Artritis reaktif pada orang dewasa

Artritis reaktif pada persendian adalah penyakit radang "steril" non-purulen pada sistem muskuloskeletal, yang disebabkan oleh infeksi lokalisasi ekstra-artikular, terutama pada saluran genitourinari atau usus. Bersama dengan ankylosing spondylitis dan kerusakan sendi psoriatis, artritis reaktif termasuk dalam kelompok spondyloarthritis seronegatif, yang dikaitkan dengan kerusakan pada sendi sakroiliaka dan tulang belakang.

Kode ICD-10

M02 Artropati reaktif.

Epidemiologi

Studi epidemiologi artritis reaktif terbatas karena kurangnya kriteria diagnostik yang seragam, kesulitan dalam memeriksa kelompok pasien ini, dan kemungkinan infeksi subklinis yang terkait dengan artritis reaktif. Insiden artritis reaktif adalah 4,6-5,0 per 100.000 populasi. Puncak perkembangannya diamati pada dekade ketiga kehidupan. Rasio pria dan wanita adalah dari 25:1 hingga 6:1. Bentuk genitourinari jauh lebih umum pada pria, tetapi bentuk pascaenterokolitis sama-sama umum pada pria dan wanita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Apa penyebab artritis reaktif?

Agen penyebab yang dipertimbangkan adalah Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Dibahas tentang sifat-sifat penyebab artritis dari beberapa galur Chlamydia pneumoniae dan Chlamydia psittaci. Peran etiologi Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae dalam perkembangan artritis reaktif belum terbukti.

Chlamydia trachomatis dianggap sebagai faktor etiologi varian urogenital penyakit ini. Mikroorganisme ini diidentifikasi pada 35-69% pasien dengan artritis reaktif. Infeksi klamidia merupakan salah satu yang paling umum. Di Eropa, infeksi ini ditemukan pada sekitar 30% orang yang aktif secara seksual. Insiden klamidia tiga kali lebih tinggi daripada insiden gonore. Korelasi yang jelas telah dicatat antara tingkat infeksi dengan mikroorganisme ini dan tanda-tanda seperti usia di bawah 25 tahun, perilaku seksual berisiko dengan perubahan pasangan, dan penggunaan kontrasepsi oral.

Klamidia merupakan faktor etiologi tidak hanya untuk artritis reaktif, tetapi juga untuk trakoma, limfogranuloma venereal, ornitosis, dan pneumonia interstisial. Klamidia trachomatis, yang berkontribusi terhadap perkembangan varian urogenital penyakit ini, memiliki lima serotipe (D, E, F, G, H, I, K), dan dianggap sebagai mikroorganisme intraseluler obligat yang ditularkan secara seksual. Infeksi klamidia sering terjadi dengan gambaran klinis yang terhapus, ditemukan 2-6 kali lebih sering daripada gonore, dan sering diaktifkan di bawah pengaruh infeksi urogenital atau usus lainnya.

Pada pria, penyakit ini bermanifestasi sebagai uretritis anterior atau total yang cepat sementara dengan sedikit keluarnya lendir dari uretra, gatal, dan disuria. Yang kurang umum adalah epididimitis dan orkitis, dan prostatitis sangat jarang terjadi. Pada wanita, servisitis, vaginitis, endometritis, salpingitis, dan salpingo-ooforitis diamati. Infeksi klamidia pada wanita ditandai dengan ketidaknyamanan pada genitalia eksternal, nyeri pada perut bagian bawah, keluarnya cairan mukopurulen dari saluran serviks, dan peningkatan perdarahan kontak pada selaput lendir. Komplikasi infeksi klamidia kronis pada wanita meliputi infertilitas atau kehamilan ektopik. Bayi baru lahir yang lahir dari ibu yang terinfeksi klamidia dapat mengalami konjungtivitis klamidia, faringitis, pneumonia, atau sepsis. Selain itu, serotipe Chlamydia trachomatis di atas dapat menyebabkan konjungtivitis folikular, lesi anorektal, dan perihepatitis. Gejala urogenital sama umum pada varian penyakit urogenital dan pascaenterokolitis dan tidak bergantung pada karakteristik faktor pemicu.

