Penyakit radang usus pada orang dewasa

Penyakit radang usus, termasuk penyakit Crohn dan kolitis ulserativa, adalah penyakit rekuren dengan periode remisi dan ditandai dengan peradangan kronis berbagai bagian saluran gastrointestinal yang menyebabkan diare dan sakit perut.

Peradangan adalah hasil respon imun yang dimediasi sel di mukosa saluran cerna. Etiologi yang tepat tidak diketahui; beberapa penelitian menunjukkan bahwa flora usus normal menimbulkan respons kekebalan pada pasien dengan predisposisi genetik multifaktorial (mungkin merupakan pelanggaran penghalang epitel dan pertahanan kekebalan mukosa). Tidak ada penyebab spesifik, lingkungan, nutrisi atau infeksi telah diidentifikasi. Respon imun melibatkan pelepasan mediator inflamasi, termasuk sitokin, interleukin dan faktor nekrosis tumor (TNF).

Meskipun gejala penyakit Crohn dan kolitis ulserativa serupa, mereka dapat dibedakan dalam kebanyakan kasus. Sekitar 10% kasus kolitis dianggap tidak spesifik. Istilah "kolitis" hanya berlaku untuk penyakit radang usus besar (misalnya ulseratif, granulomatosa, iskemik, radiasi, menular). Istilah "spastic (mucous) colitis" kadang-kadang digunakan secara tidak benar, karena mengacu pada inflamasi, tapi juga untuk penyakit usus fungsional.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi penyakit radang usus

Penyakit radang usus mempengaruhi orang dari segala umur, namun biasanya diwujudkan pada usia 30 dengan kejadian puncak 14 sampai 24 tahun. Kolitis ulserativa mungkin memiliki tingkat kejadian kedua, namun lebih kecil, antara 50 dan 70 tahun; Namun, kejadian puncak ini kemudian mungkin mencakup beberapa kasus kolitis iskemik.

Penyakit radang usus pada orang dewasa paling sering terjadi pada orang-orang Eropa utara dan Anglo-Saxon dan beberapa kali lebih sering di antara orang Yahudi. Kejadian penyakit radang usus lebih rendah di Eropa tengah dan selatan dan bahkan lebih rendah lagi di Amerika Selatan, Asia dan Afrika. Namun, kejadian meningkat pada orang kulit hitam dan Hispanik yang tinggal di Amerika Utara. Kedua jenis kelamin itu terpengaruh sama. Di keluarga generasi pertama pasien dengan penyakit radang usus besar, risiko penyakit meningkat 4-20 kali; Risiko absolut penyakit bisa di atas 7%. Riwayat keluarga jauh lebih tinggi dengan penyakit Crohn dibandingkan dengan kolitis ulserativa.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Apa yang menyebabkan penyakit radang usus besar pada orang dewasa?

Sebuah mutasi gen spesifik diidentifikasi yang menentukan tingginya risiko penyakit Crohn (tapi bukan kolitis ulserativa).

Merokok dapat menyebabkan perkembangan atau eksaserbasi penyakit Crohn, namun mengurangi risiko kolitis ulserativa. Obat antiinflamasi non steroid (NSAID) dapat memperburuk penyakit radang usus.

Gejala penyakit radang usus

Penyakit Crohn dan kolitis ulseratif mempengaruhi, di samping usus, dan organ lainnya. Sebagian besar manifestasi ekstra-intestinal lebih merupakan karakteristik NK dan Colitis colitis daripada penyakit Crohn, terbatas pada usus kecil. Gejala usus halus dari penyakit usus inflamasi dibagi menjadi tiga kategori:

