Gangguan tidur dan terjaga: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Hampir setengah dari populasi AS menderita gangguan tidur, dan kurang tidur kronis menyebabkan tekanan emosional, masalah ingatan, keterampilan motorik halus, penurunan kinerja, dan peningkatan risiko cedera akibat kecelakaan kendaraan bermotor. Gangguan tidur juga berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.

Jenis gangguan tidur yang paling umum adalah insomnia dan rasa kantuk di siang hari yang patologis (PDS). Insomnia adalah gangguan saat tertidur dan mempertahankan tidur atau perasaan kurang tidur. PDS ditandai dengan kecenderungan untuk tertidur di siang hari, yaitu selama periode terjaga normal. Insomnia dan PDS bukanlah penyakit yang berdiri sendiri, tetapi merupakan gejala dari berbagai penyakit yang berhubungan dengan gangguan tidur. Istilah "parasomnia" mengacu pada sejumlah kondisi berbeda yang terjadi selama tidur atau berhubungan dengannya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fisiologi tidur

Terdapat dua fase tidur: tidur dengan gerakan mata tidak cepat [tidur non-REM, juga dikenal sebagai tidur gelombang lambat, atau tidur NREM] dan tidur dengan gerakan mata cepat [tidur REM, juga dikenal sebagai tidur REM]. Kedua fase tersebut ditandai oleh perubahan fisiologis yang sesuai.

Tidur non-REM mencakup 75 hingga 80% dari total waktu tidur pada orang dewasa. Tidur ini terdiri dari empat tahap dengan kedalaman tidur yang meningkat, dan tahap-tahap tersebut diulang secara siklis 4 hingga 5 kali per malam (lihat Gambar 215-1). Pada tahap I, EEG menunjukkan perlambatan aktivitas listrik yang menyebar dengan munculnya ritme 9 (theta) dengan frekuensi 4 hingga 8 Hz, dan pada tahap III dan IV, ritme 5 (delta) dengan frekuensi 1/2 hingga 2 Hz. Gerakan mata rotasional yang lambat yang menjadi ciri terjaga dan awal tahap I menghilang pada tahap tidur berikutnya. Aktivitas otot juga menurun. Tahap III dan IV adalah tahap tidur nyenyak dengan ambang batas yang tinggi untuk terbangun; seseorang yang terbangun pada tahap tidur ini mengkarakterisasikannya sebagai "tidur berkualitas tinggi". Fase tidur gelombang lambat diikuti oleh fase tidur REM, yang ditandai dengan aktivitas tegangan rendah yang cepat pada EEG dan atonia otot. Kedalaman dan frekuensi pernafasan pada fase tidur ini tidak konsisten, dan mimpi merupakan hal yang khas.

Kebutuhan tidur setiap orang sangat bervariasi, dari 4 hingga 10 jam per hari. Bayi baru lahir menghabiskan sebagian besar waktunya untuk tidur; seiring bertambahnya usia, total waktu dan kedalaman tidur cenderung berkurang, dan tidur menjadi lebih terputus-putus. Pada orang yang lebih tua, tidur tahap IV mungkin tidak ada sama sekali. Perubahan tersebut sering kali disertai dengan rasa kantuk dan kelelahan patologis di siang hari seiring bertambahnya usia, tetapi signifikansi klinisnya tidak jelas.

Survei

Riwayat. Penting untuk menilai durasi dan kualitas tidur, khususnya waktu tidur, latensi tidur (waktu dari tidur hingga tertidur), waktu bangun pagi, jumlah bangun di malam hari, dan jumlah serta durasi tidur siang. Membuat catatan tidur pribadi memungkinkan pengumpulan informasi yang lebih andal. Selalu penting untuk mengklarifikasi keadaan sebelum tidur (khususnya, asupan makanan atau alkohol, aktivitas fisik atau mental), serta untuk mengetahui apakah pasien mengonsumsi obat yang diresepkan (atau dihentikan), sikap pasien terhadap alkohol, kafein, merokok, dan tingkat serta durasi aktivitas fisik sebelum tidur. Gejala kejiwaan, khususnya depresi, kecemasan, mania, dan hipomania, harus dicatat.

Perlu dibedakan secara jelas antara kesulitan tidur dan gangguan tidur yang sebenarnya (kesulitan mempertahankan tidur). Kesulitan tidur merupakan ciri khas sindrom tidur larut malam (juga sindrom fase tidur tertunda, sindrom fase tidur tertunda), insomnia psikofisiologis kronis, higiene tidur yang tidak memadai, sindrom kaki gelisah atau fobia masa kanak-kanak. Kesulitan mempertahankan tidur biasanya menyertai sindrom tidur awal, depresi, sindrom apnea tidur sentral, sindrom gerakan anggota tubuh periodik atau penuaan.

