Tumor ganas pada sinus maksilaris: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Tumor sinus maksilaris merupakan penyakit otolaringologi yang berada dalam kompetensi dokter bedah maksilofasial (utama), dan pada beberapa varian klinis dan anatomi, terutama yang menyangkut campuran maksilaris-etmoid, berada dalam kompetensi dokter rinologi.

Pada sebagian besar kasus (80-90%), tumor ini adalah epitelioma; 10-12% adalah sarkoma, biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Paling sering, kanker maksila berasal dari sel-sel posterior labirin etmoid atau tepi prosesus alveolaris maksila. Dalam strukturnya, tumor ganas epitel dan mesenkimal sinus maksilaris identik dengan yang terjadi di rongga hidung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala tumor ganas sinus maksilaris

Gejala tumor ganas sinus maksilaris sangat bervariasi dan bergantung pada stadium dan lokasi tumor. Stadium yang dibedakan sama dengan tumor ganas rongga hidung.

Tahap laten tidak bergejala dan paling sering tidak disadari. Hanya dalam kasus yang jarang terjadi, tahap ini ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan pasien untuk "etmoiditis polip", yang pada dasarnya adalah "penyerta" yang sama seperti pada kanker rongga hidung.

Stadium manifestasi tumor di mana tumor, setelah mencapai ukuran tertentu, dapat dideteksi di daerah superolateral hidung atau di daerah dinding bawah sinus maksilaris di tepi prosesus alveolar atau di daerah retromandibular.

Tahap ekstrateritorialisasi tumor ditandai dengan keluarnya neoplasma di luar sinus maksilaris.

Ahli otolaringologi Prancis yang terkenal, Sebilo, menjelaskan tiga bentuk klinis dan anatomi kanker sinus maksilaris. "Neoplasma suprastruktural", dalam terminologi penulis, yaitu tumor yang berasal dari labirin etmoid dan menembus sinus maksilaris dari atas.

Gejala tumor ganas sinus maksilaris adalah sebagai berikut: keluarnya cairan mukopurulen berwarna abu-abu kotor bercampur darah, sering berbau busuk, sering mimisan, terutama parah dengan erosi arteri etmoid anterior; obstruksi unilateral progresif pada saluran hidung, neuralgia cabang pertama saraf trigeminal, anestesi pada zona persarafannya, sedangkan palpasi pada zona ini menyebabkan nyeri hebat. Dengan rinoskopi anterior dan posterior, gambaran yang sama terungkap yang dijelaskan di atas untuk tumor rongga hidung yang berasal dari etmoid. Pemeriksaan histologis dalam banyak kasus tidak memberikan hasil positif, oleh karena itu, dengan biopsi atau pengangkatan "polip pendamping yang dangkal", pemeriksaan histologis harus diulang beberapa kali.

Saat melakukan tusukan sinus maksilaris pada bentuk kanker ini, biasanya tidak mungkin untuk memperoleh bukti signifikan yang mendukung keberadaannya, kecuali jika "vakum" terdeteksi, atau darah hemolisis memasuki jarum suntik selama penyedotan. Penambahan infeksi sekunder pada tumor sinus maksilaris yang sudah ada secara signifikan mempersulit diagnosis, karena pasien tersebut didiagnosis dengan peradangan sinus purulen kronis atau akut, dan penyakit sebenarnya baru ditemukan selama operasi.

Perkembangan lebih lanjut dari bentuk tumor ini mengarah pada pertumbuhannya ke dalam rongga mata, yang menyebabkan gejala-gejala seperti diplopia, eksoftalmos, perpindahan bola mata ke samping dan ke bawah, oftalmoplegia pada sisi yang terkena sebagai akibat dari imobilisasi otot-otot ekstraokular oleh tumor dan kerusakan pada saraf-saraf okulomotor yang sesuai, oftalmodina, neuritis optik, kemosis, dan seringkali phlegmon orbital.

"Neoplasma mesostruktur", yaitu tumor sinus maksilaris "yang berasal dari dirinya sendiri". Tumor semacam itu pada periode laten praktis tidak dikenali karena fakta bahwa tumor itu muncul pada periode ini di bawah tanda proses peradangan dangkal, yang selalu sekunder. Pada tahap lanjut, tumor menyebabkan gejala yang sama seperti yang dijelaskan di atas, tetapi dalam bentuk ini, arah eksteritorialisasi yang dominan adalah area wajah. Tumor menyebar melalui dinding anterior ke arah fosa kaninus, tulang zygomatik, dan tumbuh melalui dinding atas ke dalam rongga mata dalam kasus luar biasa dapat menyebabkan gambaran.

