Skizofrenia progresif

Ada banyak teori tentang penyakit mental ini, dan ada diskusi yang sedang berlangsung di antara psikiater dari berbagai sekolah dan jurusan. Namun, perkembangan skizofrenia sejati dipandang oleh perwakilan sekolah psikiatri Amerika dan Eropa sebagai hal yang tidak perlu dipertanyakan lagi. Gejala skizofreniform tanpa melemahnya aktivitas mental secara progresif, menurut sebagian besar psikiater, meragukan diagnosis skizofrenia dan ditafsirkan sebagai gangguan spektrum skizofrenia. Oleh karena itu, nama "skizofrenia progresif" menyerupai "mentega dalam minyak", karena manual psikiatri dalam definisi penyakit memperlakukannya sebagai patologi psikiatri endogen progredien. Dalam edisi terbaru manual DSM-5 untuk diagnosis gangguan mental, dan mungkin di masa depan ICD-11, skizofrenia mengacu pada bentuk penyakit yang paling parah, dan durasi gejala yang sesuai harus diperhatikan pada pasien. Setidaknya selama enam bulan.[1]

Mungkin sudah jelas bahwa perkembangannya adalah peningkatan gejala, perkembangan penyakit. Penyakit ini bisa terus menerus (tipe I) dan meningkat dari serangan ke serangan (tipe II) dalam bentuk sirkular, yaitu tipe perjalanan penyakit yang periodik. Perkembangan skizofrenia tidak terlalu memperhatikan tingkat keparahan dan frekuensi serangan afektif, melainkan perubahan kepribadian. Autisasi meningkat - pasien menjadi semakin apatis, ucapan dan reaksi emosionalnya menjadi lebih buruk, minatnya terhadap realitas di sekitarnya hilang. Meskipun pengobatan yang tepat dan tepat waktu dapat menstabilkan kondisi pasien dan menunda tahap terakhir penyakit ini. Remisi dapat dicapai dengan cara yang sama dengan pemulihan. Setelah skizofrenia mulai diobati dengan neuroleptik pada tahun 50-an abad lalu, proporsi kasus skizofrenia progresif yang paling parah menurun dari 15 menjadi 6%.[2]

Epidemiologi

Statistik mengenai prevalensi penyakit ini tidak jelas, perbedaan dalam pendekatan diagnostik dan catatan pasien mempunyai dampak. Secara umum, sekitar 1% penduduk dunia terdiagnosis skizofrenia, di antaranya adalah perkiraan keseimbangan gender. Jumlah terbesar timbulnya penyakit ini terjadi antara usia 20 dan 29 tahun. Adapun bentuknya, yang paling umum adalah serangan-progresif, yang mempengaruhi 3-4 orang dari 1000 orang, dan progresif rendah - satu dari tiga dari 1000. Skizofrenia ganas terus menerus yang paling parah mempengaruhi jauh lebih sedikit orang - sekitar satu orang di 2.000 dari populasi. Pasien laki-laki lebih ditandai dengan perjalanan penyakit yang berkelanjutan, sedangkan pasien perempuan lebih ditandai dengan perjalanan penyakit yang menyerupai kejang. [3], [4],[5]

Penyebab Skizofrenia progresif

Lebih dari seratus tahun mempelajari gangguan ini telah menghasilkan banyak hipotesis tentang sifat skizofrenia dan penyebab yang memicunya. Namun, buletin WHO menyatakan bahwa penelitian belum mengidentifikasi satu faktor pun yang dapat memicu perkembangan penyakit ini. Namun, faktor risiko skizofrenia cukup jelas, meski tidak satupun yang pasti. Signifikansi etiologi yang terbukti memiliki kecenderungan turun-temurun terhadap penyakit ini, namun transmisi informasi genetik sangatlah kompleks. Interaksi beberapa gen telah diduga, dan hasil hipotesisnya bisa jadi merupakan serangkaian neuropatologi yang menyebabkan gejala yang sesuai dengan gambaran klinis skizofrenia. Namun, sejauh ini, kedua gen yang ditemukan dalam penelitian penderita skizofrenia dan kelainan struktural otak, serta gangguan proses neurobiologis tidak spesifik dan dapat meningkatkan kemungkinan berkembangnya, tidak hanya skizofrenia, tetapi juga efek psikotik lainnya. Metode neuroimaging modern belum mampu mendeteksi perubahan spesifik yang hanya terjadi pada otak penderita skizofrenia. Para ahli genetika juga belum mengidentifikasi mekanisme tunggal yang dimediasi secara genetik untuk perkembangan penyakit ini. [6],[7]

Pengaruh lingkungan seperti kondisi kehidupan anak usia dini, interaksi psikologis dan sosial merupakan pemicu stres lingkungan, dan bila dikombinasikan dengan kecenderungan bawaan, meningkatkan risiko berkembangnya penyakit ke tingkat kritis.

Skizofrenia saat ini dianggap sebagai gangguan kejiwaan polietiologis, yang patogenesisnya mungkin dipicu oleh faktor prenatal: infeksi prenatal, penggunaan zat beracun oleh ibu selama kehamilan, dan bencana lingkungan.

Faktor risiko psikososial berkembangnya penyakit ini sangat beragam. Orang yang menderita skizofrenia sering kali mengalami kekerasan mental dan/atau fisik di masa kanak-kanak, pengobatan yang tidak memadai, dan kurangnya dukungan dari orang yang dicintai. Risiko terkena penyakit ini lebih tinggi pada penduduk kota besar, masyarakat dengan status sosial rendah, hidup dalam kondisi tidak nyaman, dan tidak komunikatif. Situasi psikotraumatik yang berulang, mirip dengan yang terjadi pada anak usia dini, dapat memicu perkembangan penyakit. Dan hal ini belum tentu merupakan stres yang serius seperti pemukulan atau pemerkosaan, terkadang perpindahan atau rawat inap sudah cukup untuk mulai mengembangkan gejala skizofreniform.[8]

Penggunaan narkoba berhubungan erat dengan skizofrenia, namun tidak selalu mungkin untuk melacak penyebab utamanya: penyakit atau kecanduan yang merusak. Alkohol dan obat-obatan dapat memicu manifestasi atau serangan skizofrenia lainnya, memperburuk perjalanannya, dan berkontribusi pada pengembangan resistensi terhadap terapi. Pada saat yang sama, penderita skizofrenia rentan terhadap penggunaan psikedelik, yang paling banyak tersedia adalah alkohol. Mereka dengan cepat menjadi ketergantungan psikologis (para ahli percaya hal ini disebabkan oleh kelaparan dopamin), namun jika tidak diketahui bahwa seseorang menderita skizofrenia sebelum menggunakan zat beracun, dia didiagnosis menderita psikosis alkohol/narkoba.

