Pengobatan nefropati diabetik

Dasar pengobatan efektif nefropati diabetik adalah diagnosis dan pengobatan dini yang dilakukan sesuai dengan stadium penyakit. Pencegahan primer nefropati diabetik ditujukan untuk mencegah munculnya mycoalbumiuria, mis. Pengaruhnya terhadap faktor-faktor risiko yang dimodifikasi (tingkat kompensasi metabolisme karbohidrat, keadaan hemodinamik intramural, gangguan metabolisme lipid, merokok).

Dasar pengobatan nefropati diabetik

Prinsip utama pencegahan dan pengobatan nefropati diabetik pada stadium I-III meliputi:

• kontrol glikemik;
• kontrol tekanan darah (tekanan darah harus <135/85 mm Hg. V. Pada pasien diabetes dalam ketiadaan mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., dan di hadapan mikroalbuminuria <120/75 mm Hg. Art pada pasien dengan proteinuria) ;
• kontrol dislipidemia

Hiperglikemia adalah faktor pemicu perubahan struktural dan fungsional pada ginjal. Dua studi terbesar - DCCT (Diabetes Control dan Komplikasi Study , 1993) dan UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - telah menunjukkan bahwa taktik kontrol glikemik intensif menyebabkan penurunan yang signifikan dalam frekuensi mikroalbuminuria dan albuminuria pada pasien dengan diabetes 1 dan 2 tipe th Kompensasi optimal metabolisme karbohidrat, yang mencegah pengembangan komplikasi vaskular, menunjukkan normal atau mendekati nilai normal glikemia dan HbA _1c <7%.

Pengendalian tekanan darah pada diabetes melitus memberikan pencegahan nefropati dan memperlambat laju perkembangannya.

Pengobatan hipertensi non-pengobatan meliputi:

• pembatasan konsumsi dengan makanan sodium sampai 100 mmol / hari;
• peningkatan aktivitas fisik;
• menjaga berat badan optimal,
• pembatasan asupan alkohol (kurang dari 30 g per hari);
• penolakan merokok,
• pengurangan asupan lemak jenuh dari makanan;
• pengurangan tekanan mental.

[1], [2], [3], [4],

Terapi hipotensi untuk nefropati diabetik

Saat memilih obat antihipertensi untuk pengobatan pasien diabetes melitus, pengaruhnya terhadap metabolisme karbohidrat dan lipid, dalam perjalanan kelainan diabetes melitus lainnya dan keamanan dalam kasus disfungsi ginjal, kehadiran sifat nephroprotective dan kardioprotektif harus diperhitungkan.

Penghambat ACE telah menunjukkan sifat nephroprotective, mengurangi keparahan hipertensi intra-serebral dan mikroalbuminuria (menurut BRILLIANT, EUCLID, REIN, dll.). Oleh karena itu, inhibitor ACE ditunjukkan pada mikroalbuminuria, tidak hanya pada peningkatan, tetapi juga pada tekanan arteri normal:

• Captopril oral 12,5-25 mg 3 kali sehari, terus menerus atau
• Perindopril dalam 2-8 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Ramipril di dalam 1,25-5 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Trandolapril dalam 0,5-4 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Fosinopril dalam 10-20 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Hinapril dalam 2,5-10 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Enalapril dalam 2,5-10 mg 2 kali sehari, terus-menerus.

Selain inhibitor ACE, efek nephroprotective dan cardioprotective dimiliki oleh antagonis kalsium dari kelompok verapamil.

Peran penting dalam pengobatan hipertensi dimainkan oleh antagonis reseptor angiotensin II. Aktivitas nefroprotektif pada diabetes tipe 2 dan nefropati diabetik ditunjukkan pada tiga penelitian besar - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Obat ini diresepkan jika terjadi efek samping inhibitor ACE (terutama pada pasien diabetes tipe 2):

• Valsartan dalam 8O-160 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Irbesartan dalam 150-300 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Condesartan tsileksetil dalam 4-16 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Losartan di dalam 25-100 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Telmisatran dalam 20-80 mg sekali sehari, terus-menerus.

Dianjurkan untuk menggunakan inhibitor ACE (atau penghambat reseptor angiotensin II) yang dikombinasikan dengan sulodexide nefroprotektif, yang mengembalikan permeabilitas gangguan pada membran basal glomeruli ginjal dan mengurangi hilangnya protein dalam urin.

• Sulodexide 600 LE secara intramuskular sekali sehari 5 hari seminggu dengan istirahat 2 hari, 3 minggu, lalu di dalam 250 LE sekali sehari, 2 bulan.

Pengobatan ini direkomendasikan 2 kali setahun.

Pada tekanan arteri tinggi, disarankan untuk menggunakan terapi kombinasi.