Tingkat keparahan kantuk patologis di siang hari dicirikan berdasarkan hasil penilaian situasi yang menyebabkan seseorang mudah tertidur. Salah satu alat penilaian situasional yang populer adalah Skala Kantuk Epworth; skor 10 menunjukkan kantuk patologis di siang hari.

Pasien harus ditanyai tentang gejala-gejala spesifik yang berhubungan dengan gangguan tidur (misalnya mendengkur, sesak napas, gangguan pernapasan lain di malam hari, gerakan berlebihan dan kedutan pada anggota tubuh); pasangan atau anggota keluarga lainnya mungkin dapat memberikan deskripsi yang lebih akurat tentang gejala-gejala malam hari yang dialami pasien.

Penting untuk mengetahui apakah ada riwayat penyakit seperti PPOK atau asma, gagal jantung, hipertiroidisme, refluks gastroesofageal, penyakit neurologis (terutama kelainan pergerakan dan degeneratif) dan penyakit apa pun dengan sindrom nyeri (misalnya, artritis reumatoid) yang dapat mengganggu tidur.

[ 5 ], [ 6 ]

Skala Kantuk Epworth

Situasi

• Kamu duduk dan membaca
• Kamu sedang menonton TV
• Anda sedang duduk di tempat umum.
• Anda bepergian dengan mobil sebagai penumpang selama 1 jam.
• Anda berbaring untuk beristirahat setelah makan siang.
• Anda sedang duduk dan berbicara dengan seseorang
• Anda duduk dengan tenang setelah makan malam (tanpa alkohol)
• Anda sedang duduk di mobil Anda, berhenti selama beberapa menit di jalan

Dalam setiap situasi, kemungkinan tertidur dinilai oleh pasien sebagai “tidak” - 0, “ringan” - 1, “sedang” - 2, atau “tinggi” - 3. Skor 10 menunjukkan kantuk di siang hari yang patologis.

Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik terutama ditujukan untuk mengidentifikasi gejala-gejala yang menjadi ciri sindrom apnea tidur obstruktif, khususnya obesitas dengan distribusi jaringan adiposa yang dominan di leher atau diafragma; hipoplasia mandibula dan retrognatia; hidung tersumbat; pembesaran amandel, lidah, langit-langit lunak, hiperplasia selaput lendir faring. Dada diperiksa untuk mengetahui adanya kifoskoliosis dan pernapasan stridor.

Perlu diperhatikan adanya gejala gagal ventrikel kanan. Pemeriksaan neurologis menyeluruh harus dilakukan.

Pemeriksaan instrumental. Pemeriksaan tambahan diperlukan bila diagnosis klinis meragukan atau bila efektivitas pengobatan yang diresepkan tidak memuaskan. Pasien dengan masalah yang jelas (misalnya dengan kebiasaan yang khas, dalam situasi yang menegangkan, bekerja pada shift malam) tidak memerlukan pemeriksaan tambahan.

Polisomnografi diindikasikan untuk menyingkirkan gangguan seperti apnea tidur obstruktif, narkolepsi, atau gangguan gerakan anggota tubuh periodik. Polisomnografi melibatkan pemantauan parameter seperti EEG, gerakan mata, denyut jantung, laju pernapasan, saturasi oksigen darah, tonus otot, dan aktivitas selama tidur. Rekaman video digunakan untuk merekam gerakan abnormal selama tidur. Polisomnografi biasanya dilakukan di laboratorium tidur. Peralatan untuk penggunaan di rumah belum tersedia secara luas.

Tes latensi tidur ganda (MSLT, untuk menilai rasa kantuk di siang hari) menilai laju permulaan tidur dalam lima studi polisomnografi yang dipisahkan oleh interval dua jam. Pasien ditempatkan di ruangan gelap dan diminta untuk tertidur; proses tertidur dan tahapan tidur (termasuk fase REM) direkam pada polisomnograf. Sebaliknya, dalam tes terjaga, pasien diminta untuk tidak tertidur di ruangan yang tenang. Tes terjaga mungkin merupakan metode yang lebih akurat untuk menilai kecenderungan pasien untuk tertidur di siang hari.

Pasien dengan PDS menjalani pemeriksaan tambahan terhadap fungsi ginjal, hati, dan tiroid.