Tumor juga dapat menyebar ke rongga hidung sehingga menyebabkan penyumbatan, ke labirin etmoid melalui lempeng etmoid, mengenai saraf penciuman, dan selanjutnya ke sinus sphenoid. Penyebaran tumor di sepanjang dinding posterior ke bawah dan lateral menyebabkan penetrasi ke daerah retromaksila dan ke CN.

Pertumbuhan tumor melalui dinding posterior sinus maksilaris menyebabkan kerusakan pada struktur anatomi yang terletak di CPN, khususnya otot pterigoid (trismus), struktur saraf ganglion pterigopalatina (sindrom Sluder). Dalam literatur asing, neoplasma supra dan mesostruktur disebut "tumor rinologis", yang berarti bahwa bentuk neoplasma ganas sinus paranasal ini merupakan tanggung jawab ahli bedah rino.

"Neoplasma infrastruktur" atau tumor "tipe gigi", atau "kanker rahang atas dokter gigi". Titik awal pertumbuhan tumor adalah prosesus alveolaris rahang atas. Tumor ini dikenali jauh lebih awal daripada bentuk-bentuk yang dijelaskan di atas, karena salah satu keluhan pertama yang membuat pasien mendatangi dokter (dokter gigi) adalah sakit gigi yang tak tertahankan. Pencarian gigi yang "sakit" (karies dalam, pulpitis, periodontitis) biasanya tidak membuahkan hasil apa pun, dan pencabutan "gigi yang mencurigakan" yang telah dirawat berulang kali tidak menghilangkan rasa sakit, yang terus mengganggu pasien dengan intensitas yang meningkat. Gejala lain dari bentuk tumor ini adalah gigi yang mengendur tanpa sebab, yang sering diartikan sebagai periodontitis atau periodontitis, tetapi pencabutan gigi tersebut tidak menghilangkan rasa sakit saraf yang parah. Dan hanya dalam kasus ini dokter yang merawat mencurigai adanya tumor pada prosesus alveolaris rahang atas. Sebagai aturan, saat mencabut gigi yang akarnya bersentuhan langsung dengan dinding bawah sinus maksilaris, dalam kasus kanker prosesus alveolar, terjadi perforasi dinding ini, yang menyebabkan jaringan tumor mulai prolaps dalam beberapa hari mendatang, yang seharusnya sudah menghilangkan keraguan tentang diagnosis.

"Neoplasma difus"

Istilah ini, yang mendefinisikan tahap terakhir perkembangan tumor ganas sinus maksilaris, diperkenalkan oleh ahli onkologi THT Rumania yang terkenal V. Racoveanu (1964). Yang dimaksud penulis dengan tahap gen adalah keadaan tumor yang tidak mungkin untuk menentukan titik asalnya, dan tumor itu sendiri telah tumbuh ke semua inversi anatomi di sekitarnya, sehingga area wajah, dalam kata-kata penulis, "tampilan seperti monster". Bentuk-bentuk seperti itu dianggap sebagai kasus yang benar-benar dapat dioperasi.

Evolusi tumor ganas sinus maksilaris ditentukan oleh struktur anatomi dan patologi tumor. Dengan demikian, limfosarkoma dan yang disebut sarkoma lunak ditandai dengan pertumbuhan yang sangat cepat, invasi yang merusak jaringan di sekitarnya, metastasis dini ke rongga tengkorak, dan manifestasi klinisnya - semua disfungsi organ tetangga yang dijelaskan di atas dan demam. Biasanya, mereka menyebabkan komplikasi fatal sebelum metastasis ke organ yang jauh terjadi. Sarkoma fibroblastik, atau kondro- dan osteosarkoma (yang disebut sarkoma keras), terutama neoplasma infrastruktur, ditandai dengan perkembangan yang jauh lebih lambat, tidak mengalami ulserasi atau disintegrasi, sehingga tumor ini dapat mencapai ukuran yang sangat besar. Tidak seperti tumor "lunak", tumor ini resisten terhadap terapi radiasi dan dalam beberapa kasus dapat diobati dengan pembedahan.

