Penyakit radang usus pada orang dewasa

Penyakit radang usus, termasuk penyakit Crohn dan kolitis ulseratif, adalah penyakit kambuhan dengan periode remisi dan ditandai oleh peradangan kronis pada berbagai bagian saluran pencernaan, yang menyebabkan diare dan nyeri perut.

Peradangan merupakan hasil dari respons imun yang diperantarai sel dalam mukosa gastrointestinal. Etiologi pastinya tidak diketahui; beberapa penelitian menunjukkan bahwa flora usus normal memicu reaksi imun pada pasien dengan predisposisi genetik multifaktorial (kemungkinan gangguan penghalang epitel dan pertahanan imun mukosa). Tidak ada penyebab lingkungan, pola makan, atau infeksi spesifik yang telah diidentifikasi. Reaksi imun melibatkan pelepasan mediator inflamasi termasuk sitokin, interleukin, dan faktor nekrosis tumor (TNF).

Meskipun gejala penyakit Crohn dan kolitis ulseratif serupa, keduanya dapat dibedakan dalam sebagian besar kasus. Sekitar 10% kasus kolitis dianggap tidak spesifik. Istilah "kolitis" hanya berlaku untuk penyakit radang usus besar (misalnya, ulseratif, granulomatosa, iskemik, radiasi, infeksi). Istilah "kolitis spastik (mukosa)" terkadang digunakan secara tidak tepat, karena istilah ini tidak merujuk pada penyakit radang tetapi pada penyakit usus fungsional.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi penyakit radang usus

Penyakit radang usus menyerang orang-orang dari segala usia, tetapi biasanya muncul sebelum usia 30 tahun, dengan puncak insiden antara usia 14 dan 24 tahun. Kolitis ulseratif mungkin memiliki puncak insiden kedua tetapi lebih kecil antara usia 50 dan 70 tahun; namun, puncak insiden selanjutnya ini dapat mencakup beberapa kasus kolitis iskemik.

Penyakit radang usus pada orang dewasa paling umum terjadi pada orang-orang keturunan Eropa Utara dan Anglo-Saxon dan beberapa kali lebih umum terjadi pada orang Yahudi. Insiden penyakit radang usus lebih rendah di Eropa tengah dan selatan dan lebih rendah di Amerika Selatan, Asia, dan Afrika. Namun, insiden meningkat pada orang kulit hitam dan Hispanik yang tinggal di Amerika Utara. Kedua jenis kelamin sama-sama terpengaruh. Pada kerabat generasi pertama pasien dengan penyakit radang usus, risiko terkena penyakit meningkat 4 hingga 20 kali lipat; risiko absolut terkena penyakit mungkin lebih besar dari 7%. Riwayat keluarga jauh lebih tinggi pada penyakit Crohn dibandingkan pada kolitis ulseratif.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Apa penyebab penyakit radang usus pada orang dewasa?

Mutasi gen spesifik telah diidentifikasi yang menentukan risiko tinggi timbulnya penyakit Crohn (tetapi bukan kolitis ulseratif).

Merokok dapat menyebabkan perkembangan atau memburuknya penyakit Crohn, tetapi mengurangi risiko kolitis ulseratif. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dapat memperburuk penyakit radang usus.

Gejala Penyakit Radang Usus

Penyakit Crohn dan kolitis ulseratif memengaruhi organ selain usus. Sebagian besar manifestasi ekstraintestinal lebih umum terjadi pada UC dan kolitis Crohn dibandingkan pada penyakit Crohn yang terbatas pada usus halus. Gejala ekstraintestinal penyakit radang usus terbagi dalam tiga kategori:

