Kehamilan ganda

Kehamilan ganda adalah kehamilan di mana dua atau lebih janin berkembang di dalam tubuh wanita. Kelahiran dengan dua atau lebih janin disebut kelahiran ganda.

Epidemiologi

Kehamilan kembar menyumbang 2 hingga 4% dari semua kelahiran. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Insidensi kehamilan kembar spontan bervariasi di seluruh dunia. Tingkat prevalensi berkisar dari kurang dari 8 kehamilan kembar per 1.000 kelahiran di Asia Timur, Tenggara, dan Selatan, India, dan Oseania, hingga 9–16 per 1.000 kelahiran di Amerika Serikat dan Amerika Latin, hingga 17 atau lebih per 1.000 kelahiran di Afrika. [ 4 ] Tingkat kehamilan kembar tertinggi ada di Nigeria dan terendah di Jepang. [ 5 ] Perbedaan ini terutama disebabkan oleh kehamilan kembar dizigotik, karena insidensi kehamilan monozigotik hampir konstan, berkisar antara 3,5 hingga 4 per 1.000 kelahiran.

Penyebab kehamilan ganda

Penyebab kehamilan ganda beragam dan belum diteliti secara memadai. Faktor keturunan memegang peranan penting dalam kecenderungan terjadinya kehamilan ganda. Kemungkinan besar, kecenderungan terjadinya kehamilan ganda dapat diwariskan melalui garis ibu secara resesif.

Peningkatan kadar hormon perangsang folikel (FSH), yang mendorong pematangan beberapa sel telur, berperan besar dalam terjadinya kehamilan ganda. Hal ini dapat disebabkan oleh faktor keturunan, maupun akibat pengaruh obat-obatan (penggunaan perangsang ovulasi, penghentian obat estrogen-gestagen, fertilisasi in vitro). Peningkatan FSH juga menjelaskan fakta bahwa frekuensi kehamilan ganda meningkat seiring bertambahnya usia wanita.

Di antara wanita dengan kehamilan kembar, wanita multipara mendominasi.

Kehamilan ganda dapat terjadi akibat pembuahan dua atau lebih sel telur yang matang pada saat yang sama - kembar fraternal atau dizigotik; dan juga sebagai akibat perkembangan dua atau lebih embrio dari satu sel telur yang dibuahi - kembar identik atau monozigotik. [ 6 ]

Faktor risiko

Faktor risiko untuk kehamilan ganda dizigotik meliputi: geografi (lebih umum di negara-negara dengan iklim yang lebih ringan), etnis (etnis kulit hitam), kehamilan ganda, usia ibu lanjut (hiperstimulasi ovarium karena peningkatan kadar gonadotropin pada usia 35 dan 39), status sosial ekonomi rendah, penggunaan kontrasepsi oral, riwayat keluarga (7–15% populasi memiliki gen dominan yang menyebabkan kehamilan kembar), dan penggunaan teknologi reproduksi berbantuan.[ 7 ]

Gejala kehamilan ganda

Perjalanan kehamilan ganda, dibandingkan dengan kehamilan tunggal, memiliki sejumlah ciri yang tidak menguntungkan. Selain itu, perjalanan kehamilan pada tipe monokorionik lebih tidak menguntungkan dibandingkan dengan tipe dikorionik.

Volume darah yang beredar pada kehamilan ganda meningkat hingga 50-60%, sedangkan pada kehamilan tunggal meningkat hingga 40-50%. Hal ini menyebabkan perkembangan gangguan hemodinamik lebih awal dan lebih sering.

Komplikasi yang paling umum dari kehamilan kembar adalah:

• kelahiran prematur (dalam 25-50% kasus). Durasi kehamilan rata-rata untuk bayi kembar adalah 37 minggu, dan untuk bayi kembar tiga - 35 minggu;
• aborsi spontan;
• gestosis pada wanita hamil terjadi jauh lebih sering dan lebih parah dibandingkan pada kehamilan tunggal;
• pendarahan saat kehamilan;
• anemia kehamilan;
• polihidramnion;
• retardasi pertumbuhan intrauterin pada janin.

Pada kehamilan kembar, malformasi janin terjadi dua kali lebih sering daripada kehamilan tunggal, terutama pada bayi kembar monozigot.

