Menghambat penyakit pada ekstremitas bawah: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Inti dari kelompok penyakit ini adalah aterosklerosis arteri-arteri pada tungkai bawah, yang menyebabkan iskemia. Tingkat penyakit yang moderat dapat bersifat asimtomatik atau menyebabkan klaudikasio intermiten.

Pada kondisi parah, rasa sakit bisa terjadi saat istirahat dengan atrofi pada kulit, rambut rontok, sianosis, ulkus iskemik dan gangren. Diagnosis ditegakkan secara anonim, dengan pemeriksaan fisik dan dengan mengukur indeks pergelangan kaki. Pengobatan tingkat penyakit yang moderat mencakup pengecualian faktor risiko, olahraga, obat antiplatelet dan cilostazol atau pentoxifylline tergantung pada simtomatologi. PAB berat biasanya menjadi indikasi operasi plastik pada pembuluh darah atau bedah shunting, dan terkadang untuk amputasi. Prognosis umumnya baik dalam pengobatan, walaupun angka kematiannya relatif tinggi, karena patologi ini sering dikombinasikan dengan kekalahan arteri vaskular koroner atau serebrovaskular.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Apa yang menyebabkan penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah?

Penyakit penghambat pada ekstremitas bawah (OZNA) didiagnosis pada sekitar 12% orang di AS, pria cenderung lebih sakit. Faktor risiko adalah aterosklerosis yang sama dan: hipertensi, dislipidemia [kolesterol tinggi density rendah lipoprotein (LDL) kolesterol, rendah - high density lipoprotein kolesterol (HDL)], merokok (termasuk perokok pasif), diabetes, kecenderungan bawaan untuk aterosklerosis . Obesitas, jenis kelamin pria dan kandungan homosistein tinggi juga merupakan faktor risiko. Atherosclerosis adalah penyakit sistemik. 50-75% pasien dengan penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah juga memiliki penyakit arteri koroner yang signifikan secara klinis atau patologi vaskular serebral. Namun, IHD bisa luput dari perhatian, karena karena penyakit obliterasi pada tungkai bawah, pasien tidak bisa mentolerir stres fisik yang menyebabkan serangan angina.

Gejala penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah

Sebagai aturan, penyakit obliterasi pada anggota tubuh bagian bawah menyebabkan klaudikasio intermiten: sensasi yang tidak nyaman, kejang otot, perasaan tidak nyaman atau kelelahan di kaki yang terjadi saat berjalan dan berkurang saat istirahat. Gejala ketimpangan biasanya muncul di kaki bagian bawah, tapi mungkin tampak di pinggul, pantat, atau (jarang) tangan. Klaudikasio intermiten adalah manifestasi dari iskemia reversibel akibat beban, serupa dengan angina pektoris. Dengan perkembangan penyakit obliterasi pada anggota tubuh bagian bawah, jarak yang dapat dilalui pasien tanpa gejala berkembang dapat terjadi, dan pasien dengan penyakit yang parah mungkin mengalami rasa sakit saat istirahat, yang merupakan bukti adanya iskemia ireversibel. Rasa sakit saat istirahat biasanya terjadi pada bagian distal anggota badan, saat kaki diangkat (seringkali rasa sakit terjadi pada malam hari) dan menurun saat kaki turun di bawah tingkat jantung. Nyeri bisa dirasakan dalam bentuk sensasi terbakar, meski tidak khas. Sekitar 20% pasien dengan penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah tidak memiliki gejala klinis, terkadang karena mereka tidak cukup aktif menyebabkan iskemia kaki. Beberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, penurunan toleransi latihan, pinggul atau nyeri sendi lainnya yang tidak spesifik).

Tingkat penyakit yang mudah sering tidak menyebabkan manifestasi klinis. Derajat sedang dan berat biasanya menyebabkan penurunan atau hilangnya perangkat (popliteal, di bagian belakang kaki dan pada permukaan posterior tibia) denyut nadi. Jika tidak mungkin untuk mendeteksi palpasi pulsa, gunakan ultrasonografi Doppler.

Saat anggota badan berada di bawah tingkat jantung, pewarnaan warna merah gelap pada kulit (disebut kemerahan tergantung) mungkin muncul. Pada beberapa pasien, pengangkatan kaki menyebabkan blansing anggota badan dan memperparah nyeri iskemik. Saat kaki diturunkan, waktu pengisian vena meningkat (> 15 detik). Edema biasanya tidak terjadi jika pasien tetap menjaga kakinya tetap dan dalam posisi paksa mengurangi rasa sakit. Penderita penyakit ekstremitas oblikalis bawah kronis mungkin memiliki kulit tipis dan pucat dengan penurunan atau hilangnya rambut. Ada rasa dingin di kaki distal. Kaki yang terkena bisa berkeringat berlebihan dan menjadi sianotik, mungkin karena meningkatnya aktivitas sistem saraf simpatik.

