Pneumonia yang didapat masyarakat parah

Pneumonia yang didapat masyarakat adalah penyakit menular manusia yang paling umum. Kejadian pneumonia yang didapat masyarakat di Eropa berkisar antara 2 sampai 15 per 1000 orang per tahun, di Rusia menjadi 10-15 per 1000 orang per tahun. Indikator ini secara signifikan lebih tinggi pada pasien lansia 25-44 per 1000 orang per tahun pada pasien berusia di atas 70 tahun dan sampai 68-114 per 1000 orang per tahun pada pasien lanjut usia di rumah untuk orang-orang cacat, panti jompo Di Amerika Serikat setiap tahunnya mendaftarkan 5-6 juta kasus EP, dengan 20% pasien butuh rawat inap. Dengan perkiraan kasar, untuk setiap 100 kasus masyarakat-pneumonia (pneumonia, rumit oleh insufisiensi pernafasan akut, pneumonia, rumit dengan sepsis berat atau syok septik) menyumbang sekitar 20 pasien yang memerlukan rawat inap, dimana sekitar 10% - di unit perawatan intensif.

Kode ICD-10

• J13 Pneumonia disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonia disebabkan oleh Haemophilus influenzae
• J15 Bakteri pneumonia, tidak diklasifikasikan di tempat lain
  • J15.0 Pneumonia disebabkan oleh Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonia disebabkan oleh Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonia disebabkan oleh Staphylococcus spp.
  • J15,6 Pneumonia disebabkan oleh bakteri gram negatif lainnya
  • J15,7 Pneumonia disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Pneumonia bakteri lainnya
  • J15.9 Bakteri pneumonia, etiologi yang tidak ditentukan
• J16.0 Pneumonia disebabkan oleh Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonia disebabkan oleh patogen mapan lainnya
• A48.1 Penyakit legiuner

Penilaian tingkat keparahan dan risiko kematian pneumonia yang didapat masyarakat

Penilaian obyektif mengenai tingkat keparahan kondisi pasien adalah alat yang diperlukan untuk menentukan taktik manajemen pasien, menyelesaikan pertanyaan tentang transporasinya, tempat optimal untuk terapi pasien (departemen khusus, unit perawatan intensif, dll.), Untuk membandingkan hasil penyakit tergantung pada terapi, kualitas perawatan .

Penggunaan skala keparahan pneumonia, serta rekomendasi konferensi konservatif komunitas pernafasan, dapat secara signifikan mengurangi biaya pengobatan, dan secara signifikan mengurangi kegagalan terapi.

Salah satu skala yang paling umum untuk menilai tingkat keparahan dan prognosis pneumonia yang didapat masyarakat adalah skala PSI (Pneumonia Severity Index), yang diusulkan oleh Fine pada tahun 1997. Dengan menggunakan algoritma ini, adalah mungkin untuk mengklasifikasikan pasien sesuai dengan faktor risiko yang ada. Menurut skala ini, kriteria utama untuk tingkat keparahan pneumonia adalah usia, patologi bersamaan, perubahan parameter vital. Namun, jumlah PSI memerlukan penelitian laboratorium tambahan, analisis gas radiografi darah dan paru-paru. Semakin banyak poin yang dimiliki pasien, semakin besar kemungkinan prognosis buruknya. Penderita kelas kelima, pada dasarnya memiliki pneumonia berat dan memerlukan terapi intensif.

Skala Pneumonia Tujuh Puluh untuk Tingkat Keparahan Pasien dengan Pneumonia yang Diakuisisi Masyarakat

Karakteristik pasien	Poin	Karakteristik pasien	Poin
Usia pria	Usia di tahun	Tingkat pernapasan> 30 per menit	+20
Usia wanita	Usia di tahun minus 10	Tekanan darah <90 mmHg	+20
Tinggal di panti jompo	10	Suhu tubuh <36 ° C atau> 40 ° C	+15
Tumor ganas	+30	Hematokrit <30%	+30
Penyakit hati	+20	PH <7,35	+30
Gagal jantung kongestif	10	Urea> 11 mmol / l	+20
Penyakit serebrovaskular	10	Sodium serum darah <130 meq / L	+20
Penyakit ginjal	10	Hematokrit <30%	10
Gejala serebral umum	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Heart Rate> 125 per menit	10	Efusi pleura	10

Lethality pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat, tergantung pada evaluasi pasien pada skala Pneumonia Severity Index

Kelas risiko	Skor	Kematian,%	Tempat perawatan
Saya	Pasien berusia di atas 50 tahun, tanpa penyakit bersamaan dan perubahan tanda vital	0,1	Ambulatory
II	<70	0,6	Ambulatory
AKU AKU AKU	71-90	0,9	Rumah Sakit
IV	91-130	9.3	Rumah Sakit
V	> 130	27.0	Rumah Sakit