1. Gangguan, yang biasanya terjadi secara paralel (yaitu, kenaikan dan penurunan), eksaserbasi penyakit radang usus. Ini termasuk radang sendi, episkleritis, stomatitis aphthous, eritema nodosum dan pioderma gangrenosum. Arthritis biasanya memiliki sifat migrasi, transien yang melibatkan sendi besar. Satu atau lebih gangguan bersamaan terjadi pada lebih dari sepertiga pasien yang dirawat di rumah sakit karena penyakit radang usus.
2. Gangguan, yang mungkin merupakan konsekuensi dari penyakit usus inflamasi, namun muncul terlepas dari periode eksaserbasi penyakit radang usus. Ini termasuk ankylosing spondylitis, sacroiliitis, uveitis, dan primary sclerosing cholangitis. Ankylosing spondylitis lebih sering terjadi pada pasien dengan penyakit radang usus dan antigen HLA-B27. Mayoritas pasien dengan cedera tulang belakang dan daerah iliaka-sakral menunjukkan tanda-tanda uveitis dan sebaliknya. Primary sclerosing cholangitis adalah faktor risiko kanker saluran empedu, yang dapat muncul bahkan 20 tahun setelah kolektomi. Penyakit hati (misalnya hepatosis lemak, hepatitis autoimun, perichalangitis, sirosis) diamati pada 3-5% pasien, walaupun sedikit perubahan pada tes hati fungsional lebih khas. Beberapa kelainan ini (misalnya, primary sclerosing cholangitis) dapat mendahului penyakit radang usus besar, dan dalam kasus diagnosis mereka, penting untuk menilai kemungkinan manifestasi penyakit radang usus.
3. Pelanggaran itu akibat dari perubahan destruktif di usus. Mereka berkembang terutama dalam penyakit Crohn yang parah pada usus kecil. Malabsorpsi mungkin hasil dari reseksi luas dari ileum dan menyebabkan kekurangan vitamin B ₁₂, dan mineral, yang mengakibatkan anemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, gangguan koagulasi, demineralisasi tulang pada anak-anak - untuk pertumbuhan dan perkembangan terhambat. Gangguan lainnya termasuk batu ginjal karena penyerapan berlebihan oksalat, hidroureter dan hidronefrosis akibat kompresi ureter, radang usus cholelithiasis akibatnya gangguan reabsorpsi garam empedu di ileum dan amiloidosis sebagai konsekuensi dari proses inflamasi supuratif panjang mengalir.

Pada ketiga kelompok, penyakit tromboemboli dapat berkembang sebagai akibat pengaruh berbagai faktor.

Pengobatan penyakit radang usus

Beberapa kelas obat efektif dalam pengobatan penyakit radang usus. Rincian pilihan dan penggunaannya dibahas untuk setiap penyakit.

Asam 5-aminosalisilat

(5-ASA, mesalamine). 5-ASA menghambat produksi prostaglandin dan leukotrien dan memiliki efek menguntungkan lainnya pada kaskade inflamasi. Karena 5-ASA hanya aktif di dalam lumen intestinal dan cepat terserap di usus kecil proksimal, ini harus dipertimbangkan untuk menciptakan kondisi penyerapan yang lambat dengan pemberian oral. Sulfasalazine, obat asli di kelas ini, menunda penyerapan kompleks 5-ASA dengan kelompok sulphopyridine sulfa. Kompleks ini terbagi oleh flora bakteri di bagian terminal ileum dan kolon, melepaskan 5-ASA. Sulfagruppa, bagaimanapun, menyebabkan banyak efek samping (misalnya., Mual, dispepsia, sakit kepala) memberikan penyerapan folat dan kadang-kadang menyebabkan berat reaksi yang merugikan (misalnya., Hemolitik anemia, agranulositosis dan dan, jarang, hepatitis atau pneumonitis).

Penurunan sperma sperma yang reversibel dan mobilitasnya diamati pada 80% pria. Bila menggunakan sulfasalazine harus diambil dengan makanan, awalnya dalam dosis rendah (misalnya 0,5 g per oral 2 kali sehari) dan secara bertahap tingkatkan dosis selama beberapa hari sampai 1-2 g 2-3 kali sehari. Pasien juga harus minum 1 mg folat oral harian dan memantau tes darah umum dan tes hati setiap 6-12 bulan.

Persiapan lebih modern yang terdiri dari kompleks 5-ASA dengan kendaraan lain juga efektif, namun memiliki efek yang kurang menguntungkan. Olsalazine (dimer 5-ASA) dan balsalazine (5-ASA dikonjugasikan ke komponen tidak aktif) dicerna dengan bakteri azo reduktase (seperti sulfasalazine). Obat ini diaktifkan terutama di usus besar dan kurang efektif dalam lesi bagian proksimal usus kecil. Dosis olsalazine adalah 500-1500 mg 2 kali sehari dan balsalazine - 2,25 g 3 kali sehari. Olsalazine kadang menyebabkan diare, terutama pada pasien dengan pancolitis. Masalah ini diminimalkan dengan kenaikan bertahap dosis dan asupan obat dengan makanan.

Bentuk lain dari 5-ASA termasuk pelapis untuk pelepasan obat tertunda. Asakol (dosis biasa 800-1200 mg 3 kali sehari) adalah 5-ASA yang dilapisi dengan polimer akrilik yang kelarutan pHnya menunda hasil obat ke bagian distal ileum dan usus besar. Pentase (1 g 4 kali sehari) adalah 5-ASA yang dienkapsulasi dalam mikrogranul etil selulosa, dan hanya 35% obat dilepaskan di usus kecil. Nephritis interstisial akut sekunder jarang berkembang karena penggunaan mesalamine; Pemantauan fungsi ginjal secara berkala sangat diharapkan, karena pada kebanyakan kasus, kelainan ini dapat dibalik dengan deteksi komplikasi yang tepat waktu.

