Pengobatan tukak trofik

Untuk mencapai efek terapi positif yang stabil, lebih tepat untuk menetapkan tugas mengobati tidak hanya dan tidak terlalu banyak defek ulkus, tetapi juga penyakit yang mendasarinya yang menyebabkan pembentukannya. Implementasi tugas ini yang berhasil menciptakan kondisi yang menguntungkan bagi pemulihan pasien. Perawatan ulkus trofik yang komprehensif dan berbeda dengan dampak pada mekanisme etiologi dan patogenetik ulserogenesis diperlukan. Bergantung pada penyebab ulkus, perkembangan berbagai sindrom patogenetik dan komplikasi, banyak metode pengobatan digunakan dalam terapi kompleks.

Saat merencanakan pengobatan tukak trofik, perlu untuk melanjutkan dari fakta bahwa dalam kebanyakan kasus anamnesis penyakit yang mendasarinya panjang. Perkembangan tukak itu sendiri merupakan tanda yang dapat diandalkan dari dekompensasi patologi yang mendasarinya dan "pengabaian" penyakit tersebut. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit yang mendasari dan penyakit yang menyertainya, karakteristik perjalanan klinis dan perubahan patomorfologi di area defek tukak, dokter mungkin menghadapi berbagai tugas. Hasil pengobatan adalah penyembuhan defek tukak yang stabil; penutupan sementara dengan prognosis yang tinggi untuk risiko kambuh; pengurangan ukuran; menghilangkan fenomena inflamasi akut di area tukak; membersihkan luka dari nekrosis; penghentian perkembangan lesi ulseratif dan pembentukan tukak baru. Dalam beberapa kasus, penghapusan defek tukak tidak memiliki prospek dan, terlebih lagi, ada kemungkinan besar tidak hanya pelestarian tukak, tetapi juga penyebarannya dengan perkembangan berbagai komplikasi. Keadaan ini terjadi pada penyakit yang memiliki hasil yang tidak menguntungkan (tukak ganas, cacat ulseratif pada beberapa penyakit jaringan ikat, leukemia, kerusakan radiasi, dll.), atau dalam kasus perjalanan penyakit yang mendasarinya yang tidak menguntungkan (lesi arteri dan campuran ketika rekonstruksi vaskular tidak memungkinkan, ulkus "pikun" yang luas, dll.).

Semua ulkus kulit terinfeksi. Peran faktor infeksi dalam patogenesis ulkus belum sepenuhnya ditentukan, tetapi telah ditemukan bahwa mikroflora dapat mendukung ulkusogenesis, dan dalam beberapa kasus menyebabkan perkembangan infeksi invasif dan komplikasi lainnya (erisipelas, selulitis, limfangitis, dll.). Staphylococcus aureus, enterobacteria, dan Pseudomonas aeruginosa paling sering diisolasi dari ulkus. Dalam kasus iskemia tungkai, dekubital, dan defek ulseratif diabetik, flora anaerobik secara konsisten terdeteksi. Pengobatan antibakteri ulkus trofik diresepkan jika ada ulkus dengan manifestasi klinis infeksi luka, disertai dengan perubahan inflamasi lokal (sekret purulen atau serosa-purulen yang melimpah, nekrosis, peradangan perifokal) dan sistemik, serta dalam kasus komplikasi infeksi periulkus (selulitis, erisipelas, phlegmon). Efektivitas terapi antibakteri dalam situasi ini telah terbukti secara klinis. Sebagai terapi antibakteri empiris, sefalosporin generasi ke-3-4, fluorokuinolon diresepkan. Jika terdapat faktor predisposisi terhadap perkembangan infeksi anaerob, pengobatan tukak trofik meliputi obat antianaerob (metronidazol, linkosamid, penisilin terproteksi, dll.). Jika terdapat tanda klinis infeksi pseudomonas, obat pilihannya adalah seftazidim, sulperazon, amikasin, karbapenem (meropenem dan tienam), dan siprofloksasin. Terapi disesuaikan setelah memperoleh data bakteriologis dengan penentuan hasil sensitivitas mikroflora terhadap obat antibakteri. Pembatalan terapi antibakteri dimungkinkan setelah tanda peradangan infeksi lokal dan sistemik membaik secara terus-menerus dan ulkus beralih ke tahap II proses luka. Pemberian pengobatan antibakteri untuk tukak trofik pada pasien dengan bentuk yang tidak rumit tidak dibenarkan dalam kebanyakan kasus, karena tidak mengurangi waktu penyembuhan tukak, tetapi menyebabkan perubahan komposisi mikroba dan pengembangan seleksi strain yang resistan terhadap sebagian besar obat antibakteri.