Adanya ciri-ciri kepribadian tertentu juga menjadi faktor yang meningkatkan kemungkinan terserang penyakit. Diantaranya adalah kecenderungan untuk langsung mengambil kesimpulan dan kecemasan yang berkepanjangan terhadap tindakan atau pernyataan negatif tentang diri sendiri, meningkatnya perhatian terhadap ancaman yang dirasakan, kepekaan yang tinggi terhadap peristiwa yang menimbulkan stres, eksternalitas kepribadian (internalitas), dan lain-lain. Meningkatkan kemungkinan terkena penyakit ini.[9]

Patogenesis

Kompleksnya penyebab di atas memicu patogenesis skizofrenia. Metode perangkat keras modern memungkinkan untuk melacak perbedaan fungsional dalam sifat aktivasi proses otak di otak penderita skizofrenia, serta untuk mengidentifikasi ciri-ciri tertentu dari unit struktural otak. Mereka menyangkut pengurangan volume totalnya, khususnya materi abu-abu di lobus frontal dan temporal, serta di hipokampus, penebalan lobus oksipital korteks serebral, dan pembesaran ventrikel. Pada pasien skizofrenia, suplai darah ke lobus prefrontal dan frontal korteks serebral berkurang. Perubahan struktural terjadi pada awal penyakit dan dapat berkembang seiring berjalannya waktu. Terapi antipsikotik, fluktuasi hormonal, penggunaan alkohol dan obat-obatan, penambahan atau penurunan berat badan juga berkontribusi terhadap perubahan struktural dan fungsional, dan efek dari faktor tertentu masih belum dapat dipisahkan.[10]

Yang pertama dan paling terkenal adalah hipotesis dopamin tentang asal mula skizofrenia (dalam beberapa varian), yang muncul setelah keberhasilan pengenalan neuroleptik tipikal ke dalam praktik terapeutik. Pada dasarnya, ini adalah obat pertama yang efektif untuk mengendalikan gejala produktif psikosis, dan hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan aktivitas sistem dopaminergik. Terutama karena banyak penderita skizofrenia ditemukan mengalami peningkatan neurotransmisi dopamin. Sekarang hipotesis ini tampaknya tidak dapat dipertahankan oleh sebagian besar ahli; teori neurokimia berikutnya (serotonin, kynurenine, dll.) juga gagal menjelaskan secara memadai berbagai manifestasi klinis skizofrenia.[11]

Gejala Skizofrenia progresif

Manifestasi yang paling mencolok adalah dalam bentuk psikosis akut, sebelum kemunculannya seringkali tidak ada yang menyadari adanya kelainan perilaku khusus. Manifestasi akut penyakit ini dianggap menguntungkan secara prognosis, karena mendorong diagnosis aktif dan permulaan pengobatan yang cepat. Namun, hal ini tidak selalu terjadi. Penyakit ini dapat berkembang secara perlahan, bertahap, tanpa komponen psikotik yang jelas.

Banyak kasus penyakit ini yang pertama kali muncul, terutama pada laki-laki, bertepatan dengan masa remaja dan dewasa muda, sehingga membuat diagnosis dini menjadi sulit. Tanda-tanda pertama skizofrenia mungkin menyerupai perilaku banyak remaja, yang pada masa dewasa mengalami penurunan prestasi akademik, perubahan lingkaran pertemanan dan minat, tanda-tanda neurosis - mudah tersinggung, cemas, masalah tidur. Anak menjadi lebih pendiam, kurang berterus terang kepada orang tuanya, bereaksi agresif terhadap nasihat dan menolak pendapat yang berwibawa, mungkin mengubah gaya rambut, memasukkan anting ke telinga, mengubah gaya berpakaian, dan menjadi kurang rapi. Namun, semua hal ini tidak merupakan indikasi langsung bahwa penyakit ini sedang berkembang. Bagi kebanyakan anak, petualangan remaja berlalu tanpa jejak. Sampai ada tanda-tanda disintegrasi pemikiran, masih terlalu dini untuk membicarakan skizofrenia.

Pelanggaran terhadap kesatuan proses berpikir, keterpisahannya dari kenyataan, paralogi biasanya terjadi pada pasien sejak awal. Dan ini sudah merupakan gejala. Patologi seperti itu memanifestasikan dirinya dalam produksi bicara penderita skizofrenia. Tahapan awal dicirikan oleh fenomena seperti sperrung dan mentisme, munculnya apa yang disebut pemikiran simbolik, yang memanifestasikan dirinya sebagai substitusi konsep nyata dengan simbol yang hanya dipahami oleh pasien, resonerisme - bertele-tele, kosong, tidak menghasilkan apa-apa. Hilangnya tema aslinya.

Selain itu, pemikiran orang sakit itu sendiri kurang jelas, tujuan dan motivasinya tidak terlacak. Pikiran penderita skizofrenia tidak memiliki subjektivisme, tidak terkendali, asing, dimasukkan dari luar, itulah yang dikeluhkan pasien. Mereka juga yakin akan tersedianya pemikiran mereka yang dimasukkan secara paksa kepada orang lain - mereka dapat dicuri, dibaca, digantikan oleh orang lain (fenomena “keterbukaan pikiran”). Penderita skizofrenia juga dicirikan oleh pemikiran ambivalen - mereka mampu memikirkan hal-hal yang saling eksklusif pada saat yang bersamaan. Pemikiran dan perilaku tidak teratur dalam bentuk yang ringan sudah bisa terwujud pada masa prodromal.

Perjalanan penyakit skizofrenia yang progresif berarti perkembangan penyakit. Pada beberapa orang, penyakit ini terjadi secara kasar dan cepat (dalam bentuk ganas remaja), pada orang lain secara perlahan dan tidak terlalu terasa. Kemajuan dimanifestasikan, misalnya, dalam skizofasia (pemikiran "terputus") - secara verbal itu adalah penampilan dalam ucapan verbal "okroshka", kombinasi yang tidak berarti dari asosiasi yang sama sekali tidak berhubungan. Tidak mungkin untuk menangkap arti dari pernyataan-pernyataan seperti itu dari luar: pernyataan-pernyataan pasien benar-benar kehilangan maknanya, meskipun kalimat-kalimat tersebut seringkali benar secara tata bahasa dan pasien dalam kesadaran yang jernih, sepenuhnya mempertahankan semua jenis orientasi.

