Konflik rhesus selama kehamilan

Ketidakcocokan Rhesus (Rh) mengacu pada ketidakcocokan antara tipe Rhesus ibu dan janin. Hal ini terkait dengan perkembangan sensitisasi imun ibu terhadap antigen Rh dan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir (HDN). Seseorang dapat diklasifikasikan sebagai Rh positif jika sel darah merahnya mengekspresikan antigen Rhesus D; jika tidak, individu tersebut dianggap Rh negatif jika antigen ini tidak ada.[ 1 ] Fenomena ini menjadi signifikan secara klinis jika ibu Rh negatif menjadi peka terhadap antigen D dan kemudian menghasilkan antibodi terhadap antigen D (yaitu, aloimunisasi), yang dapat mengikat dan berpotensi menghancurkan sel darah merah dengan fenotipe Rh positif.[ 2 ] Hal ini menjadi perhatian khusus jika ibu Rh negatif mengharapkan anak dengan fenotipe Rh positif, yang dapat menyebabkan gejala sisa HDN mulai dari anemia hemolitik yang sembuh sendiri hingga hidrops fetalis yang parah.

Epidemiologi

Ketidakcocokan Rh bergantung pada prevalensi golongan darah Rh-negatif, yang bervariasi di antara populasi. Peneliti memperkirakan bahwa insiden Rh negatif lebih tinggi di antara individu keturunan Kaukasia (Amerika Utara dan Eropa) (15% hingga 17%) daripada di antara individu keturunan Afrika (4% hingga 8%) atau Asia (0,1% hingga 17%; 0,3%). Di seluruh dunia, prevalensi penyakit Rh diperkirakan sebesar 276 kasus per 100.000 kelahiran hidup, yang signifikan mengingat sekitar 50% kasus HDN yang tidak diobati akan meninggal atau mengalami kerusakan otak akibat penyakit tersebut. Sebagai perbandingan, prevalensi penyakit Rh di negara-negara maju telah menurun menjadi 2,5 per 100.000 kelahiran hidup, yang dapat dikaitkan dengan perawatan perinatal-neonatal yang lebih baik.[ 3 ],[ 4 ]

Penyebab Konflik rhesus selama kehamilan

95% dari semua kasus penyakit hemolitik janin yang signifikan secara klinis disebabkan oleh ketidakcocokan dengan faktor Rh, 5% dengan sistem AB0. [ 5 ] Sensitisasi dengan antigen eritrosit lainnya juga diketahui (lebih dari 10 sistem isoserologis telah dijelaskan) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp, dll., namun, sensitisasi dengan antigen yang dijelaskan sangat jarang. [ 6 ]

Faktor Rh adalah sistem antigen eritrosit manusia alogenik yang independen dari faktor penentu golongan darah (sistem ABO) dan penanda genetik lainnya. [ 7 ]

Sensitisasi maternal terjadi pada ibu Rh-negatif akibat paparan antigen Rh D. Hal ini biasanya terjadi ketika ibu Rh-negatif mengandung janin Rh-positif atau terpapar darah Rh-positif. Namun, jika paparan antigen Rh D terjadi selama kehamilan pertama ibu, efek buruk ketidakcocokan Rh biasanya tidak memengaruhi kehamilan pertama tersebut karena janin sering lahir sebelum antibodi anti-D terbentuk.[ 8 ] Setelah ibu menjadi sensitif, kehamilan berikutnya berisiko mengalami penyakit hemolitik pada bayi baru lahir akibat ketidakcocokan Rh jika janin Rh-positif.[ 9 ]

Patogenesis

Ada 6 antigen Rh utama. Untuk menunjuk sistem antigen ini, 2 nomenklatur digunakan secara merata: nomenklatur Wiener dan nomenklatur Fisher-Reiss.

Menurut tata nama Wiener, antigen Rh diberi simbol Rh0, rh ^I, rh ^II, Hr0, hr ^I, hr ^II.

Klasifikasi Fisher–Reiss didasarkan pada asumsi bahwa kromosom Rh mengandung 3 situs untuk 3 gen yang menentukan faktor Rh. Saat ini, penunjukan antigen Fisher–Reiss direkomendasikan oleh Komite Standar Biologi WHO. Setiap kompleks gen terdiri dari 3 determinan antigenik: D atau tidak adanya D, C atau c, E atau e dalam berbagai kombinasi. Keberadaan antigen d belum dikonfirmasi, karena tidak ada gen yang bertanggung jawab untuk sintesis antigen ini. Meskipun demikian, simbol d digunakan dalam imunohematologi untuk menunjukkan tidak adanya antigen D pada eritrosit saat menggambarkan fenotipe. [ 10 ]

Seringkali dua nomenklatur digunakan secara bersamaan. Dalam hal ini, simbol salah satu sebutan ditempatkan dalam tanda kurung, misalnya Rh0(D).