Bagaimana artritis reaktif berkembang?

Artritis reaktif disertai dengan migrasi agen etiologi dari fokus infeksi primer ke sendi atau organ dan jaringan tubuh lainnya melalui fagositosis mikroorganisme oleh makrofag dan sel dendritik. Mikroorganisme hidup yang mampu membelah ditemukan di membran sinovial dan cairan serebrospinal. Persistensi mikroorganisme pemicu dan antigennya di jaringan sendi menyebabkan perkembangan proses inflamasi kronis. Partisipasi infeksi dalam perkembangan penyakit dikonfirmasi oleh deteksi antibodi terhadap infeksi klamidia dan usus, hubungan perkembangan atau eksaserbasi sindrom sendi dengan penyakit menular pada saluran usus dan genitourinari, serta efek positif, meskipun tidak selalu jelas, antibiotik dalam pengobatan artritis reaktif.

Salah satu faktor predisposisi utama untuk perkembangan artritis reaktif dianggap sebagai pembawa HLA-B27, yang terdeteksi pada 50-80% pasien. Kehadirannya meningkatkan kemungkinan varian urogenik penyakit hingga 50 kali lipat. Dipercayai bahwa protein yang diproduksi oleh gen ini terlibat dalam reaksi imun seluler, merupakan reseptor untuk bakteri dan dengan demikian berkontribusi pada persistensi infeksi dalam tubuh, dan juga memiliki determinan antigenik yang sama dengan peptida mikroba dan jaringan tubuh, dan sebagai hasilnya, respons imun diarahkan tidak hanya terhadap agen infeksius, tetapi juga terhadap jaringan tubuh sendiri. Faktor predisposisi lainnya termasuk respons sel T CD4 yang tidak memadai dan ditentukan secara genetik terhadap infeksi, fitur produksi sitokin, eliminasi mikroba dan antigennya yang tidak memadai dari rongga sendi (respons imun yang tidak efektif), paparan sebelumnya terhadap antigen mikroba dan mikrotraumatisasi sendi.

Artritis reaktif: gejala

Gejala umum artritis reaktif meliputi onset akut, sejumlah kecil sendi yang meradang, terutama pada ekstremitas bawah, asimetri sendi dan lesi rangka aksial, keterlibatan struktur tendon-ligamen, adanya manifestasi ekstra-artikular (stomatitis aftosa, keratoderma, balanitis sirkinat, eritema nodosum, lesi mata inflamasi), seronegativitas menurut Federasi Rusia, perjalanan penyakit yang relatif jinak dengan regresi peradangan yang lengkap, kemungkinan kambuhnya penyakit, dan dalam beberapa kasus, kronisitas proses peradangan dengan lokalisasi di sendi perifer dan tulang belakang.

Gejala artritis reaktif muncul setelah infeksi usus atau genitourinari, dan periode dari awal hingga munculnya gejala pertama berkisar antara 3 hari hingga 1,5-2 bulan. Sekitar 25% pria dan wanita tidak memperhatikan gejala awal penyakit ini.

Lesi sendi ditandai dengan perjalanan akut dan jumlah sendi yang terpengaruh terbatas. Mono- dan oligoartritis diamati pada 85% pasien. Sifat asimetris dari lesi sendi dianggap khas. Dalam semua kasus, lesi sendi ekstremitas bawah diamati, kecuali sendi pinggul. Pada awal penyakit, radang sendi lutut, pergelangan kaki, dan metatarsofalangeal berkembang. Kemudian, lesi sendi ekstremitas atas dan tulang belakang dapat berkembang. Lokalisasi favorit dari proses patologis adalah sendi metatarsofalangeal jempol kaki, yang diamati pada setengah dari kasus. Lebih jarang, lesi sendi metatarsofalangeal lainnya dan sendi interfalang jari kaki, sendi tarsal, sendi pergelangan kaki dan lutut terdeteksi. Dengan penyakit ini, daktilitis pada satu atau lebih jari kaki sering berkembang, paling sering yang pertama, dengan pembentukan deformasi berbentuk sosis, yang merupakan hasil dari perubahan inflamasi pada struktur periartikular dan tulang periosteal.

