Penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson adalah penyakit SSP yang idiopatik, perlahan berkembang, degeneratif yang ditandai dengan hipokinesia, kekakuan otot, tremor saat istirahat dan ketidakstabilan postural.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan data klinis. Pengobatan - levodopa plus karbidopa, obat lain, dalam kasus refrakter - pembedahan.

Penyakit Parkinson mempengaruhi sekitar 0,4% populasi di atas usia 40 tahun dan 1% - di atas 65 tahun. Usia rata-rata debutnya adalah sekitar 57 tahun. Jarang terjadi penyakit Parkinson pada masa kanak-kanak atau pubertas (parkinsonisme remaja).

[1], [2], [3], [4]

Penyebab Penyakit Parkinson

Dengan penyakit Parkinson, untuk alasan yang tidak diketahui , jumlah neuron berpigmen dalam zat hitam, titik biru dan inti katekolaminergik lainnya dari batang otak menurun. Hilangnya neuron dari zat hitam yang terkait dengan nukleus kaudatus dan cangkang mengurangi jumlah dopamin dalam formasi ini.

Parkinsonisme sekunder adalah hasil dari kehilangan atau penekanan dopamin pada ganglia basal karena penyakit degeneratif lainnya, efek obat atau racun eksogen. Penyebab paling umum adalah asupan phenothiazine, thioxanthene, butyrophenone, antipsikotik lain yang menghambat reseptor dopamin, atau reserpin. Alasan kurang umum berkaitan dengan keracunan karbon monoksida, mangan, hidrosefalus, penyakit otak organik (misalnya, tumor dan infark yang melibatkan inti otak tengah atau basal), hematoma subdural, degenerasi hepatolentikular dan penyakit degeneratif idiopatik (misalnya, degenerasi striatonigral, multiple system atrophy). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrakloropiridin) - suatu persiapan percobaan yang disintesis selama usaha yang tidak berhasil untuk mendapatkan meperidin - dengan pemberian parenteral dapat menyebabkan parkinsonisme ireversibel berat. Parkinsonisme dipengaruhi oleh kerusakan sel basal pada ensefalitis.

[5], [6], [7], [8]

Gejala Penyakit Parkinson

Pada kebanyakan kasus, gejala penyakit Parkinson dimulai secara bertahap, dengan getaran istirahat (seperti penggulingan pil) dari satu tangan. Getarannya lambat dan kasar, maksimal yang dinyatakan saat istirahat, berkurang dengan gerakan dan tidak ada saat tidur, meningkat dengan ketegangan emosional dan kelelahan. Tingkat keparahan tremor menurun di deretan tangan - bahu - kaki. Mengunyah otot, lidah, dahi dan kelopak mata mungkin terlibat, namun suaranya tidak terasa. Seiring perkembangan penyakit ini, tremor menjadi kurang terlihat.

Seringkali ada kekakuan tanpa tremor. Seiring dengan berkembangnya kemajuan, mereka semakin diperlambat (bradikinesia), berkurang (hipokinesia), dan mereka semakin sulit untuk memulai (akinesia). Kekakuan dan hipokinesia berkontribusi terhadap perkembangan nyeri otot dan rasa lemah. Wajahnya menjadi seperti topeng, mulut terbuka, berkedip jarang terjadi. Awalnya, pasien terlihat tertindas karena ekspresi wajah "hilang", pemiskinan dan perlambatan ekspresi wajah. Ucapan menjadi hypophonic dengan karakteristik dysarthria yang monoton. Hipokinesia dan gangguan gerakan otot distal menyebabkan mikrografi (huruf dalam huruf sangat kecil) dan membuat perawatan diri sehari-hari menjadi sulit. Dengan gerakan pasif anggota badan pasien, dokter merasa bergetar ritme (kekakuan sebagai roda gigi).

Pose menjadi membungkuk. Ada kesulitan pada awal berjalan, berbalik dan berhenti; Gaya berjalan menjadi mengocok, langkahnya pendek, lengan bengkok, diangkat ke pinggang dan tidak berayun saat berjalan. Langkah dipercepat dan pasien hampir bisa berlari, mencegah kejatuhan (a kiprah). Kecenderungan untuk jatuh ke depan (propulsi) atau mundur (retropulse) dikaitkan dengan perpindahan pusat gravitasi akibat kejatuhan refleks postural.

