Insufmokardervis insufisiensi

Alasan anatomis untuk keguguran kehamilan termasuk insufisiensi ishmiko-serviks, yang dikenal sebagai faktor etiologi yang paling sering terjadi pada penghentian kehamilan pada trimester kedua.

Kejadian insufisiensi serviks iskemik pada pasien dengan keguguran kebiasaan adalah 13-20%. Tanda-tanda patognomonik dari inkompetensi serviks adalah pemendekan menyakitkan dan membuka berikutnya dari leher rahim selama II trimester disertai kandung kemih prolaps dan / atau amniorrhea berakhir keguguran atau III trimester kelahiran prematur.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Faktor risiko insufisiensi iskemik serviks

• Cedera pada serviks dalam sejarah (posttraumatic isthmico-cervical insufficiency):
  • kerusakan pada serviks saat persalinan (rupanya tidak dipulihkan secara operasi, kelahiran operasi melalui saluran kelahiran alami - tang rahim, genera janin besar, janin dalam presentasi panggul, operasi perusak buah, dll.);
  • metode invasif untuk pengobatan patologi serviks (konisasi, pemotongan serviks);
  • aborsi buatan, aborsi kehamilan pada kondisi akhir.
• Malformasi kongenital rahim (insufisiensi isthmico-serviks kongenital).
• Gangguan fungsi (insufisiensi istmiko-serviks fungsional) - hiperandrogenia, displasia jaringan ikat, retinax serum tinggi (dicatat dalam kasus kehamilan multipel, induksi ovulasi oleh gonadotropin).
• Meningkatnya tekanan pada serviks selama kehamilan - banyak kehamilan, polihidramnion, janin besar.
• Indikasi anamnestic untuk penghentian kehamilan dengan nyeri rendah cepat pada trimester II atau kelahiran prematur dini. Metode untuk menilai keadaan serviks di luar kehamilan, secara umum, tidak memberikan informasi lengkap tentang probabilitas perkembangan insufisiensi iskemik serviks selama kehamilan. Penilaian semacam itu hanya mungkin terjadi dengan insufisiensi iskemik posttraumatic-serviks, disertai oleh pelanggaran berat struktur anatomi serviks. Dalam situasi ini, GHA dilakukan pada hari 18-20 siklus menstruasi untuk menentukan keadaan faring internal. Jika pharynx bagian dalam diperbesar lebih dari 6-8 mm, ini dianggap sebagai tanda prognostik yang tidak menguntungkan.

Pertanyaan tentang keinginan plastik serviks dipecahkan bersama dengan ahli bedah dan ginekolog, dengan mempertimbangkan ciri anamnesis pasien (jumlah gangguan kehamilan akhir, inefisiensi terapi dengan metode lain, termasuk jahitan serviks selama kehamilan), kondisi serviks, kemungkinan koreksi pembedahan dalam setiap kasus Paling sering, plastik serviks di luar kehamilan dilakukan menurut Eltsov-Strelkov. Operasi plastik yang dilakukan di luar kehamilan tidak mengecualikan koreksi bedah serviks selama kehamilan. Saat melakukan operasi plastik di luar kehamilan, persalinan hanya dimungkinkan dengan operasi caesar karena risiko pecahnya serviks dengan transisi ke segmen uterus bagian bawah.

Mempersiapkan kehamilan pasien dengan kebiasaan keguguran dan insufisiensi serviks iskemik harus dimulai dengan pengobatan endometritis kronis dan normalisasi mikroflora vagina. Karena fungsi penyumbatan serviks terganggu, infeksi rongga rahim dengan flora patogen patogen dan / atau mikroorganisme lainnya (infeksi klamidia, ureaplasma, mycoplasma) terjadi. Pemilihan individu terhadap obat antibakteri dilakukan dengan evaluasi selanjutnya terhadap efektivitas pengobatan sesuai hasil pemeriksaan bakteriologis, PCR, mikroskop dari cairan vagina.

Gejala insufisiensi iskemik-serviks

Gejala insufisiensi isthmico-serviks adalah sebagai berikut:

• sensasi tekanan, raspiraniya, nyeri jahitan di vagina;
• ketidaknyamanan di perut bagian bawah dan punggung bagian bawah;
• Pelepasan mukus dari vagina, bisa dengan pembuluh darah; Sedikit bercak dari vagina.

Harus diingat bahwa insufisiensi iskemik serviks bisa tidak bergejala.

Dalam literatur asing, tanda-tanda ultrasound insufisiensi serviks iskemik, diperoleh saat pemeriksaan oleh sensor transvaginal, termasuk tes stres (sampel dengan tekanan di bagian bawah rahim, tes batuk, tes posisi saat pasien bangun) dijelaskan.

