Sindrom Tourette: Pengobatan

Pertama-tama, dokter harus memutuskan apakah pengobatan sindrom Tourette diindikasikan untuk tingkat keparahan gejala tertentu. Tes obat-obatan dengan sindrom Tourette dipersulit oleh kursus seperti gelombang dengan eksaserbasi dan remisi yang tidak harus terjadi di bawah pengaruh obat-obatan terlarang. Untuk fluktuasi jangka pendek dalam tingkat keparahan gejala, tidak perlu segera bereaksi terhadap pengobatan sindrom Tourette. Tujuan keseluruhan pengobatan adalah untuk menghilangkan gejala secara parsial: penekanan obat secara lengkap pada tics tidak mungkin terjadi dan dikaitkan dengan terjadinya efek samping.

Program pendidikan khusus dibutuhkan untuk pasien, personil keluarganya dan sekolah, memberikan kontribusi untuk memahami karakteristik penyakit dan pengembangan toleransi untuk gejala. Kelainan komorbid bisa menjadi penyebab utama ketidaknyamanan dan gangguan adaptasi sosial. Perawatan yang memadai terhadap DVG komorbid, OCD, kegelisahan dan depresi terkadang mengurangi tingkat keparahan penyakit, mungkin dengan memperbaiki kondisi psikologis pasien dan mengurangi stres.

Neuroleptik dan agen antidopaminergik lainnya

Selama hampir tiga dekade, antagonis reseptor Dopamin D2, seperti haloperidol dan pimozide, merupakan pengobatan utama sindrom Tourette. Sekitar 70% pasien, obat ini pada awalnya menyebabkan penekanan signifikan secara klinis pada tics. Namun, pengamatan panjang menunjukkan bahwa hanya sebagian kecil dari mereka yang mengalami perbaikan terus-menerus. Selama bertahun-tahun, haloperidol adalah obat pilihan untuk sindrom Tourette - sebagian karena merupakan obat yang berhasil dalam sindrom Tourette, dan juga karena dianggap lebih aman daripada pimozide.

Pengobatan sindrom Tourette juga dilakukan oleh agen antidopaminergik lain yang efektif, termasuk fluphenazine dan sulpiride, risperidone dan tetrabenazine. Dengan penggunaan fluphenazine - rangkaian fenotiazine antipsikotik - hasil yang menggembirakan telah diperoleh dalam studi label terbuka. Ada juga dilaporkan efikasi pada kutu sulkida, antagonis selektif reseptor Dopamin D2, yang memiliki kesamaan struktural dengan metoklopramid. Namun, dengan penggunaan obat, efek samping yang terkait dengan peningkatan produksi prolaktin bisa menjadi masalah yang signifikan. Hasil ambigu diperoleh dalam pengobatan anak-anak dan remaja dengan sindrom Tourette tiaprid, dekat struktur dengan sulpiride. Tetrabenazine, yang mengalirkan cadangan monoamina presynaptic, telah cukup efektif dalam sindrom Tourette dalam sebuah penelitian terbuka. Namun, bila diterapkan, efek samping yang signifikan dicatat: Parkinsonisme pada 28,5% kasus dan depresi pada 15% kasus.

Baru-baru ini, generasi baru neuroleptik telah diperkenalkan ke dalam praktik mengobati penyakit jiwa. Kelompok ini meliputi clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone. Pengobatan sindrom Tourette dengan clozapine terbukti tidak efektif, namun dengan risperidone dalam beberapa penelitian terbuka, hasil yang menggembirakan telah diperoleh. Afinitas risperidone untuk reseptor D2 Dopamin kira-kira 50 kali lebih tinggi dari pada clozapine. Frekuensi efek samping ekstrapiramidal dan tardive dyskinesia dengan risperidone lebih rendah daripada antipsikotik khas. Namun, studi komparatif tentang khasiat risperidone dan antipsikotik lainnya belum dilakukan. Dengan demikian, saat ini, keuntungan utama risperidone adalah tolerabilitas dan keamanan yang lebih baik.

Dalam penelitian double-blind, placebo-controlled, efikasi ditunjukkan untuk sindrom Tourette tentang olanzapine, ipiprasidone. Sampai saat ini, tidak ada penelitian efikasi quetiapine yang telah dilakukan pada sindrom Tourette, walaupun beberapa dokter telah melaporkan keberhasilan penggunaannya. Namun, secara umum, peran antipsikotik atipikal ini dalam perawatan sindrom Tourette tetap tidak jelas.

