Perawatan Cystalgia

Pendekatan non-farmakologis untuk mengobati cystalgia termasuk metode yang dapat digunakan pasien untuk mengurangi keparahan gejala penyakit, seperti mengurangi stres dan kecemasan, latihan fisik dan fisioterapi, terapi dan konseling seks, pelatihan kandung kemih, rehabilitasi dasar panggul dan perubahan dalam diet [Nikel, 2004]. [1]

Perawatan obat-obatan

Perawatan obat cystalgia terdiri dari agen oral dan pemberian secara intravesical. Ini adalah analgesik, antihistamin, antidepresan, prostaglandin, imunosupresan, dll. Dalam kasus gangguan hormon, terapi substitusi digunakan.

1. Obat anti alergi

Antihistamin. Karena sel mast dan mediatornya, seperti histamin, adalah peserta kunci dalam peradangan dan patogenesis cystalgia [Moldwin dan Sant, 2002], telah ditunjukkan bahwa terapi yang menghambat aksi histamin meningkatkan gejala. Ini termasuk H1-blocker hidroksizin hidroklorida [Moldwin dan Sant, 2002],  [2]serta H2-blocker, seperti cimetidine, yang telah terbukti secara signifikan mengurangi rasa sakit dan nokturia dalam penelitian terbatas pada pasien dengan sistitis interstitial [Thilagarajah et al. 2001]. [3]

Cimetidine adalah antidepresan, memiliki aktivitas sentral dan perifer. Oleskan 300 mg tiga kali sehari sebelum makan atau saat makan. Ini dapat menyebabkan perasaan takut, perut kembung, diare, nyeri otot, peningkatan enzim hati, anemia, impotensi. Obat ini tidak diresepkan untuk anak di bawah 14 tahun, hamil, saat menyusui, dengan pelanggaran serius pada hati dan ginjal.

Antagonis reseptor leukotrien-D4 Montelukast. Kehadiran reseptor leukotrien dalam sel otot detrusor [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]dan peningkatan kadar leukotrien E4 dalam urin pada pasien dengan cystalgia menunjukkan peran mediator proinflamasi ini dalam sistitis interstitial. Bouchelouche dan rekannya melaporkan pengalaman mereka pada 10 wanita dengan cystalgia [ouchelouche et al. 2001b],  [5]yang diobati dengan antagonis leukotrin montelukast. Mereka menemukan bahwa setelah 1 bulan pengobatan dengan montelukast, ada penurunan yang signifikan secara statistik dalam frekuensi buang air kecil dalam waktu 24 jam, nokturia dan nyeri, yang bertahan selama 3 bulan pengobatan. Setelah 3 bulan, tingkat buang air kecil 24 jam menurun dari 17,4 menjadi 12 buang air kecil (p = 0,009), nokturia menurun dari 4,5 menjadi 2,8 p = 0,019), dan rasa sakit berkurang dari 46,8 menjadi 19,6 mm skala analog visual p = 0,006). Tidak ada efek samping yang diamati selama perawatan.

2. Pelindung Kandung Kemih

Pentosan Polysulfate (Elmiron). Pentosan polisulfat bertindak dengan menutupi selaput lendir kandung kemih dan mengembalikan fungsi normal dari lapisan glikosaminoglikan (GAG) [Moldwin dan Sant, 2002]. Parsons dan rekannya melakukan penelitian double-blind, multisenter di mana pasien dengan cystaligia yang menerima pentosan polysulfate menunjukkan penurunan gejala cystitis interstitial [Parsons et al. 2002b]. [6]

Pentosan natrium polisulfat adalah polisakarida sulfat sintetis yang menghilangkan cacat pada epitel mukosa kandung kemih. Untuk pengobatan, dosis 300-400 mg per hari efektif. Ini diberikan sebagai suntikan subkutan dan intravena. Dapat menyebabkan hematoma di tempat suntikan, nyeri, kemungkinan reaksi kulit, mual, muntah, demam. Obat ini tidak dianjurkan setelah stroke, borok perdarahan, anestesi serebrospinal, selama kehamilan, karena dapat menyebabkan terlepasnya plasenta, keguguran.

