Terapi glukokortikoid topikal dalam pengobatan asma bronkial

Saat ini, asma bronkial dianggap sebagai proses peradangan kronis pada bronkus, yang menyebabkan hiperreaktivitas dan penyumbatan bronkus. Dalam hal ini, arah utama dalam pengobatan asma bronkial adalah terapi antiinflamasi (dasar). Obat antiinflamasi yang digunakan dalam pengobatan asma bronkial meliputi glukokortikoid (bentuk inhalasi) dan stabilisator sel mast (intal, lomudal, nedokromil, tayled, ditek).

Terapi antiinflamasi menggunakan glukokortikoid inhalasi direkomendasikan sebagai langkah utama dalam pengobatan asma bronkial sedang hingga berat dengan penambahan agonis beta2-adrenergik jika perlu.

Saat merawat pasien dengan asma bronkial persisten ringan, jika tidak ada efek dari penggunaan beta-adrenergik agonis episodik, dianjurkan untuk menggunakan inhalasi glukokortikoid secara teratur.

Pada asma bronkial berat yang bergantung pada kortikosteroid, setelah mencapai remisi dengan glukokortikoid oral, dianjurkan untuk beralih ke glukokortikoid inhalasi menggunakan dosis tinggi.

Mengonsumsi glukokortikoid melalui inhalasi merupakan langkah paling penting dalam pengobatan asma bronkial, karena glukokortikoid inhalasi mempunyai efek antiinflamasi lokal yang aktif, sedangkan efek samping sistemik praktis tidak berkembang.

Mekanisme kerja anti inflamasi glukokortikoid inhalasi:

• obat tersebut memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor glukokortikoid sel yang terlibat dalam peradangan dan berinteraksi dengan reseptor ini;
• Kompleks yang dihasilkan secara langsung memengaruhi transkripsi gen melalui interaksi dengan molekul DNA. Dalam hal ini, fungsi mRNA yang bertanggung jawab atas sintesis protein inflamasi dihambat, dan molekul mRNA baru terbentuk, yang bertanggung jawab atas sintesis protein antiinflamasi (lipokortin atau lipomodulin, peptidase netral, dll.). Peptida yang baru disintesis secara langsung menghambat fosfolipase A2, yang bertanggung jawab atas produksi prostaglandin proinflamasi, leukotrien, dan faktor agregasi trombosit.

Ada dua generasi glukokortikoid untuk inhalasi:

• Obat generasi pertama: becotide, beclomet, becodisk;
• obat generasi kedua: budesonide, flunisolide, fluticasone dipropionate.

Glukokortikoid inhalasi generasi pertama

Beclomethasone dipropionate (beclomet, becotide) adalah 9-alpha-chloro-16-beta-methylprednisolone-17,21-dipropionate. Obat ini tersedia dalam bentuk sediaan berikut:

• mikroaerosol terukur yang mengandung 50-100 mcg dalam satu dosis;
• suspensi untuk digunakan dalam nebulizer (50 mcg dalam 1 ml);
• bentuk cakram (becodisk 100 dan 200 mcg), dihirup menggunakan inhaler cakram "Diskhyler".

Beclomethasone dipropionate adalah "prodrug". Obat ini dimetabolisme menjadi metabolit yang lebih aktif, yaitu beclomethasone monopropionate, di banyak jaringan, termasuk paru-paru dan hati.

Bila beclomethasone dipropionate dihirup, 30% darinya masuk ke paru-paru dan dimetabolisme di sana, sekitar 70% disimpan di rongga mulut, faring, ditelan dan diaktifkan di hati menjadi beclomethasone monopropionate. Bila menggunakan beclomethasone dosis besar, efek samping sistemik mungkin terjadi.

Becotide (beclomet) dalam bentuk aerosol untuk inhalasi ditujukan untuk penggunaan rutin jangka panjang. Obat ini tidak digunakan untuk meredakan serangan asma bronkial, efek terapeutiknya baru terlihat beberapa hari setelah dimulainya pengobatan. Pasien yang sebelumnya diresepkan terapi kortikosteroid sistemik harus melanjutkannya selama seminggu lagi setelah dimulainya penggunaan becotide, kemudian Anda dapat mencoba mengurangi dosisnya secara bertahap.