Kanker maksila, setelah melewati batas anatomi sinus, tumbuh ke jaringan lunak di sekitarnya, menyebabkan pembusukan dan ulserasi, dan jika pasien tidak meninggal saat itu, maka ia bermetastasis ke kelenjar getah bening regional, pretrakeal, dan serviks. Pada tahap ini, prognosisnya tidak terbantahkan, pasien meninggal dalam 1-2 tahun.

Komplikasi: kaheksia “kanker”, meningitis, perdarahan, aspirasi, dan lesi bronkopulmonalis metastatik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosis tumor ganas sinus maksilaris

Diagnostik menyebabkan kesulitan dalam periode paten. Pada tahap selanjutnya, adanya tanda-tanda onkologis dan klinis yang khas dalam kombinasi dengan data sinar-X atau CT tidak menyebabkan kesulitan. Diagnostik diferensial sangat penting, yang harus dilakukan dengan bentuk-bentuk nosologis berikut.

Sinusitis dangkal. Tumor ganas ini berbeda dari manifestasi klinis penyakit ini dengan nyeri neuralgik yang paling kuat dan tidak dapat disembuhkan yang disebabkan oleh kerusakan pada cabang pertama saraf trigeminal, sering kali oftalmodinia; keluarnya cairan berdarah keabu-abuan yang berbau busuk, terkadang pendarahan hebat dari sinus. Secara radiografis, tumor ditandai dengan kontur sinus maksilaris yang kabur, bayangan sinus yang signifikan, dan fenomena lain yang menunjukkan penyebaran tumor ke jaringan di sekitarnya.

Kista paradental ditandai dengan perkembangan yang lambat, tidak adanya rasa nyeri yang khas, invasi ke jaringan sekitar, dan keluarnya cairan hidung yang merupakan ciri khas tumor.

Tumor jinak memiliki karakteristik yang sama dengan kista paradental.

Penyakit lain yang harus dibedakan dari tumor ganas sinus maksilaris meliputi aktinomikosis, epulis gigi, kanker gusi, dan osteomielitis.

Lokasi tumor. Kanker suprastruktur memiliki prognosis paling parah karena kesulitan dan diagnosis yang terlambat, serta kurangnya kemungkinan pengangkatan radikal. Yang terakhir menyebabkan kekambuhan pada tulang etmoid dan rongga mata, pertumbuhan melalui lempeng etmoid ke dalam fosa kranial anterior, dan melalui rongga mata ke daerah retrobulbar dan fosa kranial tengah. Tumor meso- dan terutama infrastruktur dalam hal ini memiliki prognosis yang kurang pesimistis, pertama, karena kemungkinan diagnosis lebih awal, dan kedua, karena kemungkinan pengangkatan tumor secara radikal pada tahap awal perkembangannya.

Prevalensi tumor merupakan salah satu kriteria prognostik utama, karena digunakan untuk menarik kesimpulan tentang operabilitas atau inoperabilitas dalam kasus tertentu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pengobatan tumor ganas sinus maksilaris

Pengobatan tumor ganas rahang atas ditentukan oleh kriteria yang sama dengan prognosis, yaitu apabila prognosisnya relatif baik atau paling tidak memberikan sedikit harapan minimal untuk sembuh atau paling tidak untuk memperpanjang hidup, maka dilakukan pengobatan bedah yang dilengkapi dengan terapi radiasi.

Pada kasus tumor suprastruktural, dilakukan reseksi parsial tulang maksila, terbatas pada pengangkatan bagian atasnya, dinding bawah dan medial rongga mata, seluruh tulang etmoid, dengan tetap mempertahankan lempeng etmoid, serta tulang hidung pada sisi yang terkena, menggunakan pendekatan Moore, Otan atau kombinasinya.

Bahasa Indonesia: Dalam kasus tumor mesostruktural, reseksi total rahang atas digunakan. Operasi yang benar-benar mutilasi dan merusak ini adalah satu-satunya intervensi yang memungkinkan pengangkatan tumor rahang atas secara lengkap, tetapi hanya jika tumor belum menyebar melampaui tulang ini. Metode pembedahan yang digunakan adalah pendekatan paralateronasal Moore dengan perluasan sayatan ke bawah dengan pembungkus ala hidung dan sayatan medial bibir atas yang dikombinasikan dengan pendekatan Otan. Dalam intervensi bedah ini, tulang hidung pada sisi yang terkena direseksi, ujung atas cabang menaik rahang atas ditranseksi, dinding bawah orbit dihilangkan, proses alveolar dibedah sepanjang tepi posterior molar pertama, langit-langit keras direseksi, sinostosis pterigomaksila dibedah dari belakang, jaringan lunak dipisahkan, secara bersamaan melakukan hemostasis, dan tumor diangkat sebagai satu blok utuh bersama dengan rahang atas.

