Beberapa kehamilan

Kehamilan multipel adalah kehamilan dimana dua atau lebih janin berkembang di tubuh wanita. Genera dari dua atau lebih buah disebut pluripara.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Frekuensi kehamilan multipel di sebagian besar negara Eropa berkisar antara 0,7 sampai 1,5%. Pengenalan teknologi reproduksi terbantu secara luas menyebabkan perubahan rasio kehamilan multipel spontan dan induksi: 70 dan 30% pada 1980an melawan 50 dan 50% pada akhir tahun 1990an.

Faktor utama yang berkontribusi terhadap kehamilan ganda meliputi usia ibu lebih tua dari 30-35 tahun, faktor keturunan (ibu), paritas tinggi, kelainan rahim (dua kali lipat), kehamilan segera setelah menghentikan penggunaan kontrasepsi oral pada latar belakang penggunaan dana untuk merangsang ovulasi , dengan IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Penyebab beberapa kehamilan

Penyebab beberapa kesuburan beragam dan kurang dipelajari. Keturunan memainkan peran tertentu dalam kecenderungan kehamilan multipel. Kemungkinan besar kecenderungan untuk mengembangkan kehamilan multipel dapat diwariskan pada garis ibu dengan tipe resesif.

Dalam munculnya kehamilan multipel, peran penting dimainkan oleh peningkatan kadar hormon perangsang folikel (FSH), yang berkontribusi pada pematangan beberapa oosit. Hal ini dapat ditentukan secara herediter, dan juga menjadi konsekuensi dari efek obat (penggunaan stimulan ovulasi, penarikan estrogen-progestogen, fertilisasi in vitro). Peningkatan kadar FSH juga menjelaskan fakta bahwa frekuensi kehamilan janin meningkat seiring bertambahnya usia wanita.

Di antara wanita dengan kehamilan multipel, materi mendominasi.

Kehamilan multipel dapat terjadi akibat pemupukan dua atau lebih telur yang matang pada saat yang bersamaan - bivalen (berbeda) atau dizigotik, kembar; serta pengembangan dua atau lebih embrio dari telur tunggal yang dibuahi - satu telur, atau monozigotik, kembar.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Gejala beberapa kehamilan

Jalannya kehamilan berganda dibandingkan dengan singleton memiliki sejumlah fitur yang tidak menguntungkan. Selain itu, perjalanan kehamilan dengan jenis monochorionic lebih tidak menguntungkan dibandingkan dengan tipe bichorial.

Volume sirkulasi darah dengan kehamilan multipel meningkat 50-60%, sedangkan pada kehamilan satu digit meningkat 40-50%. Hal ini menyebabkan perkembangan gangguan hemodinamik yang lebih dini dan sering terjadi.

Komplikasi kehamilan multipel yang paling sering adalah:

• kelahiran prematur (dalam 25-50% kasus). Durasi rata-rata kehamilan untuk anak kembar adalah 37 minggu, dan untuk kembar tiga - 35 minggu;
• aborsi spontan;
• gestosis wanita hamil jauh lebih sering dan lebih parah daripada kehamilan tunggal;
• pendarahan selama kehamilan;
• anemia ibu hamil;
• polihidramnion;
• retardasi pertumbuhan intrauterine.

Pada kehamilan multipel, malformasi perkembangan janin diamati 2 kali lebih sering daripada pada janin tunggal, terutama dengan kembar monozigot.

Dengan kehamilan multipel, varises berkembang lebih sering. Rahim yang membesar menggantikan diafragma, yang mempersulit aktivitas jantung, sehingga sesak napas, takikardia. Kompresi organ dalam rahim yang membesar bisa disertai dengan pelanggaran fungsi usus, mulas, sering buang air kecil.

