Pengobatan osteoarthritis: penggunaan glukokortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid sistemik pada osteoarthritis tidak ditunjukkan, namun injeksi intraartikular dan periartikular dari bentuk kortikosteroid yang berkepanjangan (depot) memberikan efek simultan yang signifikan walaupun bersifat sementara.

Beragam NSAID di pasar farmasi modern dan kelimpahan informasi yang sering bertentangan tentang farmakodinamik, khasiat dan keamanannya membuatnya sulit untuk memilih obat. Tidaklah mungkin untuk melakukan ekstrapolasi hasil studi khasiat yang dikendalikan multi-berpusat kepada pasien tertentu. Seperti yang telah disebutkan di atas, tanda utama yang menurut NSAID berbeda di antara mereka sendiri adalah tolerabilitasnya.

Bukti keuntungan beberapa NSAID pada orang lain berkaitan dengan sifat analgesik dan anti-inflamasi tidak ada. Selain itu, sehubungan dengan penemuan mekanisme kombinasi COX-1 dan COX-2 yang baru-baru ini yang lebih kompleks dalam proses patologis dan fisiologis, menjadi jelas bahwa inhibitor COX-2 selektif dan bahkan spesifik (coxib) bukanlah NSAID yang "ideal". Untuk memastikan perawatan yang efektif dan aman, pertama-tama, pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien diperlukan untuk menghilangkan faktor risiko pengembangan efek samping. Jika risiko pengembangan gastropati ditemukan, adalah rasional untuk meresepkan inhibitor selektif atau spesifik COX-2. Jika seorang pasien NSAID nonselektif pameran diucapkan khasiat tertentu dapat diberikan dalam kombinasi dengan misoprostol, inhibitor pompa proton atau antagonis H ₂ reseptor.

Dengan adanya tanda-tanda gagal ginjal, tidak disarankan untuk meresepkan NSAID, tetapi jika NSAID diperlukan, preferensi harus diberikan pada inhibitor COX-2 yang spesifik, sementara perawatan harus dipantau dengan hati-hati untuk kreatinin serum. Pasien dengan risiko trombosis selama pengobatan dengan penghambat COX-2 harus terus mengkonsumsi asam asetilsalisilat dosis rendah dan memantau keadaan saluran pencernaan secara hati-hati.

Saat memilih NSAID dari sekelompok pasien nonselektif untuk orang tua, preferensi harus diberikan pada turunan asam propionat, yang terkait dengan NSAID berumur pendek (cepat diserap dan dihilangkan) yang tidak menumpuk saat proses metabolisme terganggu. Jika pasien tidak berisiko terkena efek samping, pengobatan dapat dimulai dengan inhibitor COX-2 non-selektif dan selektif atau spesifik. Jika inefisiensi atau efektivitas obat yang tidak mencukupi harus diubah.

Persiapan dasar bentuk depot kortikosteroid

Obatnya	Kandungan zat aktif dalam 1 ml suspensi
Kenalog 40	40 mg triamcinolone acetonide
Diprospan	2 mg betametason disodium fosfat dan 5 mg betametason dipropionat
Depot-Medrol	40 mg metilprednisolon asetat

Gambaran kortikosteroid yang digunakan untuk pemberian intraartikular adalah efek antiinflamasi dan analgesik yang berkepanjangan. Mengingat durasi efek depot kortikosteroid, Anda bisa mengaturnya dengan urutan sebagai berikut:

1. hydrocortisone acetate - dilepaskan dalam bentuk suspensi mikrokristalin dalam botol 5 ml (125 mg obat); Bila suntikan intra-artikular dari rongga praktis tidak diserap, efeknya berlangsung dari 3 sampai 7 hari; sehubungan dengan efek yang relatif lemah dan pendek, baru-baru ini jarang digunakan; 
2. triamcinolone acetonide - dilepaskan dalam bentuk suspensi kristal berair, dalam ampul 1 dan 5 ml (40 mg / ml); Efek antiinflamasi dan analgesik terjadi 1-2 hari setelah injeksi dan berlangsung 2-3 (jarang 4) minggu; Kelemahan utamanya adalah seringnya terjadi atrofi pada kulit dan lemak subkutan, nekrosis tendon, ligamen atau otot di tempat suntikan;
3. methylprednisolone acetate - dilepaskan dalam bentuk suspensi berair, dalam ampul 1, 2 dan 5 ml (40 mg / ml); durasi dan tingkat keparahan efek hampir tidak berbeda dengan persiapan asetonida triamcinolone; Bila digunakan pada dosis yang dianjurkan, risiko atrofi dan nekrosis jaringan lunak di tempat suntikan sangat minim; praktis tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid;
4. dikombinasikan persiapan (nama dagang, terdaftar di Ukraina - Diprospan, Flosteron) yang mengandung 2 mg disodium phosphate betametason (sangat larut bystrovsasyvayuschiysya eter, memberikan efek yang cepat) dan 5 mg betametason dipropionat (sedikit larut, fraksi depot perlahan-penyerap memiliki efek berkepanjangan) , dikeluarkan dalam ampul 1 ml, komposisi obat menyebabkan cepat (dalam 2-3 jam setelah pemberian intraartikular) dan efek yang berkepanjangan (3-4 minggu); Struktur mikronized dari kristal suspensi memastikan injeksi tanpa rasa sakit.

Administrasi intra-artikular triampinolon heksacetonide lokal menyebabkan pengurangan nyeri jangka pendek pada sendi lutut yang terkena osteoartritis; Hasil pengobatan adalah yang terbaik dalam kasus aspirasi awal eksudat dari rongga sendi sebelum injeksi. R.A. Dieppe dkk (1980) menunjukkan bahwa kortikosteroid intra-artikular lokal menyebabkan pengurangan nyeri yang lebih terasa daripada plasebo.