Indeks CURB-65 terdiri dari lima indikator (empat klinis dan satu laboratorium), yang telah terbukti memiliki potensi prognostik tinggi untuk pneumonia pada pasien rawat inap. Indikator ini mencerminkan usia, ODN, dan tanda-tanda sepsis berat atau syok septik. Pasien yang memiliki 0-1 poin disebut kelompok berisiko minimal (sekitar 1,5%), sementara mereka yang memiliki 2 atau 3-5 poin memiliki risiko fatal masing-masing 9% dan 22%. Pasien dengan 4-5 poin harus mendapat terapi dalam kondisi ICU. Indeks CRB-65 yang disederhanakan (tanpa indeks urea sebagai kriteria rating) juga divalidasi dengan baik dan memiliki nilai prediksi yang tinggi. Indeks CURB-65 dan CRB-65 memiliki kelebihan dibandingkan indeks PSI, mereka didasarkan pada tingkat keparahan EP, dan bukan pada patologi bersamaan, yang menghindari meremehkan tingkat keparahan pneumonia pada pasien muda atau kemungkinan kesalahan karena komorbiditas yang tidak terdiagnosis, lebih mudah untuk menghitung

Relatif baru-baru ini, sebuah skala PS-CURXO-80 baru diusulkan, berdasarkan delapan indikator. Menurut data awal, skala ini merupakan instrumen yang lebih andal untuk menentukan indikasi rawat inap pasien di ICU dibandingkan dengan skala PSI dan CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasifikasi dan definisi

Klasifikasi modern membagi pneumonia menjadi beberapa kelompok tergantung pada kondisi timbulnya penyakit:

• Pneumonia yang didapat masyarakat (diperoleh di luar fasilitas kesehatan),
• Pneumonia nosokomial (rumah sakit) (diperoleh di institusi medis),
• aspirasi pneumonia,
• pneumonia pada orang dengan keadaan imunodefisiensi.

Klasifikasi ini dibenarkan oleh berbagai faktor penyebab pneumonia dan pendekatan yang berbeda terhadap pilihan terapi antibiotik.

Semua radang paru-paru di luar rumah dapat dibagi secara kondisional menjadi tiga kelompok sesuai dengan tingkat keparahannya:

• Pneumonia, yang tidak memerlukan rawat inap (pasien dengan pneumonia ringan dapat menerima terapi di tempat rawat jalan, lethality tidak melebihi 1-5%),
• pneumonia, yang memerlukan rawat inap pasien di rumah sakit (pasien dengan latar belakang penyakit kronis dan gejala klinis berat, risiko kematian pasien rawat inap mencapai 12%),
• pneumonia, yang memerlukan rawat inap pasien di ICU (pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat parah, lethality sekitar 40%).

Dengan demikian, pneumonia yang diakibatkan oleh masyarakat parah adalah pneumonia yang ditandai dengan risiko kematian yang tinggi dan memerlukan penanganan pasien di ICU.

Tanda-tanda utama pneumonia yang didapat masyarakat parah, yang menentukan keputusan untuk mengirim pasien ke ICU:

• insufisiensi pernafasan,
• sepsis berat atau syok septik,
• prevalensi infiltrat paru sesuai dengan radiografi dada.

Masyarakat Thoracic Amerika mengajukan kriteria untuk pneumonia yang didapat masyarakat yang parah, modifikasi kriteria baru diberikan di bawah ini (GOBA / ATB, 2007)

Kehadiran setidaknya tiga kriteria kecil atau satu besar menegaskan adanya komorbiditas yang parah. Pneumonia, yaitu pneumonia, yang memerlukan rawat inap pasien di ICU.

[9],

Kriteria pneumonia yang didapat masyarakat parah

Kriteria kecil dinilai pada rawat inap:

• laju pernafasan> 30 per menit,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; seni.
• infiltrat multilobar (menurut sinar-X dada),
• kebingungan atau disorientasi,
• uremia (nitrogen urea darah> 20 mg / dL),
• leukopenia (leukosit darah <4000 in 1 mm ³ ) sebagai konsekuensi infeksi,
• Trombositopenia (trombosit darah <100 mm ³ ),
• hipotermia (suhu tubuh <36 ° C)
• hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg atau tekanan darah diastolik <60 mmHg), jika diperlukan solusi.

Kriteria besar dinilai pada rawat inap atau selama seluruh periode penyakit:

• kebutuhan akan ventilasi mekanis,
• syok septik dengan kebutuhan vasopressor.

Kriteria potensial lainnya meliputi hipoglikemia (pada pasien tanpa diabetes), alkoholisme, hiponatremia, asidosis metabolik atau peningkatan kadar laktat, sirosis, aspirasi.

[10], [11], [12], [13]

Bagaimana pneumonia parah dikenali?

