Pengobatan cedera

Penanganannya meliputi perawatan luka, anestesi lokal, pemeriksaan, pembersihan luka dengan pembedahan, dan penjahitan. Jaringan harus ditangani dengan sangat hati-hati.

Toilet luka

Baik luka maupun kulit di sekitarnya dicuci. Jaringan subkutan luka cukup halus dan tidak boleh diobati dengan bahan iritan (misalnya larutan yodium pekat, klorheksidin, hidrogen peroksida) atau digosok dengan kasar.

Mencabut rambut di tepi luka tidak penting untuk menjaga kebersihannya, tetapi di area yang berbulu (kepala) akan membuat luka lebih mudah dirawat. Jika perlu, lebih baik memotong rambut dengan gunting daripada mencukurnya; pisau cukur menyebabkan mikrotrauma pada kulit, yang dapat menjadi pintu gerbang masuknya mikroorganisme dari permukaan kulit, yang meningkatkan risiko infeksi. Rambut dipotong sebelum mencuci luka sehingga rambut yang masuk ke dalam luka dapat dibersihkan. Alis tidak pernah dicukur, karena batas rambut dan kulit diperlukan untuk pencocokan tepi luka yang optimal.

Irigasi luka tidak terlalu menyakitkan, tetapi anestesi lokal biasanya diberikan terlebih dahulu, kecuali pada luka yang sangat terkontaminasi. Dalam situasi ini, luka dibilas dengan air mengalir dan sabun sebelum anestesi. Air keran bersih, tidak mengandung patogen luka yang umum, dan tidak mungkin meningkatkan risiko infeksi jika digunakan dengan cara ini. Luka kemudian dibilas dengan aliran cairan bertekanan dan terkadang digosok dengan spons lembut; sikat dan bahan kasar harus dihindari. Aliran yang cukup untuk irigasi dapat dibuat dengan spuit 20 atau 35 ml dengan jarum ukuran 20 atau kateter yang terpasang. Larutan natrium klorida 0,9% steril cukup efektif; larutan pembersih khusus mahal dan manfaat tambahannya dipertanyakan. Jika kemungkinan kontaminasi mikroba tinggi (misalnya gigitan, luka lama, "kotoran organik" di luka), larutan povidone-iodine dapat ditambahkan ke larutan natrium klorida 0,9% dengan perbandingan 1:10. Konsentrasi ini efektif dan tidak mengiritasi jaringan. Volume yang dibutuhkan bervariasi. Irigasi berlanjut hingga kontaminan yang terlihat dihilangkan, yang biasanya membutuhkan 100 hingga 300 ml (luka yang lebih besar membutuhkan volume yang lebih besar).

Mengobati kulit di sekitar luka dengan larutan povidone-iodine sebelum menjahitnya dapat mengurangi kontaminasi pada kulit, namun larutan tersebut tidak boleh sampai mengenai luka.

Anestesi lokal

Biasanya, anestesi injeksi lokal digunakan, tetapi dalam beberapa kasus, anestesi topikal mungkin efektif.

Anestesi injeksi standar meliputi lidokain 0,5, 1, dan 2% dan bupivakain 0,25 dan 0,5%, keduanya anestesi amida; kelompok ester meliputi prokain, tetrakain, dan benzokain. Lidokain adalah yang paling umum digunakan. Bupivakain memiliki onset kerja yang lebih lambat (beberapa menit dibandingkan dengan aksi lidokain yang hampir segera), tetapi durasi kerjanya secara signifikan lebih lama (2-4 jam dibandingkan dengan 30-60 menit untuk lidokain). Durasi kerja kedua obat ditingkatkan dengan menambahkan epinefrin pada konsentrasi 1:100.000 sebagai vasokonstriktor. Karena vasokonstriktor dapat melemahkan pertahanan luka, mereka umumnya hanya digunakan di daerah yang perfusinya baik (misalnya, wajah, kulit kepala); Untuk menghindari iskemia jaringan, mereka tidak boleh digunakan pada tungkai bawah dan bagian distal tubuh lainnya (misalnya, hidung, telinga, jari, penis).

Dosis maksimum lidokain adalah 3 hingga 5 mg/kg (larutan 1% = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivakain - 2,5 mg/kg. Penambahan epinefrin meningkatkan dosis lidokain yang diizinkan menjadi 7 mg/kg, dan bupivakain menjadi 3,5 mg/kg.