Pada kehamilan ganda, varises lebih sering terjadi. Rahim yang membesar menggeser diafragma, yang mempersulit aktivitas jantung, sehingga menyebabkan sesak napas dan takikardia. Dan kompresi organ dalam oleh rahim yang membesar dapat disertai dengan disfungsi usus, nyeri ulu hati, dan sering buang air kecil.

Kehamilan Ganda - Perjalanan dan Komplikasi

Proses persalinan pada kehamilan ganda

Prevalensi kelahiran prematur berkisar antara 5 hingga 18% di berbagai negara. Brasil, India, Tiongkok, Nigeria, dan Amerika Serikat termasuk di antara 10 negara dengan perkiraan tingkat kelahiran prematur tertinggi.[ 8 ],[ 9 ] Kelahiran prematur terjadi pada 51% kehamilan kembar, dan kelahiran prematur dini (kelahiran sebelum 32 minggu) terjadi pada 14% kehamilan kembar.[ 10 ],[ 11 ]

Proses persalinan bayi kembar sering kali disertai dengan komplikasi yang signifikan. Persalinan prematur pada kehamilan ganda terjadi pada hampir setiap wanita kedua. Selama persalinan, keluarnya cairan ketuban sebelum waktunya (prematur atau dini) sering terjadi, dan prolaps tali pusat janin, bagian-bagiannya yang kecil, mungkin terjadi.

Akibat peregangan rahim yang berlebihan, persalinan dapat menjadi lama, sebab masa pembukaan serviks memanjang akibat lemahnya aktivitas persalinan.

Periode pengeluaran sering kali berlangsung lama. Terkadang bagian presentasi janin kedua mencoba memasukkan dirinya ke dalam panggul pada saat yang sama, dan persalinan yang lama diperlukan agar satu kepala dapat memasukkan dirinya ke dalam pintu masuk panggul.

Komplikasi yang cukup umum pada masa pengeluaran adalah tertundanya pecahnya kantung ketuban, yang juga menyebabkan perpanjangan masa persalinan ini.

Pecahnya cairan ketuban sebelum waktunya dan persalinan yang berkepanjangan meningkatkan risiko komplikasi purulen-septik pascapersalinan pada ibu dan gawat janin.

Salah satu komplikasi serius pada masa pengeluaran adalah solusio plasenta prematur, yang disebabkan oleh penurunan cepat volume rahim dan penurunan tekanan intrauterin setelah kelahiran janin pertama.

Komplikasi yang sangat jarang terjadi tetapi sangat serius dari periode pengeluaran pada kehamilan ganda adalah tabrakan (penghubungan) bayi kembar. Ada beberapa pilihan untuk menghubungkan janin. Paling sering, kepala salah satu janin terhubung dengan kepala janin lainnya. Hal ini terjadi ketika bayi kembar pertama lahir dalam posisi sungsang dan bayi kedua dalam posisi kepala, atau bayi pertama dalam posisi sungsang dan bayi kedua dalam posisi melintang.

Setelah kelahiran bayi kembar pertama, bayi kembar kedua bisa saja berada pada posisi melintang, padahal sebelum lahir berada pada posisi membujur, yang mana hal ini juga dapat menimbulkan berbagai komplikasi.

Pada masa nifas dan awal pasca persalinan, perdarahan hipotonik sering terjadi akibat peregangan rahim yang berlebihan.

Pada masa pascapersalinan, subinvolusi uterus juga mungkin terjadi.

Penanganan persalinan pada kehamilan kembar memiliki karakteristik tersendiri. Faktor utama yang menentukan penanganan persalinan pada kehamilan kembar adalah:

• masa kehamilan;
• kondisi buah;
• posisi dan presentasi janin;
• sifat pekerjaan;
• integritas kantung ketuban.

Berdasarkan indikasi, persalinan dengan pembedahan dapat dilakukan: operasi caesar, operasi persalinan per vaginam (pengeluaran vakum kepala janin, operasi forcep obstetrik). Indikasi operasi caesar terencana dan darurat pada kehamilan kembar pada umumnya sama dengan kehamilan tunggal. Perlu diketahui pula bahwa kehamilan kembar dengan presentasi bokong pada janin pertama merupakan indikasi operasi caesar.

