Plevralynыy vыpot

Efusi pleura adalah akumulasi cairan di rongga pleura. Alasan efusi bisa sangat beragam, sehingga biasanya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat. Identifikasi dalam pemeriksaan fisik dan radiografi organ dada; Tusuk rongga pleura dengan studi selanjutnya tentang cairan pleura sering memungkinkan Anda untuk menentukan penyebab efusi. Transudat asimtomatik tidak memerlukan perawatan. Sebaliknya, transudat, disertai gejala klinis, dan hampir semua eksudat memerlukan tusukan pleural, pengeringan, pleurodesis dan / atau pleurektomi.

Biasanya, antara 10 dan 20 ml cairan pleura, serupa dengan komposisi pada plasma darah, namun dengan kandungan protein yang lebih rendah (<1,5 g / dl) didistribusikan secara halus antara pleura viseral dan parietal. Hal ini diperlukan untuk memudahkan pergerakan antara paru dan dinding dada. Cairan memasuki rongga pleura dari kapiler darah dari pleura parietal dan diekskresikan ke pembuluh getah pleura. Akumulasi cairan pleura terjadi bila mencapai tingkat signifikan dalam rongga pleura atau jika terlalu lambat dikeluarkan dari sana.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Menurut beberapa penelitian, efusi pleura didiagnosis pada lebih dari 20% pasien di ICU. Efusi pleura jarang berfungsi sebagai penyebab rawat inap pasien di ICU (kecuali untuk kasus efusi pleura masif dengan dyspnea berat), kondisi ini berkembang sebagai komplikasi berbagai penyakit. Jadi, dengan efusi pleura pneumonia dicatat pada 40-60% kasus, dengan PE - 40%, dengan gagal jantung kongestif pada 50% kasus. Juga, efusi pleura ditemukan pada 7-27% pasien dengan infeksi HIV yang dirawat di rumah sakit.

Efusi pleura dapat terjadi sebagai akibat dari beberapa mekanisme, termasuk peningkatan permeabilitas lembaran pleura, peningkatan tekanan pada kapiler paru, penurunan tekanan intrapleural negatif, penurunan tekanan onkotik plasma darah, dan penyumbatan jalur drainase limfatik.

Biasanya, rongga pleura mengandung tidak lebih dari 30 ml cairan, dan total produksi cairan sekitar 0,3 ml / kg per hari. Munculnya efusi pleura menunjukkan adanya patologi ekstrapulmoner serius atau patologi paru-paru. Dalam kondisi normal, sistem drainase dari rongga pleura dapat mengatasi peningkatan fluida pleura sekitar 20 kali lipat (sekitar 700 ml) ke dalam rongga pleura. Karena diagnosis banding mencakup berbagai macam penyakit, dokter harus memberikan pendekatan sistematis untuk memeriksa pasien semacam itu untuk menetapkan diagnosis yang benar sesegera mungkin, menghasilkan sejumlah pemeriksaan invasif minimum.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Apa yang menyebabkan efusi pleura?

Efusi pleura memiliki banyak penyebab dan biasanya dibagi menjadi transudat atau eksudat berdasarkan hasil penelitian laboratorium mereka. Transudat biasanya dapat diobati tanpa pemeriksaan menyeluruh, sedangkan penyebab eksudat memerlukan klarifikasi. Efusi bilateral biasanya memiliki karakteristik yang serupa.