Seiring terjadinya iskemia, bisul (biasanya di jari kaki atau tumit, kadang di kaki bagian bawah, paha atau kaki) mungkin muncul, terutama setelah terjadi luka lokal. Ulkus sering dikelilingi oleh jaringan nekrotik hitam (gangren kering). Mereka biasanya menyakitkan, namun pasien dengan neuropati perifer karena diabetes mellitus atau alkoholisme kronis mungkin tidak merasakannya. Infeksi ulkus iskemik (gangren lembab) sering berkembang dan mengarah ke panniculitis yang berkembang pesat.

Tingkat oklusi arteri mempengaruhi simtomatologi. Membatasi penyakit anggota badan bagian bawah yang mempengaruhi arteri aorta dan iliaka dapat menyebabkan sensasi intermiten di bokong, pinggul atau kaki bagian bawah, nyeri pinggul dan disfungsi ereksi pada pria (sindrom Lerish). Pada OZNA femoropoplitea, ketimpangan biasanya mempengaruhi kaki bagian bawah, denyut nadi di bawah arteri femoralis melemah atau tidak ada. Pada OVL arteri paling distal, pulsa femoral-poplitea bisa teraba, tapi pada kaki itu tidak ada.

Diagnosis penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah

Penyakit penghambat pada ekstremitas bawah dapat dicurigai secara klinis, namun seringkali penyakit ini tidak diketahui, karena banyak pasien memiliki gejala atipikal atau tidak cukup aktif untuk mengembangkan manifestasi klinis. Sindrom Radikal juga dapat menyebabkan nyeri pada kaki saat berjalan, namun ditandai dengan fakta bahwa rasa sakit (disebut pseudochroma) memerlukan adopsi posisi duduk, bukan hanya penghentian gerakan untuk menguranginya, dan pulsa distal tetap dipertahankan.

Diagnosis ditegaskan dengan pemeriksaan non-invasif. Ukur BP pada kedua tangan dan kedua kakinya. Karena denyut pada tungkai bisa sulit diraba, sensor Doppler ditempatkan di atas a. dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior. Doppler ultrasonografi sering digunakan, karena tekanan gradien dan bentuk gelombang pulsa dapat membantu membedakan terisolasi bentuk OZNK dengan lokalisasi di bifurkasi aorta dari perwujudan dan lokalisasi vaskular perubahan femoralis-poplitea dibuang di bawah tingkat lutut.

Indeks pergelangan kaki rendah (0,90) (rasio tekanan arteri di pergelangan kaki sampai lengan di lengan) menunjukkan varian penyakit yang dapat diklasifikasikan sebagai moderat (0,71-0,90), sedang (0,41-0,0 , 70) atau berat (0,40). Jika indeks normal (0,91 -1,30), namun masih ada dugaan OZNA, indeks ditentukan setelah aktivitas fisik. Indeks tinggi (> 1,30) dapat mengindikasikan penurunan elastisitas dinding pembuluh kaki (misalnya dengan arteriosklerosis Menkeberg dengan kalsifikasi dinding arteri). Jika indeks> 1,30, namun diduga penyakit yang lebih rendah oklusif tungkai belum dihapus, melaksanakan studi tambahan (misalnya, Doppler ultrasonografi, pengukuran tekanan darah pada saya kaki, menggunakan manset untuk jari kaki) untuk mengidentifikasi kemungkinan stenosis arteri atau oklusi. Lesi iskemik biasanya tidak sembuh bila tekanan darah sistolik <55 mmHg. Seni. (<70 mmHg pada pasien diabetes mellitus); Luka setelah amputasi kaki di bawah lutut biasanya sembuh jika AD> 70 mmHg. Seni.

Vasografi memberikan penjelasan rinci tentang lokasi dan prevalensi stenosis arteri atau oklusi. Menurut penelitian ini, indikasi untuk koreksi bedah atau angioplasti intravaskular perkutan (NDA) ditentukan. Vasografi tidak menggantikan studi non-invasif, karena tidak memberikan informasi tambahan tentang keadaan fungsional situs patologis. VASOGRAFI DENGAN MRI DAN VASOGRAFI DENGAN CT adalah studi atraumatik yang pada akhirnya bisa menggantikan vasografi kontras.

