Vaskulitis nekrosis alergi: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Vaskulitis nekrotikans alergi merupakan kelompok penyakit heterogen yang terkait dengan penyakit kompleks imun dan ditandai oleh peradangan segmental dan nekrosis fibrinoid pada dinding pembuluh darah.

Tingkat keparahan gejala klinis bergantung pada kedalaman kerusakan kulit, tingkat perubahan dinding pembuluh darah, dan sifat kelainan hematologi, biokimia, serologi, dan imun. Pembuluh darah dengan ukuran berbeda dapat terpengaruh, tetapi reaksi hipersensitivitas terutama melibatkan pembuluh darah mikro, khususnya venula.

Manifestasi klinis dari jenis vaskulitis ini biasanya polimorfik, menggabungkan elemen-elemen dari berbagai sifat: petekie, bintik-bintik eritematosa, elemen nodular eritematosa-urtikaria dan eritematosa-nodular, pada beberapa pasien - dengan sifat hemoragik, nekrosis superfisial dan ulserasi. Lepuh, vesikel, termasuk yang berisi hemoragik, dapat terjadi, menyerupai manifestasi eritema multiforme eksudatif. Fokus nekrotik yang terletak dekat dapat bergabung. Ruam lebih sering terletak di kulit kaki, lebih jarang di lengan, tetapi kulit batang tubuh juga dapat terlibat dalam proses tersebut. Warna ruam tergantung pada durasi keberadaannya, pada awalnya berwarna merah cerah, kemudian menjadi kebiruan dengan warna kecoklatan. Pigmentasi dapat tetap ada di lokasi elemen yang mengalami regresi, setelah ulserasi - bekas luka, seringkali seperti cacar. Sensasi subjektif tidak signifikan, mungkin ada rasa gatal, terbakar, nyeri, terutama dengan perubahan nekrotik. Kerusakan pada organ dalam dan sendi dapat diamati.

Patomorfologi vaskulitis nekrotik alergi. Pada tahap awal proses, pembengkakan endoteliosit dengan gangguan struktur dinding pembuluh darah, infiltrasi dan jaringan perivaskular oleh limfosit dengan campuran neutrofil dan granulosit eosinofilik tunggal diamati. Pada tahap berikutnya, gambaran karakteristik terungkap, yang diekspresikan dalam nekrosis dinding pembuluh darah dengan pengendapan fibrinoid, infiltrasi masif oleh elemen mononuklear dengan campuran sejumlah besar granulosit neutrofil. Dalam kasus ini, kriteria histologis karakteristik vaskulitis nekrotik adalah leukoklasia yang diucapkan dengan pembentukan "debu nuklir" yang terletak di infiltrat di sekitar pembuluh darah dan secara difus di dermis di antara serat kolagen. Selain itu, ekstravasasi eritrosit sering diamati. Bahan fibrinoid di dinding pembuluh darah dan jaringan perivaskular sebagian besar terdiri dari fibrin. Epidermis pada elemen segar hampir tidak berubah, kecuali penebalannya yang sedikit, edema lapisan basal, dan eksositosis. Pada fokus nekrotik, epidermis mengalami nekrosis. Prosesnya dimulai di bagian atasnya dan menyebar ke seluruh ketebalannya. Massa nekrotik dipisahkan dari jaringan di bawahnya oleh poros kuat granulosit neutrofilik dengan fenomena leukoklasia.