Salah satu tugas utama dalam pengobatan tukak trofik dianggap sebagai peningkatan mikrosirkulasi, yang dicapai dengan bantuan farmakoterapi. Untuk tujuan ini, obat-obatan yang aktif secara hemorheologis digunakan yang memengaruhi berbagai faktor pembekuan darah, mencegah adhesi trombosit dan leukosit serta efek merusaknya pada jaringan. Studi klinis telah mengkonfirmasi keefektifan pemberian analog sintetis prostaglandin E2 (alprostadil) dan pentoksifilin (dengan dosis harian 1200 mg) untuk gangguan mikrosirkulasi. Pengobatan tukak trofik ini saat ini diakui sebagai standar dalam pengobatan tukak arteri, serta tukak yang muncul dengan latar belakang penyakit sistemik jaringan ikat, dan tukak vena yang tidak dapat diobati dengan terapi konvensional menggunakan flebotonik dan terapi kompresi.

Metode dampak fisik banyak digunakan dalam pengobatan tukak trofik. Saat ini, berbagai prosedur fisioterapi modern tersedia yang memiliki efek menguntungkan pada proses penyembuhan tukak trofik dari berbagai asal. Perawatan fisioterapi meningkatkan mikrosirkulasi dalam jaringan, memfasilitasi stimulasi proses reparatif, memiliki efek antiinflamasi, antiedema, dan sejumlah efek lainnya. Pada saat yang sama, sebagian besar metode fisioterapi tidak memiliki basis bukti berdasarkan uji klinis acak, dan oleh karena itu penunjukannya bersifat empiris.

Dalam pengobatan tukak trofik, saat ini banyak metode dan cara yang berbeda digunakan, termasuk oksigenasi hiperbarik, penyinaran ultraviolet, penyinaran darah laser, hirudoterapi, plasmaferesis, limfosorpsi dan metode detoksifikasi lainnya, penggunaan imunomodulator dan metode lain yang belum menjalani studi klinis berkualitas tinggi. Dari sudut pandang kedokteran berbasis bukti, metode tersebut tidak dapat digunakan sebagai metode pengobatan standar.

Perawatan lokal ulkus trofik merupakan salah satu bidang terapi yang paling penting. Luka dari asal mana pun memiliki hukum penyembuhan biologis yang seragam, yang ditentukan secara genetik. Dalam hal ini, prinsip umum perawatan sama untuk luka dari etiologi apa pun, dan taktik perawatan tindakan lokal bergantung pada fase proses luka dan karakteristiknya pada pasien tertentu. Sangat jelas bahwa pembalut universal tidak ada. Hanya pendekatan yang berbeda dan tindakan yang ditargetkan pada proses luka pada berbagai tahap perawatan ulkus, dengan mempertimbangkan karakteristik individu dari perjalanannya, yang memungkinkan tercapainya tujuan utama - membersihkan pasien dari cacat ulkus yang terkadang ada selama lebih dari satu bulan atau satu tahun. Seni seorang dokter yang merawat ulkus trofik terdiri dari pemahaman yang mendalam tentang proses yang terjadi pada luka pada semua tahap penyembuhannya, kemampuannya untuk segera menanggapi perubahan dalam perjalanan proses luka dengan koreksi taktik perawatan yang memadai.

