Persiapan endoskopi untuk pendarahan gastrointestinal

Persiapan fibroendoskopi dengan perdarahan gastrointestinal dilakukan pada saat resusitasi. Anestesi harus dilakukan tergantung kondisi pasien. Anestesi lokal lebih sering digunakan, tapi anestesi juga digunakan (endotrakeal dan intravena). Pada pasien dengan kecenderungan muntah gigih, disarankan untuk melakukan penelitian dengan anestesi endotrakeal - mencegah regurgitasi. Pada pasien dengan ketakutan patologis sebelum penelitian dan penderita epilepsi, pasien psikiatri menjalani penelitian IV / anestesi.

Penelitian harus dilakukan pada tabel fungsional. Pasien berada di sisi kiri penelitian. Disagreeable adalah masalah lavage lambung sebelum endoskopi. Gastric lavage tidak selalu diperlukan: pertama, bagian kelengkungan dan antral kecil dapat dilihat dan dengan jumlah darah yang cukup; Kedua, sekitar 10% pasien dengan ulkus duodenum perdarahan di perut tidak ditemukan, tk. Dengan tidak adanya episode pendarahan segar, darah dari perut masuk ke dalam usus cukup cepat; Ketiga, lavage lambung tidak selalu efektif, karena Pembekuan darah besar sulit untuk hancur, mereka tidak melewati pemeriksaan dan menyumbatnya. Selain itu, saat membilas, perut bisa menumpuk air, yang membuatnya sulit diperiksa, dan probe pencuci bisa melukai selaput lendir, sehingga sulit ditemukan sumber pendarahan utama. Kebutuhan lavage lambung harus ditentukan selama endoskopi dan ada:

1. jika tidak mungkin melakukan revisi perut karena sejumlah besar darah cair dan bekuannya;
2. dalam hal pemeriksaan tidak berhasil karena adanya sejumlah kecil gumpalan darah merah dan darah di dinding organ;
3. Jika satu permukaan tempat berdarah (ulkus akut atau erosi) terdeteksi dan sejumlah besar darah ada di organ, yang membuat tidak mungkin untuk memeriksa secara rinci dinding perut dan duodenum dan menyingkirkan adanya sumber perdarahan lainnya;
4. dengan sedikit keraguan sebagai ujian utama.

Dengan lokalisasi sumber perdarahan di kerongkongan, darah mengalir ke perut dan mencegah pemeriksaan kerongkongan. Jika dalam perut yang diencerkan udara, volume darahnya mendarah darah atau cairan, maka sulit melakukan pemeriksaan kualitatif terhadap keseluruhan mukosa. Dalam kasus ini, perlu mengosongkan perut.

Jika darah cair dan bekuan darah besar menempati kurang dari separuh volume perut yang meluas, pemeriksaan terperinci dapat dilakukan dengan mengubah posisi pasien. Dengan munculnya ujung kaki meja, isi terakumulasi di bagian bawah dan kelengkungan besar tidak mengganggu revisi bagian perut lainnya, dan saat ujung kepala meja dinaikkan, bagian proksimal lambung dilepaskan untuk pemeriksaan. Gumpalan darah kecil pada permukaan selaput lendir dapat dengan mudah dicuci dengan aliran air dari kateter.

Bekuan darah membuat sulit untuk memeriksa duodenum karena ukurannya yang kecil. Jika gumpalan darah telah berpindah ke usus dari lambung, bisa dengan mudah membilas selaput lendir dengan aliran air atau bergerak dengan forsep biopsi. Jika Anda menemukan setidaknya tepi cacat ulkus, ditutupi dengan bekuan darah, diagnosisnya jelas, dan tidak perlu memindahkan gumpalan darah.

Gastric lavage paling baik dilakukan dengan air es (+ 4-6 derajat). Di musim dingin, air ledeng ditambahkan 1/3 dari es yang hancur, di musim panas - 2/3 atau 3/4 es yang hancur. Air akan siap dalam 10 menit. Ini memberikan efek hipotermia pada pembuluh darah pendarahan. Dianjurkan menambahkan zat yang meningkatkan hemostasis.