Selain pemikiran yang tidak teratur, gejala besar skizofrenia juga mencakup delusi (keyakinan yang tidak benar) dan halusinasi (sensasi yang salah).

Tema utama gangguan delusi adalah pasien dipengaruhi oleh kekuatan eksternal untuk bertindak, merasakan dan/atau berpikir dengan cara tertentu, untuk melakukan hal-hal yang bukan miliknya. Pasien yakin bahwa pemenuhan perintah dikendalikan dan dia tidak dapat melanggar perintah tersebut. Penderita skizofrenia juga ditandai dengan delusi sikap, penganiayaan, mungkin terdapat delusi jenis lain yang terus-menerus, yang tidak dapat diterima dalam masyarakat ini. Delusi biasanya aneh dan tidak realistis.

Juga gejala skizofrenia adalah adanya ide-ide super-nilai patologis, bermuatan afektif, menyerap semua manifestasi pribadi pasien, dianggap sebagai satu-satunya yang benar. Ide-ide seperti itu pada akhirnya menjadi dasar delusi.

Penderita skizofrenia dicirikan oleh persepsi delusi - sinyal apa pun dari luar: komentar, cibiran, artikel surat kabar, baris-baris lagu, dan lain-lain diambil dengan biaya sendiri dan dengan cara yang negatif.

Munculnya delirium dapat dilihat dari perubahan perilaku pasien berikut: ia menjadi pendiam, tertutup, mulai memperlakukan kerabat dan teman baik dengan permusuhan dan kecurigaan yang tidak dapat dijelaskan; secara berkala memperjelas bahwa ia sedang dianiaya, didiskriminasi, diancam; menunjukkan ketakutan yang tidak beralasan, mengungkapkan kekhawatiran, memeriksa makanan, menggantungkan kunci tambahan pada pintu dan jendela, menutup lubang ventilasi. Pasien mungkin memberikan petunjuk singkat tentang misi besarnya, tentang beberapa pengetahuan rahasia, tentang manfaatnya bagi umat manusia. Dia mungkin tersiksa oleh rasa bersalah yang diciptakan. Ada banyak manifestasinya, kebanyakan tidak masuk akal dan misterius, tetapi kebetulan pernyataan dan tindakan pasien cukup nyata - dia mengeluh tentang tetangganya, mencurigai pasangannya selingkuh, karyawan - menyuap.

Gejala skizofrenia "besar" lainnya adalah halusinasi, lebih sering halusinasi pendengaran. Pasien mendengar suara-suara. Mereka mengomentari tindakannya, menghinanya, memberi perintah, terlibat dalam dialog. Suara terdengar di kepala, terkadang sumbernya di berbagai bagian tubuh. Mungkin ada jenis halusinasi persisten lainnya - taktil, penciuman, visual.

Tanda-tanda halusinasi dapat berupa dialog dengan lawan bicara yang tidak terlihat, pasien melontarkan kalimat seolah-olah menanggapi komentar, berdebat atau menjawab pertanyaan, tiba-tiba tertawa atau kesal tanpa alasan, terlihat cemas, tidak dapat berkonsentrasi selama percakapan, serta jika seseorang mengalihkan perhatiannya. Pengamat luar biasanya mendapat kesan bahwa orang yang bersangkutan merasakan sesuatu yang hanya tersedia baginya.

Manifestasi skizofrenia bermacam-macam. Mungkin terdapat gangguan afek - episode depresi atau manik, fenomena depersonalisasi/derealisasi, katatonia, hebefrenia. Skizofrenia biasanya ditandai dengan kompleks gejala kompleks gangguan mood, termasuk tidak hanya suasana hati yang tertekan atau meningkat secara tidak normal, tetapi juga pengalaman delusi halusinasi, pemikiran dan perilaku yang tidak terorganisir, dan dalam kasus yang parah, gangguan gerakan yang parah (katatonik).

Skizofrenia progresif terjadi dengan munculnya dan peningkatan gangguan kognitif dan gejala negatif - hilangnya motivasi, manifestasi kemauan, dan komponen emosional secara bertahap.

Tingkat kecerdasan yang secara formal pra-penyakit dipertahankan pada penderita skizofrenia untuk waktu yang cukup lama, namun pengetahuan dan keterampilan baru dikuasai dengan susah payah.

Untuk meringkas bagian ini, konsep modern skizofrenia menempatkan gejala penyakit ini ke dalam kategori berikut:

• Disorganisasi - pemikiran terpecah dan ucapan aneh yang terkait (tidak koheren, tidak memiliki tujuan dalam ucapan dan aktivitas, tidak koheren, tergelincir hingga benar-benar tidak koheren) dan perilaku (infantilisme, agitasi, penampilan aneh/tidak terawat);
• positif (produktif), yang meliputi produksi berlebihan fungsi alami tubuh, distorsinya (delusi dan halusinasi);
• negatif - hilangnya sebagian atau seluruh fungsi mental normal dan reaksi emosional terhadap peristiwa (wajah tidak ekspresif, ucapan sedikit, kurangnya minat dalam aktivitas apa pun dan dalam hubungan dengan orang lain, mungkin ada peningkatan aktivitas, tidak berarti, tidak teratur, gelisah);
• kognitif - berkurangnya penerimaan, kemampuan menganalisis dan menyelesaikan tugas-tugas kehidupan (perhatian tersebar, penurunan memori dan kecepatan pemrosesan informasi).

Sama sekali tidak perlu semua kategori gejala muncul pada satu pasien.[12]

Formulir

Gejala penyakitnya agak berbeda antara berbagai jenis penyakit. Gejala utama di negara-negara yang menggunakan ICD-10 saat ini menjadi dasar klasifikasi skizofrenia.

Selain itu, perjalanan penyakit merupakan kriteria diagnostik yang penting. Ini bisa terus menerus, ketika manifestasi nyeri terus-menerus diamati pada tingkat yang kira-kira sama. Mereka juga disebut "berkedip" - gejalanya mungkin sedikit meningkat dan mereda, tetapi tidak ada periode tidak ada sama sekali.