1. Gangguan yang biasanya muncul bersamaan (yaitu naik turun) dengan kambuhnya penyakit radang usus. Gangguan ini meliputi artritis perifer, episkleritis, stomatitis aftosa, eritema nodosum, dan pioderma gangrenosum. Artritis biasanya bersifat sementara, berpindah-pindah, dan melibatkan sendi-sendi besar. Satu atau lebih dari gangguan yang muncul bersamaan ini berkembang pada lebih dari sepertiga pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit radang usus.
2. Gangguan yang mungkin sekunder akibat penyakit radang usus tetapi terjadi secara independen dari flare penyakit radang usus. Mereka termasuk ankylosing spondylitis, sakroiliitis, uveitis, dan kolangitis sklerosis primer. Ankylosing spondylitis lebih umum pada pasien dengan penyakit radang usus dan antigen HLA-B27. Sebagian besar pasien dengan penyakit tulang belakang atau sakroiliaka memiliki ciri-ciri uveitis dan sebaliknya. Kolangitis sklerosis primer merupakan faktor risiko kanker saluran empedu, yang dapat terjadi bahkan 20 tahun setelah kolektomi. Penyakit hati (misalnya, hati berlemak, hepatitis autoimun, perikolangitis, sirosis) terjadi pada 3% hingga 5% pasien, meskipun kelainan ringan pada tes fungsi hati lebih umum. Beberapa gangguan ini (misalnya, kolangitis sklerosis primer) dapat mendahului penyakit radang usus dan, jika didiagnosis, harus dinilai untuk kemungkinan perkembangan penyakit radang usus.
3. Gangguan yang disebabkan oleh perubahan destruktif pada usus. Gangguan ini terutama terjadi pada penyakit Crohn yang parah pada usus halus. Malabsorpsi dapat disebabkan oleh reseksi ileum yang luas dan menyebabkan kekurangan vitamin B12 _dan mineral, yang menyebabkan anemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, gangguan pembekuan darah, demineralisasi tulang, dan, pada anak-anak, keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan. Gangguan lainnya termasuk batu ginjal akibat penyerapan oksalat yang berlebihan, hidroureter dan hidronefrosis akibat kompresi ureter, penyakit radang usus, kolelitiasis akibat gangguan penyerapan kembali garam empedu di ileum, dan amiloidosis akibat proses peradangan purulen jangka panjang.

Ketiga kelompok dapat mengembangkan penyakit tromboemboli sebagai akibat dari berbagai faktor.

Pengobatan penyakit radang usus

Beberapa golongan obat efektif dalam mengobati penyakit radang usus. Rincian pemilihan dan penggunaan obat-obatan tersebut dibahas untuk setiap kondisi.

Asam 5-aminosalisilat

(5-ASA, mesalamine). 5-ASA menghambat produksi prostaglandin dan leukotrien dan memiliki efek menguntungkan lainnya pada kaskade inflamasi. Karena 5-ASA hanya aktif secara intraluminal dan cepat diserap di usus halus proksimal, hal ini harus diperhitungkan saat menciptakan kondisi untuk penyerapan yang tertunda saat diberikan secara oral. Sulfasalazine, obat asli dalam kelas ini, menunda penyerapan kompleks 5-ASA dengan kelompok sulfa dari sulfapiridina. Kompleks ini dibelah oleh flora bakteri di ileum terminal dan kolon, melepaskan 5-ASA. Namun, kelompok sulfa menyebabkan banyak efek yang tidak diinginkan (misalnya, mual, dispepsia, sakit kepala), mengganggu penyerapan folat, dan kadang-kadang menyebabkan reaksi merugikan yang parah (misalnya, anemia hemolitik dan agranulositosis dan, jarang, hepatitis atau pneumonitis).

Penurunan jumlah sperma dan motilitas yang reversibel terjadi pada 80% pria. Bila sulfasalazine digunakan, sebaiknya diminum bersama makanan, awalnya dengan dosis rendah (misalnya, 0,5 g diminum dua kali sehari) dan ditingkatkan secara bertahap selama beberapa hari hingga 1-2 g 2-3 kali sehari. Pasien juga harus mengonsumsi 1 mg folat diminum setiap hari dan menjalani pemeriksaan darah lengkap serta tes fungsi hati setiap 6-12 bulan.

Preparat baru yang menggabungkan 5-ASA dengan transporter lain juga efektif tetapi memiliki efek samping yang lebih sedikit. Olsalazine (dimer 5-ASA) dan balsalazine (5-ASA yang terkonjugasi dengan komponen yang tidak aktif) dipecah oleh azoreductase bakteri (seperti halnya sulfasalazine). Preparat ini diaktifkan terutama di kolon dan kurang efektif pada lesi usus halus proksimal. Dosis olsalazine adalah 500-1500 mg dua kali sehari dan balsalazine 2,25 g tiga kali sehari. Olsalazine terkadang menyebabkan diare, terutama pada pasien dengan pankolitis. Masalah ini diminimalkan dengan meningkatkan dosis secara bertahap dan mengonsumsi preparat tersebut bersama makanan.

Formulasi 5-ASA lainnya mengandung lapisan untuk menunda pelepasan obat. Asacol (dosis biasa 800-1200 mg 3 kali sehari) adalah 5-ASA yang dilapisi dengan polimer akrilik yang kelarutan pH-nya menunda pelepasan obat ke ileum distal dan kolon. Pentasa (1 g 4 kali sehari) adalah 5-ASA yang dienkapsulasi dalam mikrogranul etilselulosa, dan hanya 35% obat yang dilepaskan di usus halus. Nefritis interstisial akut sekunder akibat mesalamin jarang terjadi; pemantauan berkala fungsi ginjal sangat diharapkan, karena sebagian besar kasus dapat disembuhkan jika komplikasi dikenali sejak dini.