Efek samping anestesi lokal meliputi reaksi alergi: ruam, terkadang anafilaksis, dan efek simpatomimetik adrenalin (misalnya, palpitasi dan takikardia). Reaksi alergi yang sesungguhnya jarang terjadi, terutama terhadap kelompok amida anestesi; dalam kebanyakan kasus, keluhan pasien disebabkan oleh rasa takut atau reaksi vagal. Selain itu, reaksi alergi sering terjadi terhadap metilparaben, pengawet yang ditambahkan ke vial yang berisi beberapa dosis anestesi. Jika obat yang menyebabkan alergi diketahui, obat tersebut dapat diganti dengan obat dari kelas yang berbeda (misalnya, ester sebagai pengganti amida). Jika alergen tidak diketahui, tes dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml lidokain bebas pengawet secara subkutan (dari vial/ampul dosis tunggal); jika tidak ada reaksi setelah 30 menit, obat tersebut dapat digunakan.

Anestesi permukaan tidak melibatkan suntikan dan sama sekali tidak menimbulkan rasa sakit, yang paling nyaman bagi anak-anak dan orang dewasa yang takut akan rasa sakit. Biasanya, salah satu dari dua campuran di bawah ini digunakan. TAS terdiri dari larutan tetracaine 0,5%, epinefrin dalam pengenceran 1:2000, dan larutan kokain 11,8%. LET terdiri dari lidocaine 2-4%, epinefrin dalam pengenceran 1:2000, dan larutan tetracaine 0,5-2%. Bantalan kasa atau bola seukuran luka direndam dalam beberapa mililiter larutan dan ditempatkan di luka selama 30 menit, yang dalam kebanyakan kasus cukup untuk anestesi yang memadai. Terkadang suntikan anestesi tambahan diperlukan. Karena adanya vasokonstriktor, larutan ini digunakan terutama pada wajah dan kulit kepala, menghindari penggunaannya di area daun telinga, sayap hidung, dan bagian distal ekstremitas. Kematian yang sangat jarang terjadi dapat disebabkan oleh penyerapan kokain melalui selaput lendir, jadi sebaiknya tidak digunakan di dekat mata dan bibir. LET dianggap lebih aman.

Inspeksi

Luka diperiksa hingga kedalaman penuh untuk mendeteksi benda asing dan mengidentifikasi kemungkinan kerusakan pada tendon. Benda asing paling baik diidentifikasi dengan suara ketukan khas saat palpasi luka dengan ujung forsep tumpul. Luka dalam di dekat arteri besar harus diperiksa oleh dokter bedah di ruang operasi.

Perawatan bedah luka

Selama perawatan bedah, jaringan yang mati dan jelas tidak dapat hidup dibuang dengan pisau bedah dan gunting, serta kontaminan yang melekat erat pada luka (misalnya minyak, cat). Saat merawat luka dengan bentuk yang rumit, tidak perlu mengubahnya menjadi luka linier. Tepi luka yang mengalami maserasi dan robek dipotong, biasanya 1-2 mm sudah cukup. Tepi luka yang terkikis terkadang dirawat sehingga menjadi tegak lurus.

Jahit

Perlunya menjahit luka tergantung pada lokasinya, waktu sejak cedera, penyebab, tingkat kontaminasi, dan faktor risiko pada pasien. Sebagian besar luka dapat dijahit segera (jahitan primer). Ini berlaku untuk luka bersih dalam waktu 6-8 jam setelah cedera (hingga 18-24 jam pada wajah dan kulit kepala) tanpa tanda-tanda infeksi.

Luka lain dapat dijahit setelah beberapa hari (penjahitan primer tertunda). Ini berlaku untuk luka yang lebih tua dari 6-8 jam, terutama dengan tanda-tanda awal peradangan, serta luka dari segala usia dengan kontaminasi yang signifikan, terutama bahan organik. Kemungkinan menggunakan penjahitan primer tertunda berkurang pada pasien dengan risiko tinggi penyembuhan yang terganggu. Saat masuk, anestesi, pemeriksaan, perawatan bedah dilakukan seperti pada luka lainnya (mungkin sedikit lebih menyeluruh), dan kemudian luka ditampon secara longgar dengan tisu basah. Perban diganti setidaknya sekali sehari dan setelah 3-5 hari kemungkinan penjahitannya ditentukan. Jika tidak ada tanda-tanda infeksi, luka dijahit menggunakan teknik standar. Penutupan dengan jahitan pemandu di awal tidak efektif dan tidak dapat diterima karena perlengketan tepi luka yang hampir tak terelakkan.

