Luka bakar derajat 2

Bila diagnosis luka bakar derajat dua dibuat, ini berarti kerusakan pada kulit tidak hanya mempengaruhi stratum korneum atas epitel, tetapi juga lapisan epidermis di bawahnya (eleidin, granular, spinosus), tetapi kerusakan belum mempengaruhi sel-sel lapisan basal.

Dan meskipun luka bakar derajat dua dianggap sebagai cedera sedang dalam hal kedalaman kerusakan jaringan, namun bila luasnya melebihi ukuran telapak tangan seseorang (yaitu 1% dari seluruh permukaan kulit), sebaiknya konsultasikan ke dokter. Perlu diingat bahwa luka bakar derajat dua yang lebih kecil pada anak atau orang tua pun bisa sangat serius.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Menurut kajian Global Burden of Disease, 35 juta orang di seluruh dunia menderita luka bakar (tanpa menyebutkan tingkat keparahannya) pada tahun 2013. Hal ini mengakibatkan hampir 3 juta orang dirawat di rumah sakit dan 238.000 orang meninggal.

Para ahli menemukan bahwa penyebab luka bakar yang paling umum adalah: api (44%), tersiram air panas (33%), benda panas (9%), listrik (4%), bahan kimia (3%). Sementara itu, sebagian besar (69%) luka bakar terjadi di rumah, serta di tempat kerja (9%).

Luka bakar derajat dua dan tiga akibat air mendidih dan cairan panas lainnya paling sering terjadi pada anak-anak di bawah usia lima tahun; di Amerika Serikat, Kanada, Eropa, dan Australia, luka bakar pada anak-anak merupakan sekitar dua pertiga dari semua luka bakar. Dan kontak dengan benda panas merupakan penyebab sekitar 25% dari semua luka bakar pada anak-anak.

Bahan kimia menyebabkan 2-11% dari semua luka bakar, tetapi pada saat yang sama menyebabkan hampir 30% dari semua kematian. Penyebab dua pertiga kematian terkait dengan perkembangan septikopiemia dan septikosemia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab Luka bakar derajat 2

Penyebab utama luka bakar derajat dua adalah efek merusak pada kulit berbagai bagian tubuh akibat suhu tinggi (api terbuka) atau kontak kulit dengan benda yang dipanaskan hingga suhu tinggi, uap, cairan mendidih atau sangat panas, serta bahan kimia agresif atau radiasi.

Bergantung pada jenis sumber aksinya, jenis luka bakar berikut dibedakan: luka bakar termal derajat 2 (luka bakar api derajat 2, luka bakar air mendidih derajat 2, dll.), luka bakar kimia derajat 2 (garam asam, alkali atau logam berat), dan luka bakar radiasi pada kulit. Memang, luka bakar matahari derajat 2 jarang terjadi: sebagai aturan, ini adalah luka bakar derajat 1 yang dangkal. Namun dengan kulit yang sangat terang, terutama pada orang berambut pirang dan merah, luka bakar UV derajat 2 dapat menjadi akibat dari penggunaan solarium yang berlebihan.

Sebagaimana para ahli catat, luka bakar derajat dua pada anak berusia satu hingga tiga tahun merupakan akibat dari tersiram air mendidih pada lebih dari 65 kasus dari 100 kasus.

Luka bakar termal atau kimia pada tangan paling sering terjadi pada tingkat 2 – termasuk luka bakar tingkat 2 pada tangan dan luka bakar tingkat 2 pada telapak tangan. Meskipun epidermis pada telapak tangan lebih tebal dan padat (karena kandungan protein keratin DKK1 yang disekresikan oleh fibroblas dermal lebih tinggi), luka bakar tingkat 2 yang luas pada telapak tangan merupakan cedera yang sangat menyakitkan, karena permukaan telapak tangan dan ujung jari mengandung jumlah reseptor saraf terbanyak.

Luka bakar kaki derajat dua atau hanya luka bakar telapak kaki derajat dua juga paling sering bersifat termal, dan faktor risikonya sama: penanganan air mendidih atau minyak panas yang ceroboh (yang menyebabkan melepuh), api terbuka, perangkat pemanas yang tidak terlindungi, atau cairan agresif.