Penyebab efusi pleura

Penyebab	Komentar
Gagal Jantung	Dua sisi (81%), sisi kanan (12%), sisi kiri (7%). Kegagalan ventrikel kiri meningkatkan tekanan interstisial, menyebabkan transudasi cairan dan efusi pleura
Sirosis hati dengan asites (hepatic hydrothorax)	Tangan kanan (70%); sisi kiri (15%); bilateral (15%). Cairan aseptik bermigrasi ke dalam rongga pleura melalui defek diafragma; terjadi pada sekitar 5% pasien dengan asites klinis
Nephrous	Terjadi jarang. Bilateral di lebih dari 90% kasus; Penurunan tekanan onkotik intravaskuler menyebabkan transudasi ke rongga pleura; dikaitkan dengan edema atau anasarka di daerah lain
Hidronefrosis	Biasanya bilateral, seringkali sublegikal; Penurunan tekanan onkotik intravaskular yang dikombinasikan dengan hipervolemia menyebabkan transudasi ke rongga pleura
Sindrom vena kava superior	Urine menyebar secara retroperitoneally ke dalam rongga pleura, sehingga terjadi perkembangan urinotoraks
Perikarditis konstriktif	Neoplasma ganas atau kateter sentral trombosis menghalangi saluran limfatik intrathoracic
Atelektasis	Tekanan hidrostatik pada pembuluh darah meningkat; dalam beberapa kasus disertai anasarka masif; Mekanismenya mirip dengan hydrothorax hati
Dialisis peritonealysis	Meningkatkan tekanan intrapleural negatif Mekanisme ini mirip dengan hydrothorax hati; Cairan pleura memiliki karakteristik yang mirip dengan dialisat
Cahaya singkat	Pembentukan kapsul berserat menyebabkan penurunan tekanan intrapelural yang lebih besar
Sindrom peningkatan sistemik permeabilitas kapiler	Terjadi jarang dalam kombinasi dengan ansarca dan efusi ke dalam rongga perikardial
Myxedema	Terjadi sekitar 5%; transudate, jika ada juga efusi di rongga perikardial; Namun, dengan efusi pleura yang terisolasi, mungkin ada eksudat dan transudat
Pneumonia (eksudat parapneumonik)	Ini bisa jadi tidak rumit, terbagi menjadi beberapa fragmen dan / atau purulen (empiema); Untuk tujuan diagnosis banding perlu dilakukan tusukan pleura
Neoplasma ganas	Paling sering, kanker paru-paru, mesothelioma pleura dan kanker payudara, namun efusi dapat terjadi dengan tumor yang bermetastasis ke pleura; Nyeri dada, biasanya kusam dan persisten
Tromboembolisme arteri pulmonalis	Ini terjadi pada sekitar 30% kasus; hampir selalu eksudat; hemorrhagic - kurang dari 50%; Kecurigaan tromboemboli terjadi dengan dyspnea, tidak sebanding dengan volume efusi
Infeksi virus	Eksudasi, biasanya kecil, disertai infiltrasi parenkim atau tanpa itu; Gejala sistemik berlaku, bukan manifestasi paru
Operasi bypass aortocoronary	Kiri kiri atau kiri (73%); bilateral, sama dalam volume (20%); kanan atau lebih ke kanan (7%). Dalam 10% kasus, lebih dari 25% volume dada diisi dalam 30 hari setelah operasi; Efusi hemoragik berhubungan dengan perdarahan pasca operasi dan diselesaikan; Efusi nonhemorrhagic kambuh, penyebabnya seringkali tetap tidak diketahui
Tuberkulosis	Efusi, biasanya satu sisi atau dari sisi infiltrasi parenkim; disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap protein mycobacterium tuberculosis; Agen penyebabnya ditaburkan saat diolah dalam kurang dari 20% kasus.
Sarkoidosis	Eksudasi dicatat dalam 1-2% kasus; Pasien memiliki lesi parenkim yang luas dan sering merusak jaringan di luar dada; Pada cairan pleura, limfosit mendominasi
Uraemia	Eksudasi dicatat pada kira-kira 3% kasus; lebih dari 50% pasien memiliki manifestasi klinis, biasanya kenaikan suhu tubuh (50%), nyeri dada (30%), batuk (35%) dan dyspnea (20%); Diagnosis ditegakkan dengan mengecualikan kemungkinan penyebab lainnya
Abses subdiaphragmatic	Menyebabkan efusi pascaoperasi simpatik; neutrofil mendominasi cairan pleura, namun pH dan konsentrasi glukosa normal
Infeksi HIV	Ada beberapa kemungkinan penyebab: parapneumonik, tuberkulosis, sarkoma Kaposi, pneumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (sebelumnya disebut P. Carinii) dan infeksi oportunistik lainnya.
Penyakit reumatologis	Pasien yang khas adalah orang tua dengan nodul rheumatoid dan deforming arthritis; harus dibedakan dari efusi parapneumonik
Lupus eritematosus sistemik	Ini mungkin merupakan manifestasi pertama dari SLE; sering diamati dengan obat SLE; Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil tes serologis darah, namun bukan cairan pleura
Efek samping terapi obat	Banyak obat dapat menyebabkan pengembangan efusi pleura, paling sering, bromokriptin, dantrolene, nitrofurantoin, interleukin-2 (digunakan untuk pengobatan karsinoma selenium dan melanoma) dan metil ester. Juga terjadi dengan drug lupus
Sindrom hiperstimulasi ovarium	Ini mempersulit induksi ovulasi oleh human chorionic gonadotropin (hCG) dan, terkadang, clomiphene; efusi berkembang 7-14 hari setelah pemberian hCG; Pada 52% kasus efusi sisi kanan dicatat, dalam 27% - bilateral
Pankreatitis	Akut: terjadi pada sekitar 50% kasus; bilateral (77%); sisi kiri (16%); sisi kanan (8%). Ini adalah hasil penyebaran eksudat inflamasi trans-diafragma dan pembengkakan diafragma. Kronis: akibat penetrasi pseudokista pankreas melalui diafragma ke dalam rongga pleura; Manifestasi klinis dari sisi dada, bukan rongga perut, mendominasi, pasien secara visual tampak sebagai pasien onkologis.
Esophagus pecah	Pasien dalam kondisi sangat serius; kondisi darurat; Perkembangan komplikasi dan lethality disebabkan oleh infeksi mediastinum dan rongga pleura
Asbestosis sederhana	Terjadi lebih dari 30 tahun setelah pemaparan awal; sering asimtomatik, cenderung meningkat dan hilang; perlu untuk mengecualikan mesothelioma
Tumor ovarium (penyakit Meig)	Mekanismenya mirip dengan hydrothorax hati; Tidak semua pasien dengan tumor ovarium dengan asites dan efusi pleura tidak bisa dioperasi
Sindrom kuku kuning	Triad efusi pleura, edema limfatik dan kuku kuning; Elemen individu dari sindrom ini dapat muncul selama beberapa dekade terpisah; Cairan pleura memiliki kandungan protein yang relatif tinggi, namun konsentrasi LDH rendah; Efusi cenderung kambuh, tidak ada nyeri pleura di dada

Transudat terbentuk dengan kombinasi tekanan hidrostatik yang meningkat dan tekanan onkotik yang berkurang dalam lingkaran sirkulasi darah kecil atau besar. Penyebab paling umum dari kondisi ini adalah gagal jantung, lebih jarang terjadi karena sirosis hati dengan asites dan hypoalbuminemia, biasanya akibat sindrom nefrotik.