Beberapa jenis luka tidak boleh dijahit. Ini termasuk gigitan kucing, gigitan pada tangan dan kaki, luka tusuk, dan luka tembak.

Bahan dan metode

Secara tradisional, jahitan digunakan untuk memperbaiki luka traumatis, tetapi staples logam, pita perekat, dan perekat jaringan cair kini juga digunakan untuk beberapa luka. Terlepas dari bahan yang dipilih, penanganan luka tetap sama. Namun, kesalahan umum adalah memeriksa luka selama perawatan tanpa debridemen, karena penutupan luka non-invasif yang direncanakan (pita perekat), yang tidak memerlukan anestesi lokal.

Staples mudah dan cepat diaplikasikan, hanya ada sedikit bahan asing di kulit, dan risiko infeksi lebih rendah dibandingkan dengan penjahitan. Namun, staples terutama cocok untuk sayatan lurus dan rata dengan tepi tegak lurus di area dengan sedikit ketegangan kulit dan tidak memiliki potensi kosmetik yang besar. Penggunaan staples yang berhasil biasanya memerlukan partisipasi dua orang. Satu orang menggunakan pinset untuk mencocokkan dan membalik tepi luka, dan dokter bedah lainnya bekerja dengan stapler. Kesalahan umum adalah membalik tepi luka secara tidak benar.

Perekat jaringan yang digunakan di Amerika Serikat mengandung oktil sianoakrilat. Perekat ini akan mengeras dalam waktu satu menit; kuat, tidak beracun, dan kedap air. Perekat ini memiliki sifat antibakteri. Akan tetapi, perekat ini tidak boleh disuntikkan ke dalam luka. Komplikasi infeksi tidak mungkin terjadi, dan hasil kosmetik yang baik dapat dicapai dalam sebagian besar kasus. Perekat jaringan baik untuk luka sederhana dan rutin; perekat ini tidak cocok untuk luka yang mengalami ketegangan. Pada luka yang memerlukan debridemen, penjahitan subkutan, atau pemeriksaan dengan anestesi lokal, keuntungan dari berkurangnya rasa sakit dan berkurangnya waktu prosedur dapat diminimalkan. Seperti halnya staples, diperlukan dua orang: satu orang untuk meluruskan tepi luka, yang lain untuk mengoleskan perekat. Untuk ikatan luka yang sekuat mungkin, diperlukan tiga hingga empat lapisan perekat. Perekat akan ditolak secara spontan dalam waktu seminggu. Perekat berlebih yang dioleskan secara tidak sengaja dihilangkan dengan salep berbasis Vaseline atau, di area yang jauh dari mata dan luka terbuka, dengan aseton.

Pita perekat mungkin merupakan cara tercepat untuk menyambung tepi luka dengan risiko infeksi yang sangat rendah. Pita perekat dapat digunakan dalam situasi klinis yang sama seperti perekat jaringan, dengan keterbatasan yang sama. Kesulitan tambahan dengan pita perekat adalah penggunaannya di area dengan kulit yang mudah bergerak (misalnya, punggung tangan) karena tepi luka cenderung terlipat ke dalam. Pita perekat sangat berguna untuk luka pada ekstremitas yang diimobilisasi oleh gips (yang mencegah pelepasan jahitan konvensional). Kulit harus dikeringkan sebelum menggunakan pita perekat. Sebagian besar dokter menggunakan larutan asam benzoat untuk meningkatkan efek perekat. Pita perekat dapat dilepaskan sendiri oleh pasien.

Jahitan tersebut optimal untuk luka kompleks dengan bentuk tidak beraturan, dengan cacat kulit, dengan ketegangan di tepi luka dan bila diperlukan jahitan subkutan.