Luka bakar wajah tingkat dua dapat disebabkan oleh air mendidih atau uap, asam atau alkali, lampu kuarsa atau pengelasan listrik. Kerusakan kulit ini dapat terjadi akibat prosedur pembersihan wajah secara kimia yang tidak tepat, yang menggunakan zat yang mengandung fenol. Luka bakar pada kulit wajah terjadi akibat yodium, hidrogen peroksida, kalium permanganat; luka bakar tingkat dua akibat bodyagi dapat terjadi saat menggunakan bubuknya sebagai pembersih kulit.

Menurut statistik klinis, luka bakar mata derajat dua terjadi akibat penanganan bahan kimia, cairan yang mudah terbakar, atau benda yang mudah meledak atau mudah terbakar secara ceroboh.

Luka bakar esofagus tingkat 2 – dengan kerusakan tidak hanya pada selaput lendir, tetapi juga pada jaringan otot dindingnya – akibat menelan asam pekat, alkali, cairan yang mengandung fenol, dll. Baca lebih lanjut dalam publikasi – Luka bakar kimiawi pada esofagus

[ 7 ]

Patogenesis

Proses lokal yang terjadi pada jaringan di bawah pengaruh hipertermia atau bahan kimia menentukan patogenesis cedera luka bakar.

Zona koagulasi terbentuk di dekat pusat aksi: sel-sel protein epidermis mulai kehilangan struktur heteropolimernya karena denaturasi. Nekrosis ireversibel terjadi di zona ini, yang tingkatnya bergantung pada suhu (atau konsentrasi zat kimia) dan durasi aksi.

Selain itu, kerusakan membran sel menyebabkan sel kehilangan kalium dan menyerap air serta natrium dari matriks interseluler. Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah menyebabkan peningkatan jumlah cairan interseluler, yang menyebabkan pembengkakan signifikan pada luka bakar derajat dua.

Tepat di sekitar nekrosis, muncul zona iskemik, di mana aliran darah berkurang drastis akibat kerusakan kapiler, dan sel-sel mengalami kekurangan oksigen. Jika tidak ada perawatan medis yang memadai, zona iskemik dapat berkembang menjadi nekrosis total.

Pada pinggiran luka bakar terdapat zona ketiga – zona hiperemia dengan peningkatan aliran darah dan peradangan yang reversibel, yang berkembang ketika sel T, leukotrien, neutrofil, trombosit, monosit, dll. diaktifkan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gejala Luka bakar derajat 2

Gejala luka bakar tingkat dua meliputi nyeri, kemerahan, pembengkakan, nyeri hebat pada kulit saat disentuh, dan lepuh. Tanda-tanda pertama adalah nyeri seperti terbakar dan eritema pada area yang terbakar.

Ciri pembeda utama dari luka bakar derajat dua adalah terkelupasnya lapisan atas epidermis dan pembentukan cepat satu atau lebih lepuh di bawahnya, yang berisi eksudat kekuningan yang transparan. Beberapa hari setelah cedera, cairan dalam lepuh menjadi keruh: protein terdenaturasi yang tidak larut dan leukosit mati bercampur dengannya. Lepuh dapat bocor dan terbuka secara spontan, memperlihatkan area luka bakar berwarna merah muda atau merah terang yang terkikis dan tampak basah dan berkilau.

Menurut para ahli, bila luas area luka bakar luas, maka akibat terganggunya fungsi pengaturan suhu tubuh pada kulit, suhu pada luka bakar derajat 2 dapat meningkat dan penderita mengalami demam.

Bila terinfeksi, area yang terbakar berubah warna menjadi ungu, kulit di sekitarnya terasa panas dan bengkak, dan luka dapat mengeluarkan cairan kehijauan berisi nanah.

Luka bakar tingkat dua ditandai dengan hiperemia yang nyata pada kulit dan rasa nyeri akibat kontak, sementara lepuh dan pembengkakan pada area di sekitarnya muncul sedikit kemudian. Banyak orang dengan tingkat kerusakan kulit akibat sinar matahari ini mengalami penurunan kesehatan dengan mual dan peningkatan suhu tubuh.

