Strabismus - Pembedahan

Tujuan operasi strabismus pada otot ekstraokular adalah untuk mendapatkan posisi mata yang benar dan, jika memungkinkan, mengembalikan penglihatan binokular. Namun, langkah pertama dalam menangani strabismus pada anak-anak adalah memperbaiki kesalahan refraksi yang signifikan dan/atau ambliopia.

Setelah fungsi penglihatan maksimum yang mungkin telah tercapai pada kedua mata, setiap deviasi yang tersisa harus dikoreksi melalui pembedahan. Ada 3 operasi utama untuk strabismus: pelemahan, pengurangan gaya tarikan, penguatan, peningkatan gaya tarikan, dan perubahan arah kerja otot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabismus: operasi yang melemahkan aksi otot

Ada 3 jenis operasi yang melemahkan aksi otot: resesi, miektomi, jahitan fiksasi posterior.

Resesi

Ini adalah pelemahan otot dengan menggerakkan insersinya ke arah posterior menuju asal otot. Resesi dapat dilakukan pada otot apa pun kecuali otot oblik superior.

Resesi rektus

• Setelah otot terpapar, dua jahitan yang dapat diserap ditempatkan pada seperempat luar lebar tendon;
• tendon dipotong dari sklera, ukuran resesi diukur dan ditandai pada sklera dengan jangka sorong;
• Tunggul dijahit ke sklera di belakang tempat perlekatan semula.

Resesi otot oblik inferior

• pemaparan otot perut dicapai melalui sayatan arkuata inferotemporal;
• satu atau dua jahitan yang dapat diserap ditempatkan pada otot di dekat lokasi perlekatannya;
• Otot dipotong, dan tunggul dijahit ke sklera 2 mm dari tepi temporal (tempat perlekatan otot rektus inferior).

Strabismus: operasi miektomi

Prosedur ini melibatkan pemotongan otot pada titik perlekatannya tanpa memasangnya kembali. Teknik ini paling sering digunakan untuk meredakan hiperfungsi otot oblik inferior. Intervensi ini sangat jarang dilakukan pada otot rektus saat otot tersebut sangat berkontraksi.

Strabismus: operasi jahitan fiksasi posterior

Prinsip intervensi ini (operasi Faden) adalah mengurangi kekuatan otot-otot ke arah kerjanya tanpa mengubah lokasi pemasangan. Operasi Faden dapat digunakan untuk VDD, serta untuk melemahkan otot rektus horizontal. Saat mengoreksi VDD, otot rektus superior biasanya direseskan terlebih dahulu. Perut otot kemudian dijahit ke sklera dengan benang yang tidak dapat diserap pada jarak 12 mm posterior dari pemasangannya.

Strabismus: operasi yang meningkatkan aksi otot

• Reseksi otot meningkatkan traksi efektifnya. Prosedur ini hanya cocok untuk otot rektus dan mencakup intervensi berikut:
  • a) setelah otot terpapar, dua jahitan yang dapat diserap dimasukkan melalui otot pada titik-titik yang ditandai di belakang lokasi perlekatannya;
  • b) bagian otot di depan jahitan dipotong, dan tunggul dijahit ke tempat perlekatan semula;
• Pembentukan lipatan otot atau tendon biasanya digunakan untuk meningkatkan aksi otot oblik superior pada paresis kongenital pada pasangan saraf kranial keempat.
• Reposisi (menjahit otot lebih dekat ke limbus) dapat memberikan peningkatan tindakan setelah resesi rektus sebelumnya.

Pengobatan strabismus paralitik

Kelumpuhan otot rektus eksternal

Intervensi bedah untuk kelumpuhan saraf kranial keenam harus dilakukan hanya dalam kasus di mana perbaikan spontan tidak terjadi, yang dapat dinilai tidak lebih awal dari setelah 6 bulan. Ada 2 intervensi utama yang memperbaiki abduksi:

Operasi Hummelsheim

• resesi otot rektus internal;
• Bagian lateral otot rektus superior dan inferior dipotong dan dijahit ke tepi superior dan inferior otot rektus lateral yang paretik.

Karena ketiga otot dipisahkan dari bola mata selama prosedur ini, terdapat risiko iskemia segmen anterior pascaoperasi. Untuk menghindari komplikasi ini, resesi otot rektus interna dapat digantikan dengan kemodenervasi dengan toksin botulinum CI.

Prosedur Jensen meningkatkan abduksi dan dikombinasikan dengan resesi atau dengan suntikan toksin botulinum CI ke otot rektus lateral.

• otot rektus superior, lateral dan inferior terbagi memanjang;
• Dengan menggunakan jahitan yang tidak dapat diserap, bagian luar otot rektus superior dipasang pada bagian atas otot rektus lateral, dan bagian bawah otot rektus lateral dipasang pada bagian luar otot rektus inferior.