Kemudian, setelah rongga luka sembuh, berbagai pilihan prostetik rahang atas digunakan dengan menggunakan gigi palsu lepasan. Seringkali, jenis operasi pertama dan kedua terpaksa dikombinasikan dengan enukleasi mata yang terkena tumor.

Dalam kasus tumor infrastruktur, reseksi parsial bagian bawah rahang atas digunakan; tingkat intervensi bedah ditentukan oleh luasnya tumor.

Sayatan dibuat di sepanjang bidang median bibir atas, di sekitar sayap hidung dan ke dalam lipatan nasolabial, kemudian selaput lendir diiris sepanjang lipatan transisional di bawah bibir. Setelah ini, dengan memisahkan jaringan lunak, bidang bedah dibebaskan untuk pengangkatan tumor secara en bloc bersama dengan bagian rahang atas. Untuk tujuan ini, dinding lateral rahang atas direseksi di bagian atas, langit-langit keras di sisi tumor dan sinostosis pterigomaksila dipisahkan. Blok yang dihasilkan dihilangkan, setelah itu hemostasis akhir dilakukan, jaringan lunak yang tersisa dikenakan diathermokoagulasi dan perban diterapkan. Saat menerapkan perban dalam kasus penggunaan radioterapi, elemen radioaktif ditempatkan di rongga pascaoperasi.

Terapi radiasi untuk neoplasma ganas pada organ THT merupakan salah satu metode pengobatan utama. Terapi ini dilakukan dengan menggunakan berbagai jenis radiasi pengion, yang membedakannya dengan terapi sinar-X, terapi gamma, terapi beta, terapi elektron, terapi neutron, terapi proton, terapi pimeson, terapi alfa, dan terapi ion berat. Bergantung pada tujuan pengobatan, yang ditentukan oleh kriteria prognosis yang tercantum di atas, terapi radiasi dibagi menjadi terapi radikal, yang tugasnya mencakup mencapai resorpsi lengkap dan menyembuhkan pasien, terapi paliatif, yang bertujuan memperlambat pertumbuhan tumor dan, jika memungkinkan, memperpanjang hidup pasien, dan terapi simtomatik, yang bertujuan menghilangkan gejala nyeri individual - nyeri, sindrom kompresi, dll. Ada juga terapi radiasi anti-relaps, yang digunakan setelah pengangkatan tumor secara "radikal", ketika nuklida radioaktif yang sesuai ditempatkan di rongga pascaoperasi. Terapi radiasi banyak digunakan dalam kombinasi dengan pembedahan dan kemoterapi.

Terapi radiasi radikal diindikasikan ketika tumor memiliki penyebaran terbatas; terapi ini melibatkan penyinaran pada lokasi primer dan area metastasis regional. Bergantung pada lokasi tumor dan radiosensitivitasnya, jenis terapi radiasi, metode penyinaran, dan nilai SOD (60-75 Gy) dipilih.

Terapi radiasi paliatif dilakukan pada pasien dengan proses tumor yang meluas, di mana, sebagai suatu peraturan, tidak mungkin untuk mencapai penyembuhan yang lengkap dan stabil. Dalam kasus ini, hanya terjadi regresi tumor parsial, keracunan berkurang, sindrom nyeri menghilang, fungsi organ dipulihkan sampai batas tertentu, dan hidup pasien diperpanjang. Untuk mencapai tujuan ini, SOD yang lebih kecil digunakan - 40-55 Gy. Terkadang, dengan radiosensitivitas tumor yang tinggi dan respons yang baik terhadap radiasi, dimungkinkan untuk beralih dari program paliatif ke iradiasi tumor radikal.

