Luka baring

Decubitus (decubitus - decubitus ulcer) - ulkus jaringan lunak kronis yang terjadi pada pasien dengan gangguan sensasi (biasanya dalam keadaan stasioner) karena kompresi, gesekan, atau perpindahan kulit, atau sebagai hasil kombinasi faktor-faktor ini.

Kode ICD-10

L89. Tempat tidur

Epidemiologi

Kejadian ulkus tekanan pada pasien rawat inap berkisar antara 2,7 sampai 29%, mencapai 40-60% pada pasien yang menjalani sumsum tulang belakang dan cedera sumsum tulang belakang. Bedsores dibentuk pada 15-20% pasien di panti jompo di Inggris. Organisasi perawatan berkualitas, yaitu perawat yang terlatih secara khusus, dapat mengurangi kejadian komplikasi ini menjadi 8%.

Pengobatan pasien dengan luka baring adalah masalah medis dan sosial yang serius. Dengan berkembangnya borok tekanan, lama rawat inap pasien meningkat, ada kebutuhan untuk pembalut tambahan dan obat-obatan, peralatan, peralatan. Dalam beberapa kasus, perawatan bedah dekubitus diperlukan. Perkiraan biaya pengobatan untuk decubituses pada satu pasien di Amerika Serikat berkisar antara $ 5.000 sampai $ 40.000. Di Inggris, biaya merawat pasien dengan luka baring diperkirakan mencapai 200 juta poundsterling, meningkat sebesar 11% per tahun.

Selain biaya ekonomi yang terkait dengan pengobatan luka baring, perlu juga mempertimbangkan biaya non-material: penderitaan fisik dan mental yang parah yang dialami pasien. Terjadinya luka tekanan sering disertai dengan sindrom nyeri berat, depresi, komplikasi infeksius (abses, artritis purulen, osteomielitis, sepsis). Perkembangan ulkus tekanan disertai dengan tingkat kematian yang tinggi. Dengan demikian, angka kematian pada pasien yang dirawat di panti jompo dengan luka baring adalah 21 sampai 88%, menurut berbagai sumber.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Mengapa luka baring terjadi?

Paling sering luka baring bertemu dalam pasien lama bergerak yang berada dalam posisi memaksa setelah menjalani trauma dengan gangguan onkologi dan neurologis, antara orang tua dengan penyakit terapi yang parah, serta pasien, lama di bawah perawatan di unit perawatan intensif.

Faktor utama yang menyebabkan perkembangan tekanan, adalah tekanan, perpindahan dan gesekan, peningkatan kelembaban. Faktor risiko meliputi aktivitas motorik terbatas pada pasien, malnutrisi atau obesitas, inkontinensia urin dan tinja, cacat dalam perawatan, penyakit bersamaan seperti diabetes, kelumpuhan dan kanker. Faktor risiko yang signifikan termasuk jenis kelamin laki-laki dan usia pasien. Pada pasien yang berusia lebih dari 70 tahun, risiko pembekuan luka meningkat secara dramatis. Dari faktor sosial, perlu dicatat kekurangan staf.

Ulkus yang diakibatkan oleh tekanan luka adalah daerah nekrosis jaringan yang terjadi pada individu yang mengalami pelemahan akibat kompresi oleh tubuh jaringan lunak yang bersebelahan langsung dengan tulang dan tonjolan tulang. Pemaparan terus menerus terhadap tekanan terus menerus menyebabkan iskemia jaringan lokal. Telah dilakukan eksperimental dan secara klinis menetapkan bahwa tekanan 70 mmHg "yang diterapkan ke jaringan terus menerus selama dua atau lebih jam menyebabkan perubahan ireversibel pada jaringan. Pada saat bersamaan, dengan efek tekanan periodik, kekuatan yang lebih besar lagi, kerusakan jaringan minimal.

Efek kumulatif tekanan dan gaya perpindahan menyebabkan gangguan aliran darah dengan perkembangan iskemia jaringan ireversibel dan nekrosis berikutnya. Jaringan otot paling sensitif terhadap iskemia. Pada otot-otot yang terletak di atas tonjolan tulang, pertama-tama, perubahan patologis berkembang, dan baru kemudian menyebar ke arah kulit. Keterikatan infeksi memperparah keparahan kerusakan jaringan iskemik dan mendorong perkembangan zona nekrosis dengan cepat. Ulkus kulit yang dihasilkan pada kebanyakan kasus adalah sejenis puncak gunung es, sementara 70% nekrosis terletak di bawah kulit.