Gejala yang paling umum dari pneumonia yang didapat masyarakat adalah:

• batuk,
• produksi dahak,
• demam,
• sesak nafas,
• sakit di dada,
• menggigil,
• hemoptisis

Gejala yang kurang umum:

• sakit kepala,
• kelemahan,
• mialgia,
• arthralgia,
• sinkop,
• diare,
• mual,
• muntah.

Pemeriksaan fisik menunjukkan demam, takipnea, sianosis, mengi, kusam suara perkusi, peningkatan suara jitter dan bronchophony, tanda efusi pleura.

Tanda-tanda klasik pneumonia pneumokokus:

• onset tiba-tiba (24-48 jam),
• demam tinggi,
• menggigil,
• nyeri pleura,
• pemisahan dahak berkarat,
• Dalam perjalanan pemeriksaan, herpes labial sering ditemukan, tanda-tanda konsolidasi paru dan krepitus.

Gambaran klinis pneumonia pada pasien lanjut usia mungkin berbeda nyata pada pasien muda. Pada pasien berusia di atas 75 tahun, demam dan batuk tidak ada masing-masing 15% dan 40%. Terkadang satu-satunya tanda-tanda pneumonia pada pasien lanjut usia adalah takipnea, takikardia dan kesadaran bingung (50-75% pasien).

Radiografi dada - "standar emas" untuk mendiagnosis pneumonia. Sindroma lobar lobar segel (infiltrat homogen padat) dengan bronkogram udara khas untuk pneumonia yang disebabkan oleh bakteri "khas". Infiltrat interstisial atau retikulonodular bilateral lebih umum terjadi pada pneumonia yang disebabkan oleh mikroorganisme atipikal. Namun, gambar x-ray, seperti data klinis, tidak memungkinkan untuk menetapkan etiologi pneumonia yang andal.

Terlepas dari jenis patogen, paling sering proses inflamasi mempengaruhi lobus bawah paru-paru. Pada pneumonia pneumokokus, diperumit oleh bakteriemia, keterlibatan beberapa lobus dan efusi pleura yang lebih sering diamati dalam prosesnya. Temuan radiografi karakteristik pada pneumonia stafilokokus, lesi multidole, abses, pneumatologi, pneumotoraks spontan. Untuk pneumonia yang disebabkan oleh K. Pneumoniae, keterlibatan lobus atas (lebih sering di sebelah kanan) dan penghancuran parenkim paru dengan pembentukan abses lebih khas. Pembentukan abses juga diamati pada pneumonia yang disebabkan oleh anaerob, jamur, mikobakteri, dan praktis tidak ditemukan pada pneumonia yang disebabkan oleh S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Sangat jarang, rontgen dada pada pasien dengan pneumonia menerima hasil negatif palsu:

• ketika pasien mengalami dehidrasi,
• dengan neutropenia,
• dengan pneumocystis pneumonia,
• Pada tahap awal penyakit (hingga 24 jam dari perkembangan penyakit).

Dalam kasus yang sulit, adalah mungkin untuk melakukan CT di dada, karena metode ini lebih sensitif.

Metode penelitian laboratorium

Tes laboratorium di ICU harus mencakup analisis gas darah arterial dan jumlah darah dasar. Tes darah umum adalah tes diagnostik rutin pada pasien dengan pneumonia. Jumlah leukosit darah lebih dari 15x10 ⁹ / l adalah argumen kuat yang mendukung sifat bakteri pneumonia (sering pneumokokus), walaupun nilai yang lebih rendah tidak menyingkirkan sifat bakteri. Beberapa tes biokimia (urea, glukosa, elektrolit, penanda fungsi hati) biasanya dilakukan untuk menilai tingkat keparahan penyakit dan mengidentifikasi patologi bersamaan (insufisiensi ginjal atau hati).

Protein C-reaktif tidak dapat digunakan dalam diagnosis banding pneumonia bakteri dan non-bakteri. Tingkatnya berkorelasi lemah dengan tingkat keparahannya. Namun, perjalanan klinis pneumonia sesuai dengan perubahan konsentrasi protein C-reaktif. Protein C-reaktif, IL-6 dan procalcitonin memiliki nilai prognostik independen.

Pemeriksaan mikrobiologis

Studi mikrobiologi dapat membantu dalam pilihan pengobatan, terutama pada pasien yang paling parah. Semua pasien dengan pneumonia berat yang dirawat di ICU direkomendasikan untuk melakukan studi mikrobiologi berikut ini:

• sebuah studi tentang darah,
• Pewarnaan Gram dan kultur sputum atau bahan dari saluran pernapasan bagian bawah,
• analisis cairan pleura (jika ada),
• studi Legionella spp dan antigen S. Pneumoniae dalam urin,
• sebuah studi tentang bahan dari bagian bawah saluran pernafasan dengan imunofluoresensi langsung untuk mendeteksi virus influenza dan virus RS di musim dingin,
• pemeriksaan bahan dari saluran pernapasan bagian bawah oleh PCR atau kultur untuk mendeteksi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae dan Legionella spp. Dengan ketersediaan tes yang andal,
• tes serologis pada Legionella spp. Dan patogen atipikal pada awalnya dan dalam dinamika dengan tidak adanya diagnostik PCR.