Terapi dislipidemia pada penderita diabetes nefropati

70% pasien diabetes melitus dengan nefropati diabetik pada stadium IV dan di atas memiliki dislipidemia. Bila kelainan metabolisme lipid terdeteksi (LDL> 2,6 mmol / L, TG> 1,7 mmol / L), koreksi hiperlipidemia (diet hipolipidemia) adalah wajib, dengan efektivitas obat lipidemia yang tidak mencukupi.

Bila LDL> 3 mmol / l menunjukkan penerimaan statin yang konstan:

• Atorvastatin - dalam 5-20 mg sekali sehari, durasi terapi ditentukan secara individu atau
• Lovastatin 10-40 mg sekali sehari, durasi terapi ditentukan secara individu atau
• Simvastatin dalam 10-20 mg sekali sehari, durasi terapi ditentukan secara individual.
• Dosis statin dikoreksi untuk mencapai tingkat LDL target <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Dengan hipertrigliseridemia terisolasi (> 6,8 mmol / L) dan GFR normal, fibrat ditunjukkan:
• Fenofibrate dalam 200 mg sekali sehari, durasi ditentukan secara individu atau
• Ciprofibrate dalam 100-200 mg / hari, durasi terapi ditentukan secara individual.

Restorasi hemodinamika intraklinal terganggu pada tahap mikroalbuminuria dapat dicapai dengan membatasi asupan protein hewani menjadi 1 g / kg / hari.

Pengobatan nefropati diabetik berat

Tujuan pengobatan tetap sama. Namun, ada kebutuhan untuk memperhitungkan penurunan fungsi ginjal dan berat, sulit dikendalikan hipertensi.

Terapi hipoglikemik

Pada tahap nefropati diabetik yang diekspresikan, tetap sangat penting untuk mencapai kompensasi optimal metabolisme karbohidrat (HLA _1c <7%). Pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 yang menerima MTCT, munculnya proteinuria memperkenalkan sejumlah keterbatasan dalam pilihan obat, karena risiko tindakan nefrotoksik mereka meningkat. Yang paling aman dalam hal ini adalah obat dengan persentase ekskresi ginjal yang rendah, khususnya beberapa PSM generasi kedua (glikalogin, glikazida) dan meglitinida (repaglinida):

• Glikvidon dalam 15-60 mg 1-2 kali sehari atau
• Gliklazid dalam 30-120 mg sekali sehari atau
• Repaglinide dalam 0,5-3,5 mg 3-4 kali sehari.

Penggunaan obat ini dimungkinkan bahkan pada tahap awal gagal ginjal kronis (kadar kreatinin serum sampai 250 μmol / l) memberikan kontrol yang cukup terhadap glikemia. Dengan GFR <30 ml / menit, pasien harus dipindahkan ke pemberian insulin.

Terapi hipotensi

Dengan tidak memadainya efektivitas monoterapi antihipertensi, terapi kombinasi ditentukan:

• Captopril oral 12,5-25 mg 3 kali sehari, terus menerus atau
• Perindopril dalam 2-8 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Ramipril di dalam 1,25-5 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Trandolapril dalam 0,5-4 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Fosinopril dalam 10-20 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Hinapril dalam 2,5-40 mg sekali sehari, terus-menerus
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 kali sehari, terus-menerus.

+

• Amlodipine dalam 5-10 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Atenolol di dalam 25-50 mg 2 kali sehari, terus-menerus atau
• Bisoprolol diberikan secara oral 5-10 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Verapamil di dalam 40-80 mg 3-4 kali sehari, terus-menerus atau
• Diltiazem dalam 60-180 mg 1-2 kali dalam ketukan, terus atau
• Indapamide di dalam 2,5 mg sekali sehari (pagi hari dengan perut kosong), terus atau
• Metoprolal dalam 50-100 mg 2 kali sehari, terus-menerus atau
• Moxonidine dalam 200 mcg sekali sehari, terus-menerus atau
• Nebivolol oral 5 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Furosemide di dalam 40-160 mg di pagi hari dengan perut kosong 2-3 kali seminggu, terus-menerus.

Kombinasi beberapa obat juga dimungkinkan, misalnya:

• Captopril oral 12,5-25 mg 3 kali sehari, terus menerus atau
• Perindopril dalam 2-8 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Ramipril di dalam 1,25-5 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Trandolapril dalam 0,5-4 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Fosinopril dalam 10-20 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Hinapril dalam 2,5-40 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Enalapril dalam 2,5-10 mg dua kali sehari, terus-menerus

+

• Amlodipine dalam 5-10 mg sekali sehari, terus-menerus atau
• Indapamide di dalam 2,5 mg sekali sehari (pagi hari dengan perut kosong), terus atau
• Furosemide di dalam 40-160 mg pada waktu perut kosong 2-3 kali seminggu, terus-menerus

+

• Atenolol di dalam 25-50 mg 2 kali sehari, terus-menerus atau
• Bisoprolol diberikan secara oral 5-10 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Metoprolol dalam 50-100 mg 2 kali sehari, terus-menerus atau
• Moxonidine dalam 200 mcg sekali sehari, terus-menerus atau
• Nebivolol dalam 5 mg sekali sehari, terus-menerus.

