Peritonitis: pengobatan

Berkenaan dengan peritonitis difus, maka, setelah diagnosis ini dilakukan, persiapan operasi harus segera dimulai. Diperlukan latihan paksa yang mendesak , yang harus dilakukan dalam waktu 1,5-2 jam. Persiapan meliputi tusukan dan kateterisasi vena subklavia, serta terapi transfusi secara penuh di bawah kontrol CVP dan diuresis.

Terapi awal untuk mengembalikan bcc dilakukan koloid (terutama solusi oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 dan 10% Haes-steril, dan solusi plasma dan albumin), diberikan kristaloid tidak praktis karena untuk yang lebih besar bcc volume mereka inginkan untuk 3 kali lebih besar dari koloid.

Secara total, selama persiapan operasi, pasien dengan peritonitis harus menerima setidaknya 1200 ml cairan, termasuk 400 ml koloid, 400 ml plasma beku segar atau albumin dan 400 ml larutan garam kompleks. Terapi transfusi harus dilanjutkan selama anestesi dan perawatan intensif pada periode pasca operasi.

Gambaran teknis operasi yang dilakukan pada pasien dengan peritonitis.

1. Metode pilihannya adalah laparotomi meduler bagian bawah, yang tidak hanya menyediakan akses yang memadai untuk intervensi revisi dan bedah, tetapi juga kemungkinan untuk bebas mencegah sayatan jika diperlukan.
2. Aspirasi efusi patologis dari rongga perut.
3. Pemulihan hubungan anatomi normal antara organ perut dan panggul dengan pemisahan fisura tajam.
4. Audit wajib organ perut, termasuk usus buntu, loop intestinal, ruang subhepatik dan subdiaphragmatik, bahkan dengan fokus "ginekologis" (uterus, appendage) yang jelas untuk mengidentifikasi dan menghilangkan perubahan sekunder. Dengan tidak adanya fokus destruktif purulen di rongga perut, pembukaan kotak kelenjar dan revisi pankreas ditunjukkan untuk menyingkirkan pankreatitis yang merusak.
5. Melakukan tahap atau volume "ginekologi" - pemusnahan uterus atau pengangkatan pelengkap. Prinsipnya adalah prinsip penghapusan paksa wajib sumber penghancuran.
6. Eksekusi tahap "usus":
   • Pemisahan fisura antara loop usus halus (rute akut), revisi dinding dinding rongga abses dengan hati-hati, mis. Menentukan tingkat perubahan destruktif pada dinding usus dan mesenterium dan eliminasi mereka (cacat sedikit serosa dan menghilangkan otot lapisan usus overlay menyatukan jahitan abu-abu serosa atau serosa-otot melintang vikrilom № 000 pada jarum atraumatic usus). Untuk mencegah obstruksi usus, memperbaiki kondisi evakuasi dan perbaikan, dan juga pada proses perekat besar antara loop usus kecil pada akhir operasi, intubasi transnasal usus kecil dengan probe harus dilakukan.
   • Appendektomi dengan adanya perubahan infiltratum purulen sekunder pada usus buntu.
7. Secara seksama membersihkan rongga perut dengan larutan fisiologis (5 L) dengan penambahan larutan dioksidin (10 ml larutan 10% per 400 ml larutan fisiologis). Dalam beberapa tahun terakhir larutan ozonisasi telah banyak digunakan untuk tujuan ini: pada akhir pencucian rongga perut, 3 liter larutan isotonik ozon (konsentrasi ozon 6 mg / l) didinginkan sampai suhu 10-12 ° C dimasukkan ke dalam yang terakhir selama 10-15 menit. Setelah sanasi, pembuangan lengkap (aspirasi) larutan sanitasi ditunjukkan. Jika, untuk beberapa alasan, anestesi epidural jangka panjang tidak digunakan atau direncanakan, larutan novocaine 0,5% (200 ml) harus dimasukkan ke dalam mesenterium usus kecil.
8. Drainase rongga perut harus memadai untuk memastikan pengangkatan substrat patologis secara menyeluruh dari rongga perut sepanjang waktu penyelesaian proses peradangan. Dengan peritonitis, disarankan hanya menggunakan drainase penyiraman aktif. Durasi rata-rata drainase pada pasien dengan peritonitis adalah 4 hari. Kriteria penghentian drainase adalah perbaikan kondisi pasien, pemulihan fungsi usus, penanganan proses inflamasi di rongga perut. Dilakukan pembersihan drainase dengan hati-hati dengan benar (pengaturan tabung, pemantauan fungsi mereka dengan cermat), mis. Pengambilan lengkap eksudat patologis dari seluruh bagian rongga perut selama 4 hari, membebaskan kita dari penggunaan laparotomi program pada periode pasca operasi. Metode berikut untuk memperkenalkan pipa drainase sering digunakan:
   • drainase utama selalu dimasukkan secara transvaginal (melalui kubah terbuka vagina setelah ekstirpasi rahim atau oleh bagian belakang kolpotomi dengan uterus yang diawetkan) - disarankan untuk menggunakan dua saluran berdiameter 11 mm;
   • Selain transvaginal, transabdominal melalui garis kontra di daerah mesogastrik dan epigastrik, 2-3 drainase tambahan dengan diameter 8 mm dilakukan ke tempat-tempat penghancuran terbesar (cara optimal debit pada peralatan saat menguras rongga perut adalah 30-40 cm air).
9. Untuk profilaksis yang andal dari kejadian pascaoperasi dan hernia pasca operasi, disarankan untuk menjahit dinding perut depan dengan jahitan terpisah dari kapron atau caproag melalui semua lapisan di dua lantai (peritoneum - aponeurosis dan kulit subkutan - kulit).
10. Untuk pencegahan shock bakteri dan beracun selama operasi dan komplikasi septic pasca operasi (infeksi luka, tromboflebitis septik, septikemia) untuk semua pasien pada saat irisan kulit menunjukkan antibiotik cross-sectional yang bekerja pada patogen utama, dengan kelanjutan terapi antimikroba pada periode pasca operasi. Kami menggunakan antibiotik berikut:

