Artritis reaktif pada orang dewasa

Artritis reaktif pada persendian adalah penyakit peradangan "steril" non-inflamasi pada sistem muskuloskeletal, yang disebabkan oleh infeksi lokalisasi ekstra-artikular, terutama saluran genitourinari atau usus. Seiring dengan ankylosing spondylitis dan kerusakan sendi psoriatis, arthritis reaktif termasuk dalam kelompok spondyloarthritis seronegatif, yang dikaitkan dengan kekalahan sendi iliaka-sakral dan tulang belakang.

Kode ICD-10

M02 Arthropati reaktif.

Epidemiologi

Studi epidemiologis artritis reaktif terbatas, karena kurangnya kriteria diagnostik terpadu, sulitnya pengujian kelompok pasien ini dan kemungkinan aliran subklinis infeksi yang terkait dengan artritis reaktif. Kejadian radang sendi reaktif adalah 4,6-5,0 per 100.000 penduduk. Puncak perkembangan mereka dicatat pada dekade ketiga kehidupan. Rasio pria terhadap wanita adalah dari 25: 1 sampai 6: 1. Bentuk kencing jauh lebih umum pada pria, tapi post-enterocolitis sama umum pada pria dan wanita.

[1], [2], [3], [4], [5],

Apa yang menyebabkan artritis reaktif?

Agen etiologinya adalah Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Diskusikan sifat arthritogenic dari beberapa strain Chlamydia pneumoniae dan Chlamydia psittaci. Peran etiologis Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae belum terbukti dalam pengembangan artritis reaktif.

Faktor etiologi varian genitourinum dari penyakit ini adalah Chlamydia trachomatis. Mikroorganisme ini diidentifikasi pada 35-69% pasien dengan reaktif arthritis. Infeksi klamidia adalah salah satu yang paling umum. Di Eropa, ditemukan sekitar 30% orang yang aktif secara seksual. Kejadian klamidia tiga kali lebih tinggi dari kejadian gonore. Ada korelasi yang jelas antara tingkat infeksi dengan mikroorganisme ini dengan tanda-tanda seperti usia di bawah 25 tahun, perilaku seksual berisiko dengan perubahan pasangan, penggunaan kontrasepsi oral.

Chlamydia adalah faktor etiologi bukan hanya arthritis reaktif, tapi juga trachoma, venereal lymphogranuloma, ornithosis, pneumonia interstisial. Chlamydia trachomatis, yang mempromosikan pengembangan varian genitourinum penyakit ini, memiliki lima serotipe (D, E, F, G, H, I, K), hal ini dianggap sebagai mikroorganisme intraselular obligat yang menular secara seksual. Infeksi klamidia sering terjadi dengan gambaran klinis yang terhapus, terjadi 2-6 kali lebih sering daripada gonore, dan sering diaktifkan oleh infeksi saluran kemih atau usus lainnya.

Pada pria, itu memanifestasikan dirinya sebagai uretritis anterior atau uretra cepat sementara dengan sedikit cairan lendir dari uretra, gatal, disuria. Epididimitis dan orkitis jarang terjadi, sangat jarang prostatitis Pada wanita, ada serviksitis, vaginitis, zondometrit, salpingitis, salpingo-oophoritis. Infeksi klamidia pada wanita ditandai dengan ketidaknyamanan pada genitalia luar, nyeri di perut bagian bawah, pelepasan mukopurulen dari kanal serviks, peningkatan pendarahan kontak pada selaput lendir. Komplikasi kronis infeksi Chlamydia pada wanita mempertimbangkan ketidaksuburan atau kehamilan ektopik. Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi dengan klamidia dapat mengembangkan konjungtivitis klamidia, faringitis, pneumonia, atau sepsis. Selain itu, serotipe Chlamydia trachomatis ini dapat menyebabkan konjungtivitis folikuler, kerusakan pada daerah anorektal, perihepatitis. Gejala Genitourinari sama umum terjadi pada varian penyakit urogenital dan postterocolitik dan tidak bergantung pada ciri faktor pemicu.