Komplikasi dan konsekuensinya

Luka bakar apa pun menyebabkan penurunan aktivitas sistem makrofag jaringan karena kekurangan fibronektin, glikoprotein perekat matriks ekstraseluler yang disintesis oleh sel epitel. Tanpa itu, fagosit tidak dapat mengikat sel bakteri patogen untuk menghancurkannya melalui fagositosis. Inilah sebabnya mengapa kekebalan jaringan pada pasien luka bakar melemah drastis.

Para ahli pembakaran menyatakan bahwa komplikasi luka bakar yang paling umum berhubungan dengan invasi mikroba pada luka bakar, dan akibatnya adalah luka bakar tingkat dua yang terinfeksi, di mana phlegmon subkutan dan pioderma streptokokus atau stafilokokus dapat berkembang.

Bekas luka dan tanda dari luka bakar tingkat dua dapat menjadi konsekuensi yang memberatkan dari luka bakar pada ekstremitas (terutama tangan dan kaki), karena jaringan parut – akibat pembentukan kontraktur sendi dan tendon – dapat membatasi mobilitasnya. Dan bekas luka dari luka bakar di wajah menyebabkan cacat kosmetik yang signifikan.

Jika area luka bakar cukup luas (hingga 20-25%), konsekuensi yang mengancam jiwa korban disebabkan oleh dehidrasi: tubuh kehilangan cairan, yang ditandai dengan gejala seperti haus, pusing (terutama saat mengubah posisi tubuh), kulit kering, dan penurunan diuresis.

Bagaimana luka bakar derajat 2 sembuh?

Jika luka bakar tidak terinfeksi (yang merupakan pilihan paling baik), maka sintesis faktor pertumbuhan polipeptida diaktifkan di bawah keropeng yang terbentuk di permukaannya, yang memulai percepatan perkembangan sel-sel pertumbuhan membran basal, yaitu, pemulihan kulit setelah luka bakar derajat 2 atau regenerasi reparatif diluncurkan.

Dalam kasus ini, tahap penyembuhan luka bakar derajat 2 meliputi regenerasi sel melalui proliferasi, kemudian diferensiasi sel kambium menjadi keratinosit, fibroblas, melanosit, dll. Proses ini memakan waktu rata-rata 10-12 hari. Epitelisasi berakhir dengan terbentuknya stratum korneum epidermis yang baru. Dalam kasus ini, tidak ada bekas luka, dan setelah beberapa waktu, area kulit dengan pigmentasi yang berubah di lokasi luka bakar tampak hampir normal.

Luka bakar tingkat dua yang terinfeksi sembuh secara berbeda, disertai dengan nekrosis dan peradangan bernanah. Di lokasi nekrosis, setelah luka dibersihkan dari jaringan mati, terbentuklah keropeng, yang di bawahnya terbentuk jaringan granulasi: dalam waktu dua hingga tiga minggu, jaringan ini mengisi cacat kulit. Jaringan granulasi berstruktur fibrosa; kemudian berubah menjadi jaringan ikat dewasa yang terdiri dari serat kolagen protein fibrilar. Oleh karena itu, ketika permukaan kulit yang terbakar terinfeksi, terbentuklah bekas luka dan sikatriks luka bakar tingkat dua.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik Luka bakar derajat 2

Diagnosis luka bakar derajat dua dilakukan dengan memeriksa lokasi cedera secara visual dan menentukan lokasi dan asal cedera.

Akibatnya, dokter harus menentukan tingkat luka bakar (yaitu kedalaman kerusakan jaringan) dan luas totalnya - sebagai persentase dari seluruh permukaan kulit. Intensitas sindrom nyeri, tingkat pembengkakan jaringan, dan tanda-tanda infeksi dinilai. Taktik pengobatan dan pencegahan kemungkinan komplikasi akan bergantung pada kombinasi faktor klinis ini.

Jika permukaan luka bakar derajat dua signifikan, tes darah (klinis lengkap) dilakukan, serta analisis urin terperinci untuk penilaian objektif homeostasis umum.

Diagnostik instrumental menggunakan oftalmoskop digunakan untuk luka bakar mata, dan sinar X pada saluran gastrointestinal diperlukan bila diduga terjadi luka bakar esofagus.

Perbedaan diagnosa

Tugas yang dilakukan oleh diagnostik diferensial adalah untuk membedakan luka bakar derajat 2 dari luka bakar derajat 3A, yang juga menghasilkan lepuh.