Skizofrenia juga dapat terjadi secara sirkular, yaitu dengan serangan psikosis afektif yang berkala. Bentuk perjalanan penyakit ini disebut juga skizofrenia berulang. Selama pengobatan, fase afektif pada sebagian besar pasien berkurang cukup cepat dan periode kehidupan normal yang panjang dimulai. Benar, setelah setiap serangan, pasien mengalami kerugian emosional-kehendak. Ini adalah bagaimana perkembangan penyakit memanifestasikan dirinya, yang merupakan kriteria untuk membedakan skizofrenia sejati dari gangguan skizoafektif.

Jenis perjalanan penyakit yang ketiga adalah skizofrenia dengan perkembangan seperti kejang. Ia memiliki ciri-ciri perjalanan yang terus menerus dan berulang, dan dulu disebut skizofrenia dengan perjalanan campuran atau seperti Schub (dari kata Jerman Schub - serangan, serangan). Skizofrenia dengan perjalanan seperti serangan-progresif (seperti Schub, campuran) adalah yang paling umum di antara seluruh populasi yang melaporkan.

Perjalanan penyakit skizofrenia yang progresif dan berkelanjutan merupakan ciri dari jenis penyakit yang bermanifestasi pada masa pubertas. Ini adalah skizofrenia ganas remaja, yang muncul pertama kali pada usia rata-rata 10-15 tahun, dan skizofrenia lamban, yang perjalanannya terus-menerus; Namun, perkembangan bentuk penyakit ini sangat lambat, oleh karena itu disebut juga progresif rendah. Penyakit ini dapat muncul pada semua usia, dan semakin lambat timbulnya penyakit, semakin kecil dampak buruknya. Hingga 40% kasus awitan dini diklasifikasikan sebagai skizofrenia progresif rendah (ICD-10 mendefinisikannya sebagai gangguan skizotipal).

Skizofrenia progresif pada remaja, dulunya demensia dini, selanjutnya dibagi lagi menjadi sederhana, katatonik, dan hebefrenik. Ini adalah jenis penyakit yang paling tidak menguntungkan secara prognostik, yang ditandai dengan perkembangan sindrom psikotik polimorfik akut, kemajuan pesat dan peningkatan gejala negatif.

Hingga 80% manifestasi awal skizofrenia akut dimulai, menurut beberapa laporan, tepatnya dengan psikosis polimorfik ("mantel polimorfik"). Permulaannya biasanya tiba-tiba, tidak ada masa prodromal atau teringat secara retrospektif adanya ketidaknyamanan mental, suasana hati yang buruk, mudah tersinggung, menangis, gangguan dalam proses tertidur. Terkadang ada keluhan sakit kepala.

Gambaran lengkap tentang psikosis terungkap dalam dua atau tiga hari. Pasien gelisah, terjaga, takut akan sesuatu, namun tidak mampu menjelaskan penyebab ketakutannya. Kemudian serangan ketakutan yang tidak terkendali dapat digantikan oleh euforia dan kegembiraan yang berlebihan, atau ratapan yang menyedihkan, tangisan, depresi, episode kelelahan yang ekstrem secara berkala terjadi - pasien apatis, tidak dapat berbicara atau bergerak.

Biasanya pasien berorientasi pada ruang dan waktu, tahu di mana dia berada, menjawab dengan benar pertanyaan tentang umurnya, bulan dan tahun saat ini, namun mungkin bingung dengan rangkaian kejadian sebelumnya, tidak bisa menyebutkan nama tetangga di kamar rumah sakit.. Terkadang orientasinya ambivalen - pasien mungkin menjawab pertanyaan tentang lokasinya dengan benar, tetapi beberapa menit kemudian - salah. Indera pasien terhadap waktu mungkin terganggu - peristiwa baru-baru ini tampak jauh, sedangkan peristiwa lama, sebaliknya, tampaknya baru terjadi kemarin.

Gejala psikotiknya bermacam-macam: berbagai delusi, halusinasi semu dan halus, ilusi, suara-suara yang ditaati, otomatisme, fantasi seperti mimpi yang tidak sesuai dengan pola tertentu, satu manifestasi bergantian dengan manifestasi lainnya. Namun tema yang paling sering muncul adalah gagasan bahwa pasien ingin menyakiti orang-orang di sekitarnya, sehingga mereka melakukan berbagai upaya, mencoba mengalihkan perhatian dan menipunya. Delusi keagungan atau menyalahkan diri sendiri mungkin terjadi.

Delirium bersifat fragmentaris dan sering kali dipicu oleh situasi: pemandangan kisi-kisi ventilasi membuat pasien berpikir untuk mengintip, radio - tentang paparan gelombang radio, darah diambil untuk dianalisis - untuk dipompa keluar semuanya dan dengan demikian dibunuh.

Remaja dengan psikosis polimorfik sering kali mengalami sindrom derealisasi, yang dimanifestasikan oleh perkembangan delusi pementasan. Dia percaya bahwa sebuah drama sedang dipentaskan untuknya. Dokter dan perawat adalah aktor, rumah sakit adalah kamp konsentrasi, dll.

Episode depersonalisasi, episode oneiroid, beberapa manifestasi katatonik dan hebefrenik, tindakan impulsif yang konyol adalah ciri khasnya. Agresi impulsif terhadap orang lain dan diri sendiri sangat mungkin terjadi; upaya bunuh diri mendadak mungkin terjadi, yang penyebabnya tidak dapat dijelaskan oleh pasien.

Keadaan gelisah diselingi dengan episode singkat ketika pasien tiba-tiba terdiam, menjadi kaku dalam postur yang tidak biasa dan tidak merespon rangsangan.

Jenis skizofrenia maligna remaja - sederhana, katatonik, dan hebefrenik dibedakan berdasarkan manifestasi maksimal yang ada pada pasien.