Pengukuran panjang serviks menurut ultrasound dapat mengidentifikasi kelompok peningkatan risiko kelahiran prematur.

Sampai usia kehamilan 20 minggu, panjang serviks sangat bervariasi dan tidak dapat dijadikan kriteria untuk penampilan di masa depan kelahiran prematur. Namun, dinamika serviks yang diucapkan pada pasien tertentu (pemendekan, pembukaan faring internal) mengindikasikan insufisiensi intra serviks isimpik.

Dalam 24-28 minggu, panjang rata-rata serviks adalah 45-35 mm, 32 minggu dan lebih - 35-30 mm. Pemendekan leher rahim sampai 25 mm atau kurang dalam jangka waktu 20-30 minggu merupakan faktor risiko lahir prematur.

Kriteria untuk diagnosis insufisiensi iskemik serviks selama kehamilan

• Anamnestic data (ganas terlambat keguguran) atau kelahiran prematur cepat, dengan setiap kehamilan berikutnya pada usia gestasi awal.
• Prolaps kandung kemih masuk ke saluran serviks pada hasil kehamilan sebelumnya.
• Data ultrasound - pemendekan serviks kurang dari 25-20 mm dan pembukaan faring internal atau kanal serviks.
• Melembutkan dan memperpendek bagian vagina serviks saat diperiksa di cermin dan pemeriksaan vagina. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa stituting serviks pada wanita dengan insufisiensi serviks iskemik mengurangi kejadian kelahiran prematur dini dan awal sampai usia kehamilan 33 minggu. Namun, tercatat bahwa pasien tersebut memerlukan penggunaan obat tocolytic, rawat inap, terapi antibiotik, berbeda dengan pasien yang hanya diberi istirahat di tempat tidur saja.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Pemantauan keadaan serviks saat hamil

Pada pasien berisiko tinggi (menderita keguguran berulang di II trimester) memantau keadaan serviks harus dilakukan dari 12 minggu kehamilan dalam kasus dugaan inkompetensi serviks pasca trauma, dengan 16 minggu - di diduga inkompetensi serviks fungsional setidaknya dua mingguan, jika perlu, mingguan Pemantauan meliputi pemeriksaan leher rahim di cermin, pemeriksaan vagina dan, jika perlu, penilaian USG panjang serviks dan keadaan os internal.

Pengobatan insufisiensi iskemik-serviks

Koreksi bedah selama kehamilan dengan insufisiensi istmiko-serviks yang dikembangkan dikombinasikan dengan istirahat di tempat tidur lebih efektif daripada hanya istirahat di tempat tidur.

Metode yang paling umum dari koreksi bedah insufisiensi serviks iskemik adalah pengenaan jahitan di sepanjang Shirodkar, McDonald dalam modifikasi, jahitan berbentuk L menurut Lyubimova.

Kondisi berikut diperlukan untuk koreksi bedah insufisiensi iskemik serviks:

• janin hidup tanpa cacat perkembangan;
• Masa kehamilan tidak lebih dari 25 minggu;
• seluruh kandung kemih janin;
• nada normal rahim;
• tidak adanya tanda chorioamnionitis;
• tidak adanya vulvovaginitis;
• tidak adanya debit darah dari saluran kelamin.

Pengelolaan periode pasca operasi meliputi pemberian agen antispasmodik (drotaverina hydrochloride 40 mg dua kali sehari IM), terapi antibiotik, jika perlu (dengan nada yang meningkat dari rahim) - terapi tocolytic.

Saat melakukan kehamilan setelah menjahit serviks, perlu dilakukan pemeriksaan bakteriosopi keputihan dan periksa kondisi persendian pada serviks setiap 2 minggu, jika terjadi pelepasan patologis dari saluran kelamin, pemeriksaannya dilakukan lebih sering, dengan mempertimbangkan indikasi. Indikasi untuk menghilangkan jahitan dari serviks:

• masa kehamilan - 37 minggu;
• pada setiap periode kehamilan saat kebocoran atau aliran cairan ketuban, debit darah dari rongga uterus, penjahitan (pembentukan fistula), awal persalinan biasa.

Pada kasus yang berat, ketika bagian vagina serviks sangat kecil sehingga tidak ada kemungkinan memperbaiki transvaginal rute (setelah amputasi serviks), menghasilkan mengesankan jahitan laparoskopi transabdominal (dijelaskan dalam literatur dunia yang membawa sekitar 30 operasi tersebut selama kehamilan).