Karena jahitan dapat berfungsi sebagai pintu gerbang infeksi dan merupakan tempat masuknya sejumlah besar material asing di bawah kulit, jahitan tersebut paling mungkin terinfeksi. Jahitan secara umum diklasifikasikan sebagai monofilamen, jalinan, dan tidak dapat diserap. Karakteristik dan kegunaannya bervariasi; biasanya, jahitan yang dapat diserap digunakan untuk jahitan subkutan dan jahitan yang tidak dapat diserap digunakan untuk menyambung tepi luka kulit. Jahitan jalinan dianggap memiliki risiko infeksi yang sedikit lebih tinggi daripada monofilamen, tetapi lebih lembut, lebih mudah diikat, dan menahan simpul dengan lebih kuat.

Perawatan setelah cedera

Profilaksis tetanus harus diberikan sesuai indikasi. Kegunaan salep antibiotik tidak selalu jelas, tetapi mungkin tidak membahayakan, dan beberapa dokter menganggapnya bermanfaat; dalam kasus apa pun, salep tersebut tidak boleh digunakan dengan perekat jaringan atau pita perekat. Profilaksis antibiotik sistemik tidak diindikasikan kecuali untuk beberapa luka gigitan, luka yang melibatkan tendon, tulang, sendi, dan mungkin luka mulut dan luka yang sangat terkontaminasi. Jika antibiotik diperlukan, antibiotik harus diberikan sesegera mungkin, sebaiknya secara parenteral untuk dosis pertama. Mobilitas berlebihan pada area yang terluka mengganggu penyembuhan. Luka pada tangan dan jari diimobilisasi dengan pembalut kasa katun. Pasien dengan luka pada ekstremitas bawah (kecuali untuk luka ringan) harus tetap di tempat tidur selama beberapa hari; kruk dapat digunakan.

Luka harus bersih dan kering; setelah 48 jam balutan dilepas dan luka diperiksa. Luka kecil yang bersih dapat diperiksa sendiri oleh pasien yang dapat dipercaya, tetapi jika pasien tidak dapat dipercaya dan lukanya parah, pemeriksaan harus dilakukan oleh dokter.

Infeksi mempersulit jalannya 2-5% luka; manifestasi pertama sering kali berupa nyeri yang terus meningkat, tanda-tanda pertama adalah kemerahan dan pembengkakan. Pemberian antibiotik sistemik yang efektif terhadap mikroflora kulit dimulai; biasanya sefalexin digunakan dengan dosis 500 mg secara oral 4 kali sehari (antibiotik penisilin 500 mg secara oral 4 kali sehari untuk infeksi oral). Infeksi yang berkembang setelah 5-7 hari memberi alasan untuk berpikir tentang benda asing yang terlantar.

Setelah 48 jam, luka yang sembuh dengan baik dapat dibersihkan secara hati-hati dari sisa cairan luka dengan air atau hidrogen peroksida yang diencerkan setengah dan dibiarkan terbuka (untuk luka di wajah, ini dapat dilakukan lebih awal dan lebih sering; luka tersebut dirawat tanpa perban sejak awal).

Membasahi luka dalam jangka pendek di bawah pancuran air aman dilakukan, tetapi pembasahan yang terlalu lama harus dihindari. Bahan jahitan, kecuali lem jaringan, dilepas dalam jangka waktu tertentu, tergantung pada lokasinya. Pada wajah, jahitan dilepas pada hari ke-3 hingga ke-5 untuk mencegah terbentuknya bekas jahitan dan suntikan yang terlihat; beberapa dokter lebih suka menutup luka di wajah dengan potongan pita perekat, yang biasanya dibiarkan selama beberapa hari lebih lama. Jahitan dan staples pada badan dan tungkai atas dilepas pada hari ke-7 hingga ke-10. Jahitan pada permukaan ekstensor sendi siku, sendi lutut, dan area yang terletak di bawahnya harus tetap ada hingga 10 hingga 12 hari.