Faktor risiko untuk perkembangan tekanan

Salah satu tahap utama profilaksis dari luka baring adalah untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi. Faktor risiko untuk pengembangan tekanan dapat reversibel dan ireversibel, internal dan eksternal. Faktor internal reversibel risiko - deplesi ini, mobilitas terbatas, anemia, daya rendah, kurangnya asupan asam askorbat, dehidrasi, hipotensi, inkontinensia, gangguan saraf, sirkulasi perifer, kulit istonchonnaya, kegelisahan, kebingungan dan koma. Faktor risiko reversibel eksternal meliputi perawatan miskin higienis, keriput di tempat tidur dan pakaian, rel tempat tidur, penggunaan fiksasi pasien, cedera tulang belakang, tulang panggul, organ perut, cedera tulang belakang, penggunaan obat-obatan sitotoksik dan hormon glukokortikoid, teknik gerakan tidak teratur sabar di tempat tidur Faktor eksternal risiko pengembangan dekubitus juga membawa intervensi bedah ekstensif yang berlangsung lebih dari 2 jam.

Berbagai timbangan memberikan bantuan yang signifikan dalam menilai risiko pengembangan tukak tekanan. Skala yang paling banyak digunakan adalah J. Waterlow. Pada pasien tetap, risiko pengembangan dekubitus dinilai setiap hari, bahkan jika pemeriksaan awal tidak melebihi 9 poin. Langkah-langkah anti-luka barok dimulai segera bila ada risiko tinggi perkembangannya.

Poin pada skala J. Waterlow dirangkum. Tingkat risiko ditentukan oleh nilai akhir sebagai berikut:

• tidak ada resiko - 1-9 poin;
• Ada risiko 10-14 poin;
• tingkat risiko tinggi - 15-19 poin;
• tingkat risiko yang sangat tinggi - lebih dari 20 poin.

Gejala adanya tekanan luka

Lokalisasi tekanan luka bisa sangat beragam. Frekuensi lokasi ulkus dekubitus tergantung pada spesialisasi klinik atau departemen. Di rumah sakit multidisiplin, pada sebagian besar pasien, luka baring terbentuk di sakrum. Hal ini cukup sering untuk mempengaruhi area trokanter besar, tumit dan tuberkarsial. Dalam kasus yang lebih jarang terjadi, ulkus dekubital terjadi di daerah skapula, permukaan lateral toraks, tonjolan tulang tulang belakang, permukaan ekstensor sendi lutut dan oksiput. Beberapa luka baring terjadi pada 20-25% kasus.

Pada awal perkembangan tekanan, pucat lokal, sianosis dan bengkak pada kulit muncul. Pasien mengeluhkan rasa mati rasa dan sedikit rasa sakit. Kemudian datang detasemen epidermis dengan pembentukan gelembung yang diisi dengan eksudat serous-hemorrhagic keringat, nekrosis pada kulit dan jaringan glibrous. Infeksi memperburuk keparahan kerusakan jaringan nekrotik.

Secara klinis, ulkus tekanan dilanjutkan sesuai dengan jenis nekrosis kering atau basah (gangren decubital). Dengan perkembangan batuk-batuk oleh jenis nekrosis kering, luka itu tampak seperti kudis nekrotik padat dengan garis demarkasi jaringan yang tidak banyak berbeda. Mengingat sindrom nyeri lemah dan keracunan yang tidak dapat dijelaskan, kondisi umum pasien tidak menderita secara substansial. Gambaran klinis yang lebih parah diamati pada perkembangan batuk berdarah dengan jenis nekrosis basah. Zona iskemia jaringan ireversibel yang dalam tidak memiliki batas yang jelas, ia berkembang dengan cepat, menyebar tidak hanya ke jaringan subkutan, tetapi juga pada fasia, otot, dan struktur tulang. Jaringan sekitarnya adalah edematous, hyperemic atau cyanotic, sangat menyakitkan pada palpasi. Dari bawah nekrosis, kotoran berwarna abu-abu purulen banyak beredar. Ada gejala keracunan parah dengan kenaikan suhu tubuh hingga 38-39 ° C dan lebih tinggi, disertai dengan menggigil, takikardia, dyspnea dan hipotensi. Pasien menjadi mengantuk, apatis, menolak makan, rave. Saat menganalisis darah menentukan leukositosis, ESR meningkat, hipoproteinemia progresif dan anemia.

