Sistitis berulang pada wanita - Pengobatan

Pengobatan sistitis berulang pada wanita harus komprehensif (etiologi dan patogenetik) dan ditujukan terutama untuk menghilangkan penyebab seringnya kambuhnya infeksi saluran kemih bagian bawah.

Sistitis adalah penyakit menular, dan karenanya, tanpa patogen tidak ada infeksi.

Saat ini, algoritma yang didukung secara patogenetik untuk pengobatan konservatif sistitis berulang pada wanita telah dikembangkan. Metode terapi patogenetik meliputi pengobatan bedah sistitis berulang pada wanita, yang ditujukan untuk memperbaiki perubahan anatomi dan menghilangkan penyebab gangguan urodinamik.

Dalam kasus perubahan hiperplastik yang parah pada jaringan leher kandung kemih, perlu dilakukan perawatan bedah sistitis berulang pada wanita yang bertujuan untuk menghilangkan obstruksi dan mengembalikan anatomi normal: meatotomi, TUR leher kandung kemih. Kombinasi uretrotomi internal dan TUR leher kandung kemih sebelum dimulainya perawatan obat membantu meningkatkan hasilnya. Jika ada pseudopoliposis leher kandung kemih dan uretra proksimal dengan latar belakang sistitis kronis, metode pilihannya adalah elektrovaporisasi transuretra pada leher kandung kemih dan uretra proksimal, menghilangkan penyebab penyakit dan menjadi komponen terpenting dari terapi kompleks, yang telah meningkatkan efektivitas pengobatan hingga 1,98 kali.

Bila ditemukan distopia uretra, dianjurkan dilakukan koreksi bedah posisi uretra berupa transposisi uretra dan diseksi perlengketan uretrohimen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pengobatan antibakteri untuk sistitis berulang pada wanita

Pengobatan etiologi sistitis berulang pada wanita adalah terapi antibakteri.

Pemilihan obat antimikroba harus berdasarkan data penelitian mikrobiologi. Jika pada sistitis akut tanpa komplikasi, terapi antibakteri jangka pendek (3-5 hari) harus lebih diutamakan, maka pada penyakit kronis berulang, durasi terapi antibiotik harus setidaknya 7-10 hari untuk membasmi patogen secara tuntas.

Menurut rekomendasi Asosiasi Urologi Eropa dan Amerika untuk pengobatan infeksi saluran kemih, terapi antibakteri empiris standar untuk wanita dewasa yang tidak hamil dengan sistitis akut meliputi kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim) atau trimetoprim (jika tidak ada resistensi lebih dari 10-20% di wilayah tersebut). Jika ada resistensi terhadap obat-obatan ini, obat pilihan adalah fluorokuinolon untuk pemberian oral, diresepkan selama tiga hari, nitrofurantoin (selama tujuh hari), fosfomisin dan trometamol (dalam dosis tunggal 3 g). Anak-anak diresepkan penisilin yang dilindungi inhibitor dan sefalosporin generasi pertama hingga ketiga (secara oral), wanita hamil - sefalosporin generasi pertama hingga ketiga, fosfomisin trometamol (dosis tunggal), nitrofurantoin (pada trimester kedua kehamilan). Semua obat di atas diresepkan secara oral dalam pengaturan rawat jalan. Dalam kasus infeksi saluran kemih berulang, terapi antibakteri diresepkan dengan mempertimbangkan patogen yang diisolasi selama pemeriksaan bakteriologis dan sensitivitasnya terhadap antibiotik.