Mikroskop elektron menunjukkan peningkatan signifikan dalam volume sel endotel kapiler yang menonjol ke dalam lumen, hampir menutupinya, pada lesi. Permukaan sel epitel tidak rata, kadang-kadang dengan sejumlah besar mikrovili, sitoplasma mengandung sejumlah besar ribosom, banyak vesikel pinopitik, vakuola, dan kadang-kadang struktur lisosomal dalam berbagai tahap perkembangan. Beberapa sel memiliki banyak mitokondria, sebagian besar dengan matriks padat, dan perluasan sisterna retikulum endoplasma dicatat. Inti sel endotel tersebut besar dengan kontur yang tidak rata, kadang-kadang dengan invaginasi tepi nukleus yang jelas dan lokasi kromatin yang dipadatkan biasanya di dekat membran nukleus. Perubahan serupa ditemukan pada perisit. Membran basal berlapis-lapis di area yang luas, tidak terlihat jelas, memiliki kerapatan elektron lebih rendah dari biasanya, kadang-kadang terputus-putus dan muncul sebagai fragmen terpisah. Ruang subendotelial biasanya melebar, fragmen membran dasar dapat terlihat di dalamnya, terkadang terisi penuh dengan membran dasar yang menebal dengan kepadatan elektron sedang dengan batas yang tidak jelas. Dalam kasus proses nekrobiotik yang nyata di kapiler, perubahan destruktif diamati, yang diekspresikan dalam pembengkakan endoteliosit yang tajam, yang menutup lumen kapiler sepenuhnya. Sitoplasma mereka dengan fenomena sitolisis terisi dengan vakuola kecil dan besar, di beberapa tempat menyatu satu sama lain dengan hilangnya struktur membran. Perubahan serupa terjadi di nukleus. Organel dalam sel tersebut hampir tidak terdeteksi, hanya mitokondria kecil tunggal dengan matriks gelap dan struktur krista yang tidak jelas yang ditemukan. Ruang subendotelial dalam kapiler tersebut melebar tajam dan terisi penuh dengan massa homogen dengan kepadatan elektron sedang. Di beberapa areanya, zat padat elektron terdeteksi, menyerupai kompleks imun atau zat fibrinoid yang dijelaskan oleh G. Dobrescu et al. (1983) dalam vaskulitis alergi. Di sekitar pembuluh darah pada lesi tersebut, kerusakan beberapa elemen seluler dari infiltrat inflamasi terdeteksi (dalam bentuk fragmen dengan fenomena lisis). Di antara yang terakhir adalah massa berserat halus, dengan kepadatan elektron tinggi, mungkin zat fibrinoid. Tidak ada endapan kompleks imun yang terdeteksi dalam bahan yang diteliti. Hal ini mungkin dijelaskan oleh fakta bahwa kompleks imun, menurut beberapa penulis, hanya dapat dideteksi pada awal proses. Kemudian, setelah munculnya reaksi inflamasi alergi, mereka menjadi tidak terdeteksi secara morfologis, mungkin karena fagositosis oleh elemen selulernya.

Histogenesis vaskulitis nekrotik alergi. Paling sering, endapan lokal kompleks imun yang bersirkulasi berperan dalam perkembangan vaskulitis nekrotik alergi. Diketahui bahwa kompleks imun dapat mengaktifkan sistem komplemen dengan pembentukan komponen komplemen C3a dan C5a, yang menyebabkan degranulasi basofil jaringan. Selain itu, komponen komplemen C5a dapat bekerja pada granulosit neutrofilik, yang pada gilirannya, melepaskan enzim lisosomal, yang merusak jaringan. Pembentukan kemoatraktan leukotrien B4 dalam granulosit neutrofilik mendorong peningkatan masuknya granulosit tersebut ke lokasi peradangan. Kompleks imun lainnya dapat berinteraksi dengan fragmen Fc dan limfosit dengan pelepasan limfokin dengan aktivitas kemotaktik dan sitolitik. Kompleks imun yang bersirkulasi hadir dalam serum darah sebagai krioglobulin, dan pada kulit yang terkena kompleks imun terdeteksi oleh mikroskop elektron sebagai endapan padat elektron dan sebagai endapan imunoglobulin M, G, A dan C3-komponen komplemen dengan imunofluoresensi langsung. Sebagai hasil dari interaksi ini, sel-sel endotel vaskular rusak, di mana perubahan adaptif terjadi pada awal proses dalam bentuk hipertrofi mitokondria, aktivitas pinositik yang intens, peningkatan jumlah lisosom, transpor sitoplasma aktif dan bahkan fagositosis. Kemudian perubahan ini digantikan oleh perubahan sel-sel ini dengan disintegrasi parsial jaringan endotel dan agregasi trombosit pada permukaannya, yang juga bermigrasi melalui dinding pembuluh darah. Mereka melepaskan zat vasoaktif, juga merusak membran basal dan lapisan perisit, menyebabkan pelanggaran permeabilitas dinding pembuluh darah. Diasumsikan bahwa membran dasar dapat dirusak oleh kompleks imun. Proses ini dapat diulang, dan penyakit menjadi kronis. Imunofluoresensi langsung dengan antiserum terhadap IgG, IgM dan IgA, C3 dan fibrin pada sebagian besar pasien dengan vaskulitis alergi memberikan pendaran cahaya pada dinding pembuluh dermis dan jaringan subkutan, yang merupakan tanda nonspesifik.