Pemilihan balutan yang optimal untuk mengobati ulkus tetap menjadi salah satu masalah terpenting yang sangat menentukan hasil positif dari penyakit ini. Ketika lesi kulit ulseratif berkembang, balutan harus menjalankan sejumlah fungsi penting, yang tanpanya penyembuhan luka ulkus akan sulit atau tidak mungkin:

• melindungi luka dari kontaminasi mikroflora;
• menekan perkembangbiakan mikroorganisme pada area yang terkena;
• jaga agar dasar ulkus tetap lembab untuk mencegahnya mengering;
• memiliki daya serap sedang, menghilangkan kelebihan cairan luka, yang jika tidak akan menyebabkan maserasi kulit dan aktivasi mikroflora luka, namun tidak mengeringkan luka;
• memastikan pertukaran gas yang optimal pada luka;
• dapat dihilangkan tanpa rasa sakit, tanpa merusak jaringan.

Pada fase pertama proses penyembuhan luka, pengobatan lokal ulkus trofik dirancang untuk mengatasi masalah berikut:

• penekanan infeksi pada luka;
• aktivasi proses penolakan jaringan yang tidak dapat hidup;
• evakuasi isi luka dengan penyerapan produk pembusukan mikroba dan jaringan.

Pembersihan ulkus secara menyeluruh dari jaringan nekrotik, pengurangan jumlah dan sifat keluarnya cairan, penghilangan peradangan perifokal, pengurangan kontaminasi mikroflora luka di bawah tingkat kritis (kurang dari 105 CFU/ml), munculnya granulasi menunjukkan transisi luka ke fase II, yang memerlukan:

• menyediakan kondisi optimal untuk pertumbuhan jaringan granulasi dan migrasi sel epitel;
• merangsang proses reparatif;
• melindungi cacat kulit dari infeksi sekunder.

Proses penyembuhan yang normal sangat dipengaruhi oleh kondisi fisik dan kimia tempat terjadinya penyembuhan. Sejumlah peneliti telah menunjukkan pentingnya lingkungan yang lembap untuk pembersihan luka, proliferasi, dan migrasi sel epitel. Telah ditetapkan bahwa dengan jumlah air yang cukup dalam matriks ekstraseluler, jaringan fibrosa yang lebih longgar terbentuk dengan pembentukan jaringan parut yang kurang kasar tetapi lebih tahan lama.

Salah satu klasifikasi ulkus (luka kronis) yang paling sederhana dan sekaligus praktis adalah pembagiannya berdasarkan warna. Perbedaan dibuat antara luka "hitam", "kuning" (sebagai variasinya - "abu-abu" atau "hijau" dalam kasus infeksi pseudomonas), "merah" dan "putih" ("merah muda"). Penampakan luka, yang dijelaskan oleh skema warna, cukup andal menentukan tahap proses luka, memungkinkan Anda menilai dinamikanya, mengembangkan program untuk perawatan luka lokal. Dengan demikian, luka "hitam" dan "kuning" sesuai dengan tahap I dari proses luka, namun, dalam kasus pertama, nekrosis kering dan iskemia jaringan biasanya dicatat, dan pada kasus kedua - basah. Kehadiran luka "merah" menunjukkan transisi proses luka ke tahap II. Luka "putih" menunjukkan epitelisasi cacat luka, yang sesuai dengan fase III.

Pembalut interaktif yang tidak mengandung bahan kimia aktif atau aditif sitotoksik dan yang memungkinkan terciptanya lingkungan lembap di dalam luka telah terbukti efektif dalam pengobatan tukak trofik dari mana pun asalnya. Efektivitas sebagian besar pembalut interaktif cukup tinggi dan memiliki dasar bukti yang kuat untuk sebagian besar pembalut yang saat ini digunakan.

Pada tahap eksudasi, tugas utama adalah membuang eksudat dan membersihkan ulkus dari massa purulen-nekrotik. Jika memungkinkan, permukaan ulkus dicuci beberapa kali sehari. Untuk tujuan ini, ulkus dicuci dengan spons dengan larutan sabun di bawah air mengalir, setelah itu ulkus diirigasi dengan larutan antiseptik dan dikeringkan. Untuk mencegah dehidrasi pada kulit di sekitar ulkus, krim pelembab dioleskan padanya (krim bayi, krim aftershave dengan vitamin F, dll.). Dalam kasus maserasi kulit, salep, lotion atau talkterbox yang mengandung salisilat (diprosalik, belosalik, zinc oxide, dll.) dioleskan padanya.