Pengobatan Luka bakar derajat 2

Pada orang dewasa dan anak-anak di atas usia lima tahun, penanganan luka bakar derajat 2 dengan luas >15%, serta luka bakar derajat 2 yang meliputi lebih dari 5% kulit pada anak di bawah usia lima tahun dan orang dewasa di atas usia 60 tahun, dilakukan di institusi medis. Luka bakar derajat 2 pada area seperti lengan, kaki, wajah (terutama mata), selangkangan, juga memerlukan rawat inap. Di rumah sakit, suntikan anti-tetanus wajib diberikan dan penghilang rasa sakit diberikan.

Pertolongan pertama untuk luka bakar derajat 2

Perlu mengikuti urutan tindakan yang meliputi pertolongan pertama pada luka bakar derajat 2:

• tanpa ditunda, tindakan agen yang merusak atau kontak dengan sumber luka bakar termal atau luka bakar lainnya dihentikan dan ambulans dipanggil;
• area yang terbakar didinginkan dengan air dingin (+16-17°C) selama seperempat jam (es dan air di bawah +10°C tidak dapat digunakan);
• jika luka bakarnya bersifat kimiawi, cairan kimia dicuci dengan cara yang sama (dengan air mengalir dalam jumlah banyak pada suhu +12-15°C) (asam sulfat dikeringkan terlebih dahulu dengan kain kering); bubuk kimia dibersihkan terlebih dahulu hingga kering. Informasi lebih lanjut dalam artikel - Apa yang harus dilakukan jika terjadi luka bakar kimiawi
• obat penghilang rasa sakit apa pun dalam bentuk tablet diminum;
• perban kering steril diaplikasikan pada permukaan luka bakar, area yang terkena luka bakar yang luas ditutupi dengan bantalan kasa steril;
• Jika korban tidak muntah, ia diberi air dengan tambahan garam dapur (setengah sendok teh per 0,5 l).

Penanganan dimulai dengan membersihkan permukaan luka bakar dengan air dan mengobatinya dengan antiseptik: larutan hidrogen peroksida atau furacilin 2-3%, larutan klorheksidin atau miramistin. Kulit yang tidak rusak di sekitar luka bakar didisinfeksi dengan bahan yang mengandung alkohol.

Lepuh kecil yang terbentuk akibat luka bakar derajat dua tidak dibuka, tetapi lepuh besar harus dibuka oleh dokter dengan instrumen steril. Setelah eksudat keluar, obat dioleskan ke area yang rusak (ditutupi oleh epitel yang terkelupas) dan perban dipasang. Pengangkatan kulit yang terkelupas, yang berfungsi sebagai dinding luar lepuh luka bakar, juga dilakukan oleh dokter bedah - asalkan eksudatnya keruh. Setiap manipulasi independen dengan lepuh luka bakar sangat dikontraindikasikan karena risiko tinggi terjadinya proses supuratif.

Penanganan luka bakar derajat dua setelah membuka lepuh melibatkan penggunaan obat dan agen antimikroba yang mendorong perbaikan kulit.

Antibiotik untuk luka bakar derajat dua dengan ukuran ringan diresepkan secara lokal - dioleskan langsung ke permukaan luka atau ke perban.

Perlu segera ditegaskan bahwa dalam pembakaran modern, salep untuk luka bakar derajat dua tidak digunakan dengan bahan dasar vaselin, tetapi berdasarkan homopolimer hidrofilik molekul tinggi (PEO).

Berikut ini terbukti efektif:

• Salep antibakteri antiinflamasi Levomekol untuk luka bakar derajat 2, mengandung kloramfenikol (levomycetin) dan zat regenerasi metilurasil; obat dioleskan ke area yang terbakar atau perban yang dibasahi di dalamnya dioleskan (sekali sehari).
• Salep kombinasi Levosin (dengan kloramfenikol, sulfadimetoksin, metilurasil dan anestesi trimekain).
• Salep antimikroba dengan sulfadiazin perak (Sulfadiazine, Sulfagin, Dermazin, Argosulfan). Obat ini tidak digunakan jika terjadi sekresi eksudat yang signifikan dan masalah ginjal dan hati, pada anak di bawah tiga bulan dan wanita hamil. Efek samping yang mungkin terjadi termasuk alergi, penurunan jumlah sel darah putih, radang ginjal dan nekrosis jaringan.
• Salep dengan streptosida dan nitazole Streptonitol dan salep gentamisin 0,1% (digunakan untuk luka bakar yang terinfeksi sekali atau dua kali sehari).