Pada kadar kreatinin serum <300 μmol / l, dosis inhibitor ACE berkurang dengan faktor 2 Juga, seiring penurunan GFR dan tingkat kenaikan kreatinin dan nitrogen urea, kebanyakan obat antihipertensi lainnya dipertimbangkan kembali dalam darah. Pada tingkat kreatinin> 300 μmol / L, inhibitor ACE dibatalkan sebelum dialisis.

Koreksi gangguan metabolik dan elektrolit pada gagal ginjal kronis

Ketika proteinuria muncul, diet rendah protein dan rendah garam diresepkan, membatasi asupan protein hewani menjadi 0,6-0,7 g / kg berat badan (rata-rata, sampai 40 g protein) dengan asupan kalori yang cukup (35-50 kkal / kg / hari) pembatasan garam hingga 3-5 g / hari.

Pada tingkat kreatinin dalam darah 120-500 μmol / l, terapi simtomatik gagal ginjal kronis dilakukan, termasuk pengobatan anemia ginjal, osteodistrofi, hiperkalemia, hyperfosfataemia, hipokalsemia, dan lain-lain. Dengan perkembangan gagal ginjal kronis, diketahui ada kesulitan dalam mengendalikan metabolisme karbohidrat terkait dengan perubahan kebutuhan insulin. Kontrol ini cukup kompleks dan harus dilakukan dalam mode individu.

Dengan hiperkalemia (> 5,5 meq / L), pasien diberi resep:

• Hydrochlorothiazide di dalam 25-50 mg di pagi hari saat perut kosong atau
• Furosemide di dalam 40-160 mg di pagi hari dengan perut kosong 2-3 kali seminggu.

+

• Polysterolsulfonate sodium dalam 15 g 4 kali sehari untuk mencapai dan mempertahankan kadar potassium dalam darah tidak lebih dari 5,3 meq / l.

Setelah mencapai kadar kalium dalam darah 14 meq / L, obatnya bisa dihentikan.

Dalam kasus konsentrasi potassium dalam darah lebih dari 14 meq / l dan / atau tanda-tanda hiperkalemia berat pada EKG (perpanjangan interval PQ, perluasan kompleks QRS, perataan gelombang P), di bawah pemantauan EKG monitor,

• Kalsium glukonat, larutan 10%, 10 ml yang diikat secara intravena selama 2-5 menit sekali, dengan tidak adanya perubahan pada EKG, pengulangan injeksi dimungkinkan.
• Insulin larut (manusia atau babi) bekerja pendek 10-20 unit dalam larutan glukosa (25-50 g glukosa) secara intravena struino (dalam kasus normoglikemia), dengan hiperglikemia hanya insulin yang diberikan sesuai dengan tingkat glikemia.
• Sodium bikarbonat, larutan 7,5%, 50 ml struino intravena, selama 5 menit (dalam kasus asidosis bersamaan), jika tidak ada efek setelah 10-15 menit, ulangi perkenalan.

Jika tindakan ini tidak efektif, hemodialisis dilakukan.

Pada pasien dengan azotemia, enterosorben digunakan:

• Arang aktif dalam 1-2 g 3-4 hari, durasi terapi ditentukan secara individual atau
• Povidone, bedak, dalam 5 g (dilarutkan dalam 100 ml air) 3 kali sehari, durasi terapi ditentukan secara terpisah.

Jika metabolisme fosfor-kalsium terganggu (biasanya hyperphosphataemia dan hypocalcaemia), diet diresepkan, fosfat dalam makanan dibatasi sampai 0,6-0,9 g / hari, dengan inefisiensi kalsium. Tingkat target fosfor dalam darah adalah 4,5-6 mg%, kalsium - 10,5-11 mg%. Resiko pengapuran ektopik minimal. Penggunaan gel aluminium yang mengikat fosfat harus dibatasi mengingat tingginya risiko keracunan. Penghambatan sintesis endogen dari 1,25-dihydroxyvitamin D dan jaringan tulang resistensi hormon paratiroid memperburuk hipokalsemia, untuk mengendalikan metabolit ditentukan vitamin D. Pada hiperparatiroidisme parah ditampilkan operasi pengangkatan kelenjar paratiroid hiperplastik.