Eksudat disebabkan oleh proses lokal yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, yang akibatnya menyebabkan keringat melalui dinding cairan, protein, sel dan komponen plasma darah lainnya. Penyebabnya sangat banyak, yang paling sering adalah pneumonia, neoplasma ganas, emboli paru, infeksi virus dan tuberkulosis. Sindrom kuku kuning adalah penyakit langka yang menyebabkan efusi pleura eksudatif yang kronis, edema getah bening dan perubahan dystrophic pada kuku saat menjadi kuning; Semua manifestasi dianggap sebagai hasil fungsi drainase pembuluh limfatik yang terganggu.

Chylous exhalation (chylothorax) adalah efusi putih susu dengan kadar trigliserida tinggi, yang disebabkan oleh kerusakan traumatis atau tumoral (paling sering, lymphomatosis) pada saluran toraks.

Efusi mirip getah bening (kolesterol atau pseudo-cholus) menyerupai efusi yang menyakitkan, namun memiliki kadar trigliserida rendah dan kolesterol tinggi. Efusi mirip getah bening mungkin berkembang karena pelepasan kolesterol dari sel darah merah yang dilisis dan neutrofil dengan efusi jangka panjang, saat penyerapan efusi terganggu oleh penebalan pleura.

Hemothorax - adanya cairan hemoragik (pleura hematokrit cairan adalah 50% mirip dengan nilai-nilai darah perifer) dalam rongga pleura, muncul karena cedera atau, jarang, di celah dengan koagulopati atau pembuluh darah besar (misalnya, aorta atau arteri pulmonalis).

Empyema - adanya nanah di rongga pleura. Ini bisa menjadi komplikasi baik pneumonia, torakotomi, abses (paru-paru, hati atau subdiaphragmatik), dan trauma tembus. Selanjutnya, penyebaran nanah di jaringan lunak, menyebabkan infeksi pada dinding dada dan drainase eksternal dari fokus purulen.

Paralel lapis baja adalah paru-paru, tertutup selubung fibrosa (baju besi), karena empiema atau tumor. Karena paru tidak dapat diluruskan, tekanan pada rongga pleura semakin berkurang, yang meningkatkan eksudasi cairan dari kapiler pleura parietaria. Karakteristik fluida berada pada batas antara transudat dan eksudat, termasuk parameter biokimia - dalam 15% nilai diagnostik kriteria Cahaya.
Efusi Iatrogenik dapat disebabkan oleh migrasi atau pemindahan kateter vena nutrisi atau sentral, yang menyebabkan konsumsi makanan atau larutan intravena ke dalam rongga pleura.

Eksudasi tanpa sebab yang jelas (idiopatik) berkembang sering karena emboli paru yang bisu, tuberkulosis atau neoplasma ganas. Etiologi tidak terbentuk pada kira-kira 15% kasus bahkan setelah pemeriksaan menyeluruh; Banyak efusi ini diyakini sebagai hasil infeksi virus.

Gejala efusi pleura

Beberapa efusi pleura tidak menunjukkan gejala dan ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan fisik atau dada X-ray. Banyak penyebab sesak napas dan / atau nyeri dada pleuritik. Nyeri pleuritik, rasa tidak nyaman yang tidak ditentukan atau nyeri di dada, lebih buruk pada inspirasi, menunjukkan peradangan pada pleura parietal. Rasa sakit ini biasanya dirasakan di daerah peradangan, tetapi bagian belakang dan perifer dari pleura diafragma dipersarafi lebih dari enam lebih rendah saraf interkostal, dan iritasi di zona ini dapat disertai dengan rasa sakit di daerah yang lebih rendah dari dada atau perut, meniru penyakit kadang-kadang organ perut. Iritasi dari bagian tengah pleura diafragma, dipersarafi saraf diafragmapnymi, menyebabkan rasa sakit, dari mengacu pada leher dan bahu.

Pemeriksaan fisik menunjukkan tidak adanya tremor vokal, kusam dengan perkusi dan penurunan noise pernafasan pada sisi efusi. Tanda-tanda ini juga bisa menjadi konsekuensi penebalan pleura. Dengan efusi volume besar, pernapasan biasanya sering dan dangkal. Suara gesekan pleura, meski jarang, adalah tanda fisik klasik. Tingkat keparahannya bisa bervariasi dari sejumlah kecil suara yang tidak stabil yang menyerupai retak pada gesekan keras yang intens, berderit atau suara kulit keriput, yang bertepatan dengan pernapasan dan dapat terdengar saat menghirup dan menghembuskan nafas. Gesekan, yang terdengar di daerah prekordial (noise pleuropericardial), dapat berubah dengan kontraksi jantung dan keliru dianggap sebagai gangguan gesekan perikardial. Yang terakhir ini paling baik didengar di perbatasan kiri sternum di ruang interkostal III dan IV sebagai suara biphasik khas yang sinkron dengan kontraksi jantung dan tidak bergantung pada respirasi. Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan fisik saat menemukan efusi rendah.