Demensia dan depresi sering terjadi. Hipotensi ortostatik, sembelit atau masalah dengan buang air kecil adalah mungkin. Seringkali ada kesulitan dalam menelan, yang penuh dengan aspirasi.

Pasien tidak bisa cepat bergantian di antara gerakan yang berbeda. Sensitivitas dan kekuatan biasanya diawetkan. Refleks adalah hal yang normal, tapi bisa sulit disebabkan karena tremor dan kekakuan yang parah. Dermatitis seboroik sering terjadi. Parkinsonisme postensefalik dapat disertai dengan deviasi persisten kepala dan mata (krisis oculogic), distonia, ketidakstabilan vegetatif dan perubahan kepribadian.

Demensia pada Penyakit Parkinson

[9], [10], [11], [12],

Kode ICD-10

F02.3. Demensia pada penyakit Parkinson (G20).

Sebagai aturan, 15-25% pasien dengan penyakit Parkinson yang parah berkembang (penyakit degeneratif-atrofik pada sistem ekstrapiramidal otak, tremor, kekakuan otot, hipokinesia). Tanda-tanda defisit kognitif terlihat terungkap pada 14-53% pasien tersebut. 

Klinik demensia memiliki spesifisitas rendah. Selain gejala neurologis penyakit Parkinson, perubahan kepribadian juga dipertimbangkan, terutama ditentukan oleh gangguan pada lingkungan emosional dan motivasi, pengurangan motivasi, aktivitas, pemiskinan emosional, isolasi, kecenderungan bentuk respons hipokondria yang depresif). Dalam diagnosis banding, harus diingat bahwa manifestasi klinis serupa dapat terjadi pada demensia vaskular (multi-infark), dengan neoplasma otak.

Terapi untuk demensia pada penyakit Parkinson sangat spesifik.

Terapi antiparkinson utama dilakukan dengan persiapan L-DOPA, yang mengurangi kekurangan dopamin. Obat antikolinergik (amantadine 200-400 mg / hari selama 2-4 bulan) dan monoamine oxidase (MAO) -B blocker (selegilin 10 mg / hari untuk waktu yang lama) ditambahkan ke dalamnya. Persiapan antiparkinson dari tindakan antikolinergik dikontraindikasikan dalam kasus di mana demensia pada pasien dengan penyakit Parkinson disebabkan oleh penambahan penyakit Alzheimer. Ini harus menghindari penggunaan obat-obatan yang mudah menyebabkan perkembangan Parkinsonisme neuroleptik. Perlu diingat kemungkinan tinggi untuk mengembangkan efek samping psikopatologi dengan obat antiparkinson: kebingungan, agitasi psikomotor dengan rasa takut, gangguan halusinasi.

Hasil pengobatan yang diharapkan:

• pengurangan gangguan motor;
• meningkatkan kualitas hidup pasien dan orang-orang yang merawatnya.

Langkah-langkah rehabilitasi untuk demensia derajat ringan dan sedang menyarankan terapi dengan pekerjaan, psikoterapi, pelatihan kognitif. Yang sangat penting, seperti bentuk demensia lainnya, bekerja dengan anggota keluarga, dukungan psikologis untuk orang-orang yang merawat pasien.

Kursus ini ditentukan terutama oleh tingkat keparahan gangguan neurologis. Prognosis memburuk secara signifikan saat demensia melekat.

Diagnosis Penyakit Parkinson

Diagnosis ditegakkan berdasarkan data klinis. Sebuah karakteristik tremor istirahat, bradikinesia atau kekakuan menimbulkan pertanyaan penyakit Parkinson. Bradykinesia di Parkinsonisme harus dibedakan dari perlambatan gerakan dan kejang dalam kekalahan saluran kortikospinalis. Dalam kasus terakhir, paresis berkembang (kelemahan atau kelumpuhan), terutama pada otot distal, dan ada refleks plantar ekstensor (gejala Babinsky). Spastisitas pada lesi saluran kortikospinal dikombinasikan dengan peningkatan tonus otot dan refleks tendon dalam; Dengan peregangan otot yang pasif, nadanya meningkat sebanding dengan tingkat ketegangan, dan kemudian tiba-tiba berkurang (fenomena pisau lipat).