Terapi radiasi simptomatik digunakan untuk menghilangkan gejala penyakit tumor yang paling parah dan mengancam yang mendominasi gambaran klinis (kompresi sumsum tulang belakang, penyumbatan lumen esofagus, sindrom nyeri, dll.). Terapi radiasi, yang menghilangkan manifestasi penyakit ini untuk sementara, memperbaiki kondisi pasien.

Efek terapi radiasi pengion didasarkan pada kerusakan komponen vital sel tumor, terutama DNA, yang mengakibatkan sel-sel ini kehilangan kemampuan untuk membelah dan mati. Elemen jaringan ikat yang tidak rusak di sekitarnya memastikan resorpsi sel tumor yang rusak akibat radiasi dan penggantian jaringan tumor dengan jaringan parut, sehingga salah satu syarat utama keberhasilan penerapan terapi radiasi adalah kerusakan minimal pada jaringan di sekitar tumor, yang dicapai dengan pemberian dosis radiasi yang cermat.

Dalam praktik klinis, konsep interval radioterapi digunakan, yang mencirikan perbedaan radiosensitivitas tumor dan jaringan normal di sekitarnya. Semakin lebar interval ini, semakin baik perawatan radiasi. Interval ini dapat diperluas dengan meningkatkan kerusakan radiasi pada tumor secara selektif atau secara istimewa melindungi jaringan di sekitarnya dengan agen radiomodifikasi kimia - berbagai senyawa kimia (radioprotektor) yang dimasukkan ke dalam tubuh sebelum iradiasi dan mengurangi radiosensitivitasnya. Radioprotektor kimia meliputi senyawa yang mengandung sulfur, seperti sistamin, turunan indolylalkylamines, seperti serotonin dan mexamine. Efek merusak dari radiasi pengion melemah secara signifikan di atmosfer dengan kandungan oksigen yang berkurang, sehubungan dengan itu perlindungan radiasi dapat diberikan dengan menghirup campuran gas yang hanya mengandung 9-10% oksigen segera sebelum iradiasi dan selama iradiasi.

Penggunaan terapi radiasi memungkinkan diperolehnya hasil yang baik pada banyak neoplasma ganas. Dengan demikian, tingkat kelangsungan hidup lima tahun pasien setelah terapi radiasi untuk kanker kulit stadium I-II mencapai 97%, untuk kanker laring stadium I-II - 85%, untuk limfogranulomatosis stadium I-II - 70%.

Terapi radiasi setelah operasi kanker rahang atas dilakukan segera setelah operasi dengan memasukkan mutiara kobalt atau tabung radium ke dalam rongga luka, setidaknya berjumlah 20, dan "wadah" yang berisi zat radioaktif ditempatkan di sepanjang tepi rongga sehingga penyinaran yang seragam pada dindingnya tercapai, terutama lokasi asal tumor yang diharapkan. Pada saat yang sama, tindakan diambil untuk melindungi jaringan tulang, terutama lempeng cribiform, dan bola mata dari radiasi pengion dengan menempatkan pelat karet timbal kecil di antara keduanya dan sumber radiasi. Benang yang menahan sisipan radioaktif dikeluarkan melalui saluran hidung umum dan difiksasi dengan pita perekat di wajah.

Menurut berbagai penulis, hasil yang baik dengan pengobatan gabungan tersebut diamati pada rata-rata 30% kasus. Dalam kasus lain, kekambuhan terjadi, terutama di area tulang ethmoid, rongga mata, dasar tengkorak, daerah pterygopalatine, bagian dalam jaringan lunak wajah, dll.

Komplikasi radioterapi meliputi nekrosis jaringan tulang yang parah, kerusakan organ orbita, komplikasi purulen sekunder dengan pembusukan tumor masif, dll.

Bagaimana prognosis tumor ganas sinus maksilaris?

Tumor ganas pada sinus maksilaris memiliki prognosis yang bervariasi. Hal ini berperan penting dalam menentukan taktik pengobatan dan menilai hasil yang diharapkan. Prognosis yang tepat didasarkan pada kriteria berikut.

Struktur morfologi tumor: limfoblastoma, sarkoma embrionik, yang paling sering ditemukan pada anak-anak, ditandai dengan perkembangan yang sangat cepat dan dalam kebanyakan kasus berakhir dengan kematian pasien. Jenis tumor lain dengan perkembangan yang lebih lambat, dengan pengenalan dini, pembedahan radikal tepat waktu, dan perawatan radiasi, dapat berakhir dengan pemulihan.