Pasien dengan hyperphosphatemia dan hypocalcemia diresepkan:

• Kalsium karbonat, pada dosis awal 0,5-1 g kalsium unsural secara oral 3 kali sehari selama makan, jika perlu, meningkatkan dosis setiap 2-4 minggu (sampai 3 g 3 kali per hari) sampai kadar fosfor dalam darah 4, 5-6 mg%, kalsium 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 μg per oral sekali sehari di bawah kontrol kalsium dalam serum dua kali seminggu. Dengan adanya anemia ginjal dengan manifestasi klinis atau patologi kardiovaskular bersamaan ditunjuk.
• Epoetin-beta secara subkutan 100-150 unit / kg seminggu sekali sampai nilai hematokrit mencapai 33-36%, kadar hemoglobinnya adalah 110-120 g / l.
• Besi sulfat dalam 100 mg (dalam hal besi besi) 1 - 2 kali sehari selama 1 jam makanan, lama atau
• Besi (III) hidroksida sukrosa kompleks (larutan 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) sebelum infus larut dalam larutan natrium klorida 0,9% (untuk setiap 1 ml larutan 20 ml obat), infus secara intravena , disuntikkan pada tingkat 100 ml selama 15 menit 2-3 kali seminggu, durasi terapi ditentukan secara individu atau
• Besi (III) hidroksida sakarosa kompleks (larutan 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) struino intravena dengan kecepatan 1 ml / menit 2-3 kali seminggu, durasi terapi ditentukan secara terpisah.

Indikasi untuk melakukan metode extracorporeal pengobatan gagal ginjal kronis pada diabetes melitus ditentukan lebih awal dari pada pasien dengan patologi ginjal lainnya, seperti pada retensi cairan diabetes mellitus, gangguan keseimbangan nitrogen dan elektrolit terjadi pada nilai GFR yang lebih tinggi. Dengan pengurangan GFR kurang dari 15 ml / menit dan peningkatan kadar kreatinin hingga 600 μmol / l, perlu untuk mengevaluasi indikasi dan kontraindikasi terhadap penggunaan metode terapi substitusi: hemodialisis, dialisis peritoneal dan transplantasi ginjal.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Pengobatan uremia

Meningkatkan kadar kreatinin serum dalam kisaran 120 sampai 500 μmol / l menjadi ciri tahap konservatif gagal ginjal kronis. Pada tahap ini, pengobatan simtomatik bertujuan untuk menghilangkan intoksikasi, cupping sindrom hipertensi, koreksi kelainan elektrolit air dilakukan. Nilai kreatinin serum yang lebih tinggi (500 μmol / L dan lebih tinggi) dan hiperkalemia (lebih dari 6,5-7,0 mmol / L) menunjukkan onset stadium akhir gagal ginjal kronis, yang memerlukan metode dialisis ekstrasorporeal untuk pemurnian darah.

Pengobatan penderita diabetes pada tahap ini dilakukan bersama oleh endocrinologists dan nephrologists. Pasien di stadium akhir gagal ginjal kronis dirawat di rumah sakit di unit nephrological khusus yang dilengkapi dengan mesin cuci darah.

Pengobatan nefropati diabetik pada tahap konservatif gagal ginjal kronik

Pada pasien diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2, yang menjalani terapi insulin, perkembangan gagal ginjal kronis sering ditandai dengan perkembangan kondisi hipoglikemik yang memerlukan pengurangan dosis insulin eksogen (fenomena Zabroda). Perkembangan sindrom ini disebabkan oleh fakta bahwa dengan kerusakan parenkim ginjal yang nyata, aktivitas insulin ginjal, yang berpartisipasi dalam degradasi insulin, menurun. Oleh karena itu, insulin yang diperkenalkan secara eksogen secara perlahan dimetabolisme, beredar untuk waktu yang lama di dalam darah, menyebabkan hipoglikemia. Dalam beberapa kasus, kebutuhan insulin berkurang sehingga dokter dipaksa untuk membatalkan injeksi insulin untuk sementara waktu. Semua perubahan dosis insulin harus dilakukan hanya dengan kontrol wajib terhadap tingkat glikemia. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, yang menerima obat hipoglikemik oral, harus dipindahkan ke terapi insulin selama pengembangan insufisiensi ginjal kronis. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa dengan perkembangan gagal ginjal kronis, penghilangan hampir semua obat sulfonilurea (kecuali glikazida dan glycidone) dan persiapan dari kelompok biguanide menurun drastis, yang menyebabkan peningkatan konsentrasi mereka dalam darah dan peningkatan risiko efek toksik.