Dalam studi ARESC internasional, fosfomycin, trometamol, nitrofurantoin dan ciprofloxacin dianggap sebagai obat-obatan yang sensitivitasnya terhadap patogen lebih dari 90%. Dengan demikian, menurut studi terbaru, fosfomycin dan trometamol dalam dosis 3 g, nitrofurantoin (selama lima hari), fluoroquinolones (ciprofloxacin, norfloxacin selama tiga hari) digunakan untuk terapi empiris. Fluoroquinolones sistemik (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, lomefloxacin) dianggap sebagai obat pilihan dalam pengobatan infeksi saluran kemih berulang. Obat-obatan ini memiliki aktivitas yang sangat tinggi terhadap E. coli dan patogen gram negatif lainnya dari infeksi urologi, menciptakan konsentrasi tinggi dalam jaringan dan serum darah.

Dalam penelitian UTIAP-1 dan UTIAP-11 (2004), ditemukan resistensi E. coli yang tinggi terhadap ampisilin dan kotrimoksazol, sehingga obat ini tidak direkomendasikan untuk pengobatan infeksi saluran kemih. Penggunaan kotrimoksazol dianggap dapat diterima hanya di wilayah-wilayah yang frekuensi resistensi E. colinya tidak melebihi 20%. Jika tidak ada informasi tentang resistensi lokal terhadap antibiotik, obat tersebut tidak boleh digunakan.

Kuinolon non-fluorinasi - asam pipemidat dan asam oksolinat telah kehilangan peran utamanya karena tingginya resistensi patogen. Kuinolon ini diberi peran sebagai obat yang penggunaannya dimungkinkan pada tahap pemulihan pada infeksi saluran kemih tanpa komplikasi.

Jika IMS terdeteksi, serangkaian terapi antibakteri diresepkan, termasuk makrolida, tetrasiklin, dan fluorokuinolon, yang ditujukan untuk membasmi patogen. Kemudian, dilakukan studi bakteriologis kontrol.

Meskipun penggunaan obat antibakteri dan kemoterapi modern memungkinkan penekanan cepat dan efektif terhadap kekambuhan infeksi saluran kemih dan pengurangan frekuensinya dengan meresepkan dosis obat profilaksis rendah untuk jangka waktu lama, terapi antimikroba dikaitkan dengan sejumlah masalah. Pendekatan alternatif untuk pengobatan infeksi saluran kemih adalah stimulasi mekanisme imun pasien sendiri yang diarahkan terhadap mikroflora patogen dengan pemberian obat imunoterapi oral. Salah satunya adalah ekstrak protein beku-kering yang diperoleh dengan fraksinasi hidrolisat alkali dari beberapa galur E. coli. Lisat bakteri E. coli (uro-Vaxom) tersedia dalam bentuk kapsul, masing-masing mengandung 6 mg fraksi standar. Stimulasi mekanisme pertahanan imun nonspesifik dengan agen ini merupakan alternatif yang dapat diterima, sama efektifnya dengan kemoprofilaksis jangka panjang dosis rendah, yang dianggap sebagai metode yang diterima secara umum untuk mencegah infeksi saluran kemih. Obat ini digunakan satu kapsul per hari saat perut kosong selama 3 bulan, kemudian satu kapsul per hari saat perut kosong selama 10 hari setiap bulan (durasi pengobatan - 6 bulan). Obat ini dianjurkan untuk dikonsumsi setelah terapi khusus.

Ketika mempertimbangkan pengobatan sistitis berulang pada wanita, perlu diperhatikan penggunaan bakteriofag polivalen, yang khususnya penting bagi pasien dengan alergi polivalen terhadap obat antibakteri atau adanya patogen multiresisten. Meskipun kurangnya studi terkontrol plasebo tentang penggunaan piobakteriofag, efektivitas klinis obat ini tidak diragukan lagi.

Diuretik herbal digunakan sebagai metode pencegahan kekambuhan infeksi saluran kemih dan pada tahap perawatan tindak lanjut rawat jalan. Canephron H1 adalah produk obat herbal gabungan, yang meliputi centauri (Gentianaceae), lovage (Apiaceae), dan rosemary (Lamiaceae). Obat ini memiliki efek kompleks: diuretik, antispasmodik, antiinflamasi, antioksidan, antimikroba, dan nefroprotektif. Obat ini meningkatkan efektivitas terapi antibakteri dan meningkatkan periode bebas kekambuhan infeksi saluran kemih kronis. Oleskan 50 tetes atau dua pil tiga kali sehari selama 2-3 bulan.