Keterlibatan sendi tarsal dan proses inflamasi pada aparatus ligamen kaki dengan cepat menyebabkan perkembangan kaki datar yang jelas ("kaki gonore"). Jauh lebih jarang, lokalisasi proses inflamasi pada sendi ekstremitas atas dengan keterlibatan sendi interphalangeal, metacarpophalangeal, dan pergelangan tangan diamati. Namun, proses lokalisasi ini yang terus-menerus dan terutama kerusakan permukaan artikular tidak diamati.

Salah satu gejala khas artritis reaktif adalah entesopati, yang terjadi pada setiap pasien keempat atau kelima. Gejala ini khas untuk seluruh kelompok spondiloartritis, tetapi paling jelas terlihat pada penyakit ini. Entesopati klinis disertai dengan nyeri selama gerakan aktif di area entes yang terkena dengan atau tanpa pembengkakan lokal.

Varian yang paling umum meliputi aponeurosis plantar (nyeri di area perlekatan aponeurosis plantar ke permukaan bawah kalkaneus), bursitis Achilles, perubahan bentuk jari kaki seperti sosis, trokanteritis (nyeri di area trokanter mayor femur saat abduksi pinggul). Entesopati memberikan gambaran klinis simfisitis, trokanteritis, sindrom dada anterior akibat keterlibatan sendi sternokostal.

Gambaran klinis kerusakan sendi yang disajikan merupakan ciri khas dari perjalanan akut artritis reaktif, yang diamati dalam 6 bulan pertama penyakit. Ciri-ciri perjalanan kronis penyakit, yang berlangsung lebih dari 12 bulan, dianggap sebagai lokalisasi kerusakan yang dominan pada sendi-sendi ekstremitas bawah dan kecenderungan untuk mengurangi jumlahnya, meningkatnya keparahan sakroiliitis, entesopati yang persisten dan resisten terhadap pengobatan.

Pada awal penyakit, gejala artritis reaktif dan kerusakan rangka aksial, terdeteksi pada 50% pasien, dimanifestasikan oleh nyeri pada area proyeksi sendi sakroiliaka dan/atau bagian bawah tulang belakang, keterbatasan mobilitasnya. Nyeri pada tulang belakang menyertai kekakuan pagi hari dan kejang otot paravertebral. Namun, perubahan radiografi pada rangka aksial tidak khas, hanya ditemukan pada 20% kasus.

Sakroiliitis unilateral dan bilateral ditemukan pada 35-45% pasien, frekuensi deteksinya berkorelasi langsung dengan durasi penyakit. Meskipun kerusakan bilateral pada sendi sakroiliaka merupakan hal yang umum, kerusakan unilateral juga sering diamati, terutama pada tahap awal penyakit. Pada 10-15% kasus, spondilitis diamati, yang ditandai dengan tanda-tanda radiologis berupa lokasi sindesmofit asimetris dan osifikasi paraspinal yang "melompat".

Keratoderma blenoragik merupakan gejala kulit yang paling khas dari artritis reaktif; ditandai dengan ruam papuloskuamosa yang tidak nyeri, paling sering pada telapak tangan dan telapak kaki, meskipun dapat terlokalisasi pada batang tubuh, bagian proksimal ekstremitas, dan kulit kepala. Secara histologis, jenis lesi kulit ini tidak dapat dibedakan dari psoriasis pustular. Onikodistrofi merupakan ciri khas dari perjalanan penyakit kronis dan meliputi hiperkeratosis subungual, perubahan warna lempeng kuku, onikolisis, dan onikogrifosis.