Dalam kasus presentasi oksipital janin pertama, kandung kemih janin utuh, aktivitas persalinan teratur dan kondisi janin baik, persalinan dilakukan secara aktif dan penuh harap di bawah kendali kardiomonitoring kondisi janin dengan bantuan sifat aktivitas kontraktil uterus, dinamika pembukaan serviks, insersi dan penurunan bagian presentasi janin pertama, kondisi wanita dalam persalinan. Pencegahan kelemahan aktivitas persalinan dan perdarahan hipotonik dilakukan.

Setelah janin pertama lahir, tidak hanya ujung tali pusar janin tetapi juga ujung tali pusar ibu diikat. Jika hal ini tidak dilakukan dan bayi kembar identik, janin kedua dapat dengan cepat meninggal karena pendarahan melalui tali pusar janin pertama.

Taktik dokter setelah kelahiran janin pertama harus aktif-mengharapkan. Setelah kelahiran janin pertama, detak jantung janin dipantau, pemeriksaan obstetrik eksternal dilakukan untuk memperjelas situasi obstetrik. Jika setelah kelahiran janin pertama kondisi umum wanita dalam persalinan memuaskan, dan janin berada dalam posisi memanjang dan tanpa tanda-tanda gawat, maka tidak perlu segera membuka kantung ketuban kembar kedua dan ekstraksinya. Jika setelah kelahiran janin pertama janin kedua tidak lahir dalam waktu 10-1,5 menit, kantung ketuban janin kedua dibuka, cairan ketuban dilepaskan perlahan-lahan dan, jika posisi memanjang, persalinan dilanjutkan secara konservatif. Jika janin kedua dalam posisi melintang, putaran gabungan ke kaki janin dilakukan di bawah anestesi dengan ekstraksi berikutnya. Jika janin besar, dalam presentasi sungsang atau posisi melintang, dilakukan operasi caesar.

Operasi kebidanan untuk mengeluarkan janin kedua dapat dilakukan jika persalinan dipersulit oleh kontraksi lemah atau gawat janin. Dalam kasus ini, tergantung pada situasi kebidanan, operasi caesar, ekstraksi vakum janin melalui kepala, atau ekstraksi janin melalui ujung panggul dapat dilakukan.

Jika terjadi kehamilan dengan tiga janin atau lebih, prioritas diberikan pada persalinan melalui operasi caesar. Operasi caesar juga dilakukan jika terjadi penyatuan bayi kembar.

Dalam kasus kehamilan ganda, perhatian khusus harus diberikan pada periode ketiga (berikutnya) karena risiko perdarahan yang tinggi. Kondisi wanita dan jumlah darah yang hilang harus dipantau secara cermat, dan pencegahan perdarahan harus dilakukan, termasuk uterotonika.

Plasenta yang dikeluarkan diperiksa dengan saksama. Perhatian tidak hanya diberikan pada integritasnya, tetapi juga pada jumlah selaput di antara kantung ketuban.

Pada periode pascapersalinan, dengan kehamilan ganda, perdarahan pascapersalinan lanjut, subinvolusi uterus, dan penyakit radang bernanah pascapersalinan sering terjadi. Oleh karena itu, perlu dilakukan pencegahan komplikasi ini secara tepat waktu, khususnya, memantau kontraksi uterus setelah melahirkan dan, jika perlu, meresepkan uterotonika.

Formulir

Tergantung pada jumlah buahnya, kita menyebutnya kembar dua, kembar tiga, empat, dan seterusnya.

Ada dua jenis kembar: fraternal (dizigotik) dan identik (monozigotik). Anak yang lahir dari kembar fraternal disebut fraternal atau tidak identik, dan anak dari kembar identik disebut kembar. Kembar dapat berjenis kelamin sama atau berbeda, sedangkan kembar hanya berjenis kelamin sama.