Abrasi adalah lesi kulit yang tidak menembus epidermis. Pemeriksaan, pembersihan, dan penanganan abrasi mirip dengan luka. Abrasi lebih sulit dibius. Namun, sejumlah besar kotoran, batu kecil, atau pecahan kaca sangat bermasalah, dan tidak jarang terjadi. Anestesi regional atau sedasi intravena mungkin diperlukan untuk penanganan. Setelah pembersihan menyeluruh, salep antibiotik (misalnya, basitrasin) dan kasa penutup yang tidak lengket dapat dioleskan. Pembalut lain yang tersedia secara komersial dapat digunakan yang bertujuan untuk mencegah luka mengering (karena ini memperlambat reepitelisasi) tanpa menempel pada luka.

Cedera muskuloskeletal meliputi fraktur, dislokasi sendi, terkilir, dan kerusakan pada ligamen, otot, dan tendon. Cedera dapat terbuka (dikombinasikan dengan luka kulit) atau tertutup. Beberapa cedera dapat menyebabkan kehilangan darah yang cepat, terkadang internal. Emboli lemak merupakan komplikasi yang mengancam jiwa tetapi dapat dicegah dari fraktur tulang tubular panjang. Fraktur tulang dapat menyebabkan kerusakan pada saraf, termasuk sumsum tulang belakang.

Komplikasi yang dapat mengancam kelangsungan hidup anggota tubuh atau disfungsi anggota tubuh permanen jarang terjadi pada cedera anggota tubuh. Ancaman paling serius bagi anggota tubuh adalah cedera yang mengganggu suplai darah, terutama trauma langsung pada arteri dan terkadang vena. Cedera tertutup dapat menyebabkan iskemia karena pecahnya arteri, seperti yang dapat terjadi pada dislokasi lutut posterior, dislokasi pinggul, dan fraktur humerus suprakondiler dengan perpindahan. Beberapa cedera dapat menyebabkan sindrom kompartemen (peningkatan tekanan jaringan dalam ruang fasia dengan suplai darah dan perfusi jaringan yang terganggu). Cedera tembus dapat merusak saraf perifer secara parah. Trauma tumpul dan tertutup dapat menyebabkan neurapraxia (memar saraf perifer) atau aksonotmesis (penghancuran saraf), bentuk cedera yang lebih parah. Dislokasi (pemisahan lengkap permukaan artikular tulang yang membentuk sendi) dapat disertai dengan gangguan vaskular dan neurologis, terutama jika pemulihan hubungan anatomi (reposisi fragmen tulang atau penghapusan dislokasi) tertunda. Cedera terbuka dapat menyebabkan infeksi. Fraktur tertutup dan tanpa komplikasi, cedera ligamen parsial, terkilir, dan ruptur tendon sangat kecil kemungkinannya menyebabkan komplikasi serius.

Penanganan syok hemoragik dilakukan. Arteri yang cedera, kecuali cabang arteri kecil di area dengan sirkulasi kolateral yang baik, diperbaiki melalui pembedahan. Cedera saraf yang parah juga ditangani melalui pembedahan; penanganan awal neurapraxia dan aksonotmesis biasanya terdiri dari observasi, tindakan suportif, dan terkadang terapi fisik.

Mengidentifikasi kerusakan yang paling sering terlewatkan

Gejala	Hasil inspeksi	Kerusakan
Sakit bahu	Keterbatasan rotasi eksternal pasif selama fleksi siku	Dislokasi bahu posterior
	Ketidakmampuan untuk secara aktif melakukan abduksi sendi bahu hingga 90° dan mempertahankan lengan pada posisi ini dengan resistensi sedang	Robeknya Manset Rotator
	Nyeri pada palpasi di daerah sendi sternoklavikular	Cedera sendi sternoklavikular
Nyeri atau bengkak di area pergelangan tangan	Nyeri pada palpasi di proyeksi "kotak tembakau anatomi" (dibatasi oleh proses styloid radius, tendon ekstensor panjang ibu jari, tendon ekstensor pendek dan otot panjang yang menculik ibu jari)	Fraktur skafoid
	Nyeri pada fossa lunate (dasar tulang metakarpal ketiga) dan nyeri dengan beban aksial pada jari ketiga	Fraktur bulan sabit
Sakit pinggul	Anggota tubuh bagian bawah dalam rotasi eksternal, nyeri dengan rotasi pasif sendi, keterbatasan fleksi aktif sendi panggul	Fraktur femur medial
Nyeri lutut pada anak-anak atau remaja	Nyeri akibat rotasi pasif pinggul dengan lutut ditekuk	Cedera sendi panggul (epifisiolisis tergelincir, penyakit Legg-Calve-Perthes)
Nyeri lutut atau pembengkakan di area sendi	Ketidakcukupan ekstensi aktif pada sendi lutut	Cedera quadriceps, fraktur patela