Daftar tersebut, yang mencakup obat-obatan untuk penggunaan luar guna meningkatkan trofisme jaringan dan merangsang regenerasi kulit, dipimpin oleh salep Panthenol untuk luka bakar derajat 2 - berdasarkan provitamin B5 dexpanthenol. Produk ini juga tersedia dalam bentuk aerosol anti-luka bakar Panthenol. Informasi lebih lanjut - Salep untuk luka bakar

Dokter mata menangani luka bakar mata tingkat dua secara komprehensif, termasuk dengan bantuan obat tetes mata seperti Okomistin (Oftamirin) dan Thiotriazolin.

[ 15 ]

Merawat luka bakar derajat 2

Hal utama yang diperlukan dalam perawatan luka bakar derajat dua adalah mengikuti aturan antisepsis untuk meminimalkan terjadinya infeksi sekunder.

Banyak orang bertanya-tanya apakah mungkin untuk mencuci luka bakar derajat 2? Jika tidak dianjurkan untuk mengganti perban sesering mungkin untuk luka bakar yang tidak rumit (cukup melakukannya setiap 5-6 hari), maka tidak ada pertanyaan untuk mencuci permukaan luka bakar. Ini juga berlaku untuk kasus-kasus ketika pasien mengalami luka bakar yang terinfeksi.

Dianggap optimal untuk mengganti balutan (dengan mengobati luka dengan antiseptik dan mengoleskan dosis salep berikutnya) setelah basah. Balutan penyerap antibakteri khusus untuk luka bakar derajat 2 (dan derajat 3) – Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (termasuk dalam bentuk sarung tangan – untuk mengobati luka bakar tangan atau telapak tangan secara lebih efektif) – memudahkan perawatan luka bakar dan membantu mengurangi risiko infeksi.

Setiap kali balutan diganti, luka harus diperiksa dan kondisinya dinilai, karena munculnya peradangan bernanah tidak menyingkirkan perlunya perawatan bedah.

[ 16 ], [ 17 ]

Perawatan bedah

Untuk menghindari supurasi skala besar dan masuknya produk nekrosis jaringan mati ke dalam aliran darah sistemik, dan juga untuk memastikan bahwa pemulihan kulit setelah luka bakar tingkat dua terjadi sefisiologis mungkin, sanitasi bedah permukaan luka bakar dilakukan - nekrektomi.

Perawatan bedah untuk luka bakar ini adalah pengangkatan jaringan mati lapis demi lapis, yang paling sering digunakan untuk kerusakan kulit akibat luka bakar yang luas (lebih dari 15-20%).

Jika diperlukan, luka ditutup secara bersamaan menggunakan autograft dermo-epidermal, dan xenograft digunakan untuk merangsang proses epitelisasi dan perbaikan kulit.

Homeopati, fisioterapi, terapi vitamin

Saat meresepkan agen homotoksik, tipe konstitusional dan karakter orang tersebut diperhitungkan; hanya sedikit orang yang beralih ke ahli homeopati untuk luka bakar. Homeopati merekomendasikan agen tersebut untuk pengobatan luka bakar derajat dua seperti Arnica 30 (arnica gunung), Aconit 30 (akonit), Cantharis 30 (ekstrak lalat Spanyol, diminum setiap jam sampai sindrom nyeri hilang), Sulphuricum acidum 30 (asam sulfat) dan Urtica urens (ekstrak jelatang).

Salep homeopati anti-inflamasi dan analgesik Traumeel S juga dapat digunakan untuk luka bakar tingkat dua, yang dioleskan pada luka yang sedang sembuh di bawah perban (tetapi dapat menyebabkan hiperemia kulit dan gatal).

Dokter menggunakan fisioterapi dalam kasus luka bakar yang luas. Metode utamanya meliputi magnetoterapi, terapi UHF, hiperoksigenasi lokal, dan baroterapi. Talasoterapi digunakan untuk bekas luka bakar, dan terapi pijat dan latihan digunakan untuk kontraktur.