Kembar fraternal merupakan hasil pembuahan dua sel telur, yang pematangannya biasanya terjadi selama satu siklus menstruasi di satu atau kedua ovarium. Literatur menggambarkan kasus-kasus yang disebut "superfetasi" (interval antara pembuahan dua sel telur lebih dari satu siklus menstruasi) dan "superfekundasi" (pembuahan sel telur terjadi selama satu siklus ovulasi, tetapi sebagai hasil dari tindakan seksual yang berbeda). Pada kembar dizigotik, setiap embrio/janin mengembangkan plasentanya sendiri, dan masing-masing dikelilingi oleh membran amnion dan korioniknya sendiri. Dengan demikian, septum interfetal terdiri dari 4 lapisan. Kembar fraternal seperti itu disebut biamniotik bikorionik. Frekuensi kembar fraternal (di antara kembar) adalah 70%.

Pada kembar monozigot, satu sel telur dibuahi, dan pada jenis kembar ini, jumlah plasenta yang terbentuk bergantung pada waktu pembelahan sel telur tunggal yang dibuahi. Jika pembelahan terjadi dalam tiga hari pertama setelah pembuahan, dua embrio, dua sel amnion, dan dua korion/plasenta terbentuk. Septum interfetal, seperti pada kembar dizigot, terdiri dari 4 lapisan. Kembar monozigot seperti itu juga disebut biamniotik bikorionik.

Bila sel telur membelah dalam selang waktu 3-8 hari setelah pembuahan, terbentuklah dua embrio, dua amnion, tetapi satu korion/plasenta. Septum interfetal terdiri dari dua lapisan amnion. Jenis kembar identik ini disebut biamniotik monokorionik.

Ketika sel telur membelah antara 8 dan 13 hari setelah pembuahan, satu korion dan dua embrio terbentuk, dikelilingi oleh satu selaput ketuban, yaitu tidak ada septum interfetal. Kembar identik semacam itu adalah monokorionik monoamniotik.

Hasil pembelahan sel telur yang dibuahi di kemudian hari (setelah hari ke-13) adalah bayi kembar yang menyatu.

Dengan demikian, baik kembar fraternal maupun kembar identik dapat bersifat dikorionik, sedangkan hanya kembar identik yang dapat bersifat monokorionik. Pemeriksaan plasenta/plasenta dan selaput interfetal setelah kelahiran anak tidak selalu memungkinkan untuk menentukan zigositas secara akurat. Dengan adanya empat selaput interfetal (yang mungkin terjadi pada kembar monozigot dan dizigotik), hanya jenis kelamin anak yang berbeda yang secara jelas menunjukkan dizigositas. Pada saat yang sama, adanya dua selaput interfetal secara jelas menunjukkan kembar monozigot.

Dalam kasus anak sesama jenis, zigositas dapat ditentukan melalui pengujian darah tambahan (termasuk pengetikan HLA) atau pemeriksaan biopsi kulit dari anak-anak.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik kehamilan ganda

Sebelum USG diperkenalkan dalam praktik klinis, diagnosis kehamilan kembar tidak selalu mudah; diagnosis sering kali dilakukan pada tahap akhir kehamilan dan bahkan saat melahirkan.

Saat ini, diagnosis kehamilan ganda didasarkan pada penilaian data anamnesis, hasil metode penelitian klinis, instrumental, dan laboratorium.

Saat melakukan anamnesis, sering kali ditemukan bahwa ibu hamil atau suaminya adalah salah satu dari anak kembar tersebut. Informasi bahwa kehamilan terjadi setelah stimulasi ovulasi atau penggunaan metode reproduksi berbantuan dapat mengindikasikan kemungkinan kehamilan ganda.

Pada trimester pertama, perlu diperhatikan perbedaan antara ukuran rahim dan usia kehamilan - pertumbuhan rahim tampaknya lebih cepat daripada usia kehamilan. Pertumbuhan rahim yang sangat cepat diamati pada trimester kedua kehamilan.

Pada tahap akhir kehamilan, data pemeriksaan obstetrik eksternal sangat penting untuk menegakkan diagnosis: lingkar perut, tinggi fundus uterus lebih besar dari yang seharusnya untuk periode kehamilan tertentu. Kadang-kadang, banyak bagian kecil janin dan dua atau lebih bagian besar (kepala dan ujung panggul) dapat diraba.

Tanda auskultasi adalah terdeteksinya fokus pendengaran yang jelas terhadap bunyi jantung janin di berbagai bagian rahim. Bunyi jantung yang berbeda juga menandakan adanya bayi kembar.