Pengobatan gangguan tidur dan terjaga

Gangguan tertentu dapat dikoreksi. Pertama-tama, perlu untuk memastikan kebersihan tidur yang baik, kegagalan untuk mematuhi yang merupakan penyebab gangguan tidur, dan koreksi seringkali merupakan satu-satunya pengobatan yang diperlukan untuk menghilangkan gangguan tidur ringan.

Obat tidur. Rekomendasi umum untuk penggunaan obat tidur ditujukan untuk meminimalkan penyalahgunaan, penyalahgunaan, dan kecanduan.

Semua obat hipnotik bekerja pada reseptor GABAergik dan memperpanjang efek penghambatan GABA. Perbedaan utama antara obat-obatan ini terletak pada durasi kerja (waktu paruh) dan waktu hingga timbulnya efek terapeutik. Obat-obatan yang bekerja singkat diindikasikan untuk gangguan tidur. Obat-obatan yang bekerja lebih lama direkomendasikan untuk masalah mempertahankan tidur. Efek samping obat-obatan ini pada siang hari lebih mudah ditoleransi, terutama setelah penggunaan jangka panjang dan pada orang tua. Jika sedasi berlebihan, gangguan koordinasi, atau gejala efek samping lainnya terjadi pada siang hari saat mengonsumsi obat hipnotik, hindari aktivitas yang memerlukan peningkatan perhatian (misalnya, mengemudi), kurangi dosis, hentikan penggunaan obat, atau ganti dengan obat lain sesuai indikasi. Spektrum efek samping obat hipnotik meliputi amnesia, halusinasi, gangguan koordinasi, dan jatuh.

Obat tidur harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gagal napas. Perlu diingat bahwa pada orang tua, obat tidur apa pun, bahkan dalam dosis kecil, dapat menyebabkan disforia, agitasi, atau memburuknya delirium dan demensia.

Aktivitas untuk meningkatkan kualitas tidur

Peristiwa	Eksekusi
Jadwal tidur teratur	Tidur dan terutama bangun pada waktu yang sama setiap hari, termasuk akhir pekan. Tidak disarankan untuk berbaring di tempat tidur terlalu lama.
Batasi waktu yang dihabiskan di tempat tidur	Membatasi waktu yang dihabiskan di tempat tidur dapat meningkatkan kualitas tidur. Jika Anda tidak dapat tertidur dalam waktu 20 menit, Anda harus bangun dari tempat tidur dan kembali tidur saat Anda merasa mengantuk lagi. Tempat tidur hanya digunakan untuk tujuan yang dimaksudkan - untuk tidur, tetapi bukan untuk membaca, makan, atau menonton televisi.
Hindari tidur di siang hari jika memungkinkan. Pengecualian hanya berlaku bagi pekerja shift, lansia, dan penderita narkolepsi.	Tidur siang hari memperburuk gangguan tidur malam hari pada penderita insomnia. Biasanya, tidur siang hari mengurangi kebutuhan akan stimulan pada penderita narkolepsi dan meningkatkan kinerja pekerja jalanan yang bekerja shift. Tidur siang hari sebaiknya dilakukan pada waktu yang sama, durasinya tidak boleh lebih dari 30 menit.
Memperhatikan ritual sebelum tidur	Melakukan aktivitas harian seperti biasa sebelum tidur - menggosok gigi, mencuci muka, menyetel alarm - biasanya membantu Anda tertidur.
Menyediakan lingkungan eksternal yang mendukung tidur	Kamar tidur harus gelap, tenang, dan sejuk; kamar tidur hanya boleh digunakan untuk tidur. Kegelapan di dalam kamar disediakan oleh tirai tebal atau masker khusus, dan keheningan - oleh penyumbat telinga.
Pemilihan bantal yang nyaman	Agar lebih nyaman, Anda dapat meletakkan bantal di bawah lutut atau punggung bawah. Bantal besar di bawah lutut direkomendasikan dalam situasi di mana nyeri punggung mengganggu tidur normal.
Olahraga teratur	Aktivitas fisik baik untuk tidur yang sehat dan menghilangkan stres, tetapi jika Anda berolahraga larut malam, hal itu dapat memberi efek sebaliknya: merangsang sistem saraf akan mengganggu relaksasi dan tidur.
Menggunakan teknik relaksasi	Stres dan kecemasan mengganggu tidur. Membaca atau mandi air hangat sebelum tidur dapat membantu untuk rileks. Teknik relaksasi seperti imajinasi mental, relaksasi otot, dan latihan pernapasan dapat digunakan. Pasien tidak boleh melihat jam.
Penghindaran obat stimulan dan diuretik	Tidak dianjurkan mengonsumsi alkohol atau kafein, merokok, mengonsumsi produk mengandung kafein (coklat), mengonsumsi obat anoreksigenik dan diuretik sesaat sebelum tidur.
Menggunakan cahaya terang saat terjaga	Cahaya saat terjaga meningkatkan pengaturan ritme sirkadian