Dalam kasus proktitis dan lesi pada separuh kiri kolon, 5-ASA dapat digunakan dalam bentuk supositoria (500 mg 2-3 kali sehari) atau dalam bentuk enema (4 g sebelum tidur atau 2 kali sehari). Penggunaan obat melalui rektal efektif dalam perjalanan penyakit akut dan penggunaan jangka panjang dan dapat disarankan dalam kombinasi dengan pemberian 5-ASA secara oral.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Glukokortikoid

Glukokortikoid diindikasikan pada kasus akut dari sebagian besar bentuk penyakit radang usus jika preparat 5-ASA tidak mencukupi, tetapi tidak ditujukan untuk pengobatan pemeliharaan. Pada kasus yang parah, hidrokortison intravena 300 mg/hari atau metilprednisolon 60-80 mg/hari secara terus-menerus melalui infus atau dalam dosis terbagi digunakan; pada kasus sedang, prednisolon oral atau prednisolon 40-60 mg sekali sehari dapat digunakan. Pengobatan penyakit radang usus berlanjut hingga gejala menghilang (biasanya 7-28 hari) dan dosis secara bertahap dikurangi dari 5 hingga 10 mg seminggu menjadi 20 mg sekali sehari, diikuti dengan penurunan dari 2,5 menjadi 5 mg seminggu dengan penunjukan terapi pemeliharaan dengan 5-ASA atau imunomodulator. Efek samping dari terapi glukokortikoid jangka pendek dalam dosis tinggi meliputi hiperglikemia, hipertensi, insomnia, peningkatan aktivitas, dan episode akut gangguan psikotik.

Enema atau irigasi hidrokortison dapat digunakan untuk proktitis dan lesi di sisi kiri usus besar; 100 mg sediaan dalam 60 ml larutan isotonik diberikan sebagai enema 1-2 kali sehari. Komposisi ini harus dipertahankan dalam usus selama mungkin; pemberian sebelum tidur dengan pasien berbaring di sisi kiri dengan paha ditarik ke perut memperpanjang waktu retensi larutan dan meningkatkan area kerja. Jika efektif, pengobatan harian harus diperpanjang selama sekitar 2-4 minggu, kemudian setiap dua hari selama 1-2 minggu, diikuti dengan penghentian bertahap selama lebih dari 1-2 minggu.

Budesonida adalah glukokortikoid dengan metabolisme hati yang tinggi (>90%) selama siklus pertama; dengan demikian, pemberian oral dapat memiliki efek signifikan pada penyakit GI tetapi supresi adrenal minimal. Budesonida oral memiliki lebih sedikit efek samping daripada prednison, tetapi tidak seefektif dan umumnya digunakan dalam kasus yang tidak terlalu parah. Dosisnya adalah 9 mg sekali sehari. Obat ini juga tersedia di luar Amerika Serikat sebagai enema. Seperti glukokortikoid lainnya, budesonida tidak direkomendasikan untuk penggunaan jangka panjang.

Obat imunomodulator

Azathioprine dan metabolitnya 6-merkaptopurine menghambat fungsi sel T. Obat-obatan ini efektif dalam jangka panjang dan dapat mengurangi kebutuhan glukokortikoid serta mempertahankan remisi selama bertahun-tahun. Pengobatan dengan obat-obatan ini selama 1-3 bulan sering kali diperlukan untuk mencapai efek klinis, sehingga glukokortikoid tidak dapat dihentikan setidaknya selama 2 bulan. Dosis azathioprine yang biasa adalah 2,5-3,0 mg/kg secara oral sekali sehari dan 6-merkaptopurine 1,5-2,5 mg/kg secara oral sekali sehari, tetapi dosis masing-masing individu dapat bervariasi tergantung pada metabolisme. Bukti supresi sumsum tulang harus dipantau secara teratur melalui jumlah sel darah putih (setiap dua minggu pada bulan pertama, kemudian setiap 1-2 bulan). Pankreatitis atau demam tinggi terjadi pada sekitar 3-5% pasien; salah satu dari mereka merupakan kontraindikasi absolut untuk penggunaan berulang. Hepatotoksisitas berkembang lebih jarang dan dapat dipantau melalui tes darah biokimia setiap 6-12 bulan.

