Tidur dan terjaga: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Hampir setengah dari populasi AS menderita gangguan tidur, sementara kekurangan tidur kronis menyebabkan gangguan emosional, masalah memori, penurunan kemampuan motorik halus, penurunan kinerja dan peningkatan risiko cedera lalu lintas di jalan. Gangguan tidur juga berkontribusi pada morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.

Jenis kelainan tidur yang paling umum adalah insomnia dan mengantuk siang hari (PDS). Insomnia - pelanggaran tidur dan menjaga tidur atau merasa kurang tidur. PDS ditandai oleh kecenderungan untuk tertidur di siang hari, yaitu i. Pada masa terjaga adalah normal. Insomnia dan PDS bukan penyakit bebas, namun gejala berbagai penyakit berhubungan dengan gangguan tidur. Istilah "parasomnia" mengacu pada sejumlah kondisi berbeda yang muncul dalam mimpi atau berhubungan dengannya.

[1], [2], [3], [4]

Fisiologi tidur

Ada dua fase tidur: fase tidur tanpa gerakan mata yang cepat [fase tidur tanpa BDG, juga fase tidur lambat, atau NREM (gerakan mata cepat pop) tidur] dan fase tidur dengan gerakan mata yang cepat (fase tidur dengan BDG), juga fase tidur cepat. , fase tidur paradoks, atau REM (rapid eye movement) tidur. Kedua fase tersebut ditandai oleh perubahan fisiologis yang tepat.

Lambat tidur (tanpa BDG) menyumbang 75 sampai 80% dari total waktu tidur pada orang dewasa. Ini terdiri dari empat tahap sesuai dengan peningkatan kedalaman tidur, dan tahapan diulang ulang 4-5 kali per malam (lihat Gambar 215-1). Pada EEG pada tahap pertama terjadi perlambatan aktivitas elektrik yang menyebar dengan munculnya ritme 9 (theta) dengan frekuensi 4-8 Hz, dan pada stadium III dan IV terdapat irama 5 (delta) dengan frekuensi 1 / 2-2 Hz. Gerakan mata yang lambat dan berputar, yang menjadi ciri terjaga dan awal tahap pertama, hilang pada tahap tidur selanjutnya. Selain itu, aktivitas otot menurun. Tahapan III dan IV adalah tahap tidur nyenyak dengan ambang kesadaran tinggi; Terbangun pada tahap tidur ini, seseorang mencirikannya sebagai "mimpi berkualitas tinggi." Setelah fase tidur lambat, fase tidur cepat (dengan BDG) dimulai, ditandai dengan aktivitas tegangan rendah yang cepat pada EEG dan atoni otot. Kedalaman dan frekuensi bernafas dalam fase tidur ini bervariasi, ditandai dengan mimpi.

Kebutuhan individu untuk durasi tidur sangat bervariasi - dari 4 sampai 10 jam di siang hari. Bayi yang baru lahir menghabiskan sebagian besar hari dalam mimpi; Dengan bertambahnya usia, total waktu dan kedalaman tidur cenderung menurun, dan tidur menjadi lebih terputus-putus. Pada orang tua tahap IV tidur bisa absen sama sekali. Perubahan tersebut sering disertai kantuk siang hari yang patologis dan kelelahan seiring bertambahnya usia, namun signifikansi klinisnya tidak jelas.

Pemeriksaan

Anamnesis. Hal ini diperlukan untuk mengevaluasi durasi dan kualitas tidur, khususnya, untuk memperjelas waktu tidur, latency tidur (interval waktu dari saat tidur hingga saat tidur), saat bangun pagi, jumlah terbangun per malam, jumlah dan durasi episode tidur siang hari. Mempertahankan jurnal tidur individu memungkinkan Anda untuk mengumpulkan lebih banyak informasi yang dapat dipercaya. Selalu perlu untuk mengklarifikasi keadaan sebelum tidur (khususnya, makan makanan atau alkohol, aktivitas fisik atau mental), dan untuk mengetahui apakah obat-obatan diresepkan atau dibatalkan kepada pasien, untuk mengetahui tentang sikap pasien terhadap alkohol, kafein, merokok, tingkat dan durasi latihan sebelum tidur. Gejala mental, khususnya depresi, kecemasan, mania dan hypomania, harus diperhatikan.