Klasifikasi

Ada beberapa klasifikasi ulkus tekanan, namun sekarang klasifikasi yang paling banyak diterima adalah Badan Kebijakan dan Penelitian Kepegawaian 1992 (AS), yang paling jelas mencerminkan dinamika perubahan lokal di daerah ulkus dekubitus:

• Gelar eritema, tidak meluas ke daerah kulit yang sehat; kerusakan sebelum ulserasi;
• II derajat - pengurangan parsial ketebalan kulit, terkait dengan kerusakan pada epidermis atau dermis; ulkus superfisial dalam bentuk abrasi, kandung kemih atau kawah dangkal;
• III - kehilangan kulit yang lengkap karena kerusakan atau nekrosis jaringan yang berada di bawahnya, namun tidak lebih dalam dari pada fasia;
• Gelar IV - kehilangan ketebalan kulit lengkap dengan nekrosis atau penghancuran otot, tulang dan struktur pendukung lainnya (tendon, ligamen, kapsul sendi).

Klasifikasi batuk-batuk menurut ukuran:

• bentuk fistulous - sedikit cacat pada kulit dengan rongga yang terletak jauh lebih dalam; sering disertai osteomielitis pada tulang yang mendasari;
• sebuah cuping kecil - diameter kurang dari 5 cm;
• diameter rata-rata decubitus dari 5 sampai 10 cm;
• sebuah dekubitus besar - diameter 10 sampai 15 cm;
• sebuah dekubitus raksasa - diameter lebih dari 15 cm.

Bongok eksogen, endogen dan campuran dibedakan dengan mekanisme penampilan mereka. Luka tekanan eksogen berkembang sebagai hasil dari eksposur panjang dan berat faktor mekanik eksternal yang menyebabkan iskemia dan nekrosis jaringan (misalnya, bedsore dihasilkan jaringan kompresi perban atau plester decubitus sakrum pasien, lama terletak di posisi tetap). Menghilangkan penyebab luka baring, biasanya berkontribusi pada pengembangan proses reparatif dan penyembuhannya. Bongok endogen berkembang karena terganggunya aktivitas tubuh, disertai dengan perubahan neurotrofik pada jaringan akibat penyakit dan luka pada sistem saraf pusat dan perifer (misalnya pada pasien dengan trauma dan stroke spinal). Penyembuhan luka baring tersebut dimungkinkan dengan adanya perbaikan pada kondisi umum tubuh dan jaringan trofik. Bongkah campuran dikembangkan pada pasien yang lemah dan kurus karena penyakit serius, gangguan pencernaan. Ketidakmungkinan mengubah diri posisi tubuh akibat kompresi jaringan yang berkepanjangan menyebabkan kerusakan iskemik pada kulit di daerah proyeksi tulang dan pembentukan luka tekan.

Ada juga luka tekanan eksternal dan internal. Bongkah eksternal berkembang di area kulit. Ulkus tekanan internal terjadi di berbagai bagian membran mukosa yang mengalami kompresi berkepanjangan oleh benda asing (saluran air, kateter, prostesis dan stent) dan formasi endogen (kumpulan kantong empedu). Tekanan internal dapat menyebabkan perforasi dinding organ dengan perkembangan fistula internal, peritonitis, phlegmon dan komplikasi lainnya.

Komplikasi dekubitus lebih berat pada kondisi pasien, memperburuk prognosis penyakit ini, untuk sebagian besar menghadirkan ancaman nyata bagi kehidupan pasien, menjadi salah satu penyebab utama kematian pasien. Mereka termasuk:

• hubungi osteomielitis dari tulang yang mendasarinya;
• artritis purulen dan tendonitis;
• perdarahan erosif;
• keganasan;
• phlegmon;
• sepsis

Osteomielitis terjadi pada hampir 20% pasien dengan luka baring. Paling sering, sakrum, tulang tulang ekor, tuberkulum ischial, tumit, tulang oksipital terpengaruh. Perubahan destruktif tulang yang paling parah terjadi pada pasien dengan luka baring pada trokanter mayor besar. Osteomielitis pada trokanter mayor besar berkembang, dan pada kasus yang lebih parah - kokas purulen, osteomielitis pada tulang femur dan tulang panggul. Diagnosis dibuat berdasarkan evaluasi visual tulang, yang menjadi kusam, memiliki warna abu-abu, tidak memiliki periosteum, diresapi eksudat purulen, menjadi rapuh pada kontak, sedikit berdarah. Dalam kasus kesulitan dalam diagnosis, pemeriksaan radiografi, fistulografi, CT dan MRI digunakan. Perlu dicatat bahwa data roentgenological yang jelas muncul pada periode akhir osteomielitis dengan lesi tulang yang luas dan penyerapan.