3. Modulator nyeri

Antidepresan trisiklik. Amitriptyline telah terbukti efektif dalam mengobati sindrom nyeri kronis, termasuk cystalgia [Hanno, 1994]. [7]Amitriptyline memodulasi transmisi rangsangan nosiseptif dengan menghambat reinake serotonin dan norepinefrin [Tura dan Tura, 1990]. [8]Amitriptyline telah ditemukan menyebabkan pengurangan rasa sakit dan buang air kecil 50% [Hanno et al. 1989]. [9]Baru-baru ini, dalam uji klinis acak, double-blind, terkontrol plasebo dari amitriptyline pada 44 wanita dan 6 pria dengan cystalgia yang menggunakan protokol titrasi diri (hingga 100 mg / hari sebelum tidur selama 4 bulan), peningkatan signifikan dalam gejala cystalgia dilaporkan dalam semua kasus. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Antikonvulsan Antikonvulsan, seperti gabapentin, sering diresepkan untuk nyeri neuropatik [Lukban et al. 2002]. [11]Obat-obatan ini dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan sistalgia refrakter yang tidak dibantu oleh perawatan lain [Butrick, 2003]. [12]

4. Modulator hormon

Leuprolide asetat. Banyak wanita usia reproduksi dengan cystalgia sering mengeluhkan gejala yang memburuk selama siklus menstruasi [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Ini mungkin karena fakta bahwa estradiol mengaktifkan reseptor estrogen yang diekspresikan pada sel mast kandung kemih, yang, pada gilirannya, meningkatkan sekresi molekul pro-inflamasi [Spanos et al. 1996]. [14]Dalam kasus tersebut, leuprolide asetat dapat bermanfaat, karena merupakan agonis hormon pelepas gonadotropin, yang menyebabkan penurunan sekresi estradiol. Pada 15 pasien dengan gejala kandung kemih yang mudah tersinggung dan nyeri panggul tanpa endometriosis, gejala menurun pada delapan dari sembilan pasien yang menerima leuprolide asetat, dan lima dari enam pasien yang menerima kontrasepsi oral Lentz et al. 2002]. [15]

5. Obat antiinflamasi

Terapi anti-TNF. Baru-baru ini, berbagai penelitian telah berfokus pada mekanisme nyeri saraf-inflamasi untuk lebih lanjut menargetkan hubungan patogenetik spesifik dalam terapi. Sebuah model hipotetis dari jalur anti-inflamasi kolinergik berdasarkan LPS bakteri sebagai stimulan diusulkan, dan metode pengobatan sedang dikembangkan untuk secara khusus menargetkan dan mengganggu loop neuro-inflamasi ini, seperti anti-NGF untuk mengurangi SP atau anti-TNF-α atau neuromodulasi, untuk memutus perulangan dan mengurangi gejala [Saini et al. 2008]. [16]

Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa peradangan neurogenik yang diinduksi virus dapat menyebabkan peningkatan 20 kali lipat sel mast yang terdegranulasi dalam lamina propria, yang terutama tergantung pada TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] Selain itu, TNF-α dapat meningkatkan pembesaran sel mast dan menyebabkan peradangan urothelium [Batler et al. 2002]. [18] Data ini berfungsi sebagai dasar untuk asumsi kemungkinan penggunaan terapi anti-TNF, meskipun tidak ada data klinis untuk penggunaannya.