Beberapa kehamilan - Kursus dan komplikasi

Jalannya persalinan selama kehamilan multipel

Jalannya persalinan dengan anak kembar sering disertai komplikasi yang signifikan. Persalinan preterm pada kehamilan multipel diamati pada hampir setiap wanita kedua. Dalam proses persalinan, sering terjadi aliran cairan amnion yang terlalu cepat (dini atau dini), dengan kemungkinan kehilangan tali pusar dari janin, bagian-bagiannya yang kecil.

Karena kelebihan uterus, persalinan bisa berlarut-larut, karena periode dilatasi serviks berkepanjangan karena lemahnya aktivitas persalinan.

Seringkali periode pengasingan berlarut-larut. Terkadang bagian presentasi janin kedua mencoba masuk ke panggul pada saat yang bersamaan, dan persalinan yang berkepanjangan diperlukan sehingga satu kepala dimasukkan ke dalam baskom.

Komplikasi yang cukup sering dari periode pengasingan adalah ruptur terlambat dari kandung kemih janin, yang juga menyebabkan perpanjangan masa kerja ini.

Pelepasan cairan amnion yang terlalu cepat, perpanjangan persalinan meningkatkan risiko komplikasi septum purulen pascamelahirkan pada ibu dan janin.

Salah satu komplikasi serius periode pengasingan adalah abrupsi plasenta prematur, yang disebabkan oleh penurunan volume suara rahim yang cepat dan penurunan tekanan intrauterin setelah kelahiran janin pertama.

Komplikasi yang sangat jarang terjadi, namun sangat sulit dalam periode pengasingan jika terjadi kehamilan multipel adalah tabrakan (kohesi) kembar. Berbagai variasi adhesi buah mungkin terjadi. Kepala satu janin lebih sering menempel di kepala yang lain. Hal ini terjadi pada kasus di mana kembar pertama lahir dalam presentasi panggul, dan yang kedua - di kepala satu atau yang pertama - dalam presentasi panggul, dan yang kedua - dalam posisi melintang.

Setelah kelahiran kembar pertama, yang kedua dapat menempati posisi melintang bahkan dalam kasus ketika berada dalam arah membujur sebelum onset persalinan, yang juga menyebabkan berbagai komplikasi.

Pada periode postpartum berturut-turut dan awal, pendarahan hipotonik sering terjadi karena pertumbuhan berlebih rahim.

Pada periode pascapersalinan, subinvolusi rahim juga mungkin terjadi.

Pengelolaan persalinan pada kehamilan multipel memiliki karakteristik tersendiri. Faktor utama yang menentukan pengelolaan persalinan selama kehamilan multipel adalah:

• masa kehamilan;
• keadaan buah;
• posisi buah dan presentasi;
• sifat aktivitas persalinan;
• integritas kandung kemih janin.

Menurut indikasi, mereka menggunakan persalinan operasi: operasi caesar, prosedur persalinan per vaginam (ekstraksi vakum untuk kepala janin, operasi forsep obstetri). Indikasi untuk operasi caesar yang direncanakan dan darurat untuk multidrug Secara umum, sama seperti pada kehamilan tunggal. Juga harus diketahui bahwa kehamilan multipel dengan presentasi panggul janin pertama adalah indikasi untuk operasi caesar.

Jika oksipital previa buah pertama, seluruh kantung, tenaga kerja yang teratur dan baik genera kondisi buah yang aktif-harap dalam status kontrol kardiomonitornym buah-buahan dengan bantuan, sifat aktivitas uterus, dinamika dilatasi serviks, memasukkan dan menurunkan dari bagian presentasi yang pertama-buahan, keadaan ibu . Pencegahan kelemahan aktivitas persalinan, pendarahan hipotonik dilakukan.

Setelah kelahiran janin pertama, tidak hanya janin, tapi juga ujung tali pusar ibu dibalut. Jika ini tidak dilakukan, dan si kembar adalah odnoyaytsovoy, buah kedua bisa cepat mati karena berdarah melalui tali pusar yang pertama.