Bagaimana artritis reaktif berkembang?

Artritis reaktif disertai dengan migrasi agen etiologis dari fokus infeksi primer ke sendi atau organ lain dan jaringan tubuh oleh fagositosis mikroorganisme oleh makrofag dan sel dendritik. Pada membran sinovial dan CSF, mikroorganisme hidup yang mampu dideteksi. Kegigihan mikroorganisme pemicu dan antigen mereka di jaringan sendi menyebabkan berkembangnya proses peradangan kronis. Partisipasi dalam pengembangan penyakit infeksi menemukan konfirmasi dalam mendeteksi antibodi terhadap Chlamydia dan infeksi usus, pengembangan asosiasi atau eksaserbasi sindrom artikular penyakit menular gastrointestinal dan genitourinaria saluran, serta positif, meskipun tidak selalu jelas efek antibiotik dalam pengobatan arthritis reaktif.

Salah satu faktor predisposisi utama untuk pengembangan arthritis reaktif dianggap pembawa HLA-B27, yang terdeteksi di 50-80% pasien. Kehadirannya meningkatkan kemungkinan varian urogenik penyakit 50 kali lipat. Hal ini diyakini bahwa protein yang dihasilkan oleh gen ini terlibat dalam reaksi imun seluler, itu adalah reseptor untuk bakteri dan memberikan kontribusi untuk kegigihan infeksi dalam tubuh, dan juga memiliki determinan antigenik umum dengan peptida mikroba dan jaringan tubuh, dan respon imun yang dihasilkan bukan hanya ditujukan menular agen, tapi juga melawan jaringan mereka sendiri. Diantara faktor-faktor predisposisi lainnya tidak memadai respon terkondisi genetik sel-sel penting CD4 T pas infeksi, produksi terutama sitokin, cukup penghapusan mikroba dan antigen dari rongga sendi (lazim kekebalan tubuh tidak efektif), paparan antigen mikroba sebelumnya dan microfracture sendi.

Arthritis reaktif: Gejala

Gejala umum dari artritis reaktif termasuk onset akut, sejumlah sendi engah meradang, terutama dari ekstremitas bawah, lesi asimetris sendi dan kerangka aksial, yang melibatkan struktur tendon-ligamen dari kehadiran manifestasi ekstra-artikular (stomatitis aftosa, keratoderma, balanitis tsirtsinarny, eritema nodosum, penyakit mata inflamasi) seronegativnkost Federasi Rusia, tentu saja relatif jinak dengan regresi lengkap peradangan, kemungkinan kambuhnya penyakit, dan dalam beberapa kasus, dan xp tions peradangan lokal pada sendi perifer dan tulang belakang.

Gejala artritis reaktif timbul setelah infeksi usus atau genitourinari, sedangkan periode mulai dari awal munculnya gejala pertama adalah dari 3 hari sampai 1,5-2 bulan. Sekitar 25% pria dan wanita tidak fokus pada gejala awal penyakit ini.

Durasi kerusakan sendi ditandai oleh jalur akut dan sejumlah sendi yang terkena. Pada 85% pasien mono- dan oligoarthritis diamati. Khas adalah sifat asimetris kerusakan sendi. Dalam semua kasus, lesi pada sendi ekstremitas bawah diamati, kecuali sendi pinggul. Pada awal penyakit, pembengkakan sendi lutut, pergelangan kaki dan pseudo-phalanx berkembang. Nantinya, persendian tungkai atas dan tulang belakang bisa berkembang. Lokalisasi yang disukai dari proses patologis adalah sendi metatarsophalangeal jempol kaki, yang diamati pada setengah dari kasus. Yang kurang umum adalah lesi sendi metatarsofalangeal lainnya dan sendi interphalangeal pada jari kaki, sendi tarsus, sendi pergelangan kaki dan lutut. Penyakit ini sering kali mengembangkan dactylites pada satu atau beberapa jari kaki, paling sering pertama, dengan terbentuknya deformasi bentuk sosis, yang merupakan hasil dari perubahan inflamasi pada struktur periartikular dan tulang periosteal.