Studi mikrobiologi darah (darah yang diambil dari dua lokasi) harus dilakukan sebelum terapi antibiotik dan sedini mungkin. Secara keseluruhan, budaya darah positif terdeteksi pada 4-18% kasus, dengan patogen utama adalah S. Pneumoniae.

Spesimen sputum yang didapat batuk dalam-dalam dianggap sesuai untuk analisis. Pada pasien yang menggunakan ventilasi buatan, aspirasi trakeobronkial digunakan untuk pemeriksaan bakteriologis. Hasil negatif tanaman bila menggunakan metode ini diperoleh pada 30-65% dari semua kasus. Masalah tertentu terkait dengan fakta bahwa 10-30% pasien dengan pneumonia tidak memiliki dahak, dan sampai 15-30% pasien telah menerima antibiotik sebelum mengambil dahak untuk analisis.

Sebagai metode ekspresif diagnosis mikrobiologi, metode untuk mendeteksi antigen mikroorganisme dalam urin digunakan. Saat ini, tes tersedia untuk mendeteksi antigen S. Pneumoniae dan Legionella pneumophila serogroup 1 (bertanggung jawab atas 80% kasus infeksi legionella), sensitivitas metode ini adalah 50-84%, dan spesifisitasnya lebih dari 90%.

Sebagai metode cepat untuk mengisolasi mikroorganisme tertentu (Chlamydophila, Mycoplasma dan Legionella) dari sputum dan aspirat, metode PCR dapat digunakan. Namun, metode ini masih kurang terstandarisasi, dan interpretasi hasilnya bisa sulit.

Metode serologis tidak membantu dalam evaluasi awal faktor etiologi pneumonia, dan biasanya tidak disarankan untuk penggunaan rutin. Mereka bisa sangat penting untuk analisis retrospektif. Tes serologis biasanya dilakukan untuk mengidentifikasi bakteri atipikal dan mencakup penilaian tingkat antibodi IgG pada serum pasangan (pada interval 2-4 minggu). Peningkatan titer hemaglutinin dingin lebih dari 1 64 diamati pada 30-60% kasus pada pasien dengan infeksi M. Pneumoniae. Namun, tes ini menjadi positif hanya seminggu setelah onset penyakit. Untuk mencapai titer diagnostik IgM sampai M pneumoniae, juga diperlukan sekitar satu minggu, dan untuk mencapai titer diagnostik IgM ke C. Pneumoniae - sekitar tiga minggu. Deteksi titer IgG tunggal ke Legionella spp. Lebih dari 1 256 dianggap cukup untuk mendeteksi infeksi legionelosis akut, namun sensitivitas metode ini hanya 15%.

Kurangnya analisis sputum dan aspirasi - kontaminasi spesimen dengan mikroflora orofaring. Mengatasi kerugian ini adalah metode seperti aspirasi transtrukal, aspirasi transthoracic dengan jarum tipis dan bronkoskopi dengan penerapan biopsi penyikatan yang dilindungi dan BAL. Dua metode pertama praktis tidak digunakan dalam praktik, karena sangat traumatis dan disertai dengan pengembangan efek samping. Metode bronchoscopic digunakan terutama pada pasien dengan pneumonia rumah sakit, dengan pneumonia yang didapat di komunitas yang hanya digunakan pada pasien berat. Saat melakukan biopsi sikat yang diproteksi, sejumlah unit pembentuk koloni dalam 1 ml lebih dari 10 ³ dianggap sebagai titer diagnostik bakteri untuk diagnosis pneumonia , sementara lebih dari 10 ⁴ untuk BALF .

Mikrobiologi pneumonia yang didapat masyarakat

Identifikasi mikrobiologis patogen hanya mungkin terjadi pada 40-60% kasus semua pneumonia. Struktur agen penyebab EP, berdasarkan hasil penelitian prospektif yang dilakukan di Eropa, disajikan di bawah ini.