Bersamaan dengan metode pengobatan umum, dimungkinkan untuk melakukan pemberian suspensi hidrokortison, natrium heparin, dan mukopolisakarida lain yang serupa strukturnya dengan glikosaminoglikan dinding kandung kemih, yang membantu memulihkan integritasnya dan menstabilkan sel mast.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prinsip pengobatan sistitis berulang pada wanita

Pasien dengan infeksi saluran kemih yang sering kambuh tanpa komplikasi (lebih dari dua kali eksaserbasi dalam 6 bulan dan lebih dari tiga kali eksaserbasi dalam satu tahun) diresepkan pengobatan profilaksis. Ada 4 pendekatan utama untuk terapi antibakteri profilaksis:

• Pemberian profilaksis jangka panjang dosis rendah salah satu fluoroquinolones (norfloxacin 200 mg, ciprofloxacin 125 mg, pefloxacin 800 mg/minggu), atau nitrofurantoin (50-100 mg), atau kotrimoksazol (240 mg), atau fosfomycin dan trometamol (3 g) setiap sepuluh hari selama 3 bulan. Selama kehamilan, sefalexin (125 mg/hari) atau cefaclor (250 mg/hari) diresepkan.
• Pasien dengan infeksi saluran kemih berulang tanpa komplikasi yang berhubungan dengan hubungan seksual dianjurkan untuk mengonsumsi obat setelah berhubungan seksual. Regimen pencegahan ini mengurangi dosis obat, kejadian reaksi yang merugikan, dan pemilihan galur yang resistan.
• Pasien dengan kekambuhan infeksi saluran kemih tanpa komplikasi yang jarang terjadi dan tidak dapat memeriksakan diri ke dokter mungkin disarankan untuk mengonsumsi obat antibakteri sendiri. Untuk memastikan eliminasi patogen, sebaiknya dilakukan pemeriksaan bakteriologis urin 1-2 minggu setelah obat berakhir.
• Bagi wanita pascamenopause, jika tidak ada kontraindikasi (adanya tumor yang bergantung pada hormon), penggunaan krim hormonal yang mengandung estrogen secara periuretra atau intravaginal dianjurkan. Perawatan kelompok pasien ini harus mencakup penggunaan obat hormonal lokal (setelah menyingkirkan tumor yang bergantung pada hormon pada organ genital internal), seperti estriol (per vaginum), untuk menormalkan kadar estrogen. Supositoria atau krim diresepkan setiap hari selama berminggu-minggu, kemudian satu supositoria pada malam hari setiap dua hari selama seminggu, diikuti dengan transisi ke program pemeliharaan (dua kali seminggu untuk waktu yang lama - dari satu tahun atau lebih). Pengamatan dinamis dilakukan untuk diagnosis tepat waktu penyakit yang aktif secara hormonal pada organ genital internal.
• Kepatuhan ketat terhadap indikasi untuk prosedur urologi invasif dan penggunaan profilaksis antibiotik wajib sebelum melakukannya.

Profilaksis sistitis pascakoitus secara medis efektif apabila faktor risiko seperti IMS, penyakit radang genital, dan kelainan letak lubang luar uretra disingkirkan.

Sistitis kronis jarang merupakan penyakit yang berdiri sendiri. Itulah sebabnya pendekatan yang komprehensif terhadap diagnostik (dengan menetapkan penyebab penyakit), pengobatan (harus berdasarkan etiologi dan patogenetik) dan pencegahan diperlukan.