Koreksi tekanan darah menjadi metode utama pengobatan patologi ginjal progresif, yang dapat memperlambat timbulnya gagal ginjal terminal. Tujuan terapi antihipertensi, serta tahap proteinuretik nefropati diabetik, adalah mempertahankan tekanan darah pada tingkat yang tidak lebih dari 130/85 mmHg. Pilihan pertama, seperti pada tahap nefropati diabetik lainnya, dianggap sebagai inhibitor ACE. Pada saat yang sama menyadari hati-hati aplikasi kebutuhan obat ini dalam tahap parah gagal ginjal kronis (kadar kreatinin serum lebih dari 300 mmol / l) karena kerusakan kemungkinan filter fungsi ginjal sementara dan pengembangan hiperkalemia. Pada tahap gagal ginjal kronis, biasanya monoterapi tidak menyebabkan stabilisasi tekanan darah, namun merekomendasikan terapi kombinasi dengan obat antihipertensi milik kelompok yang berbeda (ACE-inhibitor + diuretik loop + calcium channel blockers + selektif beta-blocker + agen terpusat akting) . Seringkali, hanya skema komponen 4 untuk pengobatan hipertensi pada gagal ginjal kronis yang memungkinkan Anda mencapai tingkat tekanan darah yang diinginkan.

Prinsip utama mengobati sindrom nefrotik adalah dengan menghilangkan hipoalbuminemia. Bila konsentrasi albumin dalam serum darah kurang dari 25 g / l, disarankan agar infus larutan albumin dianjurkan. Pada saat yang sama, loop diuretik digunakan, dan dosis furosemid yang disuntikkan (misalnya lasix) bisa mencapai 600-800 dan bahkan 1000 mg / hari. Diuretik hemat kalium (spironolakton, triamterene) pada tahap gagal ginjal kronis tidak digunakan karena bahaya timbulnya hiperkalemia. Diuretik thiazide juga dikontraindikasikan pada gagal ginjal, karena berkontribusi pada penurunan fungsi filtrasi ginjal. Meskipun kehilangan protein dalam urin dengan sindrom nefrotik, perlu untuk melanjutkan prinsip diet protein rendah dimana kandungan protein hewani tidak boleh melebihi 0,8 g per 1 kg berat badan. Untuk sindrom nefrotik ditandai dengan hiperkolesterolemia, jadi rejimen pengobatan harus mencakup obat penurun lipid (obat paling efektif dari kelompok statin). Prognosis pasien diabetes melitus dengan nefropati diabetik pada tahap gagal ginjal kronis dan sindrom nefrotik sangat tidak baik. Pasien semacam itu perlu dipersiapkan tanpa menunda metode extracorporeal untuk mengobati gagal ginjal kronis.

Pasien dengan gagal ginjal kronis, bila kreatinin serum melebihi 300 μmol / L, perlu untuk membatasi protein hewani secara maksimal (sampai 0,6 g per 1 kg berat badan). Hanya dalam kasus kombinasi gagal ginjal kronis dan sindrom nefrotik apakah mungkin mengkonsumsi protein dalam volume 0,8 g per kg berat badan.

Jika Anda membutuhkan kepatuhan seumur hidup dengan diet rendah protein pada pasien dengan nutrisi rendah, mungkin ada masalah yang terkait dengan katabolisme protein mereka sendiri. Untuk alasan ini, dianjurkan untuk menggunakan analog keton dari asam amino (misalnya, persiapan ketosteril). Saat merawat obat ini, perlu memantau kadar kalsium dalam darah, seperti yang sering terjadi hiperkalsemia.

Anemia, yang sering terjadi pada pasien dengan gagal ginjal kronis, biasanya dikaitkan dengan penurunan sintesis eritropoietin ginjal, hormon yang memberikan eritropoiesis. Untuk tujuan terapi penggantian, eritropoietin manusia rekombinan (epoetin alfa, epoetin beta) digunakan. Dengan latar belakang pengobatan, kekurangan zat besi sering meningkat, jadi disarankan untuk menggabungkan terapi dengan eritropoietin untuk pengobatan yang lebih efektif dengan obat yang mengandung zat besi. Di antara komplikasi terapi dengan eritropoietin adalah perkembangan hipertensi arterial berat, hiperkalemia, dan risiko pembentukan trombus yang tinggi. Semua komplikasi ini lebih mudah dikendalikan jika pasien menjalani perawatan hemodialisis. Oleh karena itu, hanya 7-10% pasien yang menerima terapi eritropoietin pada tahap pra-dialisis gagal ginjal kronis, dan sekitar 80% memulai perawatan ini saat dialisis diaktifkan. Dengan hipertensi arteri yang tidak terkontrol dan penyakit arteri koroner berat, pengobatan dengan eritropoietin dikontraindikasikan.

Perkembangan gagal ginjal kronis ditandai dengan hiperkalemia (lebih dari 5,3 mmol / l) akibat penurunan ekskresi kalium ginjal. Untuk alasan ini, pasien dianjurkan untuk mengesampingkan dari produk makanan yang kaya potassium (pisang, aprikot kering, buah sitrus, kismis, kentang). Dalam kasus-kasus ketika hiperkalemia mencapai nilai yang mengancam henti jantung (lebih dari 7.0 mmol / L), antagonis potasium fisiologis - larutan kalsium glukonat 10% diberikan secara intravena. Untuk menghilangkan potasium dari dalam tubuh, resin penukar ion juga digunakan.