Taktik dokter setelah kelahiran janin pertama harus aktif-hamil. Setelah kelahiran janin pertama, detak jantung janin dikontrol, dilakukan pemeriksaan obstetrik eksternal untuk menentukan situasi kebidanan. Jika setelah kelahiran janin pertama kondisi umum ibu cukup memuaskan, dan janin berada dalam posisi membujur dan tanpa tanda kesusahan, maka tidak perlu segera membuka janin kembar kedua dan ekstraksinya. Jika setelah kelahiran janin pertama janin kedua tidak lahir selama 10-1,5 menit, kandung kemih janin janin kedua dibuka, cairan ketuban dilepaskan secara perlahan dan, dengan posisi membujur, kelahiran tetap konservatif. Dengan posisi melintang janin kedua di bawah anestesi, rotasi gabungan pada batang janin dilakukan, diikuti dengan ekstraksi. Jika janin besar, ada dalam presentasi panggul atau posisi melintang, operasi caesar dilakukan.

Ada kemungkinan operasi kebidanan dapat dilakukan untuk mengekstrak janin kedua, jika persalinan dipersulit oleh lemahnya persalinan atau gawat janin. Dalam kasus ini, tergantung pada situasi obstetrik, operasi caesar dilakukan, ekstraksi vakum janin oleh kepala, atau janin dikeluarkan dari ujung panggul.

Saat hamil tiga buah atau lebih, pilihan diberikan pada persalinan dengan operasi caesar. Operasi caesar juga dilakukan dalam kasus fusi kembar.

Perhatian khusus harus diberikan pada periode ketiga (berturut-turut) jika terjadi kehamilan multipel karena tingginya risiko perdarahan. Perlu hati-hati memantau kondisi wanita dan jumlah darah yang hilang, untuk mencegah perdarahan, termasuk uterotonik.

Terlahir yang terakhir dengan cermat memeriksanya. Pada saat bersamaan, perhatian diberikan bukan hanya pada integritasnya, tapi juga jumlah kerang di septum antara kandung kemih janin.

Pada periode pascapersalinan dengan kehamilan multipel, perdarahan pascapersalinan, substrusi rahim, penyakit peradangan purulen postpartum terjadi lebih sering. Oleh karena itu, perlu segera mencegah komplikasi ini, khususnya, untuk memantau kontraksi rahim setelah melahirkan dan, bila perlu, untuk mengangkat uterotonik.

Formulir

Bergantung pada jumlah buah, mereka berbicara tentang ganda, tiga, empat kali lipat, dll.

Ada dua jenis kembar: bipartit (dizigotik) dan monozigotik (monozigotik). Anak-anak yang lahir dari kembar berwajah ganda disebut kembar (dalam literatur asing - "persaudaraan atau tidak identik"), dan anak-anak dari kembar identik adalah anak kembar (dalam literatur asing - "identik"). Kembar bisa berupa salah satu atau jenis kelamin yang berbeda, sedangkan si kembar sama jenis kelaminnya.

Kembar adalah hasil pemupukan dua telur, pematangan yang biasanya terjadi selama satu siklus haid dalam satu dan di kedua indung telur. Literatur menggambarkan kasus yang disebut "superfetasi" (interval antara pemupukan dua telur lebih dari satu siklus haid) dan "superfekundasi" (pemupukan telur terjadi selama satu siklus ovulasi, namun sebagai akibat dari berbagai tindakan seksual). Dengan dizigotik ganda, masing-masing embrio / janin memiliki plasenta tersendiri, dan masing-masing dikelilingi oleh membran amnion dan chorionic sendiri. Dengan demikian, septum interstisial terdiri dari 4 lapisan. Kembar identik itu disebut kembar biamniotik bihorial. Frekuensi kembar dua sisi (di antara kembar) adalah 70%.