Dengan demikian, diketahui ada 6 gen yang mengendalikan sintesis faktor Rh, dan setidaknya ada 36 kemungkinan genotipe sistem Rh. Namun, jumlah antigen yang lebih sedikit (5, 4, 3) dapat dideteksi secara fenotip, yang bergantung pada jumlah lokus homozigot pada individu. Antigen Rh0(D) merupakan antigen utama sistem Rh, yang memiliki signifikansi praktis terbesar. Antigen ini terdapat pada eritrosit 85% orang yang tinggal di Eropa. Berdasarkan keberadaan antigen Rh0(D) pada eritrosit, golongan darah Rh-positif dibedakan. Darah orang yang eritrositnya tidak memiliki antigen ini diklasifikasikan sebagai Rh-negatif. Antigen Rh0(D) ditemukan pada 1,5% kasus dalam varian yang ditentukan secara genetik dengan ekspresi lemah - varietas Du.

Individu dengan darah Rh-positif dapat bersifat homozigot (DD) dan heterozigot (Dd), yang mempunyai arti praktis sebagai berikut [2]:

• Jika sang ayah homozigot (DD), yang terjadi pada 40-45% dari semua pria Rh-positif, maka gen D yang dominan akan selalu diwariskan kepada janin. Oleh karena itu, pada wanita Rh-negatif (dd), janin akan Rh-positif dalam 100% kasus.
• Bila ayahnya heterozigot (Dd), yang terjadi pada 55–60% dari semua laki-laki Rh-positif, maka janinnya bisa jadi Rh-positif pada 50% kasus, karena ada kemungkinan mewarisi gen dominan maupun resesif.

Dengan demikian, pada wanita dengan darah Rh-negatif, ketika hamil oleh pria dengan darah Rh-positif, dalam 55-60% kasus janin akan memiliki darah Rh-positif. Menentukan heterozigositas ayah menghadirkan kesulitan tertentu dan tidak dapat diperkenalkan ke dalam praktik rutin. Oleh karena itu, kehamilan wanita dengan darah Rh-negatif oleh pria dengan darah Rh-positif harus diperlakukan sebagai kehamilan dengan janin dengan darah Rh-positif. [ 11 ]

Sekitar 1–1,5% dari seluruh kehamilan pada wanita dengan golongan darah Rh-negatif mengalami komplikasi akibat sensitisasi eritrosit selama masa kehamilan; setelah melahirkan, persentase ini meningkat menjadi 10%. Frekuensi ini dapat dikurangi secara signifikan dengan penggunaan imunoglobulin anti-Rh0(D). [ 12 ]

Gejala Konflik rhesus selama kehamilan

Meskipun ketidakcocokan Rh biasanya tidak mengakibatkan tanda dan gejala klinis pada ibu Rh-negatif, konsekuensinya pada janin Rh-positif bisa signifikan. Beberapa ciri klinis HDN sekunder akibat ketidakcocokan Rh meliputi kelesuan, pucat, penyakit kuning, ikterus sklera, takikardia, takipnea, dan hipotensi.[ 13 ] Hidrops fetalis adalah anemia hemolitik yang parah dan mengancam jiwa (yang muncul dengan setidaknya dua dari berikut ini: edema, efusi perikardial, efusi pleura, asites) dan dikaitkan dengan angka kematian yang signifikan, diperkirakan lebih dari 50%.[ 14 ]

Baca juga: Konflik Rhesus saat hamil - Gejala

Diagnostik Konflik rhesus selama kehamilan

Seperti yang disebutkan sebelumnya, ketidakcocokan Rh bergantung pada status Rh. Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS (USPSTF) sangat menyarankan agar semua ibu hamil menjalani tes golongan darah Rh(D) dan antibodi pada kunjungan pranatal pertama mereka (Level A). [ 15 ] Selain itu, USPSTF menyarankan tes antibodi ulang untuk semua ibu Rh-negatif yang belum tersensitisasi pada usia kehamilan 24 hingga 28 minggu, kecuali jika ayah Rh-negatif (Level B). Tes antibodi juga harus dilakukan saat melahirkan. Setelah tes awal, ada berbagai hasil:

• Jika ibu bergolongan Rh positif, tidak ada risiko aloimunisasi, apa pun jenis Rh pada janin.
• Jika ibu Rh negatif, aloimunisasi dapat dinilai menggunakan skrining antibodi.
• Jika ibu Rh-negatif memiliki antibodi positif, tes konfirmasi seperti tes Coombs diperlukan untuk menentukan manajemen dan pemantauan kehamilan lebih lanjut.
• Jika ibu dengan Rh negatif hasil tes antibodinya negatif, ayah juga dapat dites untuk Rh.