Kepentingan sendi tarsus dan proses inflamasi di aparatus ligamen kaki dengan cepat menyebabkan perkembangan kaki datar yang diucapkan ("kaki gonorrhea"). Pelokalan proses inflamasi pada sendi ekstremitas atas dengan kepentingan sendi interphalangeal, metacarpophalangeal dan radiocarpal jauh lebih jarang terjadi. Namun, proses stabilisasi lokalisasi ini dan, semakin parah, kerusakan permukaan artikular tidak teramati.

Salah satu gejala khas artritis reaktif dianggap enthesopathy yang diamati pada setiap pasien keempat atau kelima. Karakteristik ini khas untuk keseluruhan kelompok spondilokrit, tapi paling jelas terwakili dalam penyakit ini. Klinis dan enthesopathy disertai rasa sakit selama gerakan aktif di daerah yang terkena enteroses dengan atau tanpa pembengkakan lokal.

Sebagai pilihan paling khas itu dianggap sebagai plantar aponeurosis (nyeri di daerah lampiran plantar fasia ke permukaan bawah kalkaneus) Achilles bursitis, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu jari kaki, trokanter (nyeri di daerah trokanter mayor femur pada penculikan pinggul). Enterospaty memberi klinik simfisitis, trochanteritis, sindrom thorax anterior karena bunga sendi sterno-rib.

Gambaran klinis gabungan kerusakan sendi khas untuk artritis reaktif akut, diamati pada 6 bulan pertama penyakit ini. Gambaran penyakit kronis yang berlangsung lebih dari 12 bulan ini, mempertimbangkan lokalisasi primer lesi pada persendian ekstremitas bawah dan kecenderungan dan penurunan jumlah mereka, peningkatan ekspresi sakroiliitis, persisten dan tahan terhadap pengobatan enteropati.

Dalam debut penyakit ini, gejala radang sendi reaktif dan lesi kerangka aksial, ditemukan pada 50% pasien, nyeri nyata pada proyeksi sendi sakroiliaka dan / atau bagian bawah tulang belakang, yang membatasi mobilitasnya. Nyeri pada tulang belakang disertai kekakuan pagi dan kejang otot paravertebral. Namun, perubahan sinar-x pada kerangka aksial tidak khas, hanya terpenuhi pada 20% kasus.

Sakroileitis satu dan dua sisi ditemukan pada 35-45% pasien, frekuensi pendeteksiannya berkorelasi langsung dengan durasi penyakit. Meskipun lesi bilateral sendi sakroiliaka bersifat khas, namun seringkali diamati secara unilateral, terutama pada tahap awal penyakit. Pada 10-15% kasus spondilitis angin, yang ditandai dengan tanda-tanda radiografi dalam bentuk tipe "jumping" dari lokasi syndesmophytes asimetris dan ossifits paraspinal.

Blutorrhagic keratoderma - gejala kulit yang paling khas dari reactive arthritis; Hal ini ditandai dengan letusan papulosquamous yang tidak menyakitkan, lebih sering pada telapak tangan dan telapak kaki, meskipun dapat terlokalisir pada batang tubuh, bagian proksimal ekstremitas, kulit kepala. Secara histologis, lesi kulit jenis ini tidak dapat dibedakan dari psoriasis pustular. Onychodystrophy adalah karakteristik dari kursus kronis dan mencakup hiperkeratosis subungual, perubahan warna pada pelat kuku, onycholysis dan onychography.