Mekanisme kerja

Meskipun neuroleptik memiliki efek kompleks pada banyak jenis reseptor yang berkaitan dengan sistem neurotransmiter yang berbeda, mekanisme tindakan utama mereka dalam sindrom Tourette mungkin terkait dengan blokade dopamin D2-peuerrropostrong di otak. Kemampuan ini adalah karakteristik semua neuroleptik, tics yang luar biasa. Pimozide dan fluphenazine, sebagai tambahan, memblokir saluran kalsium - ini mungkin merupakan penyebab perubahan EKG yang diamati dalam pengobatan dengan obat ini. Risperidone memiliki afinitas dua kali lebih rendah untuk reseptor Dopamin D2, namun 500 kali lebih banyak reseptor serotonin 5-HT2 daripada haloperidol. Tetrabenazin mengurangi suplai dopamin pada vesikel presinaptik.

Efek Samping

Efek samping sering membatasi potensi terapeutik neuroleptik dan merupakan penyebab kepatuhan pasien yang rendah dan penghentian pengobatan. Efek samping seperti kelelahan, dullness intelektual, kehilangan ingatan bisa menjadi penyebab kinerja buruk dan penurunan kinerja sekolah. Peningkatan berat badan meningkatkan ketidakpuasan pasien dengan penampilannya (sebagai tambahan terhadap masalah yang ditimbulkan penyakit itu sendiri). Sebuah laporan terbaru tentang pelanggaran fungsi hati pada pria muda yang mengkonsumsi risperidone, yang berkembang setelah munculnya kelebihan berat badan. Pada pemeriksaan ultrasonografi, ditemukan tanda infiltrasi hati berlemak. Efek samping ekstrapiramidal tampaknya terkait dengan blokade reseptor Dopamin D2 di inti nukleus dan zat hitam dan termasuk akasia, parkinsonisme dan distonia otot. Dalam studi pada pasien dewasa, efek samping ekstrapiramidal relatif jarang terjadi, sementara anak-anak menunjukkan peningkatan risiko distopia. Sekresi prolaktin berada di bawah kontrol dopaminergik tonik dari sistem dopaminergik dan ditingkatkan dengan penerimaan penghambat reseptor dopamin. Peningkatan kadar prolaktin adalah penyebab pembengkakan kelenjar susu, galaktorea, amenore, disfungsi seksual. Tingkat prolaktin bisa menjadi panduan yang berguna dalam pengobatan dengan pimozide: ini memungkinkan Anda membatasi dosis obat secara tepat waktu dan mencegah efek samping ekstrapiramidal. Saat mengonsumsi antipsikotik lebih dari 1 tahun, 10-20% pasien mengalami disneaemia terlambat. Risikonya lebih tinggi pada anak-anak, wanita lanjut usia, orang Afrika Amerika, penderita gangguan afektif. Diskineia akhir bisa sulit dikenali dengan latar belakang tics. Kasus perkembangan fobia sekolah pada anak setelah dimulainya terapi neuroleptik dijelaskan. Efek samping neuroleptik yang umum adalah dysphoria, tapi depresi sebenarnya adalah masalah yang signifikan hanya dengan tetrabenazine. Saat mengambil pimozide, perubahan EKG (perpanjangan interval QTc) dicatat. Hal ini menyebabkan para ahli untuk merekomendasikan pemantauan EKG secara teratur dan membatasi dosis obat harian, yang seharusnya tidak melebihi 10 mg. Selain itu, bila mengkonsumsi pimozide dengan dosis melebihi 20 mg / hari, risiko kejang epilepsi meningkat.