Dalam bentuk skizofrenia yang sederhana, penyakit ini biasanya berkembang secara tiba-tiba, biasanya pada remaja yang cukup mudah dikendalikan, tidak mudah marah, dan tidak membuat ketagihan. Mereka berubah secara dramatis: berhenti belajar, menjadi mudah tersinggung dan kasar, dingin dan tidak berperasaan, meninggalkan aktivitas favorit mereka, berbaring atau duduk berjam-jam, tidur dalam jangka waktu lama atau berkeliaran di jalanan. Mereka tidak bisa dialihkan ke aktivitas produktif, penganiayaan semacam ini bisa menimbulkan kemarahan yang tajam. Pasien praktis tidak mengalami delusi dan halusinasi. Kadang-kadang terdapat episode manifestasi halusinasi yang belum sempurna atau kewaspadaan delusi. Tanpa pengobatan yang cukup cepat, dibutuhkan tiga hingga lima tahun, gejala negatif meningkat - gangguan emosional dan penurunan aktivitas produktif, kehilangan fokus dan inisiatif. Cacat kognitif khusus penderita skizofrenia meningkat, dan tahap akhir penyakit ini datang, sebagaimana E. Bleuler menyebutnya - "ketenangan kubur".

Skizofrenia katatonik (kelainan motorik mendominasi) dengan perjalanan yang terus menerus ditandai dengan pingsan dan agitasi yang bergantian tanpa kebingungan mental.

Hebephrenic - ditandai dengan kebodohan hipertrofi. Dengan perjalanan yang terus menerus dan tanpa pengobatan, penyakit ini dengan cepat (hingga dua tahun) memasuki tahap akhir.

Skizofrenia katatonik dan hebefrenik mungkin bersifat kejang progresif (perjalanan campuran). Dalam hal ini, meskipun bentuk penyakit ini parah, gambaran klinis pada periode pasca serangan agak lebih ringan. Meskipun penyakit ini berkembang, cacat skizofrenia pada pasien kurang menonjol dibandingkan dengan bentuk perjalanan penyakit yang berkelanjutan.

Skizofrenia berulang terjadi dengan berkembangnya episode afektif manik atau depresi, selama periode interiktal pasien kembali ke kehidupan normalnya. Inilah yang disebut skizofrenia periodik. Prognosisnya cukup baik, ada kasus dimana pasien hanya mengalami satu serangan sepanjang hidupnya.

Kejang manik terjadi dengan gejala agitasi yang jelas. Pasien memiliki suasana hati yang tinggi, perasaan gembira dan semangat. Mungkin ada lonjakan ide, tidak mungkin melakukan percakapan yang koheren dengan pasien. Pikiran pasien bersifat kekerasan (alien, tertanam), gairah motorik juga meningkat. Dengan cepat, delusi dampak, penganiayaan, makna khusus, "keterbukaan pikiran" dan gejala-gejala lain yang menjadi ciri skizofrenia bergabung. Dalam beberapa kasus, serangannya bersifat catatonia oneiroid.

Serangan depresi dimulai dengan keputusasaan, anhedonia, apatis, gangguan tidur, kecemasan, ketakutan. Pasien sibuk, mengharapkan semacam kemalangan. Kemudian dia mengalami delirium, ciri khas skizofrenia. Gambaran klinis paraphrenia melankolis dengan sikap menyalahkan diri sendiri dan upaya untuk menyelesaikan masalah dengan nyawa, atau oneiroid dengan pengalaman ilusi-fantastis tentang "bencana dunia" dapat berkembang. Pasien mungkin jatuh pingsan karena terpesona, kebingungan.

Dengan latar belakang pengobatan, serangan seperti itu sering kali berlalu cukup cepat, pengalaman halusinasi dan delusi pertama-tama berkurang, dan depresi akhirnya hilang.

Pasien keluar dari fase afektif dengan hilangnya kualitas mental dan pemiskinan komponen emosional-kehendak. Ia menjadi lebih pendiam, dingin, kurang ramah dan proaktif.

Skizofrenia lamban biasanya berlangsung terus-menerus, tetapi sangat lambat dan bertahap sehingga kemajuannya hampir tidak terlihat. Pada tahap awal menyerupai neurosis. Belakangan, obsesi berkembang, lebih tidak jelas, tidak dapat diatasi dibandingkan dengan neurotik biasa. Ritual pertahanan yang aneh segera muncul. Ketakutan seringkali terlalu konyol - pasien takut pada objek dengan bentuk atau warna tertentu, beberapa kata, obsesi juga tidak dapat dijelaskan dan tidak terkait dengan peristiwa apa pun. Seiring berjalannya waktu, pasien tersebut mengalami penurunan aktivitas mental, terkadang menjadi tidak mampu bekerja, karena pelaksanaan tindakan ritual memakan waktu seharian. Mereka mempunyai lingkaran kepentingan yang sangat menyempit, meningkatkan kelesuan dan kelelahan. Dengan pengobatan yang tepat waktu, pasien tersebut dapat mencapai remisi yang cukup cepat dan berkepanjangan.

Skizofrenia paranoid dapat berupa salah satu jenis, terus menerus atau episodik, atau dapat bersifat episodik-progresif. Ini adalah jenis kursus terakhir yang paling umum dan paling baik dijelaskan. Manifestasi skizofrenia paranoid terjadi antara usia 20 dan 30 tahun. Perkembangannya lambat, struktur kepribadian berubah secara bertahap - pasien menjadi tidak percaya, curiga, dan tertutup. Pada awalnya, khayalan interpretatif paranoid muncul - pasien berpikir bahwa semua orang membicarakannya, dia diawasi, dia dirugikan, dan organisasi tertentu berada di belakangnya. Kemudian halusinasi pendengaran bergabung - suara yang memberi perintah, berkomentar, menilai. Gejala lain yang melekat pada skizofrenia muncul (katatonia sekunder, depersonalisasi delusi), otomatisme psikis (sindrom Kandinsky-Clerambault). Seringkali pada tahap paranoid inilah menjadi jelas bahwa ini bukanlah keeksentrikan, melainkan penyakit. Semakin fantastik khayalannya, semakin signifikan cacat kepribadiannya.

Perjalanan skizofrenia paranoid yang progresif seperti serangan berkembang pada awalnya, seperti pada tipe berkelanjutan. Terjadi perubahan kepribadian, kemudian terungkap gambaran gangguan delusi dengan gejala khas skizofrenia, dan delirium paranoid dengan komponen gangguan afektif dapat berkembang. Tetapi serangan seperti itu berakhir dengan cukup cepat dan periode remisi yang lama dimulai, ketika pasien kembali ke ritme kehidupan normalnya. Ada juga beberapa kerugian - lingkaran pertemanan menyempit, pengekangan dan kerahasiaan meningkat.