Pada beberapa pasien yang tidak responsif terhadap glukokortikoid, metotreksat 15–25 mg secara oral, intramuskular, atau subkutan dapat diberikan dengan sukses, bahkan pada pasien yang tidak responsif terhadap azatioprin atau 6-merkaptopurin. Mual, muntah, dan perubahan asimtomatik pada tes fungsi hati adalah hal yang umum. Folat oral 1 mg sekali sehari dapat mengurangi beberapa efek samping. Konsumsi alkohol, obesitas, dan diabetes merupakan faktor risiko hepatotoksisitas. Pasien dengan faktor risiko ini harus menjalani biopsi hati setelah dosis penuh 1,5 g.

Siklosporin, yang menghambat aktivasi limfosit, mungkin efektif pada pasien dengan kolitis ulseratif berat yang refrakter terhadap glukokortikoid dan memerlukan kolektomi. Penggunaannya mutlak diindikasikan pada pasien dengan penyakit Crohn dan fistula atau pioderma yang sulit diatasi.

Dosis awal adalah 4 mg/kg IV sekali sehari; jika efektif, pasien dialihkan ke 6-8 mg/kg secara oral sekali sehari dan kemudian segera dialihkan ke azatioprin atau 6-merkaptopurin. Banyak efek samping (misalnya, toksisitas ginjal, kejang, infeksi oportunistik) yang menjadi kontraindikasi penggunaan jangka panjang (> 6 bulan). Secara umum, pasien tidak ditawarkan siklosporin kecuali ada alasan untuk menghindari pengobatan yang lebih aman daripada kolektomi. Saat menggunakan obat, kadar darah harus dipertahankan antara 200-400 ng/mL dan harus dipertimbangkan untuk profilaksis terhadap Pneumocystis jiroveci (sebelumnya P. carinii). Takrolimus, imunosupresan yang digunakan dalam transplantasi, sama efektifnya dengan siklosporin.

Obat anti-sitokinin

Infliximab, CDP571, CDP870, dan adalimumab adalah antibodi anti-TNF. Natalizumab adalah antibodi molekul adhesi anti-leukosit. Agen-agen ini mungkin efektif untuk penyakit Crohn, tetapi efektivitasnya untuk UC belum diketahui.

Infliximab diberikan sebagai infus intravena terpisah dengan dosis 5 mg/kg selama 2 jam. Beberapa dokter memulai terapi dengan 6-merkaptopurin secara bersamaan, menggunakan infliximab sebagai obat pemeliharaan hingga obat awal mencapai efikasi puncak. Penurunan dosis glukokortikoid secara bertahap dapat dimulai setelah 2 minggu. Jika perlu, infliximab dapat diulang setiap 8 minggu. Efek samping termasuk reaksi hipersensitivitas tertunda, sakit kepala, dan mual. Beberapa pasien meninggal karena sepsis setelah menggunakan infliximab, sehingga infeksi bakteri umum merupakan kontraindikasi terhadap obat tersebut. Selain itu, reaktivasi tuberkulosis telah dilaporkan dengan penggunaan obat ini; oleh karena itu, uji kulit tuberkulin dengan PPD dan radiografi dada harus dilakukan sebelum memulai obat.

Thalidomide mengurangi produksi aTNF dan interleukin 12 dan sampai batas tertentu menekan angiogenesis. Obat ini mungkin efektif untuk penyakit Crohn, tetapi teratogenisitas dan efek samping lainnya (misalnya, ruam, hipertensi, neurotoksisitas) membatasi penggunaannya pada studi penelitian. Kemanjuran antisitokin, antibodi antiintegrin, dan faktor pertumbuhan lainnya sedang dipelajari.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Antibiotik dan probiotik

Antibiotik efektif untuk penyakit Crohn, tetapi penggunaannya terbatas pada kolitis ulseratif. Metronidazol 500-750 mg secara oral 3 kali sehari selama 4-8 minggu meredakan penyakit sedang dan cukup efektif dalam perkembangan fistula. Namun, efek samping (terutama neurotoksisitas) dapat mencegah pengobatan secara menyeluruh. Siprofloksasin 500-750 mg secara oral 2 kali sehari tampaknya kurang toksik. Beberapa ahli merekomendasikan penggunaan gabungan metronidazol dan siprofloksasin.

Berbagai mikroorganisme non-patogen (misalnya Escherichia coli komensal, spesies Lactobacillus, Saccharomyces) digunakan setiap hari sebagai probiotik dan mungkin efektif dalam pencegahan sindrom poketitis, tetapi peran lainnya dalam pengobatan harus didefinisikan dengan jelas.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Terapi penggantian

Sebagian besar pasien dan keluarga mereka khawatir tentang pola makan dan dampak stres. Meskipun ada laporan terpisah tentang manfaat klinis dari pola makan tertentu, termasuk pola makan dengan pembatasan karbohidrat yang ketat, studi terkontrol belum menunjukkan keefektifan apa pun. Menghindari stres yang berlebihan mungkin efektif.