Anestesi Sebagian besar pasien dengan cystalgia mengalami nyeri kronis, meskipun dalam derajat yang berbeda-beda. Rasa sakit dapat dihilangkan dengan opioid, baik secara individu atau dalam kombinasi dengan hidroksizin, untuk meningkatkan respon analgesik dan mengurangi efek samping [Hupert et al. 1980]. [19]

Imunosupresan. Imunosupresan dapat digunakan sebagai terapi lini kedua dalam pengobatan sistalgia. Sebagai contoh, prednison dapat digunakan dalam kasus yang resistan terhadap pengobatan [Soucy dan Gregoire, 2005]. [20] Obat lain, seperti siklosporin, telah terbukti mengurangi gejala cystalgia parah [Sairanen et al. 2005]. Dalam sebuah penelitian terbuka pada 11 pasien dengan cystalgia yang tidak terobati, pengobatan dengan cyclosporine hingga 6 bulan secara signifikan mengurangi frekuensi buang air kecil dan rasa sakit di kandung kemih pada kebanyakan pasien [Forsell et al. 1996]. [21] Baru-baru ini, dalam uji coba acak terhadap 64 pasien cystalgia yang memenuhi kriteria NIDDK, pasien menerima cyclosporin atau pentosan polysulfate selama 6 bulan. Tingkat respons klinis ditentukan menggunakan Global Response Score dan ditemukan menjadi 75% untuk siklosporin dibandingkan dengan 19% untuk pentosan polisulfat (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Pelindung Kandung Kemih

Asam hialuronat. Diyakini bahwa pemberian asam hialuronat secara intravesikal melindungi permukaan kandung kemih. Morales dan rekan melaporkan dinamika gejala positif 56% pada minggu ke 4 dan 71% pada minggu ke 7 pada 25 pasien yang menerima pemberian asam hyaluronic intravesical [Morales et al. 1996]. [23] Setelah 24 minggu, efektivitasnya menurun.

7. Obat lain

L-arginin. Pada pasien-pasien dengan cystalgia, ada penurunan tingkat nitric oxide synthase dalam urin dan tingkat nitric oxide dalam urin [Hosseini et al. 2004]. [24] Pasien-pasien ini merespons pengobatan dengan L-arginin oral, pendahulu sintesis oksida nitrat. Dalam satu studi double-blind, acak, terkontrol plasebo, 21 dari 27 pasien cystalgia menerima 1.500 mg L-arginin selama 3 bulan dan dibandingkan dengan 25 dari 26 pasien yang diobati dengan plasebo: peningkatan global yang lebih besar pada kelompok L-arginin (48%, 10 dari 21) dibandingkan dengan kelompok plasebo (24%, 6 dari 25) setelah 3 bulan (p = 0,05) dengan penurunan intensitas nyeri (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] Dalam studi cross-sectional acak, tersamar ganda, dan lain-lain menggunakan 2,4 g L-arginin pada 16 pasien dengan sistitis interstitial, skor gejala menurun sebesar 2,2 selama 1 bulan, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam frekuensi buang air kecil atau nokturia. Dan lainnya. 2000]. [26]

L-arginin adalah solusi untuk injeksi, diberikan tetes demi tetes secara intravena dengan kecepatan 10 tetes per menit, setelah 10-15 menit mereka mempercepat proses hingga 30 tetes. Dosis harian adalah 1,5 hingga 2,5 g selama 3 bulan. Anak-anak dapat digunakan mulai dari 3 tahun. Kontraindikasi pada orang yang alergi terhadap komponen obat, gangguan fungsi ginjal yang parah. Reaksi yang merugikan dimanifestasikan oleh nyeri tubuh, nyeri sendi, mual, muntah, pusing, dan lonjakan tekanan darah.