Diagnosis penyakit Parkinson dikonfirmasi oleh gejala karakteristik lainnya (misalnya flashing, hypomia, pelanggaran refleks postural, kelainan gaya berjalan yang khas). Getaran terisolasi tanpa gejala khas lainnya menunjukkan tahap awal penyakit atau diagnosis lainnya. Pada orang tua, penurunan gerakan spontan atau gaya berjalan dengan langkah kecil (rematik) dimungkinkan karena depresi atau demensia; Kasus semacam itu bisa sulit dibedakan dari penyakit Parkinson.

Penyebab parkinsonisme terbentuk menurut anamnesis dan neuroimaging otak. Trauma krukoid, stroke, hidrosefalus, efek obat-obatan dan toksin, serta adanya penyakit neurologis degeneratif lainnya dalam sejarah adalah penting.

[13], [14], [15]

Pengobatan Penyakit Parkinson

Obat untuk Penyakit Parkinson

Secara tradisional, obat pertama adalah levodopa, namun banyak yang percaya bahwa penggunaan awalnya mempercepat pengembangan efek samping dan mengurangi kepekaan terhadap obat; Mereka lebih suka, pada awalnya, tidak meresepkan levodopa, tapi menggunakan obat antikolinergik, agonis amantadine atau dopamin.

Levodopa, pendahulu dopamin, melewati sawar darah otak dan memasuki inti basal, di mana ia didekarboksilasi menjadi dopamin. Administrasi paralel penghambat dekarboksilase karbidopa mencegah katabolisme levodopa, yang memungkinkan untuk mengurangi dosisnya, meminimalkan efek samping.

Levodopa paling efektif melawan bradikinesia dan kekakuan, meski secara signifikan mengurangi tremor. Dengan jalannya penyakit yang mudah, levodopa dapat kembali ke kondisi normal, dan pasien, terbaring di tempat tidur, dipindahkan ke jadwal rawat jalan.

Diantara efek utama utama levodopa adalah mimpi buruk, hipotensi ortostatik, mengantuk, dyskinesia, serta halusinasi atau delirium, terutama pada orang tua yang menderita demensia. Untuk perifer termasuk mual, muntah, hiperhidrosis, kejang otot perut dan takikardia. Dosis di mana diskinesias berkembang, menurun seiring dengan kelanjutan pengobatan. Terkadang dosis minimal, yang menyebabkan penurunan gejala parkinsonisme, juga memberi dyskinesia.

Carbidopa / levodopa dalam berbagai rasio tersedia dalam tablet 10/100, 25 / 100.25 / 250.25 / 100.25 / 250 dan tablet dengan pelepasan 50/200 mg yang berkelanjutan. Pengobatan dimulai dengan tablet 25/100 mg 3 kali / hari. Dosis meningkat setiap 4-7 hari sampai efek positif maksimal atau efek samping tercapai. Efek samping diminimalkan dengan kenaikan bertahap dalam dosis dan pemberian obat selama atau setelah makan (makanan berprotein tinggi dapat memperburuk penyerapan levodopa). Jika efek samping perifer mendominasi, dosis karbidopa harus ditingkatkan. Biasanya dibutuhkan 400-1000 mg / hari levodopa untuk beberapa dosis setiap 2-5 jam. Terkadang perlu meningkatkan dosis harian sampai 2000 mg2.