Etiologi pneumonia yang didapat masyarakat

Pneumonia, di mana tidak perlu dirawat di rumah sakit pasien	Pneumonia, yang membutuhkan rawat inap di rumah sakit	Pneumonia, yang memerlukan rawat inap di ICU
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bakteri gram negatif
Virus (a)	Legionella spp
	Anaerobes (dengan aspirasi)
	Virus (a)

Perhatikan virus influenza A dan B, adenovirus, virus pernapasan syncytial, virus parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae - agen penyebab utama pneumonia berat (sekitar 22%), akuntansi sampai dua pertiga dari semua menyebabkan pneumonia dengan bakteremia Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila dan gram negatif bakteri (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, dll) juga memainkan peran penting dalam asal-usul berat pneumonia yang didapat masyarakat. Infeksi Legionella spp ditemukan terutama di daerah dengan iklim hangat (negara-negara Mediterania) dan cukup jarang di negara-negara Nordik. Peran mikroorganisme anaerob pada pneumonia genesis kecil tapi signifikan peningkatan aspirasi pneumonia - hingga 50% dari semua menyebabkan Infeksi virus bertanggung jawab untuk sekitar 5% dari pneumonia berat. Dalam hal ini, pentingnya utama adalah virus influenza, kurang - virus parainfluenza, adenovirus, virus pernapasan. Viral pneumonia membedakan musiman kejadian terutama pada musim gugur-musim dingin.

Mengetahui faktor epidemiologi dan situasi geografis dapat membantu dalam mengasumsikan faktor etiologi pneumonia yang didapat masyarakat.

Faktor risiko untuk pengembangan pneumonia yang didapat masyarakat dari etiologi yang diketahui

Faktor Risiko	Patogen
PPOK dan / atau bronchocytosis	Haemophilus influenzae, enterobakteri gram negatif, Pseudomonas aeruginosa
Rawat inap terbaru	Enterobacteria gram negatif, Pseudomonas aeruginosa
Pengobatan baru-baru ini dengan antibiotik	Enterobacteria gram negatif, Pseudomonas aeruginosa
Aspirasi kecil	Infeksi campuran, anaerob
Aspirasi besar	Enterobakteri Gram-negatif, Pseudomonas aeruginosa, anaerob
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Hubungi ternak	Coxiella burnetii
Kontak dengan burung	Chlamydia psittaci
Penggunaan obat intravena	Staphylococcus aureus (methicillin-sensitive atau methicillin-resistant)
Perjalanan terakhir ke pantai Mediterania	Legionella spp
Perjalanan terakhir ke Timur Tengah atau Selatan Amerika Serikat	Histoplasma cAPSulatum
Pengobatan jangka panjang dengan glukokortikoid	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Proporsi strain S. Pneumoniae yang tahan terhadap penisilin di beberapa negara melebihi 60%. Menurut studi Rusia, kejadian isolat pneumokokus yang resisten terhadap penisilin, tidak melebihi 10% dari pneumokokus Resistensi terhadap makrolida di Rusia juga rendah (6-9%), tetapi pada saat yang sama resistensi yang sangat tinggi terhadap tetrasiklin dan kotrimoksazol (30 dan Masing 41%).

Faktor risiko untuk pengembangan resistensi pneumokokus terhadap antibiotik:

• usia pasien di atas 65 tahun,
• tinggal di panti jompo,
• Terapi dengan antibiotik ß-laktam selama 3 bulan terakhir,
• alkoholisme,
• beberapa penyakit bersamaan.

Tingkat resistensi Haemophilus influenzae terhadap aminopenicillin di negara kita juga kecil dan tidak melebihi 5%, namun, sekitar 30% dari semua strain H. Influenzae tidak sensitif terhadap kotrimoksazol.

Pengobatan pneumonia yang didapat masyarakat parah

Tujuan pengobatan

Pemberantasan patogen, resolusi gambaran klinis pneumonia yang didapat masyarakat, pemberian pertukaran gas yang memadai, terapi dan pencegahan komplikasi.

Terapi antibiotik

Terapi awal harus bersifat empiris. Permulaan terapi antibiotik yang tepat merupakan kunci keberhasilan pengobatan. Pengobatan harus dimulai dalam 2-4 jam pertama setelah dirawat di rumah sakit pasien di rumah sakit dan dalam waktu satu jam dari saat masuk ke ICU.

Pilihan awal persiapan antimikroba dilakukan secara empiris (yaitu sampai hasil penelitian mikrobiologi diperoleh), karena:

• setidaknya dalam setengah kasus, mikroorganisme yang bertanggung jawab tidak dapat dideteksi bahkan dengan bantuan metode penelitian modern terbaru, dan metode mikrobiologis yang ada agak tidak spesifik dan tidak sensitif,
• keterlambatan terapi etiotropik pneumonia menyertai peningkatan risiko komplikasi dan mematikan pneumonia, sementara tepat waktu, terapi empiris yang dipilih dengan benar dapat memperbaiki hasil dari penyakit ini,
• penilaian gambaran klinis, perubahan radiologis, penyakit bersamaan, faktor risiko dan tingkat keparahan pneumonia dalam banyak kasus memungkinkan kita membuat keputusan yang tepat mengenai pilihan terapi yang memadai.