Masa remisinya lama, rata-rata empat sampai lima tahun. Kemudian timbul serangan penyakit baru yang strukturnya lebih kompleks, misalnya serangan halusinosis verbal atau psikosis dengan manifestasi segala macam otomatisme psikis disertai gejala gangguan afektif (depresi atau mania). Ini berlangsung lebih lama dari yang pertama - lima sampai tujuh bulan (ini mirip dengan kursus berkelanjutan). Setelah serangan itu diselesaikan dengan pemulihan hampir semua ciri kepribadian, tetapi pada tingkat yang agak berkurang, beberapa tahun tenang berlalu. Kemudian serangan itu terulang lagi.

Kejang menjadi lebih sering dan periode remisi menjadi lebih pendek. Kerugian emosional, kemauan, dan intelektual menjadi lebih nyata. Namun, defisit kepribadian tidak terlalu signifikan dibandingkan dengan perjalanan penyakit yang berkelanjutan. Sebelum era neuroleptik, pasien biasanya mengalami empat kali kejang yang diikuti dengan tahap akhir penyakit. Saat ini, dengan pengobatan, masa remisi dapat diperpanjang tanpa batas waktu dan pasien dapat hidup normal dalam keluarga, meskipun seiring berjalannya waktu ia akan menjadi lebih lelah, hanya melakukan pekerjaan yang lebih sederhana, menjadi agak terasing dari kerabatnya, dll.

Jenis skizofrenia tidak penting untuk meresepkan terapi antipsikotik, sehingga beberapa negara telah meninggalkan klasifikasi ini, mengingat identifikasi jenis skizofrenia tidak diperlukan. Edisi baru klasifikasi penyakit ICD-11 juga diharapkan tidak lagi mengklasifikasikan skizofrenia berdasarkan jenisnya.

Misalnya, psikiater Amerika mengenali pembagian skizofrenia menjadi dua jenis: defisit, ketika gejala negatif mendominasi, dan nondefisit, dengan dominasi komponen delusi halusinasi. Selain itu, durasi manifestasi klinis merupakan kriteria diagnostik. Untuk skizofrenia sejati, itu lebih dari enam bulan.

Komplikasi dan konsekuensinya

Skizofrenia progresif dari waktu ke waktu setidaknya menyebabkan hilangnya fleksibilitas berpikir, keterampilan komunikasi, dan kemampuan untuk memecahkan masalah kehidupan. Pasien berhenti memahami dan menerima sudut pandang orang lain, bahkan orang terdekat dan berpikiran sama. Meskipun secara formal kecerdasan dipertahankan, pengetahuan dan pengalaman baru tidak diasimilasi. Tingkat keparahan kehilangan kognitif yang semakin meningkat merupakan faktor utama yang menyebabkan hilangnya kemandirian, desosialisasi, dan disabilitas.

Penderita skizofrenia memiliki kemungkinan besar untuk melakukan bunuh diri, baik pada saat psikosis akut maupun pada masa remisi, ketika ia menyadari bahwa dirinya sakit parah.

Bahayanya bagi masyarakat dianggap terlalu dilebih-lebihkan, namun hal itu memang ada. Seringkali semuanya berakhir dengan ancaman dan agresi, namun ada kalanya, di bawah pengaruh delirium yang ditaati, pasien melakukan kejahatan terhadap orang tersebut. Hal ini memang tidak sering terjadi, namun tidak membuat korbannya merasa lebih baik.

Kepatuhan terhadap penyalahgunaan zat memperburuk perjalanan penyakit; setengah dari pasien mengalami masalah ini. Akibatnya, pasien mengabaikan rekomendasi dokter dan orang yang dicintai, melanggar rejimen terapi, yang menyebabkan perkembangan gejala negatif yang cepat, dan meningkatkan kemungkinan desosialisasi dan kematian dini.

Diagnostik Skizofrenia progresif

Skizofrenia hanya bisa didiagnosis oleh dokter spesialis kejiwaan. Tidak ada tes dan studi perangkat keras yang dapat mengkonfirmasi atau menyangkal keberadaan penyakit ini. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat kesehatan pasien dan gejala yang terdeteksi selama observasi di rumah sakit. Pasien diwawancarai, serta orang-orang yang tinggal di dekatnya dan mengenalnya dengan baik - kerabat, teman, guru, dan rekan kerja.

Dua atau lebih gejala peringkat pertama menurut K. Schneider atau salah satu gejala yang lebih besar: delusi spesifik, halusinasi, bicara tidak teratur. Selain gejala positif, perubahan kepribadian negatif harus diungkapkan, dan juga perlu diperhatikan bahwa pada beberapa jenis skizofrenia defisit tidak ada gejala positif sama sekali.

Gejala serupa dengan skizofrenia juga terjadi pada gangguan mental lainnya: delusional, skizofreniform, skizoafektif dan lain-lain. Psikosis juga dapat memanifestasikan dirinya dalam tumor otak, keracunan zat psikoaktif, trauma kepala. Dengan kondisi tersebut maka diagnosis banding dilakukan. Untuk membedakannya, tes laboratorium dan metode neuroimaging digunakan yang memungkinkan Anda melihat lesi organik di otak dan menentukan tingkat zat beracun dalam tubuh. Gangguan kepribadian skizotipal biasanya lebih ringan daripada skizofrenia sejati (kurang terasa dan sering kali tidak mengarah pada psikosis total), dan yang paling penting, pasien dapat mengatasi gangguan tersebut tanpa defisit kognitif spesifik.[13]

Pengobatan Skizofrenia progresif

Hasil terbaik diperoleh bila terapi diberikan tepat waktu, yaitu dimulai pada episode pertama yang memenuhi kriteria skizofrenia. Obat utamanya adalah neuroleptik, dan harus diminum dalam jangka waktu lama, sekitar satu atau dua tahun, bahkan jika pasien sudah mulai mengidap penyakit tersebut. Jika tidak, risiko kekambuhan sangat tinggi, dan dalam tahun pertama. Jika episode ini bukan yang pertama, maka pengobatan harus dilakukan selama bertahun-tahun.[14]

Pemberian obat antipsikotik diperlukan untuk mengurangi keparahan gejala psikotik, mencegah kekambuhan dan memperburuk kondisi umum pasien. Selain terapi obat, tindakan rehabilitasi dilakukan - pasien diajari keterampilan pengendalian diri, sesi kelompok dan individu dengan psikoterapis diadakan.