Penggunaan obat tidur jangka panjang tidak dianjurkan karena berisiko menimbulkan toleransi dan ketergantungan (sindrom putus obat), ketika penghentian obat secara tiba-tiba dapat memicu insomnia, kecemasan, tremor, dan bahkan kejang epilepsi. Efek seperti itu khas untuk penghentian benzodiazepin (khususnya triazolam). Untuk mengurangi efek negatif yang terkait dengan penghentian obat, dianjurkan untuk meresepkan dosis efektif minimum untuk waktu yang singkat, secara bertahap menguranginya sebelum menghentikan obat sepenuhnya. Obat generasi baru dengan durasi kerja sedang eszopiclone (1-3 mg sebelum tidur) tidak menyebabkan kecanduan dan ketergantungan bahkan dengan penggunaan jangka panjang (hingga 6 bulan).

Obat penenang lainnya. Berbagai macam obat selain obat tidur klasik digunakan untuk menginduksi dan mempertahankan tidur. Alkohol populer, tetapi bukan pilihan yang baik karena konsumsi alkohol dosis tinggi dalam jangka panjang dapat mengakibatkan perasaan "hancur" setelah tidur, tidur terganggu dengan sering terbangun di malam hari, dan kantuk di siang hari. Alkohol juga mengganggu pernapasan saat tidur pada orang dengan sindrom apnea tidur obstruktif. Beberapa antihistamin yang dijual bebas (misalnya, doksilamin, difenhidramin) juga memiliki efek hipnotis, tetapi aksinya tidak dapat diprediksi dan efek samping seperti sedasi siang hari yang tersisa, kebingungan, dan efek antikolinergik sistemik, yang lebih umum terjadi pada orang tua, sangat mungkin terjadi.

Rekomendasi penggunaan obat tidur

• Menentukan indikasi dan tujuan pengobatan yang jelas.
• Meresepkan dosis minimal yang efektif.
• Membatasi durasi pengobatan hingga beberapa minggu.
• Pemilihan dosis individual.
• Pengurangan dosis saat mengonsumsi obat depresan SSP atau alkohol secara bersamaan dan pada pasien dengan penyakit ginjal dan hati.
• Hindari meresepkan obat hipnotik kepada individu dengan apnea tidur, riwayat penyalahgunaan obat hipnotik, dan wanita hamil.
• Hindari penghentian pengobatan secara tiba-tiba (sebaliknya, kurangi dosisnya secara bertahap).
• Melakukan penilaian berulang terhadap efektivitas dan keamanan pengobatan.

Dosis rendah beberapa antidepresan di malam hari juga dapat meningkatkan kualitas tidur: misalnya, doxepin 25-50 mg, trazodone 50 mg, trimipramine 75-200 mg, dan paroxetine 5-20 mg. Namun, obat-obatan ini digunakan terutama ketika pil tidur standar tidak dapat ditoleransi dengan baik (jarang) atau ketika depresi muncul.

Melatonin adalah hormon kelenjar pineal yang sekresinya dirangsang oleh kegelapan dan ditekan oleh cahaya. Dengan mengikat reseptor dengan nama yang sama di nukleus suprachiasmatic hipotalamus, melatonin secara tidak langsung memengaruhi ritme sirkadian, terutama pada tahap awal tidur fisiologis. Mengonsumsi melatonin (biasanya 0,5-5 mg secara oral sebelum tidur) dapat menghilangkan gangguan tidur yang terkait dengan kerja shift, dengan kegagalan bioritme saat pindah ke zona waktu lain, serta dengan kebutaan, sindrom tidur larut malam, dan fragmentasi tidur di usia tua. Melatonin harus dikonsumsi hanya pada saat melatonin endogen disekresikan, jika tidak, hal itu hanya dapat memperburuk gangguan tidur. Efektivitas melatonin belum terbukti, meskipun ada data eksperimental tentang efek negatif melatonin pada sistem kardiovaskular. Produk melatonin yang tersedia secara komersial belum disetujui oleh otoritas regulasi, sehingga kandungan dan kemurnian zat aktifnya, serta efek terapeutik dengan penggunaan jangka panjang, tidak diketahui. Dianjurkan untuk menggunakan melatonin di bawah pengawasan dokter.