Jika terdapat ulkus trofik, yaitu keropeng kering yang melekat erat (luka "hitam"), sebaiknya pengobatan dimulai dengan menggunakan balutan hidrogel. Balutan ini memungkinkan tercapainya delimitasi nekrosis yang lengkap, rehidrasi keropeng padat dengan penolakannya dari dasar luka. Setelah ini, jaringan nekrotik dapat dengan mudah diangkat secara mekanis. Penggunaan balutan oklusif atau semi-oklusif meningkatkan efek terapeutik dan mempercepat penyerapan nekrosis. Penggunaan hidrogel dikontraindikasikan jika terdapat iskemia jaringan karena risiko aktivasi infeksi luka.

Pada tahap luka "kuning", pilihan pengobatan lokal untuk ulkus trofik lebih luas. Pada fase ini, sorben drainase yang mengandung enzim proteolitik, "Tender-vet 24", hidrogel, salep yang larut dalam air, alginat, dll. terutama digunakan. Pilihan pembalut pada tahap proses luka ini tergantung pada tingkat eksudasi luka, masifnya jaringan nekrotik dan endapan fibrin, dan aktivitas infeksi. Dengan terapi antibakteri lokal dan sistemik yang memadai, proses peradangan purulen sembuh cukup cepat, penolakan fokus nekrosis kering dan basah, lapisan fibrin padat diaktifkan, dan granulasi muncul.

Selama fase proliferasi, jumlah balutan dikurangi menjadi 1-3 per minggu untuk mencegah trauma pada jaringan granulasi yang halus dan epitel yang baru muncul. Pada tahap ini, penggunaan antiseptik agresif (hidrogen peroksida, dll.) dikontraindikasikan untuk sanitasi permukaan ulkus; lebih baik mencuci luka dengan larutan natrium klorida isotonik.

Ketika tahap luka "merah" tercapai, pertanyaan tentang perlu tidaknya penutupan plastik pada defek ulkus diputuskan. Jika operasi plastik kulit ditolak, perawatan dilanjutkan dengan balutan yang mampu mempertahankan lingkungan lembap yang diperlukan untuk proses perbaikan normal, dan juga melindungi granulasi dari trauma dan pada saat yang sama mencegah aktivasi infeksi luka. Untuk tujuan ini, preparat dari kelompok hidrogel dan hidrokoloid, alginat, balutan luka biodegradable berbasis kolagen, dll. digunakan. Lingkungan lembap yang diciptakan oleh preparat ini mendorong migrasi sel epitel tanpa hambatan, yang pada akhirnya mengarah pada epitelisasi defek ulkus.

Prinsip pengobatan bedah ulkus trofik

Dalam semua jenis intervensi untuk ulkus pada ekstremitas bawah, preferensi harus diberikan pada metode anestesi regional menggunakan anestesi spinal, epidural atau konduksi. Dalam kondisi kontrol hemodinamik sentral yang memadai, metode anestesi ini menciptakan peluang optimal untuk melakukan intervensi dengan durasi dan kompleksitas apa pun dengan jumlah komplikasi minimum dibandingkan dengan anestesi umum.

Ulkus yang mengandung fokus nekrosis masif dan dalam harus terlebih dahulu menjalani perawatan bedah, yang melibatkan pembuangan substrat yang tidak dapat hidup secara mekanis. Indikasi untuk perawatan bedah fokus nekrotik purulen pada ulkus trofik:

• adanya nekrosis jaringan dalam yang luas yang terus berlanjut pada luka meskipun telah dilakukan pengobatan antibakteri dan pengobatan lokal yang adekuat terhadap ulkus trofik;
• perkembangan komplikasi purulen akut yang memerlukan intervensi bedah segera (selulitis nekrotik, fasciitis, tendovaginitis, artritis purulen, dll.);
• kebutuhan untuk menghilangkan jaringan nekrotik lokal, biasanya resistan terhadap terapi lokal (pada tendinitis nekrotik, fasciitis, osteomielitis kontak, dll.);
• adanya cacat ulseratif yang luas sehingga memerlukan penghilang rasa sakit dan sanitasi yang memadai.