Hal ini diperlukan untuk secara jelas berbagi kesulitan tidur dan benar-benar mengganggu tidur (sulit dalam menjaga tidur). Kesulitan tidur adalah khas untuk sindrom tidur akhir (juga tidur tertunda fase tidur, fase tidur tertunda), insomnia psikofisiologis kronis, kebersihan tidur yang tidak memadai, sindrom kaki gelisah, atau fobia di masa kanak-kanak. Kesulitan dalam menjaga tidur biasanya menyertai sindrom tidur dini, depresi, sindrom apnea tidur sentral, sindrom pergerakan anggota tubuh periodik dalam tidur atau penuaan.

Tingkat keparahan kantuk di siang hari yang patologis ditandai dengan hasil penilaian situasi yang cenderung tertidur. Salah satu alat penilaian situasional yang populer adalah Skala Kelonggaran Epworth; Jumlah 10 poin menunjukkan kantuk pada siang hari yang patologis.

Anda harus mengetahui gejala spesifik pasien yang terkait dengan gangguan tidur (misalnya, mendengkur, pernapasan terputus-putus, gangguan pernafasan lainnya di malam hari, gerakan berlebihan dan kedutan pada anggota badan); Mungkin deskripsi yang lebih akurat tentang gejala malam pasien akan diberikan kepada pasangan atau anggota keluarga lainnya.

Hal ini diperlukan untuk mengetahui apakah sejarah penyakit seperti PPOK atau asma, gagal jantung, hipertiroidisme, penyakit gastroesophageal reflux, penyakit saraf (khususnya, motor dan gangguan degeneratif) dan setiap penyakit dengan nyeri (misalnya rheumatoid arthritis), yang mungkin mengganggu tidur

[5], [6]

Skala Sleepiness Epoort

Situasinya

• Anda duduk dan membaca
• Apakah kamu menonton TV?
• Anda duduk di tempat umum
• Anda bepergian di mobil sebagai penumpang selama 1 jam
• Anda berbaring untuk beristirahat setelah makan malam
• Anda duduk dan berbicara dengan seseorang
• Anda duduk diam setelah makan malam (tanpa alkohol)
• Anda duduk di mobil, berhenti beberapa menit di jalan

Dalam setiap situasi, kemungkinan tertidur diperkirakan oleh pasien sebagai "tidak" - 0, "mudah" - 1, "sedang" - 2 atau "tinggi" - 3. Jumlah poin 10 menunjukkan kantuk pada siang hari yang patologis.

Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik terutama ditujukan untuk mengidentifikasi gejala karakteristik sindrom apnea tidur obstruktif, khususnya obesitas dengan distribusi jaringan adiposa yang dominan di leher atau diafragma; hipoplasia rahang bawah dan retrognat; hidung tersumbat; peningkatan amandel, lidah, langit-langit lunak, hiperplasia mukosa faring. The thorax diperiksa untuk kyphoscoliosis dan respirasi stridorous.

Perlu diperhatikan adanya gejala kegagalan ventrikel kanan. Pemeriksaan neurologis menyeluruh harus dilakukan.

Penelitian instrumental Diperlukan penelitian tambahan bila diagnosis klinis tidak pasti atau bila keefektifan pengobatan yang diresepkan tidak memuaskan. Pasien dengan masalah yang jelas (misalnya, dengan kebiasaan khas yang dalam situasi stres bekerja pada shift malam) tidak memerlukan penelitian tambahan.

Polisomnografi diindikasikan untuk menghilangkan gangguan tersebut sebagai sindrom apnea tidur obstruktif, narkolepsi atau sindrom gerakan anggota tubuh periodik dalam tidur. Polysomnography mencakup parameter pemantauan seperti EEG, gerakan mata, denyut jantung, BH, saturasi oksigen, nada otot dan aktivitas tidur. Untuk merekam gerakan abnormal saat tidur menggunakan rekaman video. Polisomnografi pada kasus tipikal dilakukan di laboratorium tidur. Peralatan untuk keperluan rumah tangga masih belum banyak tersedia.

Dengan bantuan uji latency multiple sleep (MTLS, untuk menilai kantuk di siang hari), tingkat tertidur diperkirakan untuk studi polysomnographic lima kali yang dipisahkan oleh interval dua jam. Pasien ditempatkan di ruangan yang gelap dan diminta untuk tertidur; Proses tidur dan tahap tidur (termasuk fase tidur cepat) tercatat pada polysomnograph. Dan dalam uji bangun pasien, sebaliknya, mereka meminta untuk tidak tertidur di ruangan yang sunyi. Tes terjaga, mungkin, adalah metode yang lebih akurat untuk menilai kecenderungan pasien untuk tertidur di siang hari.