Efusi parapneumonik dan empiema pleura

Sekitar 55% dari semua kasus pneumonia memerlukan rawat inap pasien di rumah sakit, disertai dengan pembentukan efusi di rongga pleura. Tingkat keparahan efusi pleura parapneumonik sangat bervariasi - dari efusi yang tidak rumit dengan pengembangan empiema pleura. Beberapa bentuk efusi parapneumonik tidak memerlukan terapi khusus, kecuali penunjukan obat antibakteri, sedangkan pada pleuritis yang rumit sering melakukan intervensi bedah. Dengan kondisional, dalam proses pembentukan efusi parapneumonik, tiga tahap dibedakan: efusi parapneumonik tanpa komplikasi, efusi parapneumonik yang rumit, empiema pleura.

Efusi parapneumonik yang tidak rumit adalah eksudat neutrofil steril (jumlah neutrofil biasanya melebihi 10x10 ³ sel / ml), yang tidak memerlukan prosedur dan pengobatan khusus, resolusi terjadi saat regresi pneumonia.

Perkembangan efusi parapneumonik yang rumit (juga eksudat neutrofil) dikaitkan dengan penetrasi agen infeksi ke rongga pleura. Bakteri menyebabkan perubahan metabolisme glukosa ke jalur anaerobik, dengan penurunan konsentrasi glukosa dan perkembangan asidosis cairan pleura, dan akibat lisis leukosit, peningkatan aktivitas efusi LDH ditentukan. Pembersihan bakteri dari rongga pleura dilakukan dengan cukup cepat, pasien diberi pengobatan antibakteri, sehingga efusi parapneumonik yang rumit, secara umum, steril. Peradangan persisten menyebabkan deposisi fibrin pada lembar pleura viseral dan parietal dan menyebabkan perkembangan proses adhesi dan jebakan efusi.

Empiema pleura didefinisikan sebagai adanya nanah dalam rongga pleura. Langkah ini efusi parapneumonik ditandai dengan sejumlah besar bakteri (terdeteksi dengan pewarnaan Gram) dan leukosit (lebih 25h10 ³ / ml, kehadiran mereka mengarah ke gambar makroskopik eksudat purulen). Dalam pembentukan eksudat purulen hampir selalu adalah pembentukan bekuan fibrin dan membran lembar pleura dan osumkovanie efusi, di samping itu, pada tahap selanjutnya (2-3 minggu) migrasi pemberitahuan fibroblast ke deposito fibrin, ini mengarah pada organisasi rongga pleura. Dengan perkembangan empyema tentu beroperasi thoracostomy, dan sering, dekortikasi pleura bedah.

Terjadinya efusi pleura dan empiema yang rumit paling sering terjadi karena adanya penyakit latar belakang seperti diabetes mellitus, alkoholisme, PPOK, penyakit bronkiektasis, rheumatoid arthritis. Pada pria, bentuk pleurisy ini didiagnosis kira-kira dua kali lebih sering.

Mikrobiologi efusi parapneumonik mencerminkan berbagai faktor penyebab pneumonia. Penelitian telah menunjukkan bahwa telah terjadi perubahan signifikan dalam sifat-sifat mikroorganisme dalam beberapa tahun terakhir, menyebabkan efusi pleura parapneumonik (fakta ini dikaitkan dengan penggunaan agen antimikroba untuk pengobatan pneumonia). Saat ini, penyebab utama efusi parapneumonik rumit mempertimbangkan penetrasi ke dalam rongga pleura Gram positif (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) dan gram negatif (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Bakteri aerobik. Anaerobik mikroorganisme (biasanya bersama-sama dengan bakteri aerob) menyebabkan pembentukan dari 36-76% dari empiema, namun sekitar 15% efusi parapneumonik timbul semata-mata karena infeksi anaerob Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - mikroorganisme anaerob, paling sering dihasilkan pembentukan efusi parapneumonik rumit.

Efusi pleura pada emboli paru

Efusi pleura pada volume kecil ditemukan pada 40% pasien yang dirawat di rumah sakit untuk PE. Di antara mereka, 80% efusi eksudat, 20% - transudates, sebagai aturan, ada campuran darah dalam cairan pleura (pada 80% kasus). Ketika mendeteksi sejumlah besar sel darah merah dalam cairan pleura (lebih dari 100 000 sel / mm ³ ) harus menghilangkan kanker, infark paru atau cedera. Sejumlah kecil sel darah merah tidak memiliki signifikansi diagnostik. Eksaserbasi yang disebabkan oleh PE tidak memiliki ciri khas. Oleh karena itu, diagnosis dibuat berdasarkan data klinis, yang memungkinkan tersangka PE dengan probabilitas tinggi.