Amati gejala sistemik lain dari artritis reaktif. Demam merupakan salah satu manifestasi karakteristik penyakit ini. Terkadang memiliki karakter yang sangat padat, menyerupai proses septik. Mungkin ada anoreksia, penurunan berat desa, bertambah keletihan. Kekalahan jantung terpenuhi pada kira-kira 6-10% pasien, hal itu terjadi dengan gejala klinis yang ringan, dan metode ini biasanya dideteksi dengan menggunakan metode survei instrumental. Pada EKG ditemukan pelanggaran konduksi atrioventrikular hingga pengembangan blokade atrioventrikular lengkap dari penyimpangan segmen ST. Kemungkinan perkembangan aortitis, karditis, valvulitis dengan pembentukan insufisiensi aorta. Jarang bertemu fibrosis paru apikal, sebuah radang selaput dada perekat, glomerulonefritis dengan proteinuria dan hematuria mikroskopik, amiloidosis ginjal, tromboflebitis dari ekstremitas bawah, neuritis perifer, dan perubahan ini sering terdeteksi pada pasien dengan kronis.

Kekalahan mata ditemukan pada kebanyakan pasien. Konjungtivitis terdeteksi pada 70-75% pasien. Ini dianggap sebagai salah satu tanda awal reaktif arthritis dan termasuk bersama dengan uretritis dan sindrom artikular pada triad klasik penyakit ini. Konjungtivitis adalah satu dan dua sisi dan dapat disertai rasa sakit dan terbakar di mata, suntikan pembuluh darah sklera. Konjungtivitis, seperti uretritis, dapat terjadi dengan gambaran klinis terhambat dan berlangsung tidak lebih dari 1-2 hari.

Tapi sering kali berlarut-larut dan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Uveitis anterior akut - manifestasi khas spondyloarthropathies - juga bertemu dengan arthritis reaktif, dan lebih sering dibandingkan dengan penyakit Bechterew. Sebagai aturan, uveitis anterior akut adalah satu sisi, ini terkait dengan pembawa HLA-B27 dan dianggap sebagai refleksi dari penyakit kronis yang berulang atau kronis, yang menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan secara signifikan. Mungkin perkembangan keratitis, bisul kornea dan uveitis posterior.

Klasifikasi

Ada dua perusahaan utama reaktif arthritis: urogenital dan post-enterocolitic. Untuk bentuk penyakit urogenital sporadis penyakit ini bersifat khas. Sebaliknya, artritis reaktif postterecolitik terdeteksi pada waktu yang sama oleh beberapa orang dalam kelompok tertutup, kamp pemuda; Hal ini terkait dengan sanitasi yang buruk. Tidak ada perbedaan signifikan dalam manifestasi klinis dari bentuk-bentuk ini.

[6], [7], [8], [9], [10]

Bagaimana mengenali artritis reaktif?

Untuk mendiagnosis penyakit ini, kriteria klasifikasi yang dianut pada Lokakarya Internasional IV tentang Diagnosis Reaktif Arthritis digunakan. Ada dua kriteria besar.

1. asimetri sendi, keterlibatan 1-4 sendi dan lokalisasi proses patologis pada persendian pada tungkai bawah (dua dari tiga tanda tersebut diperlukan);
2. Infeksi klinis termanifestasi pada saluran usus dan genito-urinaria (enteritis atau uretritis 1-3 hari - 6 minggu sebelum penyakit berkembang).

Kriteria kecil meliputi:

1. konfirmasi laboratorium infeksi urogenital atau intestinal (deteksi Chlamydia trachomatis dalam gesekan dari saluran kencing dan serviks atau deteksi enterobakteri pada tinja);
2. deteksi agen infeksius pada membran sinovial atau CSF menggunakan reaksi berantai polimerase.

Artritis reaktif "Spesifik" didiagnosis jika ada dua kriteria besar dan yang sesuai, dan "mungkin" reaktif arthritis - jika ada dua kriteria besar tanpa kriteria kecil atau satu besar dan satu dari kriteria kecil.