Obat antikolinergik. Oxybutynin dan tolterodine umumnya digunakan antikolinergik untuk mengobati gejala yang berhubungan dengan kandung kemih yang terlalu aktif dengan sistitis interstitial. Keduanya bekerja terutama pada reseptor subtipe musarin-3 (M3), yang menyebabkan pengurangan detrusor kandung kemih. Sayangnya, kelenjar ludah juga memiliki reseptor M3, dan karena itu mulut kering adalah efek samping utama, terutama ketika menggunakan oxybutynin [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) telah menyetujui tolterodine harian tunggal yang berkepanjangan (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Dimethyl sulfoxide (DMSO). DMSO dapat memiliki efek analgesik, antiinflamasi, kolagenolitik, pelemas otot dan sebenarnya merupakan pengobatan standar untuk sistalgia. Dalam studi crossover terkontrol, 33 pasien dengan sistitis interstitial secara acak dibagi menjadi dua kelompok: menerima 50% larutan DMSO atau plasebo (saline). Obat ini diberikan secara intravena setiap 2 minggu untuk dua sesi masing-masing empat prosedur. Hasilnya dievaluasi secara urodinamik dan simtomatik. Peningkatan subyektif diamati pada 53% pasien yang menerima DMSO dibandingkan dengan 18% yang menerima plasebo, dan peningkatan objektif masing-masing 93% dan 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG paling sering digunakan untuk mengobati kanker kandung kemih berulang atau multifokal. Sebuah studi prospektif, double-blind, terkontrol plasebo pada pasien dengan cystalgia menunjukkan 60% respon positif pada pasien dengan BCG dibandingkan dengan 27% pada pasien yang menerima plasebo [Peters et al. 1997]. [30] Dalam penelitian acak, terkontrol plasebo, double-blind lain pada 260 pasien dengan sistalgia refraktori, BCG menunjukkan 21% respons terapeutik keseluruhan dibandingkan 12% untuk plasebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] Studi multicenter lainnya sedang dilakukan untuk menentukan peran BCG dalam pengobatan pasien dengan sistitis interstitial.

Obat-obatan lain, seperti kondroitin sulfat, vanilloid, dan toksin botulinum intravesikal, dapat juga digunakan sendiri atau dapat digabungkan menjadi "obat goyang" untuk penanaman berangsur-angsur. Terapi intravesikal diperlukan untuk pasien yang tidak menanggapi pengobatan oral atau mengalami efek samping yang parah dari terapi obat (Forrest dan Dell, 2007). [32] 

Untuk pengobatan cystalgia, kapsul trioginal vagina digunakan. Estrogen estriol dalam komposisinya berkontribusi pada restorasi dan pembaruan mukosa. Kapsul vagina ditempatkan sekali sehari, pra-dibasahi dalam sedikit air. Reaksi lokal mungkin terjadi: iritasi, gatal, serta ketegangan pada kelenjar susu, peningkatan keputihan. Ini tidak digunakan untuk dugaan kanker, endometriosis, trombosis, penyakit kuning, kehamilan, menyusui, hipersensitif terhadap komponen obat, untuk anak di bawah 18 tahun.

Perawatan fisioterapi

Sebagai bagian dari perawatan yang komprehensif, mereka menggunakan terapi manual untuk memperkuat yang utama dan sebagai yang mendukung. Beberapa kali sehari, area proyeksi ke organ dipijat dengan gerakan ringan, yang menghilangkan nada otot.

Cystalgia efektif dalam senam, pijat jaringan lunak, termasuk pelepasan myofascial dan pelatihan kembali kandung kemih, biasanya digunakan pada pasien dengan sedikit atau tanpa rasa sakit [Whitmore, 1994],  [33] yang memungkinkan Anda untuk melatih otot-otot dasar panggul. Ini adalah gelombang kaki, memutar di sekitar pinggang, sandaran tangan, seperti untuk push-up, "jembatan", latihan untuk pers. Terapi fisik intensif harus digunakan pada awal eksaserbasi penyakit dan harus diulang setidaknya setahun sekali.