Indikasi utama untuk penggunaan kortikosteroid pada osteoartritis - sinovitis ketekunan pada latar belakang pengobatan konservatif, serta peradangan persisten dari jaringan periarticular (tendonitis, bursitis, dll). Perencanaan injeksi intraartikular kortikosteroid depot, salah satu harus ingat bahwa kelompok ini obat kontraindikasi pada arthritis menular dari berbagai etiologi, kulit yang terinfeksi dan lemak atau otot zona injeksi subkutan, sepsis, hemarthrosis (hemofilia, trauma dll), fraktur Intra-artikular. Dengan sindrom nyeri yang terus-menerus dan tidak adanya sinovitis yang tidak menghentikan terapi konservatif, Anda sebaiknya tidak menyuntikkan glukokortikosteroid ke dalam sendi, Anda harus masuk secara partikular. Pada tahap III-IV Kellgren dan Lawrence, injeksi intra-artikular glukokortikosteroid harus digunakan dengan sangat hati-hati, hanya dalam kasus tindakan konservatif yang tidak efektif.

Persyaratan penting untuk suntikan intraartikular adalah kepatuhan terhadap aturan aseptik:

• tangan dokter harus bersih, sebaiknya di sarung tangan bedah,
• Hanya jarum suntik sekali pakai yang digunakan,
• Setelah menghubungi obat tersebut segera setelah jarum suntik diganti menjadi steril,
• evakuasi cairan intra-artikular dan pemberian obat harus dilakukan dengan jarum suntik yang berbeda,
• zona injeksi diolah dengan larutan alkohol yodium 5%, kemudian alkohol 70%
• Setelah injeksi, tempat suntikan ditekan dengan kapas yang dicelupkan ke dalam alkohol 70% dan diikat dengan perban atau perban minimal 2 jam,
• Saat melakukan manipulasi, staf dan pasien tidak boleh berbicara.

Setelah penyisipan jarum ke dalam rongga sendi perlu aspirasi jumlah maksimum cairan sendi, yang sudah memberikan kontribusi untuk efek analgesik tertentu (berkurang intraartikular tekanan, dengan cairan sinovial dihapus dari rongga induser mekanik dan biokimia peradangan), dan ruang bebas untuk pemberian obat berikutnya.

Menurut HJ Kreder dan rekan penulis (1994), efek negatif injeksi intra-artikular glukokortikosteroid pada kelinci diperkuat oleh aktivitas motoriknya. Setelah injeksi intra artikular bentuk depot glukokortikosteroid, disarankan untuk beberapa waktu tidak membebani sendi, karena pengamatan periode istirahat setelah injeksi memberi kontribusi pada efek yang lebih nyata dan tahan lama.

Karena penelitian pada hewan telah menunjukkan kemampuan glukokortikosteroid untuk merusak kartilago artikular, dan injeksi intrikiklin sering terjadi pada depot bentuk glukokortikosteroid dikaitkan dengan penghancuran jaringan intraartikular, suntikan tidak disarankan dilakukan lebih dari 3-4 kali dalam setahun. Namun N.W. Balch dan rekan penulis (1977) yang secara retrospektif menilai radiografi persendian setelah suntikan berulang selama 4-15 tahun, berpendapat bahwa penggunaan suntikan berulang dari obat ini secara rasional tidak menyebabkan percepatan dalam perkembangan penyakit akibat radiografi.

Komplikasi terapi lokal glukokortikosteroid dapat dibagi menjadi intraartikular dan ekstraartikular:

intraartikular:

• Terapi GCS intra-artikular yang tidak efektif karena resistensi jaringan sendi terhadap glukokortikosteroid diamati pada 1-10% pasien. Dipercaya bahwa mekanisme proses ini didasarkan pada kurangnya reseptor GC di jaringan sinovial yang meradang,
• Nyeri meningkat dan pembengkakan sendi diamati pada 2-3% pasien, yang dikaitkan dengan perkembangan fagositosis kristal hidrokortison oleh leukosit cairan sinovial;
• osteoporosis dan kerusakan tulang-tulang rawan. JL Hollander, menganalisis hasil pengobatan jangka panjang terhadap 200 pasien, bersamaan dengan efek klinis yang baik, mengamati perkembangan osteoporosis yang cepat pada 16% pasien, erosi tulang rawan artikular pada 4% dan peningkatan penghancuran tulang pada permukaan artikular pada 3%
• hemarthrosis; G.P. Matveenkov dan rekan penulis (1989) mengamati dua kasus hemarthrosis dengan 19.000 tusukan sendi;
• infeksi rongga sendi dengan perkembangan selanjutnya dari arthritis purulen; Infeksi yang paling umum terjadi pada sendi lutut, sebagai aturan, tanda-tanda peradangan muncul 3 hari setelah suntikan.

ekstraartikular:

• Atrofi kulit di tempat suntikan terjadi saat obat memasuki jaringan ekstraarticular dan dicatat terutama setelah suntikan glukokortikosteroid menjadi sendi kecil: rahang, interphalangeal, metacarpophalangeal; menggambarkan atrofi kulit setelah suntikan ke sendi lutut;
• Hipopigmentasi linier dengan proliferasi proksimal dari sendi;
• Kalsifikasi periartikular - dapat bergabung dengan atrofi kulit di atas persendian,
• reaksi granulomatosa jaringan,
• ruptur ligamen dan tendon, patah tulang patologis tulang.