Pleurisy tuberkulosis

Tongkat tahan asam di aplikasikan hanya ditemukan pada 10-20% pasien dengan pleuritis tuberkulosis, dan kultur cairan pleura memungkinkan untuk menentukan mycobacterium tuberculosis hanya pada 25-50% kasus. Melakukan pemeriksaan histologis dan biakan biopsi pleura memperbaiki diagnosis tuberkulosis hingga 90%. Pada tuberkulosis, berbeda dengan eksudat etiologi lain, peningkatan aktivitas adenosine deaminase terjadi pada cairan pleura. Namun, peningkatan indikator ini juga dicatat dengan empiema, rheumatoid pleuritis dan penyakit ganas, yang menyebabkan penurunan nilai diagnostik analisis adenosin deaminase di negara-negara dengan tingkat kejadian TB yang rendah. Peningkatan aktivitas adenosine deaminase tidak terjadi pada pasien dengan infeksi HIV yang menderita tuberkulosis.

Efusi pleura pada infeksi HIV

Efusi pleura didiagnosis pada 7-27% pasien dengan infeksi HIV yang dirawat di rumah sakit Kaposi Sarcoma, efusi parapneumonik dan tuberkulosis merupakan penyebab utama efusi pleura pada pasien ini. Sebuah penelitian prospektif melibatkan 58 orang dengan infeksi HIV. Semua subjek menemukan tanda-tanda radiografi efusi pleura. Sebagai studi menunjukkan, sepertiga pasien disebabkan oleh sarkoma Kaposi, 28% pasien memiliki efusi parapneumonik, dan 14% dan 10%, masing-masing, tuberkulosis dan pneumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci. Limfoma didiagnosis pada 7% pasien yang berpartisipasi dalam penelitian ini.

Chilothorax dan pseudochlorotorax

Efusi chyloid sejati terjadi akibat pecahnya duktus toraks atau cabang-cabangnya, yang menyebabkan masuknya getah bening ke dalam rongga pleura. Sekitar 50% dari kasus tersebut pada pasien dengan neoplasma ganas (terutama limfoma). Kehadiran trauma (terutama pada intervensi bedah) juga menyebabkan terbentuknya efusi chyloid sejati (25% kasus). Terkadang penyebab kondisi ini adalah penyakit seperti tuberkulosis, sarkoidosis atau amyloidosis.

Chilothorax harus dibedakan dari pseudochlorothorax, atau "kolesterol pleurisy", yang terbentuk sebagai hasil akumulasi kristal kolesterol dalam efusi pleura jangka panjang. Dalam kasus ini, secara umum, ada penebalan yang signifikan dari pleura dan fibrosisnya. Penyebab utama pseudochlorothorax adalah tuberkulosis dan rheumatoid arthritis. Diagnosis chylothorax dan pseudochlorothorax dibuat berdasarkan analisis kadar lipid dalam cairan pleura.

Dalam kasus yang jarang terjadi, dengan empiema, efusi susu mirip dengan chylothorax diamati. Keadaan ini dibedakan dengan sentrifugasi. Setelah itu, dengan empiema pleura, supernatan transparan terbentuk, dan massa sel mengendap. Cairan setelah sentrifugasi tetap susu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnosis efusi pleura

Studi diagnostik dirancang untuk mendokumentasikan adanya cairan pleura dan menentukan penyebabnya.

Rontgen toraks adalah penelitian pertama yang mengkonfirmasi adanya cairan pleura. Jika ada kecurigaan efusi pleura, radiografi dada harus dilakukan pada proyeksi lateral, pada posisi vertikal pasien. Dalam kasus ini, 75 ml cairan dilokalisasi di sudut costo-diafragma posterior. Efusi pleura besar divisualisasikan sebagai pemadaman sebagian dari toraks; Efusi lebih dari 4 liter dapat menyebabkan penggelapan yang lengkap dan bahkan perpindahan mediastinum.

Efusi dilokalisir (terkuras) - akumulasi cairan yang berada di antara lonjakan pleura atau di dalam celah interstisial. Jika sifat peredupannya tidak jelas, dan juga apakah efusi yang dicurigai koheren atau bebas, radiograf organ dada dalam proyeksi lateral, pada posisi telentang, CT pada organ toraks atau pemeriksaan ultrasound harus dilakukan. Studi ini lebih sensitif daripada sinar-X pada posisi vertikal pasien, dan mampu mendeteksi cairan kurang dari 10 ml. Cairan yang dienkapsulasi, terutama pada celah interstisial horizontal atau miring, mungkin salah untuk pembentukan paru yang tepat (tumor palsu). Formasi ini bisa berubah bentuk dan ukuran bila posisi pasien berubah dan jumlah efusi pleura.

CT biasanya tidak dilakukan, namun penting untuk mengevaluasi bagian parenkim paru yang berdekatan untuk mengetahui adanya infiltrat atau tumor, ketika paru-paru digelapkan oleh efusi, dan dalam diagnosis diferensial akumulasi cairan formasi cairan dan padat.