Ada juga teknik khusus yang dikembangkan oleh ginekolog Arnold Kegel. Setelah mengosongkan kandung kemih, Anda perlu mengencangkan otot, tetap dalam kondisi ini untuk sementara waktu, dan rileks. Ulangi beberapa kali. Lebih lanjut saring dan segera lepaskan otot-otot panggul, percepatan. Sepuluh pendekatan untuk setiap latihan selama 5 kali sehari akan memberikan hasil mereka, mengurangi gejala inkontinensia urin.

Hasil yang baik diperoleh dari penggunaan terapi amplipulse, akupunktur, refleksologi,  [34] umpan balik biologis untuk mengontrol disfungsi dasar panggul. [35]

Pengobatan alternatif

Dari metode alternatif, ramuan dan infus herbal, yang efeknya menenangkan, terutama digunakan. Untuk perawatan, gunakan mint, lemon balm, oregano. Tuangi air mendidih di atas bahan mentah dan biarkan diseduh selama 20-30 menit, minum 100 ml tiga kali sehari. Di apotek, tincture valerian, hop, motherwort dijual, mereka digunakan sesuai dengan instruksi. Dengan peradangan melawan setengah lantai, bearberry, knotweed, stigma jagung.

Homeopati

Obat homeopati juga digunakan untuk mengobati cystalgia, salah satunya adalah cystosan. Neuro-regulating, butiran antiinflamasi, yang meliputi beladonna, equise, clematis, chymafilla. Dalam kondisi akut, 3-5 granula digunakan 6 kali sehari, kemudian 1-3 granula dengan frekuensi 2-3 kali, istirahat 1-2 hari seminggu. Tidak ada data tentang kontraindikasi dan efek samping.

Ahli homeopati dengan diagnosis ini meresepkan Sepia (cumi-cumi), tipe wanita dalam hal ini didefinisikan sebagai lelah, kurus, mudah tersinggung selama menopause.

Untuk anak muda, setelah melahirkan atau cedera genital lainnya, Staphysagria (biji Stefan) cocok. Untuk rasa sakit di dada, Natrium muriaticum diresepkan, dengan latar belakang penyakit ginekologis - Platina.

Dosis obat dan aturan pemberiannya ditentukan oleh dokter homeopati.

Perawatan bedah cystalgia

Pembedahan terpaksa pada kasus yang parah yang tidak setuju dengan terapi konservatif. Perawatan bedah mungkin termasuk:

• neuromodulasi sakral - bekerja pada neuron sumsum tulang belakang, menghilangkan rasa sakit;
• reseksi transurethral - sistoskop dimasukkan melalui tusukan kecil di uretra, yang tidak hanya mendiagnosis, tetapi juga kauterisasi, pengangkatan tumor dilakukan;
• laser fulguration - penghancuran fokus patologis dengan laser; Studi ini  [36]membuktikan efektivitas terapi laser dalam pengobatan cystalgia. Tidak ada efek samping intra dan pasca operasi yang ditemukan. Dalam pengobatan cystalgia, radiasi laser optik helium-neon AFL-1 dengan panjang gelombang 632,8 mm dan daya output 18-20 mW digunakan.
• sistektomi dengan pembentukan reservoir usus - pengangkatan kandung kemih, terpaksa jika terjadi kanker;
• pengalihan urin.

Pembedahan digunakan sebagai terapi lini terakhir ketika pilihan konservatif tidak efektif.

• Berangsur-angsur kandung kemih

Meskipun distensi kandung kemih dapat digunakan sebagai prosedur diagnostik untuk cystalgia, itu juga dapat digunakan untuk tujuan terapeutik (Moldwin dan Sant, 2002). Sebagian besar pasien mencatat memburuknya gejala dalam 2-3 minggu setelah hidrodistensi, tetapi kemudian mengalami penurunan gejala setelah periode waktu ini. Glemain dan rekannya menguji keefektifan hidrodistensi untuk pengobatan simtomatik sistitis interstitial diikuti dengan tindak lanjut setelah 6 dan 12 bulan [Glemain et al. 2002]. [37] Efisiensi pengobatan adalah 60% setelah 6 bulan, menurun menjadi 43,3% setelah 12 bulan. Erickson dan rekan-rekannya melaporkan bahwa skor gejala rata-rata pada pasien yang baru didiagnosis menurun setelah hidrodistensi, tetapi hanya sejumlah kecil pasien menunjukkan penurunan gejala setidaknya 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Hasil yang baik diberikan dengan menanamkan ke dalam kandung kemih heparin dan dimexide.