• kombinasi penisilin dengan penghambat beta-laktamase, misalnya asam ticarcillin / clavulanic (timentin) 3,1 g;

Atau

• sefalosporin generasi III, misalnya sefotaksim (claforane) 2 g atau ceftazidime (fortum) 2 g dikombinasikan dengan nitroimidazol (klion, metrogil) 0,5 g;

Atau

• Meropenem (meronem) dalam dosis 1 g atau tienam dalam dosis 1 g. Fitur pengelolaan postoperatif pasien dengan peritonitis.

1. Penggunaan analgesia yang memadai pada periode pasca operasi. Seringkali anestesi epidural jangka panjang digunakan pada semua pasien yang tidak memiliki kontraindikasi mutlak terhadap metode anestesi ini. Diketahui bahwa blokade epidural bukan hanya metode anestesi, tapi juga metode terapeutik. Blokade epidural memungkinkan Anda untuk mempertahankan pernapasan independen pada periode pasca operasi secara penuh. Mengingat tidak adanya rasa sakit pada luka dan rongga perut, pasien secara aktif masuk ke tempat tidur, duduk lebih awal, bernapas dalam, batuk berdahak secara aktif, sementara pengenalan analgesik narkotika, terutama pada interval 3-4 jam, pada pasien yang lemah dapat menyebabkan depresi pernapasan dan komplikasi. Dalam bentuk pneumonia hypostatic atau aspirasi:
   • dilakukan dengan efek obat minimal;
   • mengurangi kejang pembuluh darah perifer;
   • memperbaiki aliran darah di ginjal, merangsang diuresis;
   • secara signifikan memperbaiki fungsi evakuasi motor dari saluran gastrointestinal;
   • memiliki tindakan antiaritmia;
   • memperbaiki keadaan psiko-sosial;
   • tindakan selektif pada sirkulasi darah, anestesi epidural yang berkepanjangan bila digunakan selama beberapa hari setelah operasi berat adalah ukuran profilaksis trombosis pembuluh panggul dan tungkai bawah dan komplikasi tromboemboli pada periode pasca operasi;
   • menguntungkan secara ekonomi, yang penting dalam kondisi modern.