Kadang levodopa harus digunakan untuk mendukung fungsi motorik, meskipun halusinasi atau delirium yang disebabkan olehnya. Psikosis terkadang bisa diobati dengan quetiapine atau clozapine di dalamnya. Mereka praktis tidak memperparah gejala parkinsonisme atau melakukannya pada tingkat yang lebih rendah daripada neuroleptik lainnya (misalnya risperidone, olanzapine). Jangan meresepkan haloperidol. Dosis awal quetiapine 25 mg 1-2 kali / hari, meningkat 25 mg setiap 1-3 hari, dengan tolerabilitas sampai 800 mg / hari. Dosis awal clozapine adalah 12,5-50 mg sekali sehari, meningkat menjadi 12,5-25 mg 2 kali / hari di bawah kontrol mingguan tes darah klinis selama 6 bulan, kemudian analisis dilakukan setiap 2 minggu sekali.

1. Kombinasi levodopa dengan penghambat dekarboksilase, benserazida, dan inhibitor katekolimetransferase (KOMT) juga digunakan.
2. Taktik serupa digunakan saat menggunakan kombinasi benserazide / levodopa.

Setelah 2-5 tahun pengobatan dengan levodopa, fluktuasi motor (fenomena "on-off") muncul dalam banyak kasus, yang mungkin merupakan konsekuensi terapi levodopa, dan akibat penyakit yang mendasarinya. Akibatnya, periode perbaikan setelah setiap asupan diperpendek, dan seseorang dapat membedakan fase dari akinesia yang diucapkan dengan hiperaktif yang tidak terkontrol. Secara tradisional, bila fluktuasi tersebut terjadi, levodopa diberikan dalam dosis minimal yang efektif, dan interval antara dosis dikurangi menjadi 1-2 jam. Sebagai alternatif, agonis dopamin ditambahkan, levodopa / karbidopa (200/50 mg) dan selegilin ditentukan.

Untuk monoterapi tahap awal parkinsonisme, amantadine 100 mg per oral 1-3 kali sehari efektif pada 50% kasus, dapat digunakan lebih jauh untuk meningkatkan efek levodopa. Obat ini meningkatkan aktivitas dopaminergik dan efek antikolinergik. Setelah beberapa bulan melakukan monoterapi, amantadine sering kehilangan keefektifannya. Amantadine memfasilitasi jalannya penyakit Parkinson dengan penggunaan neuroleptik. Diantara efek samping amantadine adalah pembengkakan kaki, simtomatik dan kebingungan pikiran.

Agonis dopamin langsung mengaktifkan reseptor dopamin di inti basal. Ingest bromocriptine 1,25-50 mg 2 kali / hari, pergolide 0,05 mg 1 kali / hari sampai 1,5 mg 3 kali / hari, ropinirole 0,25-8 mg 3 kali / hari dan pramipexole 0,125-1, 5 mg 3 kali / hari. Dengan monoterapi, mereka jarang tetap efektif selama lebih dari beberapa tahun, namun bisa efektif pada semua tahap penyakit. Pemberian awal obat-obatan ini dikombinasikan dengan dosis rendah levodopa memperlambat munculnya diskinesias dan fenomena "on-off", mungkin karena agonis dopamin merangsang reseptor dopamin lebih lama dari levodopa. Rangsangan jenis ini lebih fisiologis dan lebih baik mempertahankan reseptornya. Agonis dopamin berguna pada tahap akhir, saat respons terhadap levodopa menurun atau fenomena "on-off" muncul. Penggunaan agonis dopamin membatasi efek samping (misalnya, sedasi, mual, hipotensi ortostatik, gangguan kesadaran, delirium, psikosis). Mengurangi dosis levodopa mengurangi efek samping agonis dopamin. Kadang pergolide memprovokasi fibrosis (pleura, retroperitoneal space atau katup jantung).

Selegiline, inhibitor monoamine oxidase B inhibitor selektif (MAOB), menghambat salah satu dari dua enzim utama yang menghancurkan dopamin di otak. Terkadang dengan gejala "on-off" moderat, selegilin membantu memperpanjang efek levodopa. Dengan penunjukan awal sebagai monoterapi, selegilin dapat menunda kebutuhan pemberian levodopa selama sekitar 1 tahun. Dengan mengaktifkan residu dopamin pada tahap awal penyakit atau dengan mengurangi metabolisme oksidatif dopamin, selegilin memperlambat perkembangan penyakit ini. Dosis 5 mg oral 2 kali / hari memberikan krisis hipertensi setelah digunakan keju yang mengandung tyramine, seperti MAO inhibitor non-selektif memblokir isoenzim A dan B itu sendiri hampir tanpa efek samping, selegiline mempotensiasi efek samping levodopa (misalnya dyskinesia, efek psikotik , mual), mendikte pengurangan dosisnya.