Diagnostik laboratorium reaktif arthritis

Untuk mendeteksi infeksi klamidia, digunakan reaksi imunofluoresensi langsung, yang dianggap sebagai metode skrining. Sensitivitas metode ini adalah 50-90%, tergantung dari pengalaman dokter dan jumlah badan dasar dalam sampel. Sebagai tambahan, sebuah reaksi berantai polimerase digunakan, sebuah penelitian serologis dengan antisera spesifik spesies dari tiga kelas imunoglobulin, dan juga metode kultur yang dianggap paling spesifik. Jika hasil dari metode kultur tersebut positif, penelitian lain yang mengindikasikan bahwa infeksi organisme tidak digunakan. Dengan tidak adanya metode kultur, perlu diperoleh hasil positif dalam dua reaksi.

Studi laboratorium lain memiliki sedikit signifikansi diagnostik, walaupun mengkarakterisasi aktivitas proses inflamasi. CRP lebih memadai daripada ESR, ini mencerminkan aktivitas proses inflamasi. Mungkin ada leukositosis dan trombositosis, anemia sedang. Diagnosis dan nilai prognostik memiliki pengangkutan HLA-B27. Gen ini predisposes tidak hanya untuk lokalisasi proses inflamasi dalam kerangka aksial, tetapi juga dikaitkan dengan banyak manifestasi sistemik reaktif arthritis. Percobaan HLA-B27 berguna dalam mendiagnosis tahap awal penyakit dan pada individu dengan sindrom Reiter yang tidak lengkap.

Contoh perumusan diagnosis

Dalam merumuskan diagnosis arthritis reaktif dalam setiap kasus harus dialokasikan bentuk (urogenital, postenterokoliticheskaya) proses di alam (primer, pulang); varian arus (akut, berkepanjangan, kronis); lesi karakteristik klinis-morfologi organ urogenital (uretritis, epididimitis, prostatitis, balanoposthitis, servisitis, endometritis, salpingitis), organ penglihatan (konjungtivitis, uveitis anterior akut), sistem muskuloskeletal (mono, oligo, polyarthritis, sacroiliitis, spondilitis, enthesopathy); karakteristik radiologi (untuk Shteynbrokeru) sacroiliitis (atau dengan Dale Kellgrenu) spondylitis (sindesmofity, osifikasi paraspinal, ankilosis sendi intervertebralis), tingkat aktivitas dan kapasitas fungsional dari aparat lokomotor.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Pengobatan artritis reaktif

Pengobatan artritis reaktif melibatkan sanitasi fokus infeksi pada saluran genitourinin atau usus, penekanan proses inflamasi pada sendi dan organ lainnya, dan rehabilitasi. Terapi antibiotik rasional mencakup penggunaan dosis obat yang optimal dan penggunaannya yang panjang (sekitar 4 minggu), yang dijelaskan oleh kegigihan intraseluler mikroorganisme pemicu dan adanya strain resisten mereka. Antibiotik yang ditentukan dengan tepat dalam bentuk penyakit urogenital memperpendek durasi serangan sendi dan dapat mencegah kambuh penyakit dalam kasus eksaserbasi uretritis sampai tingkat yang lebih rendah. Antibiotik mempengaruhi jalannya peradangan urogenital kronis pada persendian. Perlu diingat bahwa pengobatan uretritis non-gonokokal pada pasien dengan reaktif arthritis juga mencegah kambuhnya arthritis. Dalam varian postterocolitik, antibiotik tidak mempengaruhi durasi dan prognosis penyakit secara keseluruhan, yang mungkin karena eliminasi patogen yang cepat. Efek positif dari beberapa antibiotik, khususnya doksisiklin, dikaitkan dengan efek pada ekspresi metaloproteinase matriks dan dengan sifat kolagenolitik.

Pengobatan artritis reaktif klamidia melibatkan pemberian macrolides, tetrasiklin dan, pada tingkat yang lebih rendah, fluoroquinolones, yang memiliki aktivitas relatif rendah terhadap Chlamidia trachomatis.