Bentuk khusus vaskulitis alergi (nekrotik) adalah vaskulitis hemoragik Schonlein-Henoch, vaskulitis alergi pada kulit yang berhubungan dengan infeksi streptokokus fokal pada saluran pernapasan atas, vaskulitis mirip urtikaria nekrotik, dan vaskulitis livedo.

Vaskulitis alergi pada kulit yang terkait dengan infeksi streptokokus fokal pada saluran pernapasan atas diklasifikasikan oleh L.Kh. Uzunyan dkk. (1979) sebagai bentuk khusus vaskulitis. Penyakit ini ditandai dengan kerusakan pembuluh darah dermis dan jaringan subkutan dengan perjalanan penyakit yang kambuh, yang terkait erat dengan infeksi streptokokus fokal pada saluran pernapasan atas. Penulis membedakan tiga bentuk klinis dan morfologis penyakit ini: vaskulitis dalam, superfisial, dan bulosa. Secara klinis, pada pasien dengan kerusakan pembuluh darah dalam pada kulit, prosesnya berkembang sebagai eritema nodosum, perubahan utama diamati pada tulang kering berupa bintik-bintik merah muda cerah berdiameter 2-5 cm, kemudian memperoleh warna kebiruan, fokus kemudian menjadi lebih padat, dan menjadi nyeri saat disentuh. Dalam bentuk superfisial, area merah muda cerah dengan pola jaringan pembuluh darah yang jelas muncul di kulit. Dalam perjalanan kronis, perubahan kulit ditandai dengan polimorfisme, seperti pada semua jenis vaskulitis alergi. Bentuk bulosa ditandai dengan perjalanan penyakit yang akut.

Patomorfologi. Pada periode akut, seperti pada jenis vaskulitis lainnya, perubahan fibrinoid pada dinding pembuluh terdeteksi; pada kasus kronis, ditemukan proses granulomatosa, yang merupakan karakteristik reaksi hipersensitivitas tipe lambat.

Histogenesis. Pemeriksaan imunomorfologi lesi kulit menunjukkan endapan IgA dan IgG di membran dasar pembuluh darah dan di sel infiltrat. Antibodi yang beredar ke elemen seluler infiltrat dan pembuluh darah juga terdeteksi, yang menunjukkan peran gangguan imun dalam jenis vaskulitis ini.

Livedovasculitis (sinonim: vaskulitis hialinisasi segmental, livedoangiitis) secara klinis dimanifestasikan oleh adanya, terutama pada kulit ekstremitas bawah, pembuluh darah superfisial yang melebar secara retikuler, perdarahan, elemen nodular, ulkus yang nyeri, dan berbagai bentuk area atrofi yang berbatas tegas berwarna putih dengan semburat kekuningan, dikelilingi oleh tepi berpigmen. Di zona atrofi - telangiektasia, perdarahan yang jelas, hiperpigmentasi.

Patomorfologi. Jumlah kapiler di dermis meningkat, endoteliumnya berproliferasi, dindingnya menebal karena pengendapan massa eosinofilik di area membran dasar. Endapan ini positif PAS, tahan diastasis. Selanjutnya, lumen kapiler mengalami trombosis, trombus mengalami rekanalisasi. Pembuluh darah yang terkena dikelilingi oleh infiltrat inflamasi yang diekspresikan secara sedang, yang sebagian besar terdiri dari sel limfoid dan histiosit. Pada lesi segar di dermis, ditemukan perdarahan dan nekrosis, dan pada lesi lama - hemosiderosis dan fibrosis. Livedo vasculitis dibedakan dari dermatitis pada insufisiensi vena kronis, ketika ada sedikit penebalan dinding kapiler dan proliferasinya.

Histogenesis. Livedo vasculitis didasarkan pada hyalinosis membran dasar kapiler, dan fenomena inflamasi bersifat sekunder, itulah sebabnya beberapa penulis mengklasifikasikan penyakit ini bukan sebagai vaskulitis, tetapi sebagai proses distrofi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]