Dianjurkan untuk mengonsumsi vitamin A, C, dan E sebagai tambahan. Dua vitamin pertama meningkatkan produksi kolagen; vitamin C mengurangi kebutuhan cairan jaringan dan membantu mengurangi pembengkakan; vitamin E (400-800 IU per hari) meningkatkan penyembuhan.

Perawatan luka bakar derajat 2 di rumah

Penanganan luka bakar derajat 2 di rumah hanya mungkin dilakukan pada area kerusakan kecil. Jadi, jika jari yang melepuh dirawat di rumah, maka luka bakar pada tangan dirawat secara rawat jalan, dan luka bakar pada seluruh tangan dirawat di rumah sakit.

Obat-obatan dan prinsip perawatan luka bakar sama saja. Memang, ada yang merekomendasikan pengobatan tradisional dengan daun kubis, labu, kentang (dengan krim asam) atau kompres wortel. Saya juga menyarankan untuk mengolesi luka bakar dengan putih telur mentah atau menaburkan bubuk kulit telur…

Lebih disarankan untuk melakukan pengobatan dengan herbal dan tanaman obat seperti lidah buaya, kalanchoe dan kumis emas.

Luka bakar ringan dapat diobati dengan kompres yang berisi rebusan daun calendula, pisang raja, St. John's wort, fireweed, snakeweed, meadowsweet, daun lingonberry (satu sendok makan per gelas air). Namun, kompres herbal tidak boleh digunakan pada luka terbuka. Kelp kering (rumput laut) yang dikukus dengan air mendidih dapat digunakan untuk kulit terbakar.

Permukaan yang terbakar diairi beberapa kali sehari dengan jus daun lidah buaya, Kalanchoe, kumis emas atau larutan mumiyo dan propolis.

Nutrisi untuk luka bakar derajat 2

Aturan utama yang mendasari nutrisi untuk luka bakar adalah: jumlah cairan yang cukup (1,5 liter per hari) dan makanan yang kaya protein.

Nutrisi merupakan salah satu komponen utama pemulihan bagi pasien luka bakar. Pada luka bakar, kebutuhan protein meningkat karena hilangnya protein melalui luka bakar. Menurut perhitungan para ahli gizi, perlu mengonsumsi 1,5-2 gram protein per kilogram berat badan setiap hari, yaitu minimal 25% dari asupan kalori harian. Makanan yang tinggi protein antara lain daging, unggas, ikan, kacang-kacangan, biji-bijian, produk susu, dan telur.

Makanan harus mengandung cukup karbohidrat: pertama, karbohidrat merupakan sumber glukosa (merangsang sintesis protein fibrilar), dan kedua, karbohidrat mencegah penggunaan protein otot sebagai sumber energi.

Lemak – mentega, krim, ikan berlemak – diperlukan dalam makanan untuk luka bakar guna menyediakan asam lemak esensial bagi tubuh. Namun, lemak tidak boleh lebih dari 30% dari asupan kalori harian, karena kelebihannya dapat melemahkan sistem kekebalan tubuh.

Pencegahan

Apakah mungkin untuk mencegah luka bakar? Secara teori, hal itu mungkin – jika setiap orang benar-benar mematuhi peraturan keselamatan di tempat kerja dan di rumah. Namun dalam praktiknya, seorang ibu sering bekerja di dapur di dekat kompor yang menyala, dan seorang anak kecil berada di dekatnya. Atau wadah berisi zat berbahaya diletakkan di tempat yang dapat diambil oleh anak yang sama dan membuka tutupnya – begitu saja, karena penasaran…

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ramalan cuaca

Tentu saja, jika lebih dari 10% kulit rusak, setelah menghubungi fasilitas medis Anda tidak hanya akan menerima perawatan yang memadai, tetapi juga cuti sakit untuk luka bakar tingkat dua.

Tetapi perlu diingat bahwa prognosis untuk luka bakar dianggap baik hanya jika kulit rusak hingga 30%, hingga 60% masih dianggap baik secara kondisional, dan jika lebih tinggi (dan pada anak-anak - lebih tinggi dari 40-45%) berarti bermasalah dan tidak baik.