Tes biokimia berperan dalam mendiagnosis kehamilan ganda: kadar human chorionic gonadotropin dan plasental lactogen lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Kadar alfa-fetoprotein juga dapat meningkat.

Metode yang paling akurat untuk mendiagnosis kehamilan ganda adalah USG. Diagnostik USG untuk kehamilan ganda pada tahap awal didasarkan pada visualisasi beberapa sel telur janin di rongga rahim, dan dari minggu ke-5 hingga ke-6 kehamilan - dua atau lebih embrio.

Selain deteksi dini kehamilan ganda, USG pada trimester II dan III memungkinkan untuk menetapkan sifat perkembangan, posisi, presentasi janin, lokasi, struktur, jumlah plasenta dan rongga amnion, volume cairan amnion, keberadaan malformasi kongenital, kondisi janin, sifat sirkulasi darah uteroplasenta dan fetoplasenta (UPC dan FPC) menggunakan Doppler, penentuan BPP. Kesulitan muncul dalam diagnostik USG janin beku panjang dari kembar ("janin kertas"), serta keberadaan kembar siam.

Diagnosis posisi dan presentasi janin sangat penting sebelum persalinan untuk memilih metode persalinan yang optimal.

Kemungkinan pilihan untuk posisi dan presentasi janin pada bayi kembar:

• kedua janin berada dalam posisi longitudinal (paling umum):
  • keduanya di kepala;
  • keduanya di panggul;
  • satu di kepala, yang satu lagi di panggul dan sebaliknya;
• kedua buah berada pada posisi melintang;
• satu buah berada pada posisi membujur, buah lainnya pada posisi melintang.

Melakukan fetometri selama USG memungkinkan untuk mendeteksi retardasi pertumbuhan intrauterin pada satu atau kedua janin. Selain itu, selama USG, dilakukan Dopplerografi, yang memungkinkan untuk mendeteksi pelanggaran sirkulasi darah fetoplasenta, serta plasentometri, yang menentukan jumlah dan lokasi plasenta, struktur plasenta, keberadaan septum antara rongga amnion. Jika tidak terlihatnya septum, seseorang harus mengasumsikan adanya kembar monoamnion, yang ditandai dengan risiko tinggi selama persalinan. Fetometri dan plasentometri USG memungkinkan untuk mendeteksi sindrom transfusi kembar pada tahap awal.

Pemantauan jantung menggunakan tes non-stres juga sangat penting untuk menilai kondisi janin.

Kehamilan Ganda - Diagnosis

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pengobatan kehamilan ganda

Diagnosis dini kehamilan ganda memungkinkan pengembangan rencana pengelolaan kehamilan yang paling tepat dan pencegahan tepat waktu terhadap kemungkinan komplikasi.

Pasien dengan bayi kembar memerlukan perhatian khusus selama masa kehamilan. Sangat penting untuk memperhatikan fungsi sistem kardiovaskular, ginjal, dan gejala awal gestosis. Jika gejala gestosis atau komplikasi kehamilan lainnya muncul, rawat inap di rumah sakit kebidanan diperlukan. Dalam kasus kehamilan tanpa komplikasi, pasien harus dikirim ke rumah sakit bersalin 2-3 minggu sebelum melahirkan, dan dalam kasus bayi kembar tiga - 4 minggu.

Selama kehamilan, penting untuk memantau penambahan berat badan dan mengambil tindakan tepat waktu untuk mencegah anemia.

Komplikasi serius dari kehamilan kembar adalah keguguran. Kehamilan kembar sendiri merupakan faktor risiko keguguran. Hal ini menuntut perlunya perawatan dan tindakan pencegahan untuk mencegah komplikasi kehamilan ini.

Karena peregangan rahim yang berlebihan, tidak adanya sabuk kontak penuh karena ukuran bagian presentasi janin yang kecil pada kehamilan ganda, ada risiko pecahnya cairan ketuban sebelum waktunya. Untuk mencegah komplikasi ini, rejimen yang lembut harus direkomendasikan dan agen tokolitik harus diresepkan.

Kehamilan Ganda - Manajemen

Pencegahan

Pencegahan kehamilan ganda hanya mungkin dilakukan dengan penggunaan teknologi reproduksi berbantuan (fertilisasi in vitro) dan terdiri dari pembatasan jumlah embrio yang ditransfer.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]