Persyaratan wajib adalah kecukupan terapi antibiotik awal, karena hasil buruk sering dikaitkan dengan pemberian antibiotik yang tidak tepat. Terapi antibakteri empiris awal harus mempertimbangkan:

• spektrum patogen yang paling mungkin tergantung pada tingkat keparahan pneumonia dan faktor risiko tambahan,
• karakteristik lokal resistensi antibakteri,
• tolerabilitas dan toksisitas antibiotik untuk pasien tertentu.

Pada pneumonia berat, kombinasi dari sefalosporin generasi ketiga (atau amoksisilin dalam kombinasi dengan asam klavulanat) dan makrolida diresepkan sebagai terapi awal. Menurut beberapa penelitian retrospektif, rejimen terapi semacam itu dapat menyertai penurunan angka kematian, yang dijelaskan tidak hanya oleh aktivitas kombinasi obat dengan mikroorganisme khas dan atipikal, tetapi juga oleh kemampuan makrooksida untuk mengurangi efek pro-inflamasi produk bakteri. Regimen alternatif adalah kombinasi dari sefalosporin generasi ketiga dan fluoroquinolones pernafasan. Jika Anda mencurigai adanya infeksi dengan Legionella spp. Rifampisin parenteral ditambahkan pada sediaan ini.

Untuk pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat parah, identifikasi faktor risiko Enterobacteria Gram-negatif dan / atau P. Aeruginosa sangat penting, karena memerlukan terapi antibiotik empiris awal yang lain. Menurut sebuah penelitian, ada tiga dari empat faktor risiko (PPOK / bronkiektasis, rawat inap baru-baru ini, terapi antibiotik baru-baru ini dan dugaan aspirasi) berarti risiko infeksi enterobakteria gram-negatif 50 atau P. Aeruginosa. Infeksi dengan P. Aeruginosa harus diingat pada pasien yang secara permanen menerima terapi glukokortikoid (> 10 mg prednisolon per hari), dan juga pada setiap pasien merokok dengan pneumonia yang berkembang dengan cepat.

Terapi antimikroba empiris pasien dengan pneumonia dengan risiko tinggi untuk P. Aeruginosa untuk memasukkan sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas antipseudomonas (ceftazidime, cefepime) atau carbapenems (imipenem, meropenem) dalam kombinasi dengan ciprofloxacin atau aminoglikosida.

Regimen pengobatan yang direkomendasikan untuk pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat parah

Tidak ada faktor risiko untuk infeksi P aeruginosa

Sefotaksim di / di atau ceftriaxone di / di atau amoxicillin dengan klavulanovoy kislotoy di / dalam dan macrolide di / dalam (azitromisin atau klaritromisin) sefotaksim di / di atau ceftriaxone di / di atau amoxicillin dengan klavulanovoy kislotoy di / dalam dan respiratornыy ftorhinolon di / di (moxifloxacin atau levofloxacin)

Faktor risiko infeksi dengan P Aeruginosa

Antipseudomonas beta-laktam / di (ceftazidime atau sefepim atau piperacillin / Tazobactam atau imipenem atau meropenem) dan fluorokuinolon / di (ciprofloxacin atau levofloksasin) antipseudomonas beta-laktam / v (lihat di atas) dan aminoglikosida dalam / dengan azitromisin beta antipseudomonas -lactam / v (lihat di atas) dan aminoglikosida dalam / dengan fluorokuinolon pernafasan / di (levofloxacin atau moksifloksasin)

Untuk diduga genesis aspirasi pneumonia berat yang ditentukan amoksisilin dengan asam klavulanat, cefoperazone dengan sulbaktam, tikarsilin asam klavulanat, piperasilin / Tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem). Kombinasi berbagai patogen dapat ditemukan pada 5-38% pasien, namun pengaruhnya terhadap hasil penyakit belum ditemukan.

Pada saat yang sama, pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat harus diupayakan untuk memperbaiki diagnosis etiologi, karena pendekatan semacam itu dapat mempengaruhi hasil penyakit. Keuntungan terapi "terarah" mengurangi jumlah obat yang diresepkan, mengurangi biaya pengobatan, mengurangi jumlah efek samping terapi dan mengurangi potensi seleksi strain mikroorganisme resisten. Bila patogen spesifik diisolasi, pengobatan yang tepat dilakukan.