Gangguan metabolisme fosfor-kalsium pada gagal ginjal kronis ditandai dengan perkembangan hyperphosphataemia dan hypocalcemia. Untuk koreksi hyperphosphataemia, pembatasan konsumsi makanan kaya fosfor (ikan, keju keras dan olahan, soba, dll) dan pengenalan obat-obatan yang mengikat fosfor dalam usus (kalsium karbonat atau kalsium asetat) digunakan. Untuk memperbaiki hipokalsemia, tentukan persiapan kalsium, colcalciferol. Jika perlu, lakukan operasi pengangkatan kelenjar paratiroid hiperplastik.

Enterosorben - zat yang bisa mengikat produk beracun di usus dan mengeluarkannya dari tubuh. Tindakan enterosorben pada insufisiensi ginjal kronis ditujukan pada, di satu sisi, menyebabkan penyerapan racun uremik dari darah ke dalam usus; Di sisi lain, kurangi aliran racun intestinal dari usus ke dalam aliran darah. Sebagai enterosorben, karbon aktif, povidone (misalnya enterodesis), minisorb, resin pertukaran ion dapat digunakan. Enterosorben harus diambil dalam interval antara waktu makan, 1,5-2 jam setelah minum obat utama. Saat merawat dengan sorben, penting untuk memantau keteraturan aktivitas usus, jika perlu, resepkan pencahar atau lakukan enema pembersihan.

Pengobatan nefropati diabetik pada stadium akhir gagal ginjal kronis

Di Amerika Serikat dan sejumlah negara Eropa (Swedia, Finlandia, Norwegia), diabetes mellitus menempati urutan pertama dalam keseluruhan struktur penyakit ginjal yang memerlukan terapi ekstrakorporeal. Pada saat yang sama, tingkat kelangsungan hidup pasien tersebut juga meningkat secara signifikan. Indikasi umum untuk melakukan metode extracorporeal pengobatan gagal ginjal kronis pada diabetes melitus muncul lebih awal daripada pada pasien dengan penyakit ginjal lainnya. Indikasi untuk dialisis pada pasien diabetes mellitus adalah penurunan GFR menjadi 15 ml / menit dan kadar kreatinin serum lebih dari 600 μmol / l.

Saat ini, tiga metode terapi substitusi untuk pasien dengan stadium akhir gagal ginjal kronis - hemodialisis, hemodialisis peritoneal dan transplantasi ginjal - digunakan.

Keuntungan dialisis permanen:

• Metode aparatus pemurnian darah dilakukan 3 kali seminggu (tidak setiap hari);
• keteraturan pengawasan oleh tenaga medis (3 kali seminggu);
• Tersedianya metode untuk pasien yang telah kehilangan penglihatan (tidak mampu melakukan perawatan mandiri).

Kekurangan dialisis permanen:

• Kesulitan dalam menyediakan akses vaskular (karena kerapuhan kapal yang rusak);
• kejengkelan gangguan hemodinamik;
• kesulitan dalam mengelola tekanan arteri sistemik;
• perkembangan yang cepat dari patologi kardiovaskular;
• perkembangan retinopati;
• kesulitan dalam mengendalikan glikemia;
• lampiran permanen ke rumah sakit.

Kelangsungan hidup penderita diabetes dengan hemodialisis setelah 1 tahun adalah 82%, setelah 3 tahun - 48%, setelah 5 tahun - 28%.

Keuntungan dialisis peritoneal:

• tidak memerlukan perawatan rawat inap (disesuaikan dengan kondisi rumah tangga);
• menyediakan indikator hemodinamik sistemik dan ginjal yang lebih stabil;
• menyediakan clearance tinggi molekul medium beracun;
• memungkinkan Anda untuk menyuntikkan insulin secara intraperitoneal;
• tidak ada akses vaskular yang dibutuhkan;
• 2-3 kali lebih murah dibanding hemodialisis.

Kekurangan dialisis peritoneal:

• rutinitas sehari-hari (4-5 kali sehari);
• ketidakmungkinan pemenuhan diri prosedur jika terjadi kehilangan penglihatan;
• risiko peritonitis rekuren;
• perkembangan retinopati

Menurut Amerika Serikat dan Eropa, tingkat kelangsungan hidup pasien diabetes mellitus pada dialisis peritoneal tidak kalah dengan hemodialisis, dan pada pasien dengan diabetes mellitus bahkan lebih tinggi daripada saat menggunakan hemodialisis. Kelangsungan hidup pasien diabetes mellitus pada dialisis peritoneal ambulans permanen (CAPD) selama tahun pertama adalah 92%, 2 tahun - 76%, 5 tahun - 44%.