Tonjolan rongga pleura harus dilakukan pada hampir semua pasien, volume etiologi efusi pleura pertama yang dikembangkan dan tidak dapat dijelaskan di mana ketebalan lebih dari 10 mm pada x-ray sisi dalam posisi terlentang atau dengan pemeriksaan ultrasound. Meskipun ada praktik umum, radiografi dada tidak boleh diulang setelah prosedur ini, kecuali untuk kasus dimana pasien mengembangkan gejala yang memungkinkan dugaan pneumotoraks (dyspnea atau nyeri dada), atau kemungkinan masuknya udara ke dalam rongga pleura selama prosedur berlangsung. Tusuk rongga pleura dan pemeriksaan efusi pleura seringkali tidak diperlukan untuk efusi pleura kronis yang memiliki penyebab yang diketahui dan tidak menyebabkan manifestasi klinis.

Ultrasonografi berguna untuk menentukan lokasi cairan pleura sebelum tusukan, bila pleurocentesis buta tidak berhasil.

Pemeriksaan cairan pleura dilakukan untuk mendiagnosa penyebab efusi pleura. Ini dimulai dengan inspeksi visual, yang memungkinkan Anda membedakan hemorrhagic dan chylous (atau chylo-like) dari efusi lainnya; Juga memungkinkan untuk mengidentifikasi efusi purulen, yang menunjukkan adanya empiema pleura, dan cairan kental, karakteristik beberapa mesothelioma. Dalam semua kasus, perlu dilakukan penelitian tentang kandungan protein total , lactate dehydrogenase, menghitung jumlah sel dan komposisinya, mikroskop setelah pewarnaan Gram dan penanaman pada media nutrisi aerob dan anaerobik. Penelitian lain (konsentrasi glukosa, sitologi, penanda tuberkulosis dalam cairan (adenosine deaminase atau interferon gamma), amilase, mikobakteri dan mikroskopis setelah pewarnaan untuk kehadiran jamur dan isolasi kultur mereka) digunakan dalam situasi klinis yang sesuai.

Investigasi komposisi kimia cairan memungkinkan pembedaan transudat dari eksudat; Ada banyak kriteria, tidak ada yang universal. Bila menggunakan kriteria Lite, pengambilan sampel darah untuk menentukan konsentrasi LDH dan total protein dalam serumnya untuk perbandingan dengan parameter cairan pleura yang serupa harus dilakukan sedekat mungkin dengan waktu pleurosentesis. Kriteria Cahaya benar mengidentifikasi hampir semua eksudat, tapi secara keliru mendefinisikan sekitar 20% transudat sebagai eksudat. Jika ada dugaan transudat (misalnya, dengan gagal jantung atau sirosis hati) dan tidak ada parameter biokimia yang melebihi lebih dari 15% nilai ambang kriteria Cahaya, maka perbedaan konsentrasi protein total dalam serum darah dan cairan pleura diselidiki. Jika selisihnya lebih dari 3,1 g / dl, mungkin itu adalah pertanyaan tentang transudat.

Jika diagnosis tetap tidak jelas dan setelah dilakukan penelitian cairan pleura, pemindaian CT spiral dilakukan, yang tugasnya adalah untuk mengidentifikasi emboli di arteri pulmonalis, infiltrasi paru atau lesi mediastinum. Deteksi embolus di arteri pulmonalis menunjukkan perlunya terapi antikoagulan berkepanjangan; infiltrasi parenkim membutuhkan bronkoskopi, formasi mediastinum volumetrik - biopsi aspirasi transthoracic atau mediastinoscopy. Namun, untuk menahan spiral CT, Anda perlu menahan napas selama lebih dari 24 detik, yang tidak semua pasien mampu melakukannya. Jika CT heliks tidak informatif, pilihan terbaik untuk pemeriksaan lebih lanjut adalah pengamatan, kecuali situasi saat pasien mengalami neoplasma ganas, penurunan berat badan, kenaikan suhu tubuh yang konstan, atau perubahan lain yang membuat seseorang menduga adanya proses ganas atau tuberkulosis; Dalam situasi yang terakhir, adalah mungkin untuk melakukan thoracoscopy. Biopsi tusukan pleura dapat dilakukan jika tidak mungkin melakukan thoracoscopy. Dalam kasus thoracoscopy tidak informatif, dalam beberapa kasus torakotomi harus dilakukan. Sebagian besar pasien dengan efusi eksudatif juga harus menjalani tes tuberkulin dengan kontrol.

[18], [19], [20], [21], [22]

Bagaimana efusi pleura diobati?

Penyakit utama diobati ; Efusi sebenarnya tidak memerlukan perawatan jika asimtomatik, karena banyak di antaranya terselesaikan secara spontan, terutama yang timbul karena pneumonia yang tidak rumit, emboli paru dan intervensi bedah. Nyeri pleurik biasanya dihentikan dengan menggunakan analgesik oral, hanya dalam beberapa kasus diperlukan adanya opioid oral oral.

Tonjolan rongga pleura dengan evakuasi eksudat adalah pengobatan yang cukup untuk banyak efusi simtomatik dan dapat dilakukan berulang kali dengan akumulasi cairan berulang. Melepaskan lebih dari 1,5 liter cairan pleura secara bersamaan tidak dapat diterima, karena hal ini dapat menyebabkan edema paru karena ekspansi cepat alveoli yang sebelumnya dikompresi oleh cairan.