Perlakuan yang direkomendasikan untuk patogen spesifik yang teridentifikasi

Agen penyebab	Perawatan yang dianjurkan
Streptococcus pneumoniae yang tahan sedang <2 mg / dL	Amoksisilin dosis tinggi, sefalosporin generasi ketiga, fluoroquinolones pernafasan
Streptococcus pneumoniae sangat resisten> 2 mg / dL	Fluorokuinolon pernafasan, vankomisin, linezolid
Staphylococcus aureus peka-methicillin	Generasi kedua sefalosporin, klindamisin, fluoroquinolones pernafasan
Staphylococcus aureus yang resisten Methicillin	Vancomycin, mungkin rifampisin, linezolid
Ampisilin tahan Haemophilus influenzae	Amoksisilin / klavulanat dan amoksisilin / sulbaktam, fluoroquinolones pernapasan
Mycoplasma pneumoniae	Makrolides, fluoroquinolones pernafasan, doksisiklin
Chlamydia pneumoniae	Makrolides, fluoroquinolones pernafasan, doksisiklin
Legionella spp	Fluoroquinolones pernafasan, makrolida, kemungkinan rifampisin, azitromisin
Coxiella burnetii	Macrolides, fluoroquinolones pernafasan
Enterobactenaceae	Generasi ketiga sefalosporin, karbopenem (obat pilihan dalam kasus produsen beta-laktamase dari spektrum yang diperluas), beta-laktam yang dilindungi inhibitor, fluoroquinolones
Pseudomonas aeruginosa	Beta-laktam dan ciprofloxacin antisignagic atau lefofloksasin
Acmetobacter baumannu	Sefalosporin generasi ketiga dan aminoglikosida
Burkholderia pseudomallei	Carbopenems, ceftazidime, fluoroquinolones, co-trimoxosol
Anaerobes (dengan aspirasi)	Beta-laktam yang dilindungi inhibitor, klindamisin, karbopenem

Jawaban untuk terapi antimikroba bergantung pada reaktivitas kekebalan organisme, tingkat keparahan penyakit, patogen penyebab, panjang pneumonia menurut gambar radiografik. Respons subyektif terhadap terapi antibiotik biasanya diamati dalam 1-3 hari sejak dimulainya terapi. Respon objektif meliputi penilaian demam, gejala klinis, indikator laboratorium dan perubahan radiografi.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kriteria stabilisasi pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat

• suhu tubuh <37,8 ° C,
• pulsa <100 per menit,
• CHDD <24 per menit,
• Tekanan darah sistolik> 90 mmHg,
• SaO ₂ > 90% atau Pa02> 90 mm Hg,
• kemampuan untuk menerima cairan dan makanan per os,
• status mental normal

Dengan stabilisasi keadaan klinis, adalah mungkin untuk beralih dari obat antimikroba oral ke intravena. Pendekatan ini didefinisikan sebagai terapi "bertahap" jika antibiotik yang sama digunakan, atau terapi "berurutan" jika satu antibiotik intravena diganti dengan obat oral lain. Penggunaan terapi bertahap atau sekuensial dapat mengurangi biaya pengobatan secara signifikan dan memperpendek lama tinggal pasien di rumah sakit. Antibiotik oral dengan terapi sekuensial harus memiliki bioavailabilitas tinggi.

Durasi terapi antibiotik untuk pneumonia yang didapat masyarakat parah biasanya tidak kurang dari 10 hari. Untuk pneumonia yang disebabkan oleh patogen intraselular, misalnya Legionella spp, pengobatan harus dilanjutkan paling sedikit 14 hari. Selain itu, durasi terapi antimikroba yang lebih lama (14-21 hari) dianjurkan pada pasien AE yang disebabkan oleh bakteri S aureus dan Gram-negatif.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Pengobatan gangguan sistemik

Obat antibakteri adalah dasar terapi untuk pasien dengan pneumonia, namun, dalam situasi penanganan pasien dengan pneumonia berat, pengobatan yang ditujukan untuk mencegah komplikasi pneumonia (gagal napas, syok septik, dll.) Sangat penting.

Dengan hipoksemia moderat (S O ₂ 80-89%), asalkan upaya pernafasan pasien yang memadai, kesadaran yang terjaga dan dinamika balik yang cepat dari proses menular, koreksi hipoksemia dengan menghirup oksigen dimungkinkan dengan masker hidung sederhana (FiO ₂ 45-50%) atau masker dengan saccule. (FI02 75-90%).

Indikasi dan pendekatan terhadap ventilasi mekanik pada pneumonia yang didapat masyarakat parah tanpa asimetris yang signifikan antara paru-paru tidak berbeda secara signifikan dengan taktik pengelolaan pasien ARDS.

Alternatif untuk dukungan pernafasan tradisional - NVL dengan masker wajah. Menurut salah satu penelitian, NVL dapat memperbaiki pertukaran gas pada 75% pasien dan menghindari intubasi trakea pada 60% pasien dengan pneumonia yang didapat oleh masyarakat. Efek positif NVL yang baik dicapai pada pasien PPOK yang menderita pneumonia yang parah akibat masyarakat. Kebutuhan untuk menggunakan NVP pada pasien dengan patologi bersamaan lainnya masih kontroversial. Prinsip ventilasi non-invasif sama seperti pada semua situasi lainnya.

Indikasi untuk ventilasi paru non-invasif pada pneumonia yang didapat masyarakat parah:

• Diucapkan dyspnea saat istirahat, CRP> 30 per menit,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mmHg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg atau pH <7,3.