Jika ada kontraindikasi terhadap penggunaan metode anestesi epidural berkepanjangan, anestesi harus dilakukan dengan analgesik narkotika selama tiga hari pertama, dengan mengenalkannya pada berbagai interval (4-6-8-12 jam). Untuk mempotensiasi tindakan dan mengurangi kebutuhan akan obat-obatan, obat tersebut harus dikombinasikan dengan antihistamin dan obat penenang. Perlu diingat bahwa penunjukan bersama analgesik narkotika dan non-narkotika tidak tepat. Ini adalah fakta yang mapan bahwa efek analgesik obat melawan latar belakang penggunaan analgin dan turunannya berkurang tajam karena mekanisme tindakan yang berlawanan.

2. Peran utama dalam hasil penyakit ini dimainkan oleh terapi antibakteri. Jika agen penyebab penyakit diketahui, maka terapi diarahkan dilakukan. Namun, pada sebagian besar kasus, secara empiris menggunakan antibiotik spektrum luas, yang bekerja pada patogen utama (anaerob, enterobakteria gram negatif dan mikroorganisme Gram positif). Pengobatan dilakukan dengan dosis tunggal dan harian maksimal, durasi pengobatan adalah 7-8 hari.

Dalam praktik klinis untuk pengobatan peritonitis berhasil menggunakan obat berikut atau penggabungannya:

• monoterapi dengan antibiotik beta-laktam dengan penghambat beta-laktamase - TIC / KK (timentin) dalam dosis tunggal 3,1, dosis harian 12,4 g;
• sefalosporin generasi III dalam kombinasi dengan senyawa Nitroimidazole, misalnya, cefotaxime (Claforan) + metronidazole atau ceftazidime (Fortum) + metronidazol (sefotaksim dengan dosis tunggal 2 g sehari - 6 g, ESP - 48 g; Ceftazidime dosis tunggal 2 g sehari - 6 g, kursus - 48 g, metronidazol dalam dosis tunggal 0,5 gram, setiap hari - 1,5 gram, nilai tukar - 4,5 g);
• dan kombinasi linkozaminov aminoglikosida, misalnya, gentamisin, lincomycin + (NETROMYCIN) + gentamisin atau klindamisin (NETROMYCIN) (lincomycin dengan dosis tunggal 0,9 g sehari - 2.7G, ESP - 18,9 g; dengan dosis tunggal klindamisin 0,9 gram setiap hari, 2,7 gram sehari, 18,9 gram, gentamisin dengan dosis harian 0, 24 gram, dosis kursus 1,68 g, netromisin dengan dosis harian 0,4 gram, dan dosis kursus 2 gram secara intravena) ;
• Monoterapi dengan waktu tunda, misalnya: meronem dalam dosis tunggal 1 g, setiap hari - 3 g, tentu saja - 21 g; Tienam dalam dosis tunggal 1 g, setiap hari - 3 g, tentu saja - 21 g.

3. Terapi infus.

Volume infus bersifat individual dan ditentukan oleh sifat CVP dan besarnya diuresis. Data penelitian kami sendiri menunjukkan bahwa jumlah cairan yang diberikan, asalkan fungsi ginjal dipertahankan, harus 35-40 ml / kg berat badan per hari. Bila suhu tubuh naik 1 derajat, jumlah cairan yang diberikan per hari harus ditingkatkan 5 ml / kg berat badan. Jadi, jumlah total cairan yang diberikan per hari dengan buang air kecil normal minimal 50 ml / jam rata-rata adalah 2,5-3 liter.

Untuk koreksi gangguan poliomial pada periode pascaoperasi, volume infus dan kualitas media infus menjadi penting.

Menampilkan pemberian koloid (400-1000 ml / hari.) - terutama solusi oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 dan 10% Haes-steril, persiapan protein (solusi, fresh frozen plasma, albumin) pada tingkat 1-1,5 g protein asli per 1 kg berat badan (dengan proses yang parah, dosis protein dapat ditingkatkan sampai 150-200 g / kering.); Sisa volume diganti dengan kristaloid. Penyimpanan segar (tidak lebih dari 2 hari) massa eritrositik digunakan untuk anemia berat (Hb 80-70 g / l dan di bawahnya).