[7], [8], [9]

Pengobatan penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah

Semua pasien memerlukan eliminasi aktif atau modifikasi faktor risiko, termasuk berhenti dan mengendalikan jalannya diabetes melitus, dislipidemia, hipertensi dan hiperhomosisteinemia. B-Adrenoblocker aman jika tingkat keparahan penyakitnya cukup diungkapkan.

Beban fisik, misalnya uji treadmill 35-50 menit atau berjalan di sepanjang jalur dalam mode beban-istirahat-beban 3-4 kali seminggu, merupakan metode pengobatan yang penting namun jarang dilakukan. Hal ini dapat meningkatkan jarak berjalan kaki tanpa munculnya gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Mekanisme mungkin mencakup peningkatan sirkulasi kolateral, peningkatan fungsi endotel karena vasodilatasi kapiler, penurunan viskositas darah, fleksibilitas membran eritrosit yang membaik, peradangan iskemik yang berkurang, dan peningkatan oksigenasi jaringan.

Pasien disarankan menjaga kaki mereka di bawah tingkat jantung. Untuk mengurangi nyeri malam, kepala bisa diangkat dengan ukuran 4-6 inci (10-15 cm) untuk memperbaiki aliran darah ke kaki.

Hal ini juga disarankan untuk menghindari flu dan obat-obatan yang menyebabkan vasokonstriksi (misalnya pseudoephedrine yang terdapat pada banyak obat untuk sakit kepala dan pilek).

Perawatan pencegahan untuk kaki harus sangat menyeluruh, serupa dengan perawatan khusus pada pasien diabetes:

• pemeriksaan kaki setiap hari untuk kerusakan dan lesi;
• perawatan kapalan dan jagung di bawah arahan ortopedi;
• mencuci kaki setiap hari di air hangat dengan sabun ringan, diikuti dengan pengencangan lembut dan menyeluruh dan pengeringan lengkap;
• Pencegahan luka termal, kimia dan mekanik, terutama karena sepatu yang tidak nyaman.

Antiplatelet agak dapat mengurangi gejala dan meningkatkan jarak yang dapat dilalui pasien tanpa gejala klinis. Lebih penting lagi, obat ini memodifikasi aterosklerosis dan membantu mencegah serangan koroner penyakit jantung dan transient serangan iskemik / kemungkinan penunjukan asam asetilsalisilat pada 81 mg 1 kali sehari, asetilsalisilat asam 25 mg ditambah dipyridamole 200 mg 1 kali per hari, clopidogrel 75 mg dalam 1 kali per hari atau ticlopidine dalam 250 mg dengan atau tanpa asam asetilsalisilat. Asam asetilsalisilat biasanya digunakan dalam monoterapi sebagai obat pertama, maka adalah mungkin untuk menambah atau mengganti dengan obat lain jika penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah berlanjut.

Untuk mengurangi klaudikasio intermiten, memperbaiki aliran darah dan meningkatkan oksigenasi jaringan di daerah yang rusak, pentoxifylline dapat diberikan 3 kali sehari 400 mg pada waktu makan atau 100 mg cilostazol secara oral; Namun, obat ini tidak menggantikan penghapusan faktor risiko dan olahraga. Mengambil obat ini selama 2 bulan atau lebih bisa aman, karena efek sampingnya, meski beragam, jarang dan ringan. Efek samping yang paling umum dari cilostazol adalah sakit kepala dan diare. Cilostazol dikontraindikasikan pada gagal jantung berat.

Obat lain yang bisa mengurangi ketimpangan berada pada tahap studi. Ini termasuk L-arginine (prekursor vasodilator bergantung pada endotelium), oksidase, vasodilator prostaglandin, dan faktor pertumbuhan angiogenik (misalnya faktor pertumbuhan endotel vaskular, faktor pertumbuhan fibroblas utama). Terapi gen yang menghilangkan penyakit pada tungkai bawah juga sedang dipelajari. Pada pasien dengan tungkai iskemia berat penggunaan parenteral berkepanjangan prostaglandin vasodilator dapat menurunkan rasa sakit dan memfasilitasi penyembuhan borok, dan injeksi intramuskular rekayasa genetika dari DNA yang mengandung faktor pertumbuhan endotel vaskular, dapat menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah kolateral.