Penggunaan NVP pada pneumonia yang diakibatkan oleh masyarakat parah dibenarkan pada pasien dengan penyakit COPD latar belakang, asalkan jalan napas dikeringkan dengan baik dan pada tahap awal pengembangan ODN.

Kesulitan khusus diwakili oleh masalah melakukan bantuan ventilasi kepada pasien ODN dengan latar belakang cedera paru sepihak (asimetris). Beberapa pendekatan telah diusulkan untuk memperbaiki oksigenasi pada pasien dengan pneumonia unilateral:

• penggunaan obat farmakologi (almitrin, oksida nitrat inhalasi),
• periodik memberi pasien posisi pada sisi sehat,
• Ventilasi paru-paru yang terpisah, dengan mempertimbangkan perbedaan kepatuhan dan kebutuhan PEEP yang berbeda pada paru yang sehat dan "sakit".

Indikasi untuk ventilasi independen (terpisah):

• hipoksemia, refrakter terhadap tinggi FiO ₂ dan PEEP,
• Kemerosotan oksigenasi yang dipicu PEP dan peningkatan fraksi aliran darah shunt,
• hiperinflasi paru-paru yang tidak terpengaruh dan perkembangan keruntuhan paru-paru yang terkena,
• kemunduran hemodinamik yang signifikan sebagai respons terhadap penggunaan PEEP.

Jenis ventilasi ini memungkinkan penggunaan PEEP secara selektif hanya pada paru-paru yang terkena, sehingga mengurangi risiko pengembangan gangguan barotrauma dan hemodinamik. Saat melakukan ventilasi independen, tabung intubasi dengan dua saluran dan dua tiup tiup digunakan.

Pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik, larutan untuk mengisi volume cairan sirkulasi (lebih sering koloid) diresepkan pada tahap pertama terapi. Dalam beberapa kasus, pemberian larutan mungkin cukup untuk memperbaiki gangguan peredaran darah. Bila tidak efektif, periksalah vasopressor. Keefektifan glukokortikoid pada pneumonia yang didapat masyarakat parah belum terbukti. Dengan syok septik yang "refrakter", bila dicurigai menderita kekurangan adrenal (pasien dengan asupan glukokortikoid sebelumnya), adalah mungkin untuk menggunakan dosis rendah glukokortikoid (hidrokortison 100 mg 3 kali sehari selama 5-10 hari).

Untuk rekomendasi baru untuk pengobatan pasien berat dengan pneumonia yang didapat masyarakat dengan syok septik termasuk penggunaan protein aktif C-drotrekogin alfa. Obat ini direkomendasikan untuk pasien dengan syok septik dengan skor total pada skala APACHE II lebih besar dari 25. Penurunan mortalitas terbesar dengan penggunaan drtrekogin alpha dicatat pada pasien dengan VP berat yang disebabkan oleh S. Pneumoniae. Selain tingkat keparahan pasien menurut APACHE II, indikasi yang memadai untuk pemberian alfa drtrekogin pada pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat dan syok septik adalah adanya kekurangan setidaknya dua sistem organ.

Terapi profilaksis dengan heparins dengan molekul rendah (enoxaparin sodium 40 mg / hari atau kalsium supraparin 0,4-0,6 ml / hari) pada pasien dengan ODN mengurangi kejadian tromboembolisme dari 15 menjadi 5,5% dan mencegah komplikasi tromboemboli.

Dengan pneumonia yang didapat oleh masyarakat, penggunaan obat-obatan seperti nistatin, NSAID, antihistamin tidak ditunjukkan.

Apa prognosis pneumonia yang didapat masyarakat parah?

Kematian pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat parah yang dirawat di ICU tinggi (22-54%). Dalam studi prospektif mengenai prognosis pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat parah, parameter utama yang terkait dengan prognosis yang tidak menguntungkan adalah:

• usia di atas 70 tahun,
• melakukan ventilasi mekanis,
• lokalisasi pneumonia bilateral,
• bakteremia,
• sepsis
• kebutuhan akan dukungan inotropik,
• ketidakefektifan memulai terapi antibiotik,
• infeksi P. Aeruginosa.

Indeks PSI yang telah divalidasi, CURB-65 dan CRB-65 menjadi alat yang baik untuk memprediksi jalannya pneumonia yang didapat masyarakat. Selain itu, beberapa algoritma yang sederhana juga memungkinkan untuk mengidentifikasi pasien dengan pneumonia berat, dengan peningkatan risiko kematian, misalnya, kehadiran dua dari tiga parameter (denyut jantung> 90 per menit, BP _syst <80 mm Hg, dan LDH> 260 IU / L) meningkatkan risiko kematian pasien enam kali dibandingkan dengan pasien tanpa gejala ini.

Faktor penyebab juga mempengaruhi prognosis mortalitas pasien meningkat secara signifikan saat mendeteksi mikroorganisme tersebut seperti S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.