Pada penyakit berat, jumlah cairan yang diberikan dapat ditingkatkan menjadi 4-6 l (rejimen hipervolemia) dengan regulasi buang air kecil (forced diuresis). Yang terakhir ini dilakukan dengan metode VK Gostishchev et al. (1992): kami menyuntikkan 1000 ml kristaloid, 500 ml larutan natrium bikarbonat 3% dan 400 ml reopolyglucin, kemudian 40-60-80 mg lasix, kemudian 1000-1500 ml sediaan protein (albumin, plasma, larutan asam amino) dengan diuresis per jam.

Data pada media infus utama disajikan pada Tabel 9 dari monografi ini.

4. Stimulasi usus.

Dengan tidak adanya efek yang cukup, penggunaan sarana lain untuk meningkatkan kemampuan motorik (proserine, calimin, ubretide) ditunjukkan.

Koreksi hipokalemia juga berperan penting dalam pengobatan paresis usus. Saya ingin memberi perhatian khusus pada peraturan berikut saat meresepkan persiapan potassium:

• Hal ini dimungkinkan untuk mengelola persiapan kalium hanya di bawah kendali kandungannya dalam serum darah;
• Tidak mungkin menggunakan sediaan kalium yang tidak dilumasi sehubungan dengan bahaya pengembangan fibrilasi ventrikel dan serangan jantung (prinsip pengenceran: sampai 500 ml larutan dasar, perlu menambahkan tidak lebih dari 1,5-2 g kalium, segera sebelum dikonsumsi);
• sangat hati-hati menerapkan persiapan kalium pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, karena obat ginjal yang rusak tidak diekskresikan;
• perhatikan kandungan potasium dalam sediaan yang mengandung kalium lainnya (misalnya, plasma beku segar, gemodeze, dll.).

Biasanya, pada jam pertama, kita menambahkan 0,8-1 g kalium, lalu secara bertahap dalam dosis 0,4 g / jam. Rata-rata dosis harian persiapan potassium pada pasien dengan peritonitis, menurut data kami, adalah 6-8 g.

5. Penggunaan protease inhibitor secara signifikan mengubah aktivitas proteolitik darah, menghilangkan gangguan hemocoagulation, mempotensiasi aksi antibiotik. Harian dosis Gordox 300.000-500.000 unit, kontrikala - 800.000 - 500.000 unit dan tracerol 125.000 - 200.000 unit.
6. Heparinotherapy digunakan pada semua pasien dengan tidak adanya kontraindikasi. Dosis heparin rata-rata harian adalah 10 ribu unit. Per hari (2,5 ribu unit> 4 kali secara subkutan) dengan penurunan bertahap dan pembatalan obat dengan perbaikan kondisi pasien dan indikator koagulogram dan agregatogram. Lebih efektif untuk meresepkan analog molekuler rendah heparin-fractasiparin 0,4 ml sekali sehari atau kleksana dalam dosis 20 mg (0,2 ml) sekali sehari.
7. Pengobatan dengan glukokortikoid. Saat ini, ada pendapat polar tentang kebutuhan hormon. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa penunjukan prednisolon dalam dosis harian 90-120 mg dengan penurunan bertahap dan pembatalan obat setelah 5-7 hari secara signifikan memperbaiki jalannya periode pasca operasi.
8. Untuk menormalisasi agregasi, mikrosirkulasi dan mempercepat proses reparatif, semua pasien juga menunjukkan penggunaan disaggregants (agen antiplatelet). Dalam komposisi terapi infus termasuk rheopolyglucin, berlaku juga kurantil (trental). Yang terakhir termasuk dalam media infus rata-rata 100-200 mg / hari, dan jika perlu (ketidakmampuan untuk menerapkan antikoagulan langsung) dosisnya dapat ditingkatkan menjadi 500 mg / hari. Dengan pengenalan obat secara bertahap.
9. Kami menerapkan terapi hati (penting, karsil, antispasmodik) dan jantung (glikosida jantung, obat-obatan yang memperbaiki kelainan miokardial). Untuk memperbaiki fungsi otak, nootropil atau cerebrolysin digunakan.
10. Terapi simtomatik mencakup pengangkatan vitamin, obat-obatan yang memperbaiki proses metabolisme dalam sel dan jaringan dan mengatur proses redoks.
11. Menurut indikasi, metode ekstrasorporeal detoksifikasi digunakan.

[1], [2], [3], [4],