Dengan proctitis dan lesi paruh kiri usus besar, adalah mungkin untuk menggunakan 5-ASA dalam bentuk supositoria (500 mg 2-3 kali sehari) atau sebagai enema (4 g pada waktu tidur atau 2 kali sehari). Pemberian obat secara rektal efektif dalam perjalanan akut penyakit dan penggunaan jangka panjang dan mungkin sesuai dalam kombinasi dengan pemberian oral 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glukokortikoid

Glukokortikoid ditunjukkan pada kasus akut dari kebanyakan bentuk penyakit radang usus besar jika persiapan 5-ASA tidak cukup, tetapi tidak dimaksudkan untuk perawatan pemeliharaan. Pada kasus yang parah hidrokortison intravena 300 mg / hari atau methylprednisolone 60-80 mg / hari terus diberikan dengan dosis tetes atau terbagi; pada tingkat keparahan rata-rata, prednisolon oral atau prednisolon 40-60 mg sekali sehari dapat digunakan. Pengobatan penyakit radang usus berlanjut sampai gejala hilang (biasanya 7-28 hari) dan dosisnya menurun secara bertahap mulai dari 5 sampai 10 mg per minggu sampai 20 mg sekali sehari, diikuti dengan pengurangan 2,5 sampai 5 mg per minggu dengan pemeliharaan terapi pemeliharaan 5-ASA atau imunomodulator. Efek samping terapi jangka pendek dengan glukokortikoid dalam dosis tinggi meliputi hiperglikemia, hipertensi, insomnia, peningkatan aktivitas dan episode akut gangguan psikotik.

Enema dengan hidrokortison atau irigasi dapat digunakan untuk proctitis dan lesi pada sisi kiri kolon; Dalam bentuk enema, 100 mg obat disuntikkan ke dalam 60 ml larutan isotonik 1-2 kali sehari. Komposisi ini harus disimpan dalam usus selama mungkin; Pembesaran sebelum tidur saat posisi pasien di sisi kiri dengan pinggul dibawa ke perut memungkinkan memperpanjang waktu tunda larutan dan meningkatkan luas pengaruhnya. Dalam kasus efektivitas, pengobatan sehari-hari harus dilanjutkan selama kurang lebih 2-4 minggu, kemudian setiap hari selama 1-2 minggu, dilanjutkan dengan pembatalan bertahap selama lebih dari 1-2 minggu.

Budesonide adalah glukokortikoid dengan metabolisme tinggi (> 90%) di hati selama siklus pertama; Dengan demikian, pemberian oral mungkin memiliki efek yang signifikan terhadap penyakit GI, namun efek penekanan minimal terhadap kelenjar adrenal. Pemberian budesonide oral memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan prednisolon, namun kurang efektif dan biasanya digunakan pada kasus penyakit yang kurang parah. Dosisnya 9 mg sekali sehari. Penggunaannya juga tersedia di luar AS, seperti juga enema. Seperti glukokortikoid lainnya, budesonide tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang.

Imunomodulasi obat-obatan

Azathioprine dan metabolitnya 6-mercaptopurine menghambat fungsi sel T. Mereka efektif untuk penggunaan jangka panjang dan dapat mengurangi kebutuhan akan glukokortikoid dan menjaga remisi selama bertahun-tahun. Untuk mencapai efek klinis, seringkali perlu menggunakan obat ini selama 1-3 bulan, sehingga glukokortikoid tidak dapat dikesampingkan dari pengobatan selama paling sedikit 2 bulan. Dosis azaboprine yang biasa adalah 2,5-3,0 mg / kg oral 1 kali per hari dan 6-mercaptopurine 1,5-2,5 mg / kg oral 1 kali per hari, namun dosisnya dapat bervariasi tergantung pada metabolisme. Tanda-tanda penekanan sumsum tulang harus dipantau secara teratur dengan menghitung leukosit (setiap dua minggu pada bulan pertama, maka setiap 1-2 bulan). Pankreatitis atau demam tinggi diamati pada sekitar 3-5% pasien; salah satunya adalah kontraindikasi mutlak untuk penggunaan berulang. Hepatotoksisitas berkembang lebih jarang dan dapat dikendalikan dengan tes darah biokimia setiap 6-12 bulan.

Pada sejumlah pasien yang tidak sensitif terhadap glukokortikoid, metotreksat dapat diberikan secara oral, intramuskular atau subkutan dengan dosis 15-25 mg, dan bahkan pada pasien yang tidak sensitif terhadap azatioprin atau 6-merkaptopurin. Mual karakteristik, muntah dan perubahan asimtomatik pada tes hati fungsional. Pemberian oral folat 1 mg sekali sehari dapat mengurangi beberapa efek samping. Penggunaan alkohol, obesitas dan diabetes merupakan faktor risiko pengembangan hepatotoksisitas. Pasien dengan faktor risiko ini perlu melakukan biopsi hati setelah dosis penuh 1,5 g.