Efusi berulang kronis, disertai gejala klinis, dapat diobati dengan tusukan pleura periodik atau dengan memasang drainase permanen rongga pleura. Eksudasi yang disebabkan oleh pneumonia dan neoplasma ganas mungkin memerlukan penanganan khusus tambahan.

Obat

Transudat biasanya tidak memerlukan pengangkatan cairan secara mekanis dari rongga pleura, kecuali pada kasus efusi pleura masif, yang menyebabkan dispnea yang diucapkan. Sebagai aturan, metode utama terapi transudat adalah pengobatan penyakit yang mendasarinya, misalnya perbaikan kontraktilitas miokard dan koreksi metabolisme air pada gagal jantung kongestif. Penunjukan diuretik dan larutan albumin memiliki efek yang cukup baik dalam pengobatan pasien dengan transudates melawan hypoproteinemia. Koreksi hipoproteinemia berat harus dilakukan secara bertahap untuk mencegah peningkatan volume cairan intravaskular yang cepat. Sebaiknya buat infus furosemid jangka panjang (sambil mengoreksi hilangnya potasium dan magnesium), daripada menyuntikkannya bolus. Pada kondisi hipoproteinemik yang parah, dianjurkan untuk menggunakan spironolakton. Masalah khusus adalah penanganan pasien dengan efusi pleura parapneumonik dan empiema pleura.

Cara untuk mengobati efusi pleura parapneumonik terutama bergantung pada stadiumnya dan risiko hasil buruk. Pada tahun 2000, di American College of Chest Physicians Rapat ABC diusulkan klasifikasi efusi parapneumonik dirancang dengan mempertimbangkan karakteristik anatomi akun efusi pleura (A), bakteriologi cairan pleura (B) dan data analisis biokimia cairan pleura (C). Atas dasar kategori klasifikasi ini terbagi menjadi empat indikasi menentukan prognosis untuk mendirikan sebuah tabung drainase di kelompok efusi parapneumonik (pasien harus merupakan kelompok III dan kategori risiko IV).

Dengan efusi pleura parapneumon tanpa komplikasi, pasien dipantau dan terapi antimikroba ditentukan. Untuk mengobati pasien dengan pneumonia yang didapat oleh masyarakat, gunakan sefalosporin generasi kedua atau ketiga atau obat penenang yang dilindungi inhibitor.

Jika flora anaerobik dicurigai kontaminasi, terapi kombinasi dengan metronidazol atau klindamisin diresepkan, obat penicillins atau karbapenem yang dilindungi inhibitor. Antibiotik yang menembus ke dalam rongga pleura meliputi penisilin, metronidazol, ceftriaxone, klindamisin, vankomisin. Aminoglikosida praktis tidak menembus ke dalam rongga pleura. Tidak ada bukti efektivitas pembiakan langsung obat antibakteri ke dalam rongga pleura.

Skema pemberian resep obat antibakteri yang digunakan untuk memulai terapi efusi pleura dengan kultur negatif yang ditemukan pada cairan pleura.

Infeksi yang didapat masyarakat	Cefuroxime dalam dosis 1,5 g (3 kali sehari secara intravena) dalam kombinasi dengan metronidazol 400 mg (3 kali sehari secara oral) atau 500 mg metronidazol (3 kali sehari secara intravena)	Amoksisilin / klavulanat dalam dosis 825/125 mg (3 kali sehari)
	Amoksisilin / klavulanat dalam dosis 1,2 g (3 kali sehari secara intravena) dalam kombinasi dengan 400 mg ciprofloxacin (2 kali sehari secara intravena)	Amoksisilin dalam dosis 1 g (3 kali sehari) dikombinasikan dengan 400 mg metronidazol (3 kali sehari)
	Meropenem dalam dosis 1 g (3 kali sehari secara intravena) dalam kombinasi dengan 400 mg metronidazol (3 kali sehari di dalam) atau dengan 500 mg metronidazol (3 kali sehari secara intravena)	Clindamycin dalam dosis 300 mg (4 kali sehari)
Infeksi intrahospital	Piperacillin / tazobaktam dalam dosis 4,5 g (3 kali sehari secara intravena)	Jangan gunakan
	Ceftazidime dalam dosis 2 g (3 kali sehari secara intravena)
	Meropenem dalam dosis 1 g (3 kali sehari secara intravena) kadang dikombinasikan dengan 400 mg metronidazol (3 kali sehari secara oral) atau 500 mg metronidazol (3 kali sehari secara intravena)

Dengan efusi pleura yang rumit, tabung drainase dipasang atau torakosentesis dilakukan (seperti tusukan berulang). Dengan empiema, drainase rongga pleura dianggap sebagai metode pilihan. Tabung drainase, sebagai aturan, dipasang di bawah kendali pemeriksaan fluoroscopic, ultrasound atau CT. Dengan adanya beberapa rongga bersuara, beberapa tabung drainase digunakan. Sebaiknya gunakan tabung berdiameter besar (24-36 P), terutama jika ada eksudat kental di rongga pleura. Biasanya, selama manipulasi mengatur tekanan negatif (10-20 cm H2O). Dengan lokasi tabung yang benar, evakuasi cepat cairan dan penyebaran paru terjadi. Dengan penurunan debit pleura (sampai 50 ml per hari), tabung drainase akan dilepaskan.