Untuk pengobatan skizofrenia, obat generasi pertama, neuroleptik khas, yang tindakannya diwujudkan melalui blokade reseptor dopamin, terutama digunakan pada awal pengobatan. Menurut kekuatan aksinya, mereka dibagi menjadi tiga kelompok:

• kuat (haloperidol, mazheptin, trifluoperazine) - memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor dopamin dan afinitas rendah terhadap reseptor α-adrenergik dan muskarinik, memiliki efek antipsikotik yang nyata, efek samping utamanya adalah gangguan gerakan tak sadar;
• sedang dan lemah (aminezine, sonapax, tizercin, teralen, chlorprotixen) - yang afinitasnya terhadap reseptor dopamin kurang jelas, dan terhadap jenis lain: reseptor muskarinik dan histamin α-adrenergik lebih tinggi; efeknya lebih bersifat sedatif daripada antipsikotik dan lebih jarang menyebabkan gangguan ekstrapiramidal dibandingkan efek kuat.

Pilihan obat bergantung pada banyak faktor dan ditentukan oleh aktivitas melawan reseptor neurotransmitter tertentu, profil efek samping yang tidak menguntungkan, rute pemberian yang disukai (obat tersedia dalam berbagai bentuk), dan sensitivitas pasien sebelumnya juga diperhitungkan.[15]

Selama periode psikosis akut, farmakoterapi aktif dengan obat dosis tinggi digunakan, setelah mencapai efek terapeutik, dosis dikurangi menjadi dosis pemeliharaan.

Neuroleptik generasi kedua atau atipikal,, [16]( leponex, olanzapine) dianggap sebagai obat yang lebih efektif, meskipun banyak penelitian tidak mendukung hal ini. Keduanya memiliki efek antipsikotik yang kuat dan mempengaruhi gejala negatif. Penggunaannya mengurangi kemungkinan efek samping seperti gangguan ekstrapiramidal, namun risiko obesitas, hipertensi, dan resistensi insulin meningkat.[17][18]

Beberapa obat kedua generasi (haloperidol, thioridazine, risperidone, olanzapine) meningkatkan risiko gangguan irama jantung hingga aritmia yang fatal.

Dalam kasus di mana pasien menolak pengobatan dan tidak dapat meminum dosis harian, neuroleptik depot, seperti aripiprazole dalam suntikan intramuskular jangka panjang atau risperidone dalam mikrogranul, digunakan untuk memastikan kepatuhan terhadap rejimen yang ditentukan.

Pengobatan skizofrenia dilakukan secara bertahap. Pertama, gejala psikotik akut - agitasi psikomotor, sindrom delusi dan halusinasi, otomatisme, dll. - diobati. Biasanya, pasien pada tahap ini dirawat di rumah sakit jiwa selama satu hingga tiga bulan. Antipsikotik tipikal dan atipikal (neuroleptik) digunakan. Sekolah psikiatri yang berbeda mendukung program terapi yang berbeda.

Di bekas Uni Soviet, neuroleptik klasik tetap menjadi obat pilihan, kecuali penggunaannya merupakan kontraindikasi. Kriteria pemilihan obat tertentu adalah struktur gejala psikotik.

Ketika agitasi psikomotorik, perilaku mengancam, kemarahan, agresi terjadi pada pasien, obat dengan sedasi dominan digunakan: Tizercin dari 100 hingga 600mg per hari; kaminozin - dari 150 hingga 800mg; klorproksiten - dari 60 hingga 300mg.

Jika gejala paranoid produktif mendominasi, obat pilihan adalah neuroleptik kuat generasi pertama: haloperidol - 10 sampai 100mg setiap hari; trifluoperazin - 15 hingga 100mg. Mereka memberikan efek antidelirium dan antihalusinasi yang kuat.

Pada gangguan psikotik polimorfik dengan unsur hebefrenik dan/atau katatonik, Majeptil - 20 hingga 60mg atau Piportil - 60 hingga 120mg setiap hari, obat dengan spektrum aksi antipsikotik yang luas diresepkan.

Protokol pengobatan standar Amerika mendukung antipsikotik generasi kedua. Obat klasik hanya digunakan bila ada kebutuhan untuk menekan agitasi psikomotor, kemarahan, kekerasan, dan bila ada informasi akurat tentang toleransi pasien terhadap antipsikotik tipikal atau bila diperlukan bentuk obat suntik.

Psikiater Inggris menggunakan neuroleptik atipikal untuk skizofrenia episode pertama atau bila ada kontraindikasi terhadap obat generasi pertama. Dalam semua kasus lainnya, antipsikotik tipikal yang kuat adalah obat pilihan.

Dalam pengobatan, tidak dianjurkan untuk meresepkan beberapa obat antipsikotik secara bersamaan. Hal ini hanya mungkin terjadi dalam jangka waktu yang sangat singkat pada gangguan delusi halusinasi dengan latar belakang agitasi yang parah.

Jika selama pengobatan dengan [19]efek samping antipsikotik khas diamati, resepkan penggunaan korektor - akinetone, midocalm, cyclodol; sesuaikan dosis atau beralih ke obat generasi terbaru.

Neuroleptik digunakan dalam kombinasi dengan obat psikotropika lainnya. Protokol pengobatan standar Amerika merekomendasikan bahwa dalam kasus kemarahan dan kekerasan di pihak pasien, valproate harus diberikan selain antipsikotik yang kuat; dalam kasus sulit tidur, antipsikotik lemah harus dikombinasikan dengan obat benzodiazepin; dalam kasus disforia dan manifestasi bunuh diri, serta depresi pasca-skizofrenia, antipsikotik harus diberikan bersamaan dengan inhibitor reuptake serotonin selektif.

Pasien dengan gejala negatif dianjurkan terapi dengan neuroleptik atipikal.

Jika ada kemungkinan besar timbulnya efek samping:

• gangguan irama jantung - dosis harian fenotiazin atau haloperidol tidak boleh melebihi 20mg;
• efek kardiovaskular lainnya - risperidone lebih disukai;
• rasa haus yang sangat kuat dan bersifat psikogenik - clozapine direkomendasikan.

Harus dipertimbangkan bahwa risiko obesitas tertinggi terjadi pada pasien yang memakai clozapine dan olanzapine; terendah pada trifluoperazine dan haloperidol. Aminazine, risperidone dan thioridazine memiliki kemampuan moderat untuk meningkatkan berat badan.