Angioplasti intravaskuler perkutan

Anioplasti intravaskular perkutan dengan atau tanpa stenting adalah metode non-bedah utama untuk memperlebar oklusi vaskular. Angioplasti intravaskuler perkutan dengan stenting dapat mendukung dilatasi arteri lebih baik daripada dilatasi balon, dengan frekuensi reoklusi yang lebih rendah. Stent memiliki efek yang lebih baik pada arteri besar dengan aliran tinggi (iliac dan ginjal), mereka kurang efektif pada arteri dengan diameter lebih kecil dan dengan oklusi panjang.

Indikasi untuk angioplasti intravaskular perkutan serupa dengan indikasi untuk perawatan bedah: klaudikasio intermiten, yang mengurangi aktivitas fisik, nyeri pada istirahat dan gangren. Lesi kuratif adalah darah yang memperpendek stenosis iliaka (kurang dari 3 cm) dan stenosis tunggal atau multipel tunggal dari segmen femoropopliteal superfisial. Oklusi penuh (sampai 10-12 cm) arteri femoralis superfisial dapat berhasil diperluas, namun hasilnya lebih baik untuk oklusi dengan panjang 5 cm atau kurang. Angioplasti intravaskuler perkutan juga efektif pada stenosis iliaka terbatas, terletak paling cepat pada shunt arteri femoral-poplitea.

Angioplasti intravaskuler perkutan kurang efektif pada lesi difus, oklusi panjang dan plak kalsifikasi eksentrik. Patologi ini paling sering berkembang pada diabetes mellitus, terutama yang mempengaruhi arteri kecil.

Komplikasi angioplasti intravaskular perkutan mencakup trombosis di tempat dilatasi, embolisasi distal, pembedahan membran internal arteri dengan oklusi oleh flap dan komplikasi yang terkait dengan penggunaan heparin sodium.

Dengan pemilihan pasien yang benar (berdasarkan vasograf lengkap dan dilakukan dengan baik), tingkat keberhasilan awal mendekati 85-95% untuk arteri iliaka dan 50-70% untuk arteri pada tungkai bawah dan paha. Tingkat relaps relatif tinggi (25-35% selama 3 tahun), angioplasty intravaskular perkutan dapat berhasil.

Pengobatan bedah penyakit obliterasi pada ekstremitas bawah

Perawatan bedah diresepkan untuk pasien yang dapat bertahan dengan aman dalam intervensi vaskular mayor dan gejala parahnya tidak merespons terapi atraumatik. Tujuannya adalah untuk mengurangi gejala, menyembuhkan bisul dan mencegah amputasi. Karena banyak pasien menderita IHD bersamaan, karena bahaya sindrom koroner akut, mereka termasuk dalam kategori perawatan bedah berisiko tinggi, oleh karena itu, kondisi fungsional jantung pasien sebelum operasi biasanya dinilai.

Thromboendarterektomi (operasi pengangkatan objek obturatif) dilakukan dengan lesi terbatas pendek di aorta, iliac, femoralis femoralis atau arteri femoralis dalam.

Revaskularisasi (misalnya, pengenaan anastomosis femoropopliteal) menggunakan sintetis atau alami (seringkali vena saphena pada kaki atau vena lainnya) dari bahan digunakan untuk menghilangkan segmen yang tersumbat. Revaskularisasi membantu mencegah amputasi anggota badan dan mengurangi ketimpangan.

Pada pasien yang tidak dapat mentolerir intervensi bedah ekstensif, simpatektomi bisa efektif bila oklusi distal menyebabkan nyeri iskemik yang parah. Blokade simpatik kimia serupa dengan efisiensi pada simpatektomi bedah, jadi yang terakhir jarang dilakukan.

Amputasi adalah ukuran ekstrem yang diresepkan untuk infeksi non-berat, nyeri tak terkendali saat istirahat dan gangren progresif. Amputasi harus sesempit mungkin, dengan lutut dipertahankan untuk penggunaan prostesis yang optimal.

Terapi kompresi eksternal

Kompresi pneumatik eksternal pada ekstremitas bawah, yang berfungsi untuk meningkatkan aliran darah distal, adalah metode pilihan untuk menyelamatkan anggota badan pada pasien dengan penyakit berat dan tidak dapat menjalani perawatan bedah. Secara teoritis, ini mengurangi edema dan memperbaiki aliran darah arteri, aliran keluar vena dan oksigenasi jaringan, namun penelitian yang mendukung penggunaan metode ini tidak cukup. Manset atau stoking pneumatik ditempatkan di tulang kering dan mengisi irama selama diastole, sistol atau bagian dari kedua periode selama 1-2 jam beberapa kali dalam seminggu.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]