Dosis terapi becotide yang lazim adalah 400 mcg per hari, dibagi menjadi 2-4 dosis tunggal (2-4 inhalasi). Pada kasus asma bronkial yang parah, dosis harian dapat ditingkatkan menjadi 1000-1500 mcg dan bahkan 2000 mcg. Dosis ini efektif dan tidak menimbulkan efek samping sistemik, tidak menekan korteks adrenal. Jika perlu menggunakan becotide dosis besar, disarankan untuk menggunakan becotide-250 (1-2 inhalasi 2-3 kali sehari).

Dosis pemeliharaan obat adalah 200-400 mcg per hari dengan penggunaan dua kali (pagi dan malam). Dosis dikurangi menjadi dosis pemeliharaan secara bertahap (dengan 1 inhalasi setiap 3-7 hari).

Saat mengobati dengan becotide (beclomet), obat dapat menempel pada mukosa mulut, yang berkontribusi terhadap perkembangan kandidiasis dan faringitis. Untuk mencegah kandidiasis oral, inhalasi becotide dilakukan dengan menggunakan spacer dispenser khusus, yang dipasang pada inhaler, sehingga partikel obat yang menempel di rongga mulut tertahan di ruang spacer. Setelah menghirup becotide, disarankan untuk berkumur. Saat menggunakan spacer dispenser, jumlah obat yang mencapai paru-paru meningkat.

Becotide yang dihirup dapat menggantikan sebagian dosis glukokortikoid yang diminum secara oral dan mengurangi ketergantungan kortikosteroid (400 mcg becotide setara dengan 6 mg prednisolon).

Bekodisk - mengandung 100 dan 200 mcg becotide dalam satu dosis, dalam bentuk zat kering, dihirup dalam dosis harian 800-1200 mcg (yaitu 1-2 inhalasi 4 kali sehari) menggunakan inhaler khusus.

Beclomethasone dipropionate tersedia sebagai obat beclocort dalam 2 bentuk: Mite dan forte. Beclocort-mite digunakan dalam dosis yang sama dengan becotide. Beclocort-forte, yang 1 dosisnya mengandung 250 mcg beclomethasone dipropionate, memiliki efek yang lebih lama daripada beclocort-mite, sebaiknya digunakan 1-2 inhalasi 2-3 kali sehari.

Beclomethasone dipropionate juga tersedia sebagai obat Aldecin. Obat ini diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan asma bronkial yang dikombinasikan dengan rinitis alergi vasomotor dan poliposis hidung. Kemasan obat berisi nosel yang dapat diganti untuk inhalasi beclomethasone melalui hidung, serta nosel untuk inhalasi melalui mulut. Aldecin digunakan 1 inhalasi (50 mcg) di setiap saluran hidung 4 kali sehari atau melalui nosel oral yang dihirup melalui mulut (1-2 inhalasi 4 kali sehari).

Ventide adalah aerosol dosis terukur gabungan yang mengandung glukokortikoid dan agonis beta2-adrenergik (Ventolin). Dihirup 1-2 semprotan 3-4 kali sehari.

Glukokortikoid inhalasi generasi ke-2

Glukokortikoid inhalasi generasi kedua memiliki afinitas yang lebih besar terhadap reseptor glukokortikoid dalam sistem bronkopulmonalis. Obat ini dianggap lebih efektif daripada becotide dan bekerja lebih lama.

Budesonide (Goracort) - aerosol (200 dosis 160 mcg) - obat pelepasan lama dalam kapsul, bekerja selama sekitar 12 jam, dihirup 2 kali pada 200 mcg, dalam kasus asma bronkial yang parah dosis harian ditingkatkan menjadi 1600 mcg.

Flunisolide (Ingacort) tersedia sebagai aerosol untuk inhalasi.

Satu dosis aerosol mengandung 250 mcg flunisolide. Dosis awal obat adalah 2 kali inhalasi pada pagi dan malam hari, yang setara dengan 1000 mcg flunisolide. Jika perlu, dosis dapat ditingkatkan menjadi 4 kali inhalasi 2 kali sehari (2000 mcg per hari).

Setelah menghirup flunisolide, hanya 39% dari dosis yang diberikan yang masuk ke aliran darah umum. Pada saat yang sama, lebih dari 90% obat yang telah mengalami resorpsi di paru-paru diubah di hati menjadi metabolit yang hampir tidak aktif - 6β-hydroxyflunisolide. Aktivitasnya 100 kali lebih rendah daripada aktivitas obat aslinya.