Dalam sel telur tunggal, satu telur dibuahi, dengan jenis kembar ini jumlah plasenta terbentuk bergantung pada waktu pembagian sel telur tunggal. Jika pembagian terjadi dalam tiga hari pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion, dua chorion / plasenta terbentuk. Septum interstisial, seperti pada double double double, terdiri dari 4 lapisan. Seperti kembar identik juga disebut kembar biamniotik bihorial.

Bila pembagian telur terjadi pada interval 3-8 hari setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion, tapi satu chorion / plasenta terbentuk. Septum interstisial terdiri dari dua lapisan amnion. Jenis kembar monogami ini disebut monokor bi-amniotik.

Ketika telur dibagi dalam interval 8-13 hari setelah pembuahan, satu chorion dan dua embrio terbentuk, dikelilingi oleh membran amnion tunggal, yaitu. Septum interfena tidak ada. Kembar identik seperti monokoroid monokoroid.

Hasil pembagian telur yang telah dibuahi ke periode selanjutnya (setelah hari ke 13) adalah kembar menyatu.

Dengan demikian, bichorial bisa berupa dua dan kembar, sementara monokorionik hanya identik. Studi tentang plasenta / plasenta dan selaput janin setelah kelahiran anak tidak selalu memungkinkan untuk menentukan zigot secara tepat. Dengan adanya empat buah pirang (yang mungkin terjadi pada kedua mono dan dysygotic double), hanya perbedaan jenis kelamin anak-anak yang secara jelas menunjukkan diszigotisme. Pada saat yang sama, kehadiran dua buah pirang dengan jelas menunjukkan adanya ganda monozigot.

Pada anak dengan jenis kelamin yang sama, zigositas dapat dilakukan dengan tes darah tambahan (termasuk pengetikan HLA) atau studi tentang biopsi kulit pada anak-anak.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostik beberapa kehamilan

Sebelum diperkenalkan ke dalam praktik klinis ultrasound, diagnosis kehamilan multipel tidak selalu sederhana, seringkali diagnosis ditemukan pada akhir kehamilan dan bahkan selama persalinan.

Saat ini, diagnosis multiple pregnancy didasarkan pada evaluasi riwayat pasien, hasil klinis, instrumental dan metode penelitian laboratorium.

Saat mengumpul anamnesis, seringkali ternyata wanita hamil atau suaminya kembar satu kembar. Indikasi kemungkinan berkembangnya kehamilan multipel mungkin merupakan informasi bahwa kehamilan terjadi setelah stimulasi ovulasi atau penggunaan metode reproduksi dibantu.

Pada trimester pertama, perlu memperhatikan perbedaan antara ukuran rahim dan masa kehamilan - pertumbuhan rahim, seperti masa depan, menjelang masa gestasi. Terutama pertumbuhan rahim yang cepat diamati pada trimester kedua kehamilan.

Pada tahap akhir kehamilan, lingkar perut memiliki nilai pasti untuk menegakkan diagnosis, tinggi posisi berdiri rahim lebih besar daripada seharusnya untuk masa kehamilan tertentu. Terkadang memungkinkan untuk meraba banyak bagian kecil janin dan dua atau lebih bagian besar (kepala dan ujung panggul).

Tanda ausultatif adalah pendeteksian di berbagai bagian rahim fokus mendengarkan dengan jelas nada hati buah. Frekuensi ganda juga ditunjukkan oleh denyut jantung yang berbeda.

Nilai tertentu dalam diagnosis kehamilan multipel memiliki tes biokimia: tingkat gonadotropin korionik dan laktogen plasenta lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Peningkatan juga bisa menjadi tingkat a-fetoprotein.

Metode yang paling akurat untuk mendiagnosis kehamilan multipel adalah ultrasound. Diagnosis kehamilan multipel ultrasound pada awalnya didasarkan pada visualisasi di rahim beberapa telur janin, dan dari minggu ke 6 sampai 6 minggu kehamilan - dua atau lebih embrio.