Razagilin, inhibitor MAAA baru yang tidak dimetabolisme menjadi amfetamin, tampaknya efektif dan dapat ditoleransi dengan baik pada tahap penyakit apa pun. Apakah rasagiline hanya memiliki efek simtomatik dan / atau neuroprotektif belum jelas.

Obat antikolinergik dapat digunakan sebagai monoterapi pada tahap awal penyakit ini, dan kemudian - untuk mendukung aksi levodopa. Diantaranya, benzthropine di dalam dari 0,5 mg per malam sampai 2 mg 3 kali / hari dan triheksifenidil 2-5 mg secara oral 3 kali / hari. Efektif untuk mengobati tremor antihistamin dengan efek antikolinergik (misalnya, diphenhydramine 25-50 mg secara oral 2-4 kali / hari, orphenadrine 50 mg secara oral 1-4 kali / hari. Antikolinergik (misalnya, benztropine) dapat memfasilitasi aplikasi ke aplikasi karena parkinsonisme neuroleptik. Antidepresan trisiklik dengan efek antikolinergik (misalnya, 10-150 mg po amitriptyline pada waktu tidur) yang efektif dalam kombinasi dengan levodopa. The antikolinergik dosis meningkatkan sangat lambat. Di antara insidental efek obat antikolinergik, terutama yang tidak menyenangkan pada orang tua: mulut kering, retensi urin, konstipasi, gangguan penglihatan, kebingungan, delirium dan gangguan thermoregulasi akibat penurunan keringat.

Inhibitor Catechol-O-methyltransferase (COMT) (misalnya entacapone, tolcapone) menghambat pemecahan dopamin dan oleh karena itu efektif dalam kombinasi dengan levodopa. Kombinasi levodopa, karbidopa dan entacapone adalah mungkin. Untuk setiap asupan levodopa, 200 mg entacapone diresepkan per dosis per hari, namun tidak lebih dari 1600 mg / hari (jika levodopa digunakan 5 kali sehari, 1 g entacapone ditentukan 1 kali / hari). Karena efek toksik pada hati, tolcap jarang digunakan.

[16], [17], [18], [19]

Bedah pengobatan penyakit Parkinson

Jika penyakit ini berkembang, meski terapi modern, timbul pertanyaan tentang perawatan bedah. Metode pilihannya adalah rangsangan listrik berfrekuensi tinggi dari tubuh subtalamik. Dengan diskinesias yang disebabkan oleh levodopa, penghancuran stereotaktik segmen posterior bola pucat (pallidotomy) dilakukan. Jika bradikinesia, fenomena "on-off" dan levodopa-induced dyskinesias tidak lebih dari 4 tahun, operasi ini secara signifikan mengurangi keluhan yang sesuai. Bila diekspresikan tremor mungkin stimulasi yang efektif dari inti ventral medial thalamus. Eksperimen dilakukan dengan pengobatan, berpotensi meningkatkan kandungan dopamin di otak, - transplantasi neuron dopamin embrionik.

Pengobatan fisik penyakit Parkinson

Tujuannya adalah untuk memaksimalkan aktivitas sehari-hari pasien yang memiliki penyakit Parkinson. Program olahraga reguler atau fisioterapi membantu memperbaiki kondisi fisik pasien dan mendidik strategi adaptasi mereka. Karena penyakit ini, minum obat antiparkinson dan penurunan aktivitas, sembelit biasanya berkembang, jadi diet dengan kandungan serat tanaman tinggi harus diperhatikan. Membantu aditif makanan (seperti psyllium) dan obat pencahar ringan (misalnya, bisacodyl 10-20 mg oral 1 kali / hari).