Pasien dengan PDS juga diperiksa untuk fungsi ginjal, hati dan tiroid.

Pengobatan tidur dan terjaga

Pelanggaran khusus dapat dikenai koreksi. Pertama-tama, penting untuk memastikan kebersihan tidur yang tepat, ketidakpatuhan yang merupakan penyebab gangguan tidur, dan koreksi seringkali merupakan satu-satunya intervensi medis yang diperlukan untuk menghilangkan kelainan tidur ringan.

Pil tidur Rekomendasi umum penggunaan pil tidur ditujukan untuk meminimalkan penyalahgunaan, penyalahgunaan dan kecanduan.

Semua obat hipnotis mempengaruhi reseptor GABAergic dan memperpanjang efek penghambatan GABA. Narkoba sangat berbeda dalam durasi tindakan (paruh hari) dan waktu sebelum timbulnya tindakan terapeutik. Obat kerja singkat diindikasikan untuk gangguan tidur. Obat dengan durasi tindakan yang lebih lama dianjurkan jika ada masalah dengan menjaga tidur. Efek obat ini di siang hari lebih mudah ditolerir, terutama setelah masuk lama dan orang tua. Jika sedasi berlebihan, gangguan koordinasi dan gejala lain efek samping terjadi di siang hari, hindari aktivitas yang memerlukan perhatian (misalnya mengemudi), kurangi dosis obatnya, batalkan obatnya, atau ganti dengan yang lain sesuai indikasi. Spektrum efek samping hipnotik meliputi amnesia, halusinasi, kelainan koordinasi dan penurunan.

Pil tidur diresepkan dengan hati-hati pada orang-orang dengan gagal napas. Harus diingat bahwa pada orang tua ada pil tidur, bahkan dalam dosis kecil, dapat menyebabkan dysphoria, agitasi atau kejengkelan delirium dan demensia.

Langkah-langkah untuk memperbaiki tidur

Acara	Eksekusi
Tidur biasa	Tidur dan terbangun pada waktu yang sama setiap hari, termasuk akhir pekan. Hal ini tidak dianjurkan untuk tetap tidur secara berlebihan.
Pembatasan waktu tidur	Pembatasan waktu yang dihabiskan di tempat tidur akan meningkatkan tidur. Jika Anda tidak bisa tidur selama 20 menit, Anda harus bangun dari tempat tidur dan kembali saat kambuh kembali muncul. Tempat tidur hanya digunakan untuk tujuan - untuk tidur, tapi tidak untuk membaca, makan, menonton acara televisi.
Kegagalan, jika mungkin, dari tidur di siang hari. Pengecualian hanya diperbolehkan bagi orang yang bekerja dalam shift, lansia dan narkolepsi	Tidur siang hari memperparah gangguan tidur malam penderita insomnia. Sebagai aturan, tidur siang hari mengurangi kebutuhan akan stimulan pada orang dengan narkolepsi dan meningkatkan efisiensi jalan yang bekerja dalam shift. Tidur siang hari lebih disukai pada saat bersamaan, durasinya tidak boleh melebihi 30 menit.
Observasi ritual sebelum tidur	Eksekusi sebelum tidur dengan aktivitas sehari-hari yang biasa - menyikat gigi, mencuci, mengatur jam alarm, biasanya membantu untuk tertidur.
Menyediakan lingkungan eksternal yang rawan tidur	Kamar tidur harus gelap, sepi dan sejuk; itu hanya boleh digunakan untuk tidur. Kegelapan di ruangan itu disediakan oleh tirai tebal atau topeng khusus, kesunyian adalah penyumbat telinga untuk telinga.
Pemilihan bantal yang nyaman	Untuk kenyamanan yang lebih besar, Anda bisa meletakkan bantal di bawah lutut atau di bawah pinggang Anda. Bantal besar di bawah lutut Anda dianjurkan dalam situasi di mana sakit punggung mengganggu tidur normal.
Olahraga teratur	Stres fisik berguna untuk tidur yang sehat dan menghilangkan stres, tapi jika Anda berolahraga di malam hari, efeknya bisa dibalik: stimulasi sistem saraf mengganggu relaksasi dan tertidur.
Gunakan teknik relaksasi	Stres dan kecemasan mengganggu tidur. Membaca atau mandi hangat sebelum tidur bisa membantu untuk rileks. Anda bisa menggunakan metode relaksasi khusus, seperti representasi mental dari gambar visual, relaksasi otot, latihan pernapasan. Pasien sebaiknya tidak mengikuti waktu per jam.
Penolakan untuk memakai obat perangsang stimulan dan diuretik	Tidak disarankan minum alkohol atau kafein, merokok, mengonsumsi makanan yang mengandung kafein (coklat), mengkonsumsi anorexigen dan diuretik beberapa saat sebelum tidur.
Penggunaan cahaya terang saat terjaga	Cahaya saat terjaga meningkatkan regulasi irama sirkadian