Setelah itu harus disuntikkan 250-300 ml. Masukkan perlahan dengan semprit. Evakuasi harus dilakukan dengan gravitasi dalam 1-1,5 menit setelah retensi air dalam kilatan lambung. Evakuasi aktif tanpa retensi air di lumen perut mendorong peningkatan perdarahan dan efek hipotermia yang tidak mencukupi. Hanya tabung lambung tebal yang digunakan, di mana bekuan kecil bisa lepas. Waktu untuk lavage lambung harus konsisten dengan perubahan aktivitas pencucian air pewarnaan. Jika dalam waktu 10-15 menit tidak ada kecenderungan untuk keringanan - berhenti mencuci - diperlukan bantuan yang lebih radikal. Dengan kecenderungan klarifikasi, pencucian terus sampai 30-40 menit. Jumlah airnya mencapai 10 liter. Setiap pembilasan dengan pendarahan berlanjut harus dikombinasikan dengan terapi haemostatik umum.

Perlu diingat bahwa gambaran endoskopik selaput lendir organ-organ berubah dengan perdarahan . Hal ini disebabkan, di satu sisi, adanya lapisan tipis darah dan fibrin di dinding, menyerap sejumlah sinar cahaya yang signifikan, di sisi lain - pucat mukosa karena perkembangan anemia posthemorrhagic. Dengan tidak adanya anemia pada puncak perdarahan, lapisan tipis darah yang menutupi selaput lendir perut dan duodenum memberi warna merah muda dan menutupi kekurangannya. Dengan tingkat anemia rata-rata dan berat, selaput lendir, sebaliknya, menjadi pucat, matte, tidak bernyawa, dan hiperemia inflamasi di sekitar sumber pendarahan menurun dan hilang sama sekali. Pengurangan dan hilangnya kontras antara jaringan "sakit" dan "sehat" menyebabkan pewarnaan selaput lendir seragam, yang membuat sulit mencari sumber pendarahan dan mendistorsi gambaran endoskopik. Hal ini dapat menyebabkan kesalahan diagnostik: sumber pendarahan tidak dapat dideteksi (lebih sering dengan ulserasi superfisial - erosi, ulkus akut), atau disalahartikan (untuk ulkus jinak dan ganas).

[1], [2], [3], [4], [5]

Varises kerongkongan

Pada kebanyakan kasus, pasien dengan varises kerongkongan tidak berdarah dari mereka. Namun, ketika pendarahan dari mereka terjadi, biasanya terjadi lebih parah daripada pendarahan dari sumber saluran gastrointestinal bagian atas lainnya.

Secara endoskopi, diagnosisnya tidak perlu diragukan lagi jika penelitian tersebut mengungkapkan adanya perdarahan varises esofagus. Diagnosis dugaan pendarahan dari pembuluh darah semacam itu dapat terjadi jika varises terungkap di kerongkongan dan tidak ada sumber pendarahan lain yang mungkin ada di perut atau duodenum. Jejak dari ruptur segar (bintik pigmen pada permukaan pembuluh darah yang melebar varises) adalah bukti tambahan perdarahan baru-baru ini dari varises esofagus.

Dengan terus berdarah selama endoskopi, banyak cairan darah terdeteksi di kerongkongan. Untuk menghindari luka pada mukosa, pemeriksaan dilakukan dengan insuflasi udara minimal, dan kateter digunakan untuk pembilasan melalui saluran biopsi atau menggunakan semprit flush. Dengan esophagoscopy, jet atau dropping darah dari permukaan batang varicose terlihat, yang membuatnya sulit dipelajari. Cacat pada mukosa biasanya tidak terlihat. Batang varises bisa berbentuk batang membujur tunggal, membentang dari tengah toraks sampai kardia, atau dalam bentuk batang 2, 3 atau 4. Nodul varicose terpisah untuk perdarahan banyak, sebagai aturan, tidak memimpin. Dengan berhenti berdarah, pembuluh darah bisa mereda dan menjadi kurang berbanding (debit darah).

Ketika mukosa esofagus ada cacat, dan bila dilihat dari perut dan penyakit ulkus duodenum telah diidentifikasi dan ada kecurigaan dari varises esofagus, sampel dapat dilakukan untuk mengisi pembuluh darah esofagus: perut menjalani endoskopi, melipat ajalnya di kardia dan tertunda 1,5 -2,0 menit dan kemudian diluruskan akhir dikeluarkan untuk endoskopi bagian bawah kerongkongan dada dan varises esofagus, menonton mengisi kerongkongan (jika tidak ada cacat pada mukosa esofagus). Besarnya perdarahan dapat dinilai dengan pengenaan fibrin pada bagian atas batang vena, di daerah defek ke pinggiran mungkin hematom intralien.