Gejala sistemik lain dari artritis reaktif juga diamati. Demam merupakan salah satu manifestasi khas penyakit ini. Kadang-kadang sifatnya hektik, menyerupai proses septik. Mungkin ada anoreksia, penurunan berat badan, peningkatan kelelahan. Kerusakan jantung terjadi pada sekitar 6-10% pasien, terjadi dengan gejala klinis yang sedikit, dan biasanya terdeteksi menggunakan metode pemeriksaan instrumental. EKG mengungkapkan pelanggaran konduksi atrioventrikular hingga perkembangan blok atrioventrikular lengkap dari deviasi segmen ST. Aortitis, karditis, valvulitis dengan pembentukan insufisiensi aorta mungkin terjadi. Yang jarang ditemui adalah fibrosis paru apikal, pleuritis adhesif, glomerulonefritis dengan proteinuria dan mikrohematuria, amiloidosis ginjal, tromboflebitis pada ekstremitas bawah, neuritis perifer, dan perubahan ini lebih sering terdeteksi pada pasien dengan perjalanan kronis.

Kerusakan mata ditemukan pada sebagian besar pasien. Konjungtivitis terdeteksi pada 70-75% pasien. Kondisi ini dianggap sebagai salah satu tanda awal artritis reaktif dan termasuk dalam trias klasik penyakit ini bersama dengan uretritis dan sindrom artikular. Konjungtivitis dapat bersifat unilateral atau bilateral dan dapat disertai dengan nyeri dan rasa terbakar di mata, injeksi pembuluh sklera. Konjungtivitis, seperti uretritis, dapat berlanjut dengan gambaran klinis yang terhapus dan berlangsung tidak lebih dari 1-2 hari.

Namun, kondisi ini sering kali berlangsung lama dan berlangsung selama beberapa hari hingga beberapa minggu. Uveitis anterior akut merupakan manifestasi khas spondiloarthropati dan juga ditemukan pada artritis reaktif, dan lebih sering terjadi daripada pada penyakit Bechterew. Sebagai aturan, uveitis anterior akut bersifat unilateral, dikaitkan dengan pembawa HLA-B27 dan dianggap sebagai cerminan perjalanan penyakit yang berulang atau kronis, yang menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang signifikan. Keratitis, ulkus kornea, dan uveitis posterior dapat terjadi.

Klasifikasi

Ada dua jenis utama artritis reaktif: urogenital dan pascaenterokolitis. Bentuk penyakit urogenital ditandai dengan kasus penyakit yang sporadis. Sebaliknya, artritis reaktif pascaenterokolitis terdeteksi secara bersamaan pada beberapa orang dalam kelompok tertutup, perkemahan pemuda; hal ini terkait dengan kondisi sanitasi yang tidak baik. Tidak ada perbedaan signifikan dalam manifestasi klinis dari bentuk-bentuk ini.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bagaimana mengenali artritis reaktif?

Untuk mendiagnosis penyakit ini, digunakan kriteria klasifikasi yang diadopsi pada Konferensi Kerja Internasional IV tentang Diagnosis Artritis Reaktif. Ada dua kriteria utama yang dibedakan.

1. asimetri kerusakan sendi, keterlibatan 1-4 sendi dan lokalisasi proses patologis pada sendi ekstremitas bawah (diperlukan adanya dua dari tiga tanda ini);
2. infeksi yang bermanifestasi secara klinis pada saluran usus dan genitourinari (enteritis atau uretritis 1-3 hari - 6 minggu sebelum perkembangan penyakit).

Kriteria minor meliputi:

1. konfirmasi laboratorium infeksi genitourinari atau usus (deteksi Chlamydia trachomatis dalam kerokan uretra dan saluran serviks atau deteksi enterobacteria dalam tinja);
2. Deteksi agen infeksius pada membran sinovial atau cairan serebrospinal menggunakan reaksi berantai polimerase.

Artritis reaktif yang “pasti” didiagnosis dengan adanya dua kriteria mayor dan kriteria minor yang sesuai, dan artritis reaktif yang “mungkin” didiagnosis dengan adanya dua kriteria mayor tanpa kriteria minor yang sesuai atau satu kriteria mayor dan satu dari kriteria minor.