Dosis harian optimal

• Makroida: azitromisin 0,5-1,0 g, roksitromisin 0,1 g, klaritromik 0,5 g,
• Tetracyclines: doksisiklin 0,3 g.
• Fgorhinolon: ciprofloxation 1,5 g, ofloksasin 0,6 g, lomefloxacin 0,8 g, pefloxacin 0,8 g.

Mitra seksual pasien untuk artritis reaktif urogenital (klamidia) juga harus menjalani terapi antibiotik dua minggu, walaupun mereka memiliki hasil pemeriksaan klamidia yang negatif. Pengobatan artritis reaktif harus dilakukan di bawah kontrol mikrobiologi. Jika terapi pertama tidak efektif, kursus kedua harus dilakukan dengan obat antibakteri dari kelompok lain.

Untuk menekan proses inflamasi di persendian, enthes dan tulang belakang menunjuk NSAID, yang dianggap sebagai obat garis pertama terapi. Bila penyakit ini terus berlanjut dan ketidakefektifan NSAID, glukokortikosteroid diresepkan (prednisolon per os tidak lebih dari 10 mg / hari). Efek terapeutik yang lebih menonjol diamati pada pemberian HA secara intraartikular dan periartikular. Kemungkinan pengenalan HA di sendi sakroiliaka di bawah kendali CT. Dengan penyakit yang berkepanjangan dan kronis, disarankan untuk meresep HDL dan, terutama sulfasalazine 2,0 g / hari, yang memberikan hasil positif pada 62% kasus dengan durasi pengobatan selama setengah tahun. Jika sulphasalazine tidak efektif, disarankan methotrexate, dengan terapi dimulai pada 7,5 mg / minggu dan secara bertahap meningkatkan dosis menjadi 15-20 mg / minggu.

Baru-baru ini, dengan resisten terhadap varian terapi artritis reaktif, gunakan mantel infobimster TNF-α. Agen biologis berkontribusi pada resolusi tidak hanya artritis reaktif pada sendi perifer dan spondilitis, tetapi juga enthesitis, dactylitis dan uveitis anterior akut.

Prognosis apa yang dimiliki arthritis reaktif?

Artritis reaktif dengan membaca bermanfaat pada sebagian besar pasien. Pada 35% kasus, durasinya tidak melebihi 6 bulan, kambuh penyakitnya tidak diobati nantinya. Lain 35% pasien memiliki kursus berulang, dan kambuh penyakit ini dapat dimanifestasikan hanya oleh sindrom artikular, enthesitis, atau, jarang, oleh manifestasi sistemik. Sekitar 25% pasien dengan arthritis reaktif memiliki jalur penyakit kronis dengan perkembangan yang lambat.

Dalam kasus lain, perjalanan penyakit yang parah telah diamati selama bertahun-tahun dengan pengembangan proses destruktif pada sendi atau ankylosing spondylitis, yang sulit dibedakan dari AS idiopatik. Faktor risiko untuk prognosis buruk dan penyakit kronis yang mungkin dianggap khasiat rendah NSAID, radang sendi pinggul, membatasi mobilitas tulang belakang, intestiniform defiguratsiyu jari kaki, oligoarthritis, onset sebelum usia 16 tahun, kegiatan laboratorium yang tinggi selama tiga bulan n lebih, serta jenis kelamin laki-laki, adanya manifestasi ekstra-artikular, pengangkutan HLA-B27, bentuk penyakit urogen. Karakteristik individu dari mikroorganisme pemicu, tampaknya memainkan peran yang menentukan dalam perjalanan penyakit. Kursus yang paling jarang berulang diamati pada penyakit seperti iersiniosis (sampai 5%), salmonella yang lebih sering (sampai 25%) dan bahkan lebih sering (sampai 68%) reaktif arthritis, yang disebabkan oleh infeksi Chlamydia.