Kontraindikasi

Neuroleptik dikontraindikasikan pada penyakit Parkinson, depresi SSP dan hipersensitivitas terhadap obat-obatan. Terapkan obat antipsikotik selama kehamilan dan selama menyusui tidak dianjurkan - dalam keadaan seperti ini, obat hanya dapat digunakan dengan sangat parah, bila manfaat menekannya dapat melebihi risiko pada anak. Pimozide dan, mungkin, fluphenazine dapat menyebabkan gangguan fungsi kardiovaskular akibat blokade saluran kalsium. Pimozide dikontraindikasikan pada sindrom kongenital perpanjangan QT, gangguan irama jantung. Ini tidak dapat dikombinasikan dengan antibiotik-makrolida (klaritromisin, eritromisin, azitromisin, diritromisin) atau obat lain yang memperpanjang interval QT

Efek beracun

Dengan overdosis antipsikotik, kejang epilepsi, gangguan irama jantung dan kondisi lain yang mengancam jiwa mungkin terjadi. Sindrom neuroleptik ganas jarang terjadi, tapi ini adalah bahaya serius dan dapat berkembang bahkan ketika memakai obat dosis terapeutik konvensional. Mungkin juga ada penurunan tekanan darah, sedasi dan komplikasi ekstrapiramidal berat seperti distonia akut dan kekakuan. Kasus kematian mendadak pasien skizofrenia dilaporkan saat mengonsumsi pimoide dalam dosis tinggi (80 mg / hari).

[1], [2]

Agonist alpha2-adrenoreceptor

Clonidine dan guanfacine terutama digunakan sebagai agen antihipertensi. Namun, clonidine telah digunakan selama beberapa tahun untuk mengobati tics dan DVG. Pada banyak klinisi, clonidine dianggap sebagai pilihan pertama karena tidak menyebabkan komplikasi neurologis yang parah, seperti sindrom ekstrapiramidal awal atau tardive dyskinesia. Meskipun demikian, karena studi yang dikontrol plasebo telah ditunjukkan, pada beberapa pasien, hal itu tidak efektif atau hanya memiliki efek parsial. Pengaruh terbesar clonidine pada motor tics. Efek klonidin sering tertunda dan hanya bermanifestasi setelah 3-6 minggu. Namun manfaat utama penggunaan clonidine adalah memperbaiki gangguan perilaku petugas, seperti hiperaktif, peningkatan kerentanan, gangguan tidur, agresivitas, yang sering ditemukan pada pasien dengan sindrom Tourette dan DVG. Namun, banyak pasien tidak dapat mentoleransi clonidine karena sedasi dan hipotensi ortostatik. Perhatian khusus adalah kemungkinan untuk mengembangkan gejala parah dengan penghentian obat yang tiba-tiba (misalnya, karena kepatuhan pasien yang buruk) dan juga laporan terbaru kematian mendadak anak-anak yang menggunakan klonidin.

Baru-baru ini, terbukti bahwa pengobatan dengan sindrom Tourette dan DVG dengan guanfacin bisa lebih efektif, dan menyebabkan efek samping lebih sedikit daripada klonidin. Kemampuan guanfacin untuk mengurangi dan mendampingi kelainan perilaku terbukti tidak hanya terbuka, tapi juga pada studi terkontrol plasebo.

Mekanisme kerja

Dalam dosis rendah, clonidine memiliki efek stimulasi pada reseptor alpha2-adrenergik presinaptik, yang berfungsi sebagai autoreseptor. Dalam dosis yang lebih tinggi, ini juga merangsang reseptor postsynaptic. Mekanisme kerja obat dikaitkan dengan kemampuan menghambat pelepasan norepinephrine. Selain mempengaruhi sistem noradrenergik, ia mungkin memiliki efek tidak langsung pada aktivitas sistem dopaminergik, yang terbukti dengan studi kadar asam homon - GMC.

Efek Samping

Efek samping utama clonidine adalah mengantuk, pusing, bradikardia, konstipasi, mulut kering dan penambahan berat badan. Terkadang tak lama setelah dimulainya pengobatan, anak-anak mengalami iritabilitas dan dysphoria. Ada kasus kemunculan atau kejengkelan depresi. Dengan penghentian klonidin mendadak, hipertensi arterial ricochet, takikardia, agitasi psikomotor, nyeri otot, peningkatan keringat, air liur, dan mungkin keadaan mirip manik bisa terjadi. Kasus penguatan tajam tics dengan penghapusan klonidin, yang bertahan lama, meski pemberian klonidin berulang kali dijelaskan. Ada beberapa kasus kematian mendadak pada anak dengan atau tanpa klonidin. Namun, dalam sebagian besar kasus ini, faktor lain dapat menyebabkan kematian, sementara peran klonidin tetap tidak jelas.