Cyclosporine, yang menghambat aktivasi limfosit, dapat efektif pada pasien dengan kolitis ulserativa berat, tidak sensitif terhadap glukokortikoid dan memerlukan kolektomi. Penggunaannya benar-benar ditunjukkan pada pasien dengan penyakit Crohn dan fistula non-treatable atau pyoderma.

Dosis awal adalah 4 mg / kg intravena sekali sehari; dengan efektivitas pasien dipindahkan ke asupan oral 6-8 mg / kg 1 kali per hari dan kemudian dengan cepat dialihkan ke azathioprine atau 6-mercaptopurine. Banyak efek samping (misalnya, toksisitas ginjal, serangan epilepsi, infeksi oportunistik) adalah kontraindikasi penggunaan obat dalam jangka waktu lama (> 6 bulan). Secara umum, pasien tidak ditawari pengobatan ciclosporin jika tidak ada alasan untuk menghindari metode pengobatan yang lebih aman daripada kolektomi. Bila menggunakan obat ini, kadar darahnya harus dijaga antara 200-400 ng / ml dan dengan demikian dianggap sebagai profilaksis Pneumocystis jiroveci (sebelumnya disebut P. Carinii). Tacrolimus, imunosupresan yang digunakan dalam transplantasi, sama efektifnya dengan siklosporin.

Sediaan anticytokine

Infliximab, CDP571, CDP870 dan adalimumab adalah antibodi anti-TNF. Natalizumab adalah antibodi terhadap molekul adhesi leukosit. Zat ini bisa efektif dalam penyakit Crohn, namun khasiatnya dengan YaK tidak diketahui.

Infliximab diberikan dalam infus intravena terpisah dengan dosis 5 mg / kg selama 2 jam. Beberapa klinisi memulai perawatan dengan penugasan paralel 6-mercaptopurine, menggunakan infliximab sebagai obat perawatan, sampai keefektifan obat utama mencapai aktivitas tertinggi. Penurunan dosis glukokortikoid yang mulus dapat dimulai setelah 2 minggu. Jika perlu, injeksi infliximab berulang bisa diulang setiap 8 minggu. Efek samping meliputi reaksi hipersensitivitas tertunda, sakit kepala dan mual. Beberapa pasien meninggal akibat sepsis setelah menggunakan infliximab, sehingga infeksi bakteri secara umum merupakan kontraindikasi terhadap penggunaan obat tersebut. Selain itu, dengan latar belakang penggunaan obat ini diaktifkan kembali tuberkulosis; Oleh karena itu, sebelum meresepkan obat ini, perlu dilakukan tes tuberkulin dengan PPD dan rontgen dada.

Thalidomide mengurangi produksi aTNF dan interleukin 12 dan sampai batas tertentu menghambat angiogenesis. Obat ini bisa efektif dalam penyakit Crohn, tapi teratogenisitas dan efek samping lainnya (misalnya ruam, hipertensi, neurotoksisitas) membatasi penggunaannya sejauh ini hanya dengan penelitian ilmiah. Efektivitas anticytokines lainnya, antibodi antineutrin dan faktor pertumbuhan sedang dipelajari.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotik dan probiotik

Antibiotik efektif dalam penyakit Crohn, namun penggunaannya terbatas pada kolitis ulserativa. Metronidazol dengan dosis 500-750 mg per oral 3 kali sehari selama 4-8 minggu, membalikkan manifestasi penyakit pada tingkat keparahan rata-rata dan cukup efektif dalam pengembangan fistula. Namun, efek samping (terutama neurotoksisitas) dapat mengganggu perawatan lengkap. Ciprofloxacin dalam dosis 500-750 mg per oral 2 kali sehari kurang beracun. Beberapa ahli merekomendasikan penggunaan gabungan metronidazol dan siprofloksasin.

Berbagai mikroorganisme non-patogen (misalnya., Commensal Escherichia coli, spesies Lactobacillus, Saccharomyces) sehari-hari digunakan sebagai probiotik dan dapat efektif dalam pencegahan sindrom inflamasi ileo-anal waduk (pouchitis syndrom), tapi masih harus didefinisikan secara jelas dan yang lainnya dari peran mereka dalam pengobatan .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Terapi penggantian

Sebagian besar pasien dan keluarganya khawatir tentang diet dan dampak stres. Meskipun ada laporan terisolasi mengenai efek klinis dari makanan tertentu, termasuk satu dengan pembatasan berat karbohidrat, penelitian kontrol belum menunjukkan khasiatnya. Menghilangkan overload stres bisa efektif.