Pendarahan dari varises kerongkongan paling baik dihentikan oleh terapi sklerosis endoskopik atau pembalut endoskopik varises perdarahan. Untuk terapi sklerosis, larutan varicocidal 5%, larutan thrombovar 1% atau 3% atau larutan natrium tetradecyl sulfate 1% digunakan. Vena di bawah penglihatan penglihatan ditusuk di bawah sumber perdarahan dan 2-3 ml obat sklerosis disuntikkan ke dalamnya. Kemudian vena ditusuk di atas tempat pendarahan dan disuntikkan ke dalamnya dengan jumlah obat yang sama.

Setelah itu, lokasi vena di antara titik-titik tusukan ditekan beberapa saat oleh ujung distal endoskopi, sehingga mencegah penyebaran obat sepanjang anastomosis vaskular ke vena kava superior. Selama pemeriksaan endoskopi, tidak lebih dari dua atau tiga varises harus mengalami trombosis, karena penghentian arus keluar melalui vena esofagus secara keseluruhan berkontribusi pada peningkatan tekanan vena yang signifikan di daerah bagian jantung perut, yang dapat menyebabkan perdarahan yang luar biasa dari varises daerah ini. Skleroterapi berulang dari varises varises esofagus yang tersisa dilakukan setelah 2-3 hari, dan pengobatan mencakup 3-4 sesi. Pengendalian efektifitas pengobatan dilakukan 10-12 hari kemudian dengan menggunakan studi radiologis dan endoskopi.

Saat melakukan terapi sklerosis pada sekitar 20% kasus, ada berbagai komplikasi, seperti ulserasi, perkembangan striktur, gangguan motorik kerongkongan dan mediastinitis.

Ligasi endoskopik varises perdarahan esofagus juga cukup efektif, dan kejadian komplikasi selama pelaksanaannya jauh lebih sedikit. Kedua manipulasi tersebut, jika diulang 5 kali atau lebih dalam 1-2 minggu, menyebabkan obliterasi varises dan mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi perdarahan.

Untuk menghentikan pendarahan, tamponade balon varises perdarahan esofagus juga digunakan. Untuk melakukan ini, gunakan probe Sengstaken-Blake-lebih esophageal-gastric atau lambung Minnesota-Linton. Probe yang terpasang dengan benar memungkinkan sebagian besar kasus untuk menghentikan perdarahan. Namun, saat borgol dibuka, sering kambuh lagi. Karena frekuensi kemungkinan komplikasi yang tinggi, probe ini hanya boleh digunakan oleh dokter yang memiliki pengalaman cukup dalam pemasangannya.

Mallory-Weiss Syndrome

Sindrom Mallory-Weiss paling sering terjadi pada orang-orang yang menyalahgunakan alkohol dalam muntah akibat kontraksi dinding perut yang tidak terkoordinasi. Perdarahan berkembang dari retak pada selaput lendir yang terletak jauh di dalam alur antara lipatan longitudinal. Mereka selalu berada di dinding belakang kerongkongan dan persarafan cardioesophageal. Mereka disebabkan oleh hubungan antara mukosa dan submukosa. Pecah mukosa memiliki bentuk luka longitudinal yang compang-camping sampai 2-3 dan bahkan panjang 4-5 cm dan lebar sampai 1-5 mm, dengan warna kemerahan, bentuk linier. Kebanyakan jeda adalah single, tapi bisa bermacam-macam. Bagian bawah ruptur dipenuhi bekuan darah dimana darah segar mengalir. Selaput lendir di tepi luka diimpregnasi dengan darah.

Pencucian bertujuan untuk menghilangkan darah dan paparan defek mukosa. Kesenjangan dapat menangkap selaput lendir, lapisan submukosa dan otot, dan kadang-kadang pecah dinding lengkap diamati. Laminasi ujung-ujung ruptur mudah ditentukan dengan pengenalan moderat konstan udara ke dalam perut, walaupun penerapan teknik ini penuh dengan ancaman intensifikasi atau dimulainya kembali pendarahan.

Tepi luka menyimpang dan dindingnya terbuka. Pada kedalaman luka, adalah mungkin untuk melihat serat otot individu dengan struktur yang rusak dan terjaga yang dilemparkan dalam bentuk garis-garis sempit di antara dinding.

Perdarahan jarang terjadi. Dalam proses endoskopi, sebagai suatu peraturan, adalah mungkin untuk menghentikannya dengan skleroterapi, elektro-atau fotokromulasi yang andal. Jika setelah pendarahan berlalu cukup banyak (4-7 hari), maka selama endoskopi, pita longitudinal berwarna putih kekuningan ditemukan - luka mukosa yang ditutupi dengan fibrin. Mereka memiliki bentuk alur yang ujungnya rendah. Bila udara disuntikkan, permukaannya tidak bertambah. Perpecahan dalam dinding perut sembuh dalam waktu 10-14 hari, seringkali dengan pembentukan rumen kekuningan longitudinal, dan dangkal - selama 7-10 hari, tidak meninggalkan jejak.