Diskinesia lanjut, komplikasi yang terjadi pada seperlima pasien yang diobati dengan antipsikotik generasi pertama, paling sering terjadi pada pasien yang diobati dengan klorazolin dan haloperidol. Hal ini paling kecil kemungkinannya terjadi pada pasien yang diobati dengan clozapine dan olanzapine.

Efek samping antikolinergik terjadi saat mengonsumsi antipsikotik klasik yang kuat, risperidone, ziprasidone

Clozapine dikontraindikasikan pada pasien dengan perubahan jumlah darah, aminazine dan haloperidol tidak dianjurkan.

Clozapine, olanzapine, risperidone, quetiapine, dan ziprasidone paling sering terlibat dalam perkembangan sindrom neuroleptik ganas.

Jika terjadi perbaikan yang signifikan - hilangnya gejala positif, pemulihan sikap kritis terhadap kondisinya dan normalisasi perilaku, pasien dipindahkan ke perawatan semi rawat inap atau rawat jalan. Fase terapi stabilisasi berlangsung sekitar 6-9 bulan setelah episode pertama dan setidaknya dua hingga tiga tahun setelah episode kedua. Pasien terus menggunakan antipsikotik yang efektif selama episode akut, namun dengan dosis yang dikurangi. Ini dipilih sedemikian rupa sehingga efek sedatifnya berkurang secara bertahap dan efek stimulannya meningkat. Ketika manifestasi psikotik kembali, dosis dinaikkan ke tingkat sebelumnya. Pada tahap pengobatan ini, depresi pasca-psikotik, yang berbahaya dalam hal upaya bunuh diri, dapat terjadi. Pada manifestasi pertama dari suasana hati yang tertekan, pasien diberi resep antidepresan dari kelompok SSRI. Pekerjaan psikososial dengan pasien dan anggota keluarganya, inklusi dalam proses pendidikan, pekerjaan, dan resosialisasi pasien memainkan peran penting pada tahap ini.

Kemudian kita beralih ke penanganan gejala negatif dan mengembalikan tingkat adaptasi setinggi mungkin ke masyarakat. Tindakan rehabilitasi memerlukan setidaknya enam bulan lagi. Pada tahap ini, neuroleptik atipikal terus diberikan dalam dosis rendah. Obat generasi kedua menekan perkembangan gejala produktif dan mempengaruhi fungsi kognitif serta menstabilkan lingkungan emosional-kehendak. Tahap terapi ini sangat relevan bagi pasien muda yang perlu melanjutkan studinya yang terhenti dan pasien paruh baya yang berhasil, dengan perspektif pra-penyakit dan tingkat pendidikan yang baik. Neuroleptik yang disimpan sering digunakan pada tahap pengobatan ini dan selanjutnya. Kadang-kadang pasien sendiri yang memilih metode pengobatan ini, suntikan diberikan setiap dua (risperidone)-lima (Moditen) minggu tergantung obat yang dipilih. Cara ini digunakan ketika pasien menolak pengobatan karena menganggap dirinya sudah sembuh. Selain itu, beberapa orang mengalami kesulitan meminum obat secara oral.

Tahap akhir pengobatan direduksi menjadi pencegahan serangan penyakit baru dan mempertahankan tingkat sosialisasi yang telah dicapai, dapat berlangsung lama, terkadang seumur hidup. Neuroleptik dosis rendah yang efektif untuk pasien digunakan. Menurut standar psikiatri Amerika, penggunaan obat secara terus menerus dilakukan selama satu tahun atau satu tahun dua bulan untuk episode pertama dan setidaknya lima tahun untuk episode berulang. Praktek psikiater Rusia, selain metode penggunaan neuroleptik yang terus menerus dan terputus-putus - pasien memulai kursus ketika gejala pertama eksaserbasi muncul atau pada masa prodromal. Pemberian terus menerus lebih baik mencegah eksaserbasi, namun penuh dengan perkembangan efek samping obat. Cara ini dianjurkan untuk pasien dengan jenis perjalanan penyakit yang berkelanjutan. Metode pencegahan intermiten direkomendasikan untuk orang dengan jenis skizofrenia serangan yang jelas. Efek samping dalam kasus ini lebih jarang terjadi.

Pencegahan

Karena penyebab penyakit ini tidak diketahui, tindakan pencegahan spesifik tidak dapat ditentukan. Namun, anjuran umum bahwa perlunya menjalani gaya hidup sehat dan berusaha meminimalkan efek berbahaya pada tubuh tergantung pada Anda, cukup tepat. Seseorang harus menjalani kehidupan yang utuh, meluangkan waktu untuk pelatihan fisik dan aktivitas kreatif, berkomunikasi dengan teman dan orang yang berpikiran sama, karena gaya hidup terbuka dan pandangan positif terhadap dunia meningkatkan ketahanan terhadap stres dan memiliki efek menguntungkan pada status mental seseorang.

Tindakan pencegahan khusus hanya mungkin dilakukan pada pasien skizofrenia, dan tindakan ini membantu mereka mewujudkan potensi penuh mereka dalam masyarakat. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin, sebaiknya pada episode pertama. Penting untuk secara ketat mengikuti rekomendasi dari dokter yang merawat, jangan menghentikan pengobatan sendiri, jangan mengabaikan bantuan psikoterapi. Psikoterapi membantu pasien untuk hidup secara sadar dan melawan penyakitnya, tidak melanggar rejimen pengobatan dan keluar dari situasi stres dengan lebih efektif.[20]

Ramalan cuaca

Tanpa pengobatan, prognosisnya buruk, dan seringkali cacat kognitif tertentu yang menyebabkan kecacatan terjadi cukup cepat, dalam waktu tiga sampai lima tahun. Skizofrenia progresif, yang diperburuk oleh ketergantungan obat, memiliki prognosis yang jauh lebih buruk.

Pengobatan penyakit yang tepat waktu, lebih sering pada episode pertama, menghasilkan remisi yang lama dan stabil pada sekitar sepertiga pasien, yang oleh beberapa spesialis ditafsirkan sebagai pemulihan. Sepertiga pasien lainnya menstabilkan kondisi mereka sebagai hasil terapi, namun kemungkinan kambuh tetap ada. [21]Mereka membutuhkan terapi suportif yang terus-menerus, ada pula yang tidak mampu atau melakukan pekerjaan yang kurang terampil dibandingkan sebelum sakit. Sepertiga sisanya resisten terhadap pengobatan dan secara bertahap kehilangan kemampuan untuk bekerja.