Leukoplakia adalah bercak keputihan pada selaput lendir yang terlihat (rongga mulut, organ kemih, serviks, dll.). Pemeriksaan morfologi area leukoplakia menunjukkan metaplasia epitel transisional menjadi epitel skuamosa berlapis (kadang-kadang dengan keratinisasi). Sejak deskripsi pertama leukoplakia kandung kemih, berbagai teori telah diajukan untuk asal-usulnya: cacat pada perkembangan embrio, pengaruh infeksi tertentu (tuberkulosis, sifilis), kekurangan vitamin A. Asumsi-asumsi ini sekarang telah dibantah. Untuk waktu yang lama, teori inflamasi tentang asal-usul leukoplakia kandung kemih diterima, yang didukung oleh PA Herzen (1910). Namun, dalam karya-karya morfologis asing telah ditunjukkan bahwa metaplasia epitel disertai dengan edema jaringan di bawahnya dan vasodilatasi, tetapi tidak dengan peradangan yang nyata. Dengan analogi dengan lesi lokalisasi lain, banyak penulis menganggap leukoplakia kandung kemih sebagai kondisi prakanker, namun, tidak ada satu pun pengamatan yang dapat diandalkan tentang transisi leukoplakia kandung kemih menjadi kanker. Berdasarkan penelitian modern, leukoplakia adalah proses patologis yang ditandai dengan pelanggaran fungsi utama epitel skuamosa berlapis (tidak adanya pembentukan glikogen dan terjadinya keratinisasi, yang tidak ada dalam norma).

Data yang disajikan di atas mengonfirmasi peran infeksi urogenital (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae. M. genitalium T. vaginalis. Herpes simplex I, II) dalam etiologi uretritis dan sistitis pada wanita. Pada saat yang sama, telah ditunjukkan bahwa agen penyebab infeksi urogenital menyebabkan kerusakan inflamasi yang tidak biasa pada jaringan saluran kemih, berbeda dari yang disebabkan oleh mikroflora nonspesifik (E. coli, dll.). Makalah ilmiah telah menunjukkan bahwa sebagai respons terhadap penetrasi infeksi ke dalam urothelium, berbagai bentuk kerusakan distrofik terus-menerus terjadi: distrofi vakuolar, balon, dan retikuler sel-sel lapisan spinosus, fokus kecil akantolisis dengan pembentukan vesikel spongiform. Fokus metaplasia sel skuamosa sering dikombinasikan dengan epitel transisional tanpa tanda-tanda proliferasi, tetapi lebih sering dengan urothelium hiperplastik. Pada epitel transisional yang berproliferasi dan tidak berproliferasi, disosiasi dan deskuamasi sel-sel payung pada lapisan superfisial diamati. Telah ditunjukkan bahwa pada pasien dengan disuria persisten dan urgensi dengan atau tanpa bakteriuria, metaplasia sel skuamosa dengan fibrosis submukosa dengan berbagai tingkat keparahan terdeteksi selama sistoskopi dengan biopsi. Menariknya, bakteriuria tidak ada dengan perubahan morfologi yang nyata. Infeksi merupakan faktor etiologi dalam kerusakan urothelium dan pembentukan metaplasia, sementara perubahan lebih lanjut terjadi secara independen dan menyebabkan disuria persisten. Pada pasien dengan metaplasia sel skuamosa, peningkatan permeabilitas epitel dicatat, restrukturisasi adaptif urothelium tidak mungkin dilakukan dengan pengisian kandung kemih secara fisiologis, yang menyebabkan difusi komponen urin ke dalam interstitium dan perkembangan buang air kecil yang sering dan menyakitkan, terjadinya nyeri di atas pubis, di uretra, dll. Tahap utama patogenesis leukoplakia kandung kemih dianggap sebagai penghancuran lapisan glikosaminoglikan normal pada dinding kandung kemih di bawah pengaruh infeksi urogenital. Bahkan dengan pemberantasan patogen setelah terapi antibakteri tertentu, gejala klinis tetap ada.