Sebagian besar cedera, terutama yang sangat tidak stabil, segera diimobilisasi dengan bidai (imobilisasi dengan perangkat nonrigid dan noncircumferential) untuk mencegah cedera jaringan lunak lebih lanjut pada fraktur yang tidak stabil dan untuk mengurangi nyeri. Pada pasien dengan fraktur tulang panjang, bidai dapat mencegah emboli lemak. Nyeri biasanya diobati dengan analgesik opioid. Perawatan definitif sering kali mencakup reduksi, yang biasanya memerlukan analgesia atau sedasi. Reduksi tertutup (tanpa sayatan kulit) dilakukan jika memungkinkan; jika tidak, reduksi terbuka (dengan sayatan kulit) dilakukan. Reduksi fraktur tertutup biasanya diikuti dengan gips; beberapa dislokasi mungkin hanya memerlukan bidai atau gendongan. Reduksi terbuka biasanya melibatkan penggunaan berbagai perangkat keras (misalnya, pin, sekrup, pelat, fiksator eksternal).

Pengobatan lokal

Bagi pasien dengan cedera jaringan lunak, dengan atau tanpa cedera muskuloskeletal, penanganan yang meliputi istirahat, es, kompresi, dan elevasi adalah yang paling tepat. Istirahat mencegah cedera lebih lanjut dan dapat mempercepat penyembuhan. Es dalam kantung plastik yang dibungkus handuk, dioleskan secara berkala selama 15 hingga 20 menit setiap kali, sesering mungkin, selama 24 hingga 48 jam pertama setelah cedera untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri. Kompresi dengan belat atau perban elastis atau perban kompresi Jones (beberapa perban elastis yang dipisahkan oleh kain) membantu mengurangi pembengkakan dan nyeri. Meninggikan anggota tubuh yang cedera di atas ketinggian jantung selama 2 hari setelah cedera memungkinkan gravitasi membantu drainase cairan edema, yang juga mengurangi pembengkakan. Setelah 48 jam, aplikasi panas berselang (misalnya, bantalan pemanas) selama 15 hingga 20 menit setiap kali dapat mengurangi nyeri dan mempercepat penyembuhan.

Imobilisasi

Imobilisasi membantu penyembuhan dengan mencegah cedera lebih lanjut, kecuali pada kasus cedera yang penyembuhannya sangat cepat. Sendi yang berada di bagian proksimal dan distal dari cedera harus diimobilisasi.

Biasanya digunakan gips. Terkadang, dalam kasus yang jarang terjadi, pembengkakan di bawah gips dapat menyebabkan sindrom kompartemen. Jika diduga terjadi pembengkakan yang signifikan, gips dipotong sepanjang bagian tengah dan samping (bivalvia). Pasien dengan gips harus diberikan petunjuk tertulis untuk penggunaan gips (misalnya, jaga agar gips tetap kering, jangan pernah menaruh benda asing di bawah gips, cari pertolongan medis jika ada bau tidak sedap dari bawah gips atau jika suhu tubuh meningkat, yang mungkin merupakan tanda-tanda infeksi). Aturan kebersihan harus dipatuhi. Gips harus kering.

Belat dapat digunakan untuk melumpuhkan beberapa cedera yang stabil. Belat memungkinkan pasien untuk mengompres dengan es, bergerak lebih banyak, dan tidak dikaitkan dengan risiko sindrom kompartemen.

Imobilisasi dengan istirahat di tempat tidur, yang terkadang diperlukan untuk fraktur (misalnya, beberapa fraktur panggul), dapat menyebabkan masalah (misalnya, trombosis vena dalam, ISK). Imobilisasi sendi individu juga dapat menyebabkan masalah (misalnya, kontraktur, atrofi otot). Mobilisasi dini berguna bila memungkinkan, dalam beberapa kasus bahkan pada hari-hari pertama. Pendekatan ini meminimalkan kemungkinan kontraktur dan atrofi otot, dan karenanya mempercepat pemulihan fungsional.