Phlegmon adalah komplikasi dekubitus yang paling parah. Ini berkembang pada 10% pasien dengan luka baring, dan merupakan alasan utama untuk rawat inap pasien di rumah sakit. Phlegmon di bagian utama menyulitkan ulkus tekanan, dilanjutkan menurut jenis nekrosis lembab. Dalam kasus ini, penurunan yang signifikan pada kondisi pasien dicatat, gejala reaksi inflamasi sistemik, sindrom nyeri, tanda-tanda disfungsi organ berkembang. Perubahan lokal memiliki dinamika negatif. Perubahan inflamasi peri-fokal yang meningkat secara signifikan. Hyperemia, edema dan infiltrasi jaringan tersebar di area yang cukup luas; Seperti pada kulit di sekitar decubitus, dan di kejauhan tampak bintik-bintik sianotik dan lecet. Bila akumulasi nanah yang besar dapat menentukan fluktuasi, dan dengan sifat anaerobik infeksi muncul krepitasi jaringan. Phlegmon biasanya berkembang sebagai akibat dari perawatan bedah tertunda dengan perkembangan gangren dekubital lembab. Proses nekrotik purulen dimulai di lapisan dalam jaringan lunak, berkembang dengan cepat dan disertai dengan perubahan destruktif yang parah pada jaringan dengan perkembangan dermatocellulitis nekrosis, fasciitis dan myonecrosis. Lebih dari 80% kasus phlegmon terjadi pada pasien dengan borok sakrum. Proses purulen dapat menyebar ke daerah glutir dan lumbal, perineum, bagian belakang paha. Pada sebagian besar kasus, proses purifen-nekrotik menyebabkan mikroflora polivalen. Peran utama dimainkan oleh asosiasi mikroba, yang terdiri dari Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakteri dari keluarga Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, clostridial anaerob dan infeksi non-clostridial. Pada kelelahan pasien yang lelah lansia dan usia pikun mematikan pada terjadinya sebuah phlegmon dengan latar belakang decubitus melebihi 70%.

Sepsis terjadi pada beberapa tahap perkembangan luka baring dalam (grade III-IV) pada sekitar 70% pasien. Dalam 24% itu disertai oleh bakteremia, yang polivalen di lebih dari 50% kasus. Pada kelompok pasien dengan bakteremia resisten yang terkait dengan luka baring, prognosis untuk hidup menjadi sangat tidak menguntungkan, dan lethality tidak kurang dari 50-75%.

[8], [9],

Prognosis apa itu luka baring?

Prognosis dan hasil pengobatan ulkus tekanan berhubungan erat dengan penyakit yang mendasarinya, yang menyebabkan ulkus dekubital berkembang. Pada pasien yang terbaring di tempat tidur dengan patologi somatik parah atau penyakit jiwa, munculnya tekanan luka menjadi tanda kehidupan yang tidak menguntungkan. Pada pasien resusitasi yang berada di ALV, pembentukan ulkus tekanan cukup mencerminkan jalannya penyakit yang tidak menguntungkan dengan perkembangan kegagalan organ multipel dan berfungsi sebagai tanda prognostik yang buruk.

Prognosis penutupan ulkus dengan kandidiasis eksternal eksogen biasanya menguntungkan, karena setelah penghentian kompresi jaringan dan pengangkatan terapi yang tepat, adalah mungkin untuk mencapai penyembuhan dengan cepat. Prognosis untuk luka bakar endogen dan campuran biasanya serius, karena kondisi pasien sangat terbebani oleh penyakit yang mendasarinya. Perkembangan infeksi invasif mengurangi kemungkinan hasil yang menguntungkan. Penyembuhan spontan pada bisul dekubitus jarang terjadi, dan dalam kasus penutupan independen atau operasi, ada risiko kambuhnya ulkus atau pembentukan yang baru yang tinggi, karena faktor risiko pengembangan ulkus tekanan tetap ada.