Jika ayah juga Rh negatif, tidak ada risiko aloimunisasi dan komplikasi ketidakcocokan Rh. Di sisi lain, ayah Rh positif memberikan risiko 50% janin memiliki sel darah merah Rh positif dan risiko komplikasi ketidakcocokan Rh yang lebih tinggi. Jika ayah Rh positif atau status Rh ayah tidak dapat ditentukan, pengujian yang lebih invasif mungkin diperlukan.

Pada ibu dengan Rh-negatif yang berpotensi terpapar darah janin Rh-positif, perdarahan fetomaternal harus dinilai. Penilaian ini dapat dilakukan menggunakan uji roset untuk skrining. Hasil skrining positif dapat dikonfirmasi menggunakan uji Kleihauer-Betke (KB) atau flow cytometry untuk menentukan persentase sel darah janin (berdasarkan deteksi hemoglobin F janin) dalam sirkulasi ibu dan langkah-langkah penanganan selanjutnya.[ 16 ]

Pada kehamilan pertama pasien yang mengalami ruptur, titer antibodi maternal dianjurkan untuk dipantau. Titer diulang setiap bulan hingga usia kehamilan 24 minggu dan paling sering diulang pada trimester ketiga. Pada pasien dengan riwayat HDN, titer maternal tidak digunakan untuk menentukan waktu yang tepat untuk memulai pengawasan janin pada kehamilan berikutnya. Pengawasan janin meliputi ultrasonografi Doppler arteri serebral tengah (MCA) serial setiap 1 hingga 2 minggu dimulai pada usia kehamilan 24 minggu dan pengujian antenatal dimulai pada usia kehamilan 32 minggu. Kecepatan sistolik MCA puncak yang lebih besar dari 1,5 MoM merupakan indikasi untuk kordosentesis guna menentukan hematokrit janin dan kebutuhan transfusi darah intrauterin.

Baca juga: Konflik Rhesus selama kehamilan - Diagnostik

Penyaringan

Terdiri dari penentuan golongan darah dan faktor Rh. Hal ini harus dilakukan untuk semua wanita yang merencanakan kehamilan. Pada wanita dengan darah Rh-negatif, golongan darah dan faktor Rh pasangannya diuji. [ 17 ]

Pengobatan Konflik rhesus selama kehamilan

Salah satu prinsip utama penanganan ketidakcocokan Rh adalah pencegahan sensitisasi maternal. Imunoglobulin Rh D (RhIg) memiliki dampak signifikan terhadap pencegahan penyakit Rh. RhIg terdiri dari antibodi anti-Rh D yang menargetkan sel darah merah Rh positif untuk mencegah sensitisasi maternal. Hal ini telah menurunkan tingkat aloimunisasi dari 16% menjadi kurang dari 1%. Selain itu, imunoprofilaksis RhIg telah menurunkan prevalensi HDN yang terkait dengan antibodi anti-D menjadi kurang dari 1%.

Jika ada risiko ketidakcocokan Rh pada ibu selama kehamilan, RhIg profilaksis harus diberikan kepada wanita Rh-negatif yang tidak peka pada usia kehamilan 28 minggu. Jika bayi ditemukan Rh-positif setelah melahirkan, wanita Rh-negatif yang tidak peka yang sama harus diberikan RhIg dalam waktu 72 jam setelah melahirkan. Dosis RhIg yang direkomendasikan di Amerika Serikat adalah 300 mcg, yang seharusnya cukup untuk menutupi hingga 15 mL sel darah merah Rh-positif (yaitu, 30 mL darah lengkap janin). Selain itu, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan agar semua wanita Rh-negatif yang melahirkan bayi Rh-positif terlebih dahulu menjalani tes skrining kualitatif (tes roset) dan, jika diindikasikan, melanjutkan ke pengujian kuantitatif untuk menentukan jumlah dosis imunoglobulin yang tepat yang dibutuhkan.

Prinsip imunoprofilaksis RhIg yang sama dapat diterapkan pada ibu Rh-negatif yang telah mengalami kejadian berisiko tinggi yang berpotensi menyebabkan perdarahan fetomaternal, seperti yang dibahas sebelumnya. Rekomendasi dosis ACOG untuk RhIg bervariasi tergantung pada potensi skenario perdarahan fetomaternal. Dosis yang lebih rendah dipertimbangkan untuk kejadian yang terjadi lebih awal dalam kehamilan karena total volume darah fetoplasenta adalah 3 mL (1,5 mL sel darah merah janin) pada 12 minggu; oleh karena itu, setidaknya 50 mcg harus dipertimbangkan untuk kejadian trimester pertama dan 300 mcg setelah 12 minggu.[ 18 ],[ 19 ]

Baca juga: Konflik Rhesus saat hamil - Penanganannya