Kontraindikasi untuk perawatan bedah ulkus trofik adalah iskemia jaringan, yang diamati pada pasien dengan defek ulseratif arteri dan campuran dengan latar belakang penyakit obliterasi kronis pada arteri ekstremitas bawah, diabetes melitus, pada pasien dengan gagal jantung kongestif, dll. Intervensi pada kelompok pasien ini memerlukan perkembangan perubahan iskemik lokal dan mengarah pada perluasan defek ulkus. Kemungkinan melakukan nekrektomi hanya mungkin setelah resolusi iskemia persisten, dikonfirmasi secara klinis atau instrumental (ketegangan oksigen transkutan> 25-30 mm Hg). Nekrektomi tidak boleh dilakukan dalam kasus di mana defek ulkus baru mulai terbentuk dan berlanjut sesuai dengan jenis pembentukan nekrosis basah. Intervensi semacam itu dalam kondisi gangguan mikrosirkulasi lokal yang parah tidak hanya tidak berkontribusi pada pembersihan defek ulkus tercepat dari nekrosis, tetapi juga sering menyebabkan aktivasi proses destruktif dan perpanjangan fase pertama dari proses luka. Dalam situasi ini, disarankan untuk melakukan terapi antiinflamasi dan vaskular konservatif dan hanya setelah membatasi nekrosis dan menghentikan gangguan iskemik lokal, membuang jaringan yang tidak dapat hidup.

Studi acak yang membandingkan efektivitas nekrektomi (debridemen) dan pembersihan luka autolitik konservatif belum dapat mengungkap keunggulan salah satu metode. Sebagian besar peneliti asing lebih memilih perawatan konservatif luka-luka ini dengan berbagai jenis pembalut tanpa mempedulikan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai hasil. Sementara itu, sejumlah ahli percaya bahwa perawatan bedah ulkus nekrotik, yang dilakukan sesuai indikasi dan pada waktu yang tepat, secara signifikan mempercepat proses pembersihan cacat luka, dengan cepat meredakan gejala respons inflamasi sistemik dan lokal, mengurangi sindrom nyeri dan lebih hemat biaya daripada penggunaan perawatan lokal jangka panjang, dan dalam beberapa kasus tidak berhasil, untuk ulkus trofik.

Perawatan bedah ulkus tungkai bawah biasanya melibatkan pembuangan semua jaringan nekrotik, terlepas dari volume, area, dan jenis jaringan yang terkena. Di area kapsul sendi, berkas saraf-vaskular, dan rongga serosa, volume nekrektomi harus lebih dibatasi untuk menghindari kerusakan. Hemostasis yang cermat dicapai dengan membekukan pembuluh darah atau menjahit dengan ligatur, yang harus dilepas setelah 2-3 hari. Permukaan luka diobati dengan larutan antiseptik. Sanitasi paling efektif dari defek ulkus diamati saat menggunakan metode perawatan luka tambahan menggunakan aliran antiseptik yang berdenyut, penyedotan debu, kavitasi ultrasonik, dan merawat permukaan ulkus dengan sinar laser CO2. Operasi ini diselesaikan dengan membalut luka dengan kain kasa yang dibasahi larutan iodopiron atau povidon-iodin 1%, yang sebaiknya diletakkan di atas balutan luka atraumatik (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran, dll.), yang berkat sifat-sifat bahan balutan tersebut, akan memungkinkan balutan pertama diganti setelah operasi dilakukan hampir tanpa rasa sakit.