Penggunaan pil tidur jangka panjang tidak disarankan karena berisiko terkena kecanduan (tolerance) dan ketergantungan (withdrawal syndrome), saat penarikan mendadak bisa memicu insomnia, kegelisahan, tremor dan bahkan serangan epilepsi. Efek serupa adalah karakteristik untuk menghilangkan benzodiazepin (khususnya triazolam). Untuk mengurangi efek negatif akibat pembatalan, disarankan untuk meresepkan dosis efektif minimum untuk waktu yang singkat, secara bertahap menguranginya sebelum penarikan obat secara lengkap. Obat generasi baru durasi rata-rata aksi eszoplason (1-3 mg sebelum tidur) tidak menyebabkan habituasi dan ketergantungan bahkan dengan penggunaan jangka panjang (sampai 6 bulan).

Obat penenang lainnya Untuk induksi dan perawatan tidur menggunakan berbagai macam sarana yang bukan obat tidur klasik. Minuman populer, yang bukan yang terbaik, karena penggunaan jangka panjang dari alkohol dalam dosis tinggi menyebabkan perasaan "kelemahan" setelah tidur, tidur sebentar-sebentar dengan sering terbangun, kantuk di siang hari. Selain itu, alkohol mengganggu pernapasan dalam tidur pada orang dengan sindrom apnea tidur obstruktif. Beberapa obat antihistamin over-the-counter (misalnya, doxylamine, diphenhydramine) juga memiliki efek hipnosis, namun efeknya sedikit dapat diprediksi, dengan efek samping seperti sedasi residual pada siang hari, kebingungan dan efek antikolinergik sistemik lebih sering terjadi pada orang tua.

Rekomendasi untuk penggunaan hipnotik

• Definisi indikasi dan tujuan pengobatan yang jelas.
• Penugasan dosis minimum yang efektif.
• Batasi durasi pengobatan sampai beberapa minggu.
• Pemilihan dosis individu.
• Pengurangan dosis dengan pemberian SSP secara simultan atau depresan alkohol dan penyakit jalanan pada ginjal dan hati.
• Menghindari penggunaan obat tidur untuk penderita sleep apnea syndrome, dengan riwayat penyalahgunaan obat tidur dan ibu hamil.
• Hindari penarikan obat secara tiba-tiba (sebagai gantinya, pengurangan dosis bertahap).
• Melakukan penilaian berulang tentang efektivitas dan keamanan pengobatan.

Dosis rendah beberapa antidepresan di malam hari juga dapat memperbaiki tidur: misalnya, doxepin 25-50 mg, trazodone 50 mg, trimipramine 75-200 mg dan paroxetine 5-20 mg. Namun, obat ini digunakan terutama saat pil tidur standar tidak dapat ditolerir dengan baik (jarang) atau ada depresi.

Melatonin adalah hormon epifisis, sekresi yang dirangsang oleh kegelapan dan ditekan oleh cahaya. Menghubungkan ke reseptor yang sama dengan namanya di inti suprachiasmal hipotalamus, melatonin secara tidak langsung mempengaruhi ritme sirkadian, terutama pada tahap awal tidur fisiologis. Mengambil melatonin (biasanya 0,5-5 mg secara oral sebelum tidur) dapat menghilangkan gangguan tidur yang terkait dengan kerja shift, dengan bioritme tidak berfungsi saat berpindah ke zona waktu yang berbeda, serta dengan kebutaan, tidur telat dan fragmentasi tidur yang terlambat di hari tua. Melatonin harus diambil hanya pada saat melatonin endogen disekresikan, jika tidak maka hanya dapat memperparah gangguan tidur. Efektivitas melatonin belum terbukti, dan ada data eksperimental mengenai efek negatif melatonin pada sistem kardiovaskular. Persiapan melatonin yang tersedia secara komersial belum disetujui oleh pihak yang berwenang, oleh karena itu, kandungan zat aktif di dalamnya dan kemurniannya, serta efek terapeutik dengan penggunaan jangka panjang tidak diketahui. Dianjurkan untuk menggunakan melatonin di bawah pengawasan dokter.