Dengan demikian, mengingat semakin meningkatnya proporsi infeksi saluran kemih primer tanpa komplikasi dan proses kronis dengan kekambuhan yang sering terjadi dalam struktur penyakit urologi inflamasi yang terjadi dengan latar belakang infeksi urogenital asimtomatik, peran etiologi yang terakhir dalam patogenesis infeksi saluran kemih tanpa komplikasi memerlukan studi lebih lanjut dan pengembangan taktik pengobatan untuk kategori pasien ini.

Menurut beberapa data, 70 pasien wanita berusia 16 hingga 40 tahun dengan infeksi saluran kemih berulang dan disuria persisten diperiksa dari tahun 2005 hingga 2007. Semuanya menjalani analisis umum dan pemeriksaan bakteriologis urin. Untuk diagnosis IMS, sebuah penelitian dilakukan dengan menggunakan diagnostik serologis PCR dalam dua biotop - dari kanal serviks dan uretra. Semua pasien menjalani pemeriksaan vagina dan tes O'Donnell. Sistoskopi dilakukan pada 54 wanita dengan durasi penyakit lebih dari dua tahun. Pertumbuhan mikroflora terdeteksi dalam pemeriksaan bakteriologis urin pada 44 (63%) pasien, dengan E. coli diisolasi dalam 30 (43%) sampel. Kehadiran patogen IMS terdeteksi dengan metode PCR pada 51 (73%) pasien: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - pada 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simpleks tipe I, II - pada 16 (23%); pasien yang tersisa ditemukan memiliki infeksi campuran. Selama pemeriksaan vagina, ektopia vagina pada lubang luar uretra terdeteksi pada 24 wanita dengan infeksi saluran kemih berulang. Di antara pasien yang menjalani sistoskopi, 4) 26 didiagnosis dengan leukoplakia pada leher kandung kemih dan segitiga vesikalis dengan gambaran morfologi metaplasia sel skuamosa pada epitel dan kerusakan lapisan glikosaminoglikan. Papiloma sel skuamosa terdeteksi pada dua wanita, pseudopoliposis pada leher kandung kemih ditemukan pada tiga wanita yang diperiksa.

Meskipun gambaran endoskopi leukoplakia kandung kemih cukup khas (gambaran "salju yang mencair"), konfirmasi histologis diagnosis diperlukan. Diagnosis banding harus dilakukan dengan papiloma sel skuamosa dan, dalam kasus yang jarang terjadi, dengan kanker kandung kemih.

Setelah diagnosis dipastikan secara morfologis, pengobatan dapat dilakukan. Pengobatan leukoplakia berdasarkan patogenetik dianggap sebagai pemberantasan patogen IMS.

Sayangnya, urothelium yang rusak tidak dapat dipulihkan dan gambaran klinis tidak dapat diperbaiki dengan terapi antibakteri saja. Kemungkinan besar diperlukan pengobatan lanjutan yang ditujukan untuk memulihkan lapisan glikosaminoglikan yang rusak. Uji klinis saat ini sedang dilakukan pada pemberian analog glikosaminoglikan eksogen (natrium heparin, asam hialuronat, kondroitin sulfat, natrium pentosan polisulfat, dll.) secara intravesikal pada kategori pasien ini. Data awal menunjukkan efisiensi tinggi dari metode pengobatan ini. TUR dilakukan hanya jika pengobatan tidak efektif atau terdapat pseudopolip.