Ketika proses luka memasuki fase II, muncul kondisi yang menguntungkan untuk menggunakan metode perawatan bedah yang ditujukan pada penutupan defek ulkus yang tercepat. Pilihan metode intervensi bedah bergantung pada banyak faktor yang terkait dengan kondisi umum pasien, jenis dan sifat perjalanan klinis penyakit yang mendasarinya, dan defek ulkus. Faktor-faktor ini sangat menentukan taktik perawatan. Ulkus trofik dengan luas lebih dari 50 cm2 memiliki kecenderungan lemah untuk penyembuhan spontan dan sebagian besar dapat ditutup dengan plastik. Lokalisasi ulkus kecil sekalipun pada permukaan penyangga kaki atau area sendi yang aktif secara fungsional menjadikan metode perawatan bedah sebagai prioritas. Dalam kasus ulkus arteri pada tungkai atau kaki, perawatan praktis tidak ada harapan tanpa rekonstruksi vaskular awal. Dalam beberapa kasus, perawatan ulkus kulit dilakukan hanya dengan menggunakan metode perawatan konservatif (ulkus pada pasien dengan penyakit darah, vaskulitis sistemik, dengan keadaan psikosomatis pasien yang parah, dll.).

Perawatan bedah ulkus trofik dibagi menjadi tiga jenis intervensi bedah.

• Pengobatan tukak trofik ditujukan pada mekanisme patogenetik pembentukan tukak, yang meliputi operasi yang mengurangi hipertensi vena dan menghilangkan refluks venovenosa patologis (flebektomi, ligasi subfasia vena perforasi, dll.); operasi revaskularisasi (endarterektomi, berbagai jenis bypass, angioplasti, pemasangan stent, dll.); neurorafi dan intervensi lain pada sistem saraf pusat dan perifer; osteonekrektomi; eksisi tumor, dll.
• Pengobatan tukak trofik yang ditujukan langsung pada tukak itu sendiri (cangkok kulit):
  • autodermoplasti dengan atau tanpa pengangkatan ulkus dan jaringan parut;
  • eksisi ulkus dengan penutupan defek menggunakan bedah plastik jaringan lokal menggunakan dermotensi akut atau peregangan jaringan tertutup; berbagai jenis bedah plastik kulit India; flap kulit pulau, geser, dan saling menggantikan;
  • bedah plastik ulkus yang menggunakan jaringan dari bagian tubuh yang jauh pada batang makanan sementara (bedah plastik kulit Italia, bedah plastik batang Filatov) atau permanen (transplantasi kompleks jaringan pada anastomosis mikrovaskular);
  • metode gabungan bedah plastik kulit.
• Operasi gabungan yang menggabungkan patogenetik yang diarahkan
  • intervensi dan operasi plastik kulit yang dilakukan secara bersamaan atau pada waktu yang berbeda
  • konsistensi pribadi.

Dalam pers asing yang dikhususkan untuk terapi luka kronis, karena berbagai alasan, arah pengobatan konservatif mendominasi, yang tampaknya terkait dengan pengaruh signifikan perusahaan yang memproduksi pembalut. Adalah logis untuk mengasumsikan perlunya kombinasi yang wajar antara terapi konservatif dan metode perawatan bedah, yang tempat dan sifatnya ditentukan secara individual, berdasarkan kondisi pasien, perjalanan klinis penyakit yang mendasarinya, dan proses ulkus. Perawatan lokal ulkus trofik dan metode terapi konservatif lainnya harus dianggap sebagai tahap penting yang ditujukan untuk mempersiapkan luka dan jaringan di sekitarnya untuk intervensi bedah yang diarahkan secara patogenetik, jika memungkinkan, dengan penutupan cacat dengan salah satu metode cangkok kulit yang diketahui. Cangkok kulit harus digunakan ketika pengurangan waktu perawatan yang signifikan, peningkatan kualitas hidup pasien, hasil kosmetik dan fungsional diharapkan. Dalam kasus di mana operasi plastik cacat luka tidak diindikasikan atau tidak mungkin (area kecil cacat yang mampu sembuh secara mandiri dalam waktu singkat, 1 fase proses luka, penolakan pasien terhadap operasi, patologi somatik yang parah, dll.), luka hanya diobati dengan metode konservatif. Dalam situasi ini, perawatan konservatif, termasuk perawatan lokal ulkus trofik yang dipilih secara tepat, memainkan salah satu peran utama.