Kelumpuhan otot oblikus superior

Intervensi bedah diindikasikan dalam kasus posisi kepala yang dipaksakan dan diplopia yang tidak dapat dikoreksi dengan prisma.

1. Hipertropia kongenital dengan sudut besar pada posisi primer. Dalam kasus ini, dilakukan pelipatan otot oblik superior.
2. Diperoleh
   • hipertropia kecil dikoreksi dengan melemahnya otot oblik inferior ipsilateral;
   • Hipertropia yang didapat dengan sudut sedang dan besar dihilangkan dengan pelemahan ipsilateral otot oblik inferior, dikombinasikan dengan pelemahan ipsilateral otot rektus superior dan/atau pelemahan kontralateral otot rektus superior. Perlu diperhatikan bahwa pelemahan otot oblik inferior dan rektus superior pada mata yang sama dapat menyebabkan hiperelevasi;
   • Ekssiklotropia tanpa hipertropia dikoreksi melalui operasi Harada-Ito, yang meliputi pemisahan dan transposisi anterolateral pada bagian luar tendon oblik superior.

Strabismus: jahitan yang dapat disesuaikan

Indikasi

Dalam beberapa kasus, hasil pembedahan terbaik dicapai dengan jahitan yang dapat disesuaikan. Indikasi khusus meliputi kebutuhan untuk posisi mata yang benar dan kasus-kasus di mana hasil intervensi tradisional sulit diprediksi. Misalnya, deviasi vertikal yang didapat pada miopati endokrin atau konsekuensi dari fraktur dasar orbita yang terdampak. Indikasi relatif lainnya meliputi kelumpuhan saraf kranial keenam, eksotropia pada orang dewasa, dan pembedahan berulang dengan jaringan parut di sekitar, ketika hasil pembedahan mungkin tidak dapat diprediksi. Kontraindikasi utama adalah usia pasien yang masih muda atau ketidakmungkinanan penyesuaian jahitan pascaoperasi.

Tahapan pertama

1. Otot terekspos, jahitan diterapkan, tendon dipisahkan dari sklera (seperti pada resesi otot rektus).
2. Kedua ujung benang dimasukkan berdekatan melalui tunggul di titik penempelan.
3. Jahitan kedua diikat dan ditarik dengan kuat di sekitar jahitan otot di bagian depan untuk mengamankannya dari tunggul.
4. Salah satu ujung jahitan dipotong dan kedua ujungnya diikat menjadi satu untuk membentuk lingkaran.
5. Konjungtiva tetap terbuka.

Regulasi pasca operasi

1. Menilai posisi mata.
2. Jika posisi mata sudah memuaskan, jahitan otot diikat dan ujung benang yang panjang diperpendek.
3. Jika diperlukan resesi yang lebih besar, simpul ditarik ke arah anterior sepanjang jahitan otot, memberikan relaksasi tambahan pada otot yang tersembunyi, dan didorong ke arah posterior.
4. Jika resesi yang dibutuhkan lebih sedikit, jahitan otot ditarik ke depan dan simpul ditarik ke arah yang berlawanan dengan tunggul otot.
5. Konjungtiva dijahit.

Teknik serupa digunakan untuk reseksi otot rektus.

Strabismus: kemodenervasi dengan toksin botulinum CI

Kelumpuhan sementara otot ekstraokular dapat terjadi sebagai tambahan terhadap transposisi yang dijelaskan sebelumnya, atau secara terpisah. Indikasi utama untuk kemodenervasi adalah:

• Untuk menentukan fungsi otot rektus eksternal dalam kelumpuhan saraf kranial keenam, di mana kontraktur otot rektus internal mengganggu abduksi, dosis kecil toksin botulinum CI disuntikkan ke perut antagonis dalam hiperfungsi (otot rektus internal) di bawah kendali elektromiografi. Kelumpuhan sementara otot menyebabkan relaksasinya, dan aksi otot horizontal mata menjadi seimbang, yang memungkinkan fungsi otot rektus eksternal dinilai.
• Untuk menentukan risiko diplopia pascaoperasi dan menilai potensi penglihatan binokular. Misalnya, pada pasien dewasa dengan strabismus divergen kiri dan ketajaman penglihatan tinggi di kedua mata, suntikan toksin botulinum CI ke otot rektus lateral mata kiri akan menghasilkan penyelarasan atau konvergensi mata.

Namun, menempatkan prisma korektif di depan mata yang menyimpang sering kali merupakan metode yang lebih sederhana dan lebih akurat untuk menilai risiko diplopia pascaoperasi. Jika salah satu metode menunjukkan kemungkinan diplopia, pasien dapat diberi tahu tentang hal ini. Namun, diplopia seperti itu biasanya sembuh secara spontan.