Pengobatan infeksi saluran kemih yang berulang

• Pengobatan patogenetik sistitis berulang pada wanita.
  • Koreksi kelainan anatomi. Bagi pasien yang mengalami sistitis kronis dengan latar belakang "vaginalisasi" lubang luar uretra, transposisi uretra dan pembedahan perlengketan uretrohimenal di luar eksaserbasi proses kronis direkomendasikan.
  • Pengobatan IMS. Obat pilihan: makrolida (josamisin, azitromisin, midekamisin), tetrasiklin (doksisiklin), fluorokuinolon (moksifloksasin, levofloksasin, ofloksasin).
  • Profilaksis pascakoitus.
  • Pengobatan penyakit ginekologi inflamasi dan disbiotik.
  • Koreksi faktor higienis dan seksual.
  • Koreksi gangguan imun. Imunomodulator non-spesifik digunakan (dioxomethyltetrahydropyrimidine 0,5 g 3 kali sehari selama 20-40 hari).
  • Pengobatan lokal untuk sistitis berulang pada wanita. Infus intravesikal mukopolisakarida (25.000 U natrium heparin sekali sehari selama 10 hari), yang secara struktural mirip dengan glikosaminoglikan pada dinding kandung kemih, membantu memulihkan integritasnya dan menstabilkan sel mast.
  • Diuretik dan obat kombinasi herbal (Kanefron) digunakan sebagai metode untuk mencegah terulangnya infeksi saluran kemih dan pada tahap perawatan lanjutan rawat jalan.
• Pengobatan etiologi sistitis berulang pada wanita adalah terapi antibakteri.
  • Durasi hingga 7-10 hari.
  • Obat harus dipilih dengan mempertimbangkan sensitivitas patogen yang diisolasi terhadap obat antibakteri.
  • Antibiotik dengan aksi bakterisida diresepkan:
    • untuk infeksi saluran kemih bagian bawah tanpa komplikasi (jika IMS disingkirkan), digunakan fosfomycin, trometamol, fluoroquinolones (norfloxacin), dan nitrofurantoin;
    • Bila ada IMS, obat pilihannya adalah makrolida (josamisin, azitromisin, midekamisin), tetrasiklin (doksisiklin), fluorokuinolon (moksifloksasin, levofloksasin, ofloksasin).
  • Pengobatan antivirus untuk sistitis berulang pada wanita ketika herpes genital terdeteksi: asiklovir, valasiklovir, famsiklovir.
  • Imunobioterapi dengan Uro-Vaxom.

Salah satu obat yang paling menjanjikan adalah Lavomax (tilorone), penginduksi interferon sintetis molekul rendah yang efektif bila diminum secara oral. Obat ini memiliki efek imunomodulatori dan antivirus. Data tentang efek imunomodulatori Lavomax menunjukkan anjuran penggunaannya pada berbagai penyakit menular dan tidak menular yang disertai dengan kondisi imunodefisiensi, khususnya sistitis kronis berulang. Aktivitas imunomodulatori obat ini juga dimanifestasikan oleh peningkatan aktivitas hubungan seluler imunitas.

Sebagai bagian dari terapi kompleks, obat Lavomaks mempercepat hilangnya tanda-tanda klinis sistitis.

Dimasukkannya obat Lavomaks dalam terapi sistitis kronis membantu mengurangi frekuensi kekambuhan.

Obat tersebut tidak mengalami biotransformasi dan tidak terakumulasi dalam tubuh.

Lavomaks untuk sistitis diresepkan sesuai dengan skema berikut: hari pertama, 0,125 g 2 kali, kemudian 0,125 g setiap 48 jam. Dosis pengobatan adalah 1,25 g (10 tablet). Kemudian obat tersebut diresepkan untuk tujuan profilaksis, 0,125 g seminggu sekali selama 6 minggu. Dosis pengobatan profilaksis adalah 0,75 g.

Untuk pengobatan infeksi herpes, Lavomaks diresepkan sesuai dengan skema berikut: 0,125 g selama dua hari pertama, kemudian 0,125 g setelah 48 jam. Dosis kursus adalah 2,5 g.

Untuk pengobatan infeksi klamidia, gunakan dosis berikut: 0,125 g per hari selama dua hari pertama, kemudian setelah 48 jam. Dosisnya adalah 1,25 g.