Manfaat transplantasi ginjal:

• penyembuhan lengkap untuk gagal ginjal selama periode fungsi graft;
• retinopati stabilisasi;
• membalik perkembangan polineuropati;
• rehabilitasi yang baik;
• kelangsungan hidup yang memuaskan

Kekurangan transplantasi ginjal:

• kebutuhan akan intervensi segera;
• risiko penolakan korupsi;
• Kesulitan dalam memberikan kontrol metabolik saat mengonsumsi obat steroid;
• berisiko tinggi mengalami komplikasi infeksi karena memakai obat sitotoksik;
• pengembangan kembali glomerulosklerosis diabetik pada ginjal yang ditransplantasikan.

Kelangsungan hidup pasien dengan transplantasi ginjal selama 1 tahun adalah 94%, 5 tahun - 79%, 10 tahun - 50%.

Transplantasi ginjal dan pankreas kombinasi

Gagasan tentang operasi gabungan semacam itu dibenarkan oleh kemungkinan rehabilitasi klinis pasien secara menyeluruh, karena transplantasi organ yang berhasil melibatkan penghapusan manifestasi insufisiensi ginjal dan diabetes itu sendiri, yang menyebabkan patologi ginjal. Pada saat yang sama, tingkat kelangsungan hidup penderita diabetes dan cangkok setelah operasi tersebut lebih rendah dibandingkan dengan transplantasi ginjal yang terisolasi. Hal ini disebabkan oleh kesulitan teknis dalam melakukan operasi. Namun demikian, pada akhir tahun 2000, lebih dari 1.000 transplantasi ginjal dan pankreas telah dilakukan di Amerika Serikat. Tingkat kelangsungan hidup 3 tahun pasien adalah 97%. Peningkatan yang signifikan dalam kualitas hidup pasien, penangguhan pengembangan kerusakan organ target pada diabetes melitus, ketergantungan insulin terdeteksi pada 60-92% pasien. Dengan berkembangnya teknologi baru dalam dunia kedokteran, ada kemungkinan di tahun-tahun mendatang jenis terapi substitusi ini akan menjadi prioritas utama.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Baru dalam pengobatan nefropati diabetik

Saat ini, pencarian cara baru untuk mencegah dan mengobati nefropati diabetik sedang berlangsung. Yang paling menjanjikan adalah penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi perubahan biokimia dan struktural pada membran basal glomerulus ginjal.

Pemulihan selektivitas membran dasar glomerulus

Diketahui bahwa peran penting dalam pengembangan nefropati diabetik dimainkan oleh sintesis glikosaminoglis dari heparan sulfat yang rusak, yang merupakan bagian dari membran basal glomeruli dan memastikan selektivitas pengisian filter ginjal. Pengisian kembali persediaan senyawa ini pada membran vaskular dapat mengembalikan permeabilitas membran yang terganggu dan mengurangi hilangnya protein dalam urin. Upaya pertama untuk menggunakan glikosaminoglikan untuk pengobatan nefropati diabetik dilakukan oleh G. Gambaro dkk. (1992) pada model tikus dengan streptozotocin diabetes. Sudah ditetapkan bahwa penunjukan awal - pada awal diabetes melitus - mencegah perkembangan perubahan morfologi pada jaringan ginjal dan munculnya albuminuria. Studi eksperimental yang berhasil memungkinkan dilakukannya uji klinis sediaan yang mengandung glikosaminoglikan untuk pencegahan dan pengobatan nefropati diabetik. Baru-baru ini, perusahaan obat glycosoaminoglycan Alfa Wassermann (Italia) muncul di pasar farmasi Rusia. Vesel Duet F (INN - sulodexide). Obat ini mengandung dua glikosaminoglikan - heparin dengan berat molekul rendah (80%) dan dermatan (20%).

Para ilmuwan telah menyelidiki aktivitas nefroprotektif obat ini pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 dengan berbagai tahap nefropati diabetes. Pada pasien dengan mikroalbuminuria, ekskresi albumin dalam urin secara signifikan menurun setelah hanya 1 minggu setelah dimulainya pengobatan dan dipertahankan pada tingkat yang dicapai dalam waktu 3 sampai 9 bulan setelah obat dihentikan. Pada pasien dengan proteinuria, ekskresi protein dalam urin menurun secara signifikan setelah 3-4 minggu setelah dimulainya pengobatan. Efek yang diraih juga diawetkan setelah obat dihentikan. Tidak ada komplikasi pengobatan.

Dengan demikian, obat-obatan dari kelompok glikosaminoglikan (khususnya, sulodexide) dapat dianggap efektif, tanpa efek samping heparin, cara pengobatan patogenetik nefropati diabetik yang mudah digunakan.