Gangguan mukosa bisa tidak hanya di sindrom Mallory-Weiss, tapi juga akibat trauma.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Pendarahan dari tumor

Pendarahan dari tumor bisa masif, tapi jarang berkepanjangan, karena Pada tumor tidak ada bejana utama. Penampilan tumor tidak sulit, tapi kadang kala bisa benar-benar tertutup bekuan darah dan tidak terlihat karena kelengkungannya yang besar. Tumor jinak di atas adalah mukosa. Tidak selalu dianjurkan untuk melakukan biopsi, tapi kalau harus ambil, maka dari zona dimana tidak ada pembusukan.

[13], [14], [15], [16], [17]

Perdarahan dari ulkus

Efektivitas diagnosis endoskopi ulserasi akut lebih tinggi semakin sedikit waktu yang berlalu sejak onset perdarahan dan anemia posthemorragma yang kurang jelas. Penurunan nilai diagnostik endoskopi dari waktu ke waktu dijelaskan oleh penyembuhan cepat ulserasi superfisial, hilangnya hyperemia inflamasi di sekitar defek dan tidak adanya tanda-tanda perdarahan pada saat pemeriksaan. Erosi akut dapat di epitel selama 2-5 hari. Diagnosis ulkus kronis sebagai penyebab perdarahan gastroduodenal pada kebanyakan kasus sangat sederhana mengingat ciri khas endoskopi pada mereka. Perhatian khusus harus diberikan pada pendeteksian pembuluh trombosis di bagian bawah cacat, yang memungkinkan untuk menentukan ancaman kekambuhan perdarahan. Keganjilan dari gambaran endoskopik ulkus kronis dengan perdarahan dari mereka terletak pada kenyataan bahwa kedalaman bisul dan tinggi tepi berkurang, bekas luka terlihat buruk. Perubahan ini adalah penyebab kesalahan diagnostik: ulkus kronis dianggap akut. Perdarahan bisul bisa ditutupi dengan bekuan darah berdarah longgar atau hemolyzed, yang membuatnya sulit untuk mengetahuinya. Bila Anda melihat setidaknya tepi ulkus - diagnosisnya tidak diragukan lagi. Saat berdarah dari borok duodenum, aliran darah dari bohlam melalui gatekeeper ke perut dicatat, yang tidak demikian dengan perdarahan dari tukak lambung. Dengan perdarahan hebat, bisul tidak terlihat.

Untuk mengetahui taktik pengobatan tukak lambung ulkus endoskopi yang berdarah. Manifestasi perdarahan dibagi menjadi beberapa jenis menurut Forrest:

• Perdarahan arterial IA-jet dari ulkus,
• IВ - hisapan darah dari cacat ulseratif,
• IC - darah berasal dari bawah bekuan erat,
• II - ulkus dengan bejana trombosis di bagian bawah,
• IIB - adanya bekuan darah tetap,
• IIC - pada ulkus pembuluh trombosit kecil,
• III - tanda-tanda perdarahan tidak ada (defek di bawah fibrin).

Gambar endoskopik tipe Forrest IA menunjukkan operasi darurat. Pada IB, upaya dilakukan untuk menghentikan pendarahan endoskopi (electrocoagulation, chipping), namun dengan usaha yang tidak berhasil, ahli endoskopi harus pada waktunya memberi jalan kepada ahli bedah untuk menghentikan perdarahan operatif.

Perlu dicatat bahwa pendekatan ini agak sederhana, karena kemungkinan pengembangan kekambuhan perdarahan dan pilihan taktik pengobatan yang tepat dapat dinilai dari jenis ulkus kronis dalam pemeriksaan endoskopi. Jika ada ulkus dengan dasar keputihan bersih, probabilitas perdarahan ulang kurang dari 5%, dan jika ulkus memiliki tepi berpigmen datar - sekitar 10%. Dengan adanya bekuan darah tetap yang tidak dapat dicuci dari dasar ulkus, risiko perdarahan ulang adalah 20%, dan jika gumpalan darah besar terlihat di atas bejana yang terlihat baik, kemungkinan pendarahan kembali meningkat sampai 40%.