Diagnostik laboratorium artritis reaktif

Untuk mendeteksi infeksi klamidia, digunakan reaksi imunofluoresensi langsung, yang dianggap sebagai metode penyaringan. Sensitivitas metode ini adalah 50-90%, tergantung pada pengalaman dokter dan jumlah benda elementer dalam sampel yang diuji. Selain itu, digunakan reaksi berantai polimerase, studi serologis dengan antiserum spesifik spesies dari tiga kelas imunoglobulin, dan metode kultur, yang dianggap paling spesifik. Jika metode kultur positif, studi lain yang menunjukkan infeksi organisme tidak digunakan. Jika tidak ada metode kultur, hasil positif harus diperoleh dalam dua reaksi apa pun.

Tes laboratorium lainnya memiliki sedikit nilai diagnostik, meskipun mereka mengkarakterisasi aktivitas proses inflamasi. CRP mencerminkan aktivitas proses inflamasi lebih memadai daripada LED. Leukositosis dan trombositosis, anemia sedang mungkin terjadi. Pembawa HLA-B27 memiliki nilai diagnostik dan prognostik. Gen ini tidak hanya mempengaruhi lokalisasi proses inflamasi di kerangka aksial, tetapi juga dikaitkan dengan banyak manifestasi sistemik artritis reaktif. Studi HLA-B27 disarankan dalam diagnosis tahap awal penyakit dan pada individu dengan sindrom Reiter yang tidak lengkap.

Contoh rumusan diagnosis

Dalam merumuskan diagnosis artritis reaktif pada setiap kasus tertentu, perlu untuk menyoroti bentuk (urogenital, postenterocolitic), sifat proses (primer, berulang); varian perjalanan (akut, berlarut-larut, kronis); karakteristik klinis dan morfologis lesi organ genitourinari (uretritis, epididimitis, prostatitis, balanoposthitis, servisitis, endometritis, salpingitis), organ penglihatan (konjungtivitis, uveitis anterior akut), sistem muskuloskeletal (mono-, oligo-, poliartritis, sakroiliitis, spondilitis, entesopati); karakteristik radiologis (menurut Steinbrocker), sakroiliitis (menurut Kellgren atau Dale), spondilitis (sindesmofit, osifikasi paraspinal, ankilosis sendi intervertebralis), tingkat aktivitas dan kapasitas fungsional aparatus lokomotor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pengobatan artritis reaktif

Pengobatan artritis reaktif melibatkan sanitasi sumber infeksi di saluran genitourinari atau usus, penekanan proses inflamasi di persendian dan organ lain, serta tindakan rehabilitasi. Terapi antibakteri rasional mencakup penggunaan dosis obat yang optimal dan penggunaan jangka panjang (sekitar 4 minggu), yang dijelaskan oleh persistensi intraseluler mikroorganisme pemicu dan keberadaan strain resistennya. Antibiotik yang diresepkan tepat waktu untuk bentuk penyakit urogenik memperpendek durasi serangan sendi dan dapat mencegah kekambuhan penyakit jika terjadi eksaserbasi uretritis; antibiotik memiliki efek yang lebih rendah pada perjalanan peradangan sendi urogenik kronis. Perlu diingat bahwa pengobatan uretritis non-gonokokal pada pasien dengan artritis reaktif juga mencegah kekambuhan artritis. Pada varian pascaenterokolitis, antibiotik tidak memengaruhi durasi dan prognosis penyakit secara keseluruhan, yang mungkin disebabkan oleh eliminasi patogen yang cepat. Efek positif beberapa antibiotik, khususnya doksisiklin, dikaitkan dengan efek pada ekspresi metaloproteinase matriks dan dengan sifat kolagenolitik.

Pengobatan artritis reaktif klamidia melibatkan penggunaan makrolida, tetrasiklin dan, pada tingkat yang lebih rendah, fluorokuinolon, yang memiliki aktivitas relatif rendah terhadap Chlamidia trachomatis.