Selain deteksi dini banyak USG kehamilan janin di II, III trimester memungkinkan untuk membangun sifat posisi, presentasi janin, lokalisasi, struktur, jumlah plasenta dan rongga ketuban, volume cairan ketuban, kehadiran cacat bawaan pada janin dan sifat dari uteroplasenta dan fetoplacental sirkulasi (MIC dan FIC) menggunakan Doppler, definisi PPO. Kesulitan timbul dalam diagnosis ultrasonik janin kembar zamershego panjang ( "buah kertas") dan menyatu di hadapan kembar.

Diagnosis posisi dan penyajian buah sangat penting sebelum melahirkan untuk pemilihan metode penyampaian yang optimal.

Kemungkinan varian posisi dan penyajian buah pada si kembar:

• kedua janin - dalam posisi longitudinal (paling sering):
  • baik di kepala;
  • baik di panggul;
  • satu - di kepala, yang lainnya - di panggul dan sebaliknya;
• kedua janin dalam posisi melintang;
• satu buah dalam membujur, yang lainnya dalam posisi melintang.

Konduksi fetometri saat ultrasound menunjukkan adanya keterlambatan pengembangan intrauterine pada satu atau kedua janin. Selain itu, dopplerografi dilakukan selama ultrasound, yang memungkinkan untuk mendeteksi adanya pelanggaran terhadap sirkulasi darah fetoplasenta, serta placentometri, di mana plasenta ditentukan dan dilokalisasi, struktur plasenta, adanya septum di antara rongga ketuban. Dengan tidak adanya visualisasi septum, seseorang harus mengasumsikan kembar monoamnotik, yang ditandai dengan risiko tinggi dalam persalinan. Ultrasonic fetometry dan placentometry memungkinkan pada tahap awal untuk mendeteksi sindrom transfusi kembar.

Pengontrolan kardiovaskular dengan penggunaan uji non-stres juga sangat penting untuk mengevaluasi kondisi janin.

Beberapa kehamilan - Diagnosis

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Pengobatan beberapa kehamilan

Diagnosis dini kehamilan multipel memungkinkan kita menyusun rencana paling tepat untuk mengelola kehamilan dan tepat waktu untuk mencegah kemungkinan komplikasi.

Penderita kembar membutuhkan perhatian khusus selama kehamilan. Sangat penting untuk memperhatikan fungsi sistem kardiovaskular, ginjal, gejala awal gestosis. Bila gejala gestosis atau komplikasi kehamilan lainnya terjadi, rawat inap di rumah sakit kebidanan sangat diperlukan. Dalam kehamilan yang tidak rumit, pasien harus dirawat di rumah sakit bersalin dalam 2-3 minggu. Sebelum melahirkan, dan di hadapan kembar tiga - selama 4 minggu.

Penting selama kehamilan adalah memantau peningkatan berat badan dan tindakan tepat waktu untuk mencegah anemia.

Komplikasi serius kehamilan multipel adalah keguguran. Dengan sendirinya, kehamilan ganda berisiko mengalami keguguran. Ini mendikte kebutuhan untuk menerapkan tindakan pencegahan untuk mencegah komplikasi kehamilan ini.

Sehubungan dengan pertumbuhan rahim yang terlalu tinggi, kurangnya sabuk kontak penuh karena ukuran kecil bagian presentasi janin selama kehamilan multipel, ada risiko pelepasan cairan amnion yang terlalu dini. Untuk mencegah komplikasi ini, orang harus merekomendasikan rejimen yang lembut dan meresepkan tocolytic agents.

Beberapa kehamilan - Melakukan

Pencegahan

Pencegahan kesuburan multipel dimungkinkan hanya dengan penggunaan teknologi reproduksi terbantu (fertilisasi in vitro) dan terdiri dari pembatasan jumlah embrio yang ditransfer.

[38], [39], [40], [41]