Kontraindikasi

Pemberian klonidin harus dihindari pada pasien dengan penyakit miokard atau jantung (terutama dengan pengusiran ventrikel kiri terbatas), kondisi sinkop, dan bradikardia. Kontraindikasi relatif adalah penyakit ginjal (karena meningkatnya risiko penyakit kardiovaskular). Sebelum perawatan, pemeriksaan menyeluruh diperlukan untuk mengidentifikasi gangguan kardiovaskular, dan selama perawatan, pemantauan nadi teratur, tekanan darah dan EKG direkomendasikan.

Efek beracun

Efek samping yang serius bisa terjadi dengan penarikan mendadak atau overdosis clonidine. Pada anak-anak, terutama komplikasi berat mungkin terjadi dalam situasi ini. Sindrom penarikan sering terjadi ketika orang tua tidak mengerti pentingnya kepatuhan terhadap rekomendasi dokter, dan anak tersebut melewatkan beberapa obat. Overdosis dapat terjadi karena tablet clonidine bingung dengan tablet obat lain, misalnya methylphenidate, akibatnya anak tersebut mengonsumsi tiga tablet dan bukan satu tablet. Efek toksik pada anak-anak bahkan bisa memiliki dosis klonidin minimal (misalnya 0,1 mg). Gejala overdosis meliputi bradikardia, depresi SSP, hipertensi, bergantian dengan hipotensi, depresi pernafasan dan hipotermia.

[3], [4]

Pengobatan sindrom Tourette dengan obat lain

Meskipun antidepresan trisiklik hanya sedikit melemahkan kadar, mereka berguna dalam pengobatan pasien dengan gejala ringan, juga menderita DVG, depresi atau kecemasan. Antidepresan trisiklik juga dianjurkan dalam kasus dimana tics disertai dengan enuresis nokturnal atau gangguan tidur. Bila digunakan, kemungkinan terjadi perubahan takikardia dan EKG (meningkatkan interval QRS, PR, QTc) dengan potensi risiko efek kardiotoksik. Oleh karena itu, pemantauan EKG secara teratur, tingkat obat dalam plasma, diperlukan indikator vital. Hal ini diperlukan untuk memperhitungkan kemungkinan interaksi antidepresan trisiklik dengan obat lain. Ada dilaporkan tujuh kasus kematian mendadak, kemungkinan terkait dengan penggunaan desipramine dan imipramine. Selegiline juga bisa berguna dalam menggabungkan tics dan DVG.

Dalam studi terbuka, telah ditunjukkan bahwa nikotin dapat mempotensiasi tindakan neuroleptik pada gambar motor dan vokal dalam sindrom Tourette. Para ilmuwan mencatat penurunan yang signifikan dalam tingkat keparahan tics setelah 24 jam menggunakan patch dengan nikotin. Perbaikan berlangsung rata-rata 11 hari (jika perawatan sindrom Tourette tidak terganggu). Dalam studi terbuka lainnya, hasil serupa diperoleh dengan menggunakan patch nikotin sebagai monoterapi untuk sindrom Tourette. Diketahui bahwa nikotin banyak mempengaruhi sistem neurotransmiter. Dengan merangsang reseptor nikotinik asetilkolin, ia meningkatkan pelepasan beta-endorphin, dopamin, serotonin, norepinephrine, asetilkolin dan kortikosteroid. Namun, mekanisme dimana nikotin mempotensiasi tindakan neuroleptik dalam sindrom Tourette tetap tidak jelas. Efek potentiating nikotin dapat diblokir oleh antagonis reseptor nikotin dengan meqylamine.

Pengobatan sindrom Tourette dengan obat benzodiazepin paling efektif bila menggunakan clonazepam. Clonazepam dapat digunakan:

1. sebagai monoterapi untuk penekanan tics, terutama motor;
2. untuk pengobatan gangguan kecemasan bersamaan, termasuk serangan panik;
3. sebagai alat untuk meningkatkan efek neuroleptik.

Dalam studi terbuka, efek positif pada sindrom Tourette dicatat pada beberapa obat lain: nalokson, zat antiandrogenik, kalsium, lithium dan antagonis karbamazepin. Dalam penelitian double-blind, placebo-controlled, kemanjuran moderat baclofen dan agonis reseptor dopamin pergolide dicatat. Injeksi toksin Botulinum digunakan untuk mengobati beberapa kasus coprolathy berat.