Dosis harian yang optimal

• Makrolida: azitromisin 0,5-1,0 g, roksitromisin 0,1 g, klaritromisin 0,5 g,
• Tetrasiklin: doksisiklin 0,3 g.
• Forkuinolon: siprofloksasin 1,5 g, ofloksasin 0,6 g, lomefloksasin 0,8 g, pefloksasin 0,8 g.

Pasangan seksual pasien dengan artritis reaktif urogenital (klamidia) juga harus menjalani terapi antibakteri selama dua minggu, meskipun hasil pemeriksaan klamidia mereka negatif. Pengobatan artritis reaktif harus dilakukan di bawah kendali mikrobiologis. Jika terapi pertama tidak efektif, terapi kedua harus dilakukan dengan obat antibakteri golongan lain.

Untuk menekan proses inflamasi pada sendi, entesis, dan tulang belakang, NSAID diresepkan, yang dianggap sebagai obat lini pertama. Dalam kasus perjalanan penyakit yang terus-menerus dan ketidakefektifan NSAID, gunakan resep glukokortikosteroid (prednisolon per os tidak lebih dari 10 mg / hari). Efek terapeutik yang lebih nyata diamati dengan pemberian GC intra-artikular dan periartikular. Dimungkinkan untuk memberikan GC ke dalam sendi sakroiliaka di bawah kendali CT. Dalam kasus perjalanan penyakit yang berlarut-larut dan kronis, disarankan untuk meresepkan DMARD dan, terutama, sulfasalazine 2,0 g / hari, yang memberikan hasil positif pada 62% kasus dengan durasi pengobatan tersebut selama enam bulan. Jika sulfasalazine tidak efektif, disarankan untuk menggunakan metotreksat, sementara terapi dimulai dengan 7,5 mg / minggu dan dosisnya secara bertahap ditingkatkan menjadi 15-20 mg / minggu.

Baru-baru ini, pada varian artritis reaktif yang resistan terhadap terapi, infliximab mantra TNF-a telah digunakan. Agen biologis berkontribusi pada penyembuhan tidak hanya artritis reaktif sendi perifer dan spondilitis, tetapi juga entesitis, daktilitis, dan uveitis anterior akut.

Apa prognosis untuk artritis reaktif?

Artritis reaktif dianggap menguntungkan bagi sebagian besar pasien. Dalam 35% kasus, durasinya tidak melebihi 6 bulan, dan kekambuhan penyakit tidak diamati di masa mendatang. 35% pasien lainnya mengalami perjalanan penyakit yang berulang, dan kekambuhan penyakit dapat bermanifestasi hanya sebagai sindrom artikular, entesitis, atau, yang lebih jarang, manifestasi sistemik. Sekitar 25% pasien dengan artritis reaktif memiliki perjalanan penyakit kronis primer dengan perkembangan yang lambat.

Dalam kasus lain, perjalanan penyakit yang parah diamati selama bertahun-tahun dengan perkembangan proses destruktif pada sendi atau ankylosing spondylitis, yang sulit dibedakan dari AS idiopatik. Faktor risiko prognosis yang tidak baik dan kemungkinan kronisitas penyakit dianggap sebagai efisiensi NSAID yang rendah, radang sendi pinggul, mobilitas tulang belakang yang terbatas, defigurasi usus pada jari kaki, oligoartritis, timbulnya penyakit sebelum usia 16 tahun, aktivitas laboratorium yang tinggi selama tiga bulan atau lebih, serta jenis kelamin laki-laki, adanya manifestasi ekstra-artikular, pembawa HLA-B27, bentuk penyakit urogenik. Karakteristik individu dari mikroorganisme pemicu, tampaknya, memainkan peran yang menentukan dalam perjalanan penyakit. Perjalanan penyakit berulang yang paling jarang diamati pada penyakit seperti yersiniosis (hingga 5%), lebih sering (hingga 25%) salmonellosis, dan bahkan lebih sering (hingga 68%) artritis reaktif yang disebabkan oleh infeksi klamidia.