Jika perdarahan arterial yang sedang berlangsung terdeteksi selama endoskopi dan kondisi umum pasien tetap stabil, maka pada kasus di mana hemostasis endoskopik tidak dilakukan, probabilitas kelanjutan atau kejadian rekurensi perdarahan adalah 80%. Pada saat yang sama, risiko pengembangan kambuhan pendarahan berikutnya dengan adanya masing-masing tanda endoskopi di atas meningkat sekitar 2 kali lipat. Dengan demikian, karakteristik endoskopi yang dijelaskan dari ulkus kronis adalah ciri morfologi yang sangat nyaman untuk menilai kemungkinan berkembangnya kekambuhan berdarah.

Pasien dengan tukak lambung, yang memiliki tukak kronis dari perut atau duodenum dengan dasar keputihan bersih atau dengan tepi berpigmen datar kawah, tidak memerlukan tindakan perawatan khusus. Banyak penelitian telah menunjukkan kemanjuran pengobatan endoskopik yang tinggi untuk pasien dengan pembuluh yang terlihat di dasar tukak atau perdarahan yang sedang berlangsung. Paling sering, metode pengobatan endoskopik menggunakan suntikan ulkus adrenalin di tepi pada pengenceran 1:10 000 diikuti oleh electrothermocoagulation dengan elektroda mono atau bipolar. Dalam kasus ini, koagulasi harus menjadi jaringan (bagian bawah dan ujung ulkus), terletak di sebelah bejana. Dalam kasus ini, zona nekrosis termal menyebar ke pembuluh darah, menyebabkan bekuan darah di dalamnya dan menghentikan perdarahan. Coagulate langsung kapal tidak bisa. Keropeng yang terbentuk "dilas" ke mantel elektrotermal dan, bersamaan dengan itu, terlepas dari bejana, menyebabkan perdarahan. Setelah pengobatan tersebut, relaps perdarahan terjadi pada sekitar 20% pasien. Hal ini juga memungkinkan untuk menerapkan elektrotermalokulasi jika pembuluh trombosis terdeteksi untuk meningkatkan panjang trombus dan mengurangi risiko kekambuhan berdarah. Dalam kasus ini, perlu juga membekukan jaringan di dekat bejana.

Dengan kambuh pendarahan pada pasien dengan risiko tinggi melakukan perawatan bedah, upaya kedua hemostasis endoskopik dapat dilakukan. Sisa pasien diperlihatkan perawatan bedah.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Pendarahan dari erosi

Bisa jadi masif jika erosi berada di atas kapal besar. Erosi terlihat seperti cacat dangkal mukosa bulat atau oval. Infiltrasi mukosa seperti pada ulkus tidak diamati.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Gastritis hemoragik

Hal ini sering terjadi pada bagian proksimal lambung. Mucous ditutupi dengan darah, yang mudah dicuci dengan air, tapi segera ada "embun" darah, yang benar-benar menutupi selaput lendir. Cacat pada mukosa tidak dicatat. Setelah perdarahan terdahulu, ada perdarahan intramucosal yang mirip titik, yang kadang-kadang, bergabung menjadi ladang, membentuk hematomas yang tidak berarti, namun di latar belakang mereka, inkorpion hemorrhagic terlihat.

Perdarahan pada trombosis mesenterika

Tidak seperti ulkus dengan trombosis mesenterika, tidak ada bekuan darah di perut, meski ada suplai darah. Ini memiliki penampilan "daging slops" dan bebas tersedot. Cacat pada mukosa duodenum biasanya tidak terjadi. Endoskopi harus dibawa ke bagian turunan dari duodenum, darah yang disedot dan mengamati dari mana asalnya: jika dari bagian distal - perdarahan akibat trombosis mesenterika.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Penyakit Rundu-Weber-Osler

Pada periode perdarahan berhenti, memar intralesif dari bentuk yang paling aneh atau sinar hemoragik dari pinggiran ke zona utama terlihat. Dimensi 2-3 sampai 5-6 mm. Intraluclease hematomas dilokalisasi tidak hanya pada mukosa lambung, tetapi juga pada membran mukosa duodenum, kerongkongan, dan rongga mulut.

Pendarahan dari hati

Dalam bentuk hemobiologi, jarang disertai dengan setetes darah ke perut, biasanya di duodenum. Manifestasi klinis berupa melena. Dengan tidak adanya penyebab pendarahan yang jelas, terutama pada pasien dengan trauma, disarankan untuk memeriksa dengan hati-hati mukosa OBD dan mencoba memprovokasi pelepasan darah darinya (mintalah pasien untuk secara aktif batuk - tekanan intra-abdomen meningkat). Diinspeksi dengan endoskopi dengan optik samping. Dengan hemobiologi, darah dan hemorrhagic clots muncul pada tingkat OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]