Dengan adanya proses adhesi di rongga pleura atau bila ada rongga yang terdeteksi dari drainase rongga pleura yang memadai, adalah mungkin untuk dicapai dengan mengenalkannya ke agen fibrinolitik yang melarutkan gumpalan dan membran fibrin. Streptokinase yang paling umum digunakan (dengan dosis 250.000 unit) atau urokinase (dengan dosis 100.000 unit), obat-obatan disuntikkan ke dalam 100 ml garam dan tutupi tabung drainase selama 2-4 jam, kemudian lepaskan cairan pleura. Bergantung pada respon klinis, pemberian fibrinolitik diulang selama 3-14 hari. Pemberian agen fibrinolitik secara intrapureural tidak menyebabkan fibrinolisis sistemik. Efektivitas penggunaan obat fibrotik dalam pengobatan efusi pleura terbatas adalah 70-90%.

Kontraindikasi penggunaan obat fibrinolitik

• Kontraindikasi absolut
  • Reaksi alergi sebelumnya
  • Kehadiran fistula bronkopleural
  • Cedera atau operasi (dalam dua hari sebelumnya)
• Kontraindikasi relatif
  • Intervensi bedah besar dilakukan dalam dua minggu terakhir
  • Hemorrhagic stroke dalam sejarah
  • Trauma kepala atau operasi (dalam dua minggu sebelumnya)
  • Pelanggaran sistem koagulasi
  • Trombolisis sebelumnya dengan streptokinase (kontraindikasi hanya untuk streptokinase)
  • Infeksi streptokokus sebelumnya (kontraindikasi hanya untuk streptokinase)

Thoracoscopy adalah alternatif metode fibrinolitik terapi efusi pleura koagulasi. Efektivitas thoracoscopy saat menguras empiema pleura mencapai 90%. Dengan tidak adanya efek drainase rongga pleura, terapi fibrinolitik dan resor thoracoscopy untuk drainase bedah - buka torakotomi dan dekortasi paru.

Perawatan bedah

Metode bedah sangat efektif (sampai 95%), namun penerapannya terkait dengan risiko operasional tertentu.

Efusi parapneumonik

Dengan adanya faktor prognostik yang merugikan (pH <7,20, konsentrasi glukosa <60 mg / dL, kadar laktat dehidrogenase> 1000 IU / l, deteksi mikroorganisme setelah mikroskopi setelah pewarnaan Gram atau dalam media kultur, empyema pleura) dengan menguras rongga pleura atau menusuknya. Jika drainase penuh tidak memungkinkan, suntikan intrapleural agen fibrinolitik (misalnya, urokinase dengan dosis 100.000 unit per 100 ml larutan garam fisiologis) digunakan. Dengan tidak adanya efek perlakuan semacam itu, sebuah thoracoscopy dilakukan, yang tujuannya adalah untuk menghancurkan adhesi dan memberikan drainase fokus. Dengan tidak adanya efeknya, torakotomi dan dekortasi paru (dengan penghilangan adhesi, gumpalan atau kapsul fibrosa yang mengelilingi paru-paru) dilakukan.

Efusi pleura pada tumor ganas

Jika dyspnea yang disebabkan oleh efusi pleura ganas menurun setelah pleurosentesis, namun cairan terus menumpuk, drainase permanen terbentuk di rongga pleura atau pleurodesis; Efusi asimtomatik dan efusi yang resisten terhadap pleurosentesis, tidak memerlukan pengobatan tambahan.

Pemasangan drainase permanen adalah metode perawatan yang lebih disukai untuk pasien rawat jalan, karena prosedur ini dapat dilakukan secara rawat jalan, setelah itu cairan pleura dievakuasi langsung ke botol vakum. Shunting cairan pleura di rongga perut (shunt pleuroperitoneal) digunakan pada pasien dengan efusi yang disebabkan oleh neoplasma ganas, tanpa adanya efek pleurodesis atau perkembangan karsinoma paru.

Pleurodez diproduksi dengan memasukkan agen sklerosis ke dalam rongga pleura untuk menginduksi perpaduan lembar pleura viseral dan parietal dan pengangkatan rongga pleura. Agen sklerulan yang paling efektif dan biasa digunakan adalah talek, doksisiklin dan bleomycin, diberikan melalui tabung drainase pleura atau selama thoracoscopy. Pleurodez dikontraindikasikan dalam perpindahan mediastinum ke sisi efusi dan jika tidak dilatasi paru setelah pemasangan drainase pleura.

Prognosis apakah efusi pleura itu?

Prognosis efusi pleura terutama tergantung pada sifatnya, namun dapat diasumsikan bahwa pembentukan efusi pleura memperburuk prognosis penyakit yang mendasari. Efusi pleura merupakan salah satu faktor prognostik independen pneumonia yang didapat masyarakat yang merupakan bagian dari beberapa indeks prognostik. Penelitian telah menunjukkan bahwa efusi pleura adalah tanda prognostik yang tidak menguntungkan, terutama untuk pasien dengan pneumonia yang disebabkan oleh legionella, dan untuk pasien dengan infeksi HIV.