Tidak seperti beclomethasone dipropionate, flunisolide awalnya aktif secara biologis, tidak dimetabolisme di paru-paru, tidak memiliki efek depresi pada aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal pada dosis 2000 mcg per hari dan tidak memiliki efek samping sistemik. Tabung dengan flunisolide dilengkapi dengan spacer yang dirancang khusus, yang memfasilitasi penetrasi obat yang lebih efektif dan dalam ke dalam bronkus, mengurangi pengendapannya di rongga mulut dan, akibatnya, frekuensi komplikasi dari mulut, faring (kandidomikosis, suara serak, kepahitan di mulut, batuk).

Fluticasone propionate (flixomide) tersedia dalam bentuk aerosol dosis terukur yang mengandung 25, 50, 125 atau 250 mcg obat per dosis. Inhalasi digunakan dengan dosis 100 hingga 1000 mcg 2 kali sehari, tergantung pada tingkat keparahan kondisi pasien. Dosis pemeliharaan adalah 100-500 mcg 2 kali sehari. Obat ini hampir tidak memiliki efek samping sistemik dan merupakan glukokortikoid hirup yang paling efektif dan aman.

Flutikason memiliki aktivitas lokal yang tinggi, afinitasnya terhadap reseptor glukokortikoid 18 kali lebih tinggi daripada deksametason dan 3 kali lebih tinggi daripada budesonida.

Bila flutacasone dihirup, 70-80% obat ditelan, tetapi tidak lebih dari 1% diserap. Selama perjalanan pertama melalui hati, biotransformasi obat hampir lengkap terjadi dengan pembentukan metabolit tidak aktif - turunan asam 17-karboksilat.

Ketiga obat tersebut (beklometason dipropionat, flunisolid, flutikason propionat) mengurangi jumlah serangan asma pada siang dan malam hari, kebutuhan akan simpatomimetik, dan frekuensi kekambuhan. Namun, efek positif yang disebutkan di atas lebih terasa dan terjadi lebih cepat saat menggunakan flutikason, sementara hampir tidak ada risiko timbulnya efek samping sistemik glukokortikoid.

Pada asma bronkial ringan dan sedang, glukokortikoid hirup apa pun dapat digunakan dalam dosis 400-800 mcg/hari. Pada kasus penyakit yang lebih parah, yang memerlukan dosis tinggi glukokortikoid hirup (1500-2000 mcg/hari atau lebih), flutikason propionat sebaiknya dipilih.

Efek samping terapi glukokortikoid inhalasi

1. Perkembangan faringitis, disfonia akibat atrofi otot laring, kandidiasis mukosa mulut. Untuk mencegah efek samping ini, yang disebabkan oleh pengendapan partikel glukokortikoid pada mukosa mulut selama inhalasi, Anda harus berkumur setelah menghirup dan juga menggunakan spencer.
2. Efek samping sistemik. Perkembangan efek samping sistemik disebabkan oleh penyerapan sebagian glukokortikoid inhalasi oleh selaput lendir sistem bronkopulmonalis, saluran pencernaan (sebagian obat ditelan oleh pasien) dan masuknya ke dalam aliran darah.

Penyerapan glukokortikoid inhalasi melalui sistem bronkopulmonalis bergantung pada derajat peradangan bronkial, intensitas metabolisme glukokortikoid di saluran napas, dan jumlah obat yang masuk ke saluran napas selama inhalasi.

Efek samping sistemik terjadi saat menggunakan glukokortikoid hirup dosis besar (lebih dari 2000 mcg becotide per hari) dan dapat bermanifestasi sebagai perkembangan sindrom Cushing, penekanan sistem pituitari-adrenal, penurunan intensitas proses pembentukan tulang, dan perkembangan osteoporosis. Dosis terapeutik glukokortikoid hirup yang biasa tidak menyebabkan efek samping sistemik.

Flunisolide (ingocort) dan flucazone dipropionate memiliki sangat sedikit efek samping sistemik dibandingkan dengan becotide.

Dengan demikian, penggunaan glukokortikoid inhalasi merupakan metode pengobatan asma bronkial yang modern dan aktif, yang memungkinkan pengurangan kebutuhan akan glukokortikoid oral dan agonis beta-adrenergik.

Dianjurkan untuk menggabungkan inhalasi glukokortikoid dan bronkodilator sesuai dengan skema: pertama, inhalasi simpatomimetik (berotek, salbutamol), dan setelah 15-20 menit - inhalasi glukokortikoid. Penggunaan gabungan glukokortikoid inhalasi dengan agen antiinflamasi inhalasi lainnya (intal, tayled) memungkinkan banyak pasien untuk mengurangi dosis terapeutik obat glukokortikoid.