Dimexide - memiliki efek analgesik antiseptik, digunakan dalam larutan 50% berair. Obat dalam volume 50 ml diberikan 1-2 kali seminggu selama 4-8 kursus. Kontraindikasi pada aterosklerosis, gagal jantung, glaukoma, katarak, stroke, serangan jantung. Dapat menyebabkan rasa terbakar, gatal.

• Reseksi lesi yang terlihat secara transurethral

Reseksi transurethral (TUR) hanya ditujukan untuk pasien dengan lesi Hanner yang terlihat. Fall melaporkan pengalamannya dengan TUR pada 30 pasien dengan cystalgia klasik dan menemukan bahwa TUR lengkap dari semua lesi yang terlihat menyebabkan hilangnya rasa sakit pada semua pasien dan mengurangi frekuensi pada 21 pasien [Fall, 1985]. [39] Meskipun kambuh dilaporkan pada sepertiga pasien, dua pertiga sisanya masih tidak memiliki rasa sakit bahkan setelah 2-20 bulan. Dalam studi lain, Peeker dan rekannya melakukan 259 TUR pada 103 pasien dengan cystalgia [Peeker et al. 2000a]; [40] Pada 92, perbaikan diamati, dan pada 40%, pengurangan gejala berlangsung lebih dari 3 tahun. 

• Koagulasi laser

Ablasi transurethral dari jaringan kandung kemih bertujuan untuk menghilangkan bisul yang terlihat dari Hanner. Penggunaan laser neodymium: (Nd: YAG) telah diusulkan sebagai alternatif untuk TUR untuk pasien dengan cystalgia. Shanberg dan rekan awalnya merawat lima pasien dengan sistalgia refraktori dengan laser neodymium, di mana empat pasien memiliki penghentian rasa sakit dan frekuensi buang air kecil dalam beberapa hari [Shanberg et al. 1985]. [41] Tindak lanjut setelah 3-15 bulan tidak menunjukkan kekambuhan, dengan pengecualian gejala kencing ringan yang berulang.

• Neuromodulasi

Baru-baru ini, stimulasi unilateral saraf sakral (S3) telah menjadi pilihan pengobatan yang menjanjikan untuk cystalgia. Peters menunjukkan bahwa pasien dengan sistitis interstitial, refrakter terhadap terapi konvensional, merespon dengan baik terhadap stimulasi saraf sakral [Peters, 2002]. [42] Baru-baru ini, Comiter telah mengkonfirmasi hasil positif neuromodulasi sakral selama buang air kecil dan nyeri panggul pada pasien dengan cystalgia [Comiter, 2003]. [43]

• Kistektomi

Ketika semua upaya konservatif gagal, operasi pengangkatan kandung kemih adalah pilihan perawatan terakhir dan paling ekstrem [Moldwin dan Sant, 2002]. Tiga jenis kistektomi untuk cystalgia dapat dilakukan: supratrigonal, kistektomi subtrigonal atau kistektomi radikal, termasuk pengangkatan uretra. Van Ophoven dan rekannya, misalnya, melaporkan triangulasi kistektomi dan enteroplasti penggantian orthotopic pada 18 pasien yang menggunakan segmen ileocecal (n = 10) atau iliac (n = 8) [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Setelah 5 tahun, 14 (77,78%) pasien tidak mengalami rasa sakit, 15 (83,33%) melaporkan resolusi penuh disuria.