Efek pada protein non-enzim glikosilasi

Protein struktural glikosilasi non-enzim dari membran basal glial dalam kondisi hiperglikemia menyebabkan terganggunya konfigurasi dan hilangnya permeabilitas selektif normal untuk protein. Arah yang menjanjikan dalam pengobatan komplikasi vaskular diabetes melitus adalah mencari obat yang dapat mengganggu respons glikosilasi nonenzimatik. Temuan eksperimental yang menarik adalah kemampuan mendeteksi asam asetilsalisilat untuk mengurangi protein glikosilasi. Namun, tujuannya sebagai penghambat glikosilasi belum menemukan penyebaran klinis yang luas, karena dosis obat tersebut memiliki efek yang cukup besar, yang penuh dengan perkembangan efek samping.

Untuk gangguan reaksi glikosilasi nonenzimatik dalam penelitian eksperimental sejak akhir 1980an, obat aminoguanidin, yang secara ireversibel bereaksi dengan gugus karboksil produk glikosilasi reversibel, berhasil digunakan, menghentikan proses ini. Baru-baru ini, penghambat yang lebih spesifik dari pembentukan produk akhir dari glikosilasi, piridoksamin, telah disintesis.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Efek pada jalur pertukaran glukosa poliol

Peningkatan metabolisme glukosa dalam jalur poliol di bawah pengaruh enzim reduktase aldose menyebabkan akumulasi sorbitol (zat aktif osmotik) pada jaringan independen insulin, yang juga berkontribusi terhadap perkembangan komplikasi diabetes melitus akhir. Untuk mengganggu proses ini, klinik menggunakan obat golongan inhibitor aldose reduktase (tolestat, statil). Sejumlah penelitian telah menunjukkan penurunan albuminuria pada pasien dengan diabetes melitus tipe 1 yang menerima penghambat reduktase aldose. Namun, keampuhan klinis obat ini lebih terasa dalam pengobatan neuropati diabetes atau retinopati dan kurang dalam pengobatan nefropati diabetik. Mungkin ini disebabkan oleh fakta bahwa jalur pertukaran glukosa poliol memainkan peran lebih rendah dalam patogenesis kerusakan ginjal diabetes daripada pembuluh-pembuluh dari jaringan non-insulin-dependent lainnya.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Efek pada aktivitas sel endotel

Dalam penelitian eksperimental dan klinis, peran endothelin-1 sebagai mediator perkembangan nefropati diabetik sudah jelas. Karena itu, perhatian banyak perusahaan farmasi diarahkan pada sintesis obat yang bisa menghambat peningkatan produksi faktor ini. Saat ini, obat yang menghambat reseptor untuk endotelin-1 diuji secara eksperimental. Hasil pertama menunjukkan keefektifan obat ini lebih rendah dibandingkan dengan inhibitor ACE.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Evaluasi efektivitas pengobatan

Kriteria untuk efektivitas pencegahan dan pengobatan nefropati diabetes mencakup kriteria umum untuk pengobatan diabetes mellitus yang efektif, serta pencegahan tahap nefropati diabetes yang diucapkan secara klinis, dan perlambatan penurunan fungsi filtrasi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronis.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikasi dan efek samping pengobatan

Sebagian besar komplikasi dan efek samping terapi untuk nefropati diabetes berkembang sebagai akibat dari fakta bahwa obat diresepkan tanpa memperhitungkan kontraindikasi dan penyesuaian dosis tergantung pada fungsi ginjal.

[45], [46], [47], [48],

Kesalahan dan janji yang tidak masuk akal

Kesalahan paling umum dalam pengobatan nefropati diabetik adalah lambatnya penunjukan atigipertenzivnyh sarana dan menurunkan tekanan darah tidak ke tingkat optimal, kegagalan terapi inhibitor ACE pada pasien dengan tekanan darah normal, penggunaan hemat kalium diuretik dan menugaskan disebut angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Perkiraan

Kematian akibat uremia pada diabetes tipe 2 sekitar 5-10%. Terapi insulin intensif dengan pencapaian kompensasi untuk metabolisme karbohidrat mengurangi risiko pengembangan nefropati diabetik sebesar 60%, menghambat kursus bertahap dan dapat mencegah atau setidaknya secara signifikan menunda timbulnya gagal ginjal. Inisiasi dini terapi dengan inhibitor ACE secara signifikan mengurangi tingkat perkembangan, serta tingkat kematian total dan kardiovaskular.

Selama dekade terakhir, kualitas hidup pasien dengan nefropati diabetes telah membaik. Perlambatan laju penurunan GFR memungkinkan kami memperpanjang masa pra-dialisis. Pentingnya diabetes dalam hemodialisis selama 5 tahun melebihi 60%, kelangsungan hidup setelah transplantasi ginjal selama 10 tahun melebihi 50%. Masalah pemberian metode extracorporeal untuk pengobatan pasien diabetes melitus dengan insufisiensi ginjal akhir tetap akut, yang membuat perlu upaya langsung untuk diagnosis dini nefropati diabetes dan pemberian terapi patogenetik yang tepat waktu.

[52], [53], [54], [55]