Pengobatan refluks vesikoureteral

Perlakuan modern terhadap refluks vesikoureteral mencakup seperangkat tindakan (terapeutik dan operasional) yang bertujuan untuk menghilangkan penyebab refluks dan menghilangkan konsekuensinya. Perlakuan terhadap refluks vesikoureteral tentu saja ditentukan oleh penyebab dan bentuknya.

Jika proses peradangan di kandung kemih adalah penyebab perkembangan penyakit ini, paling sering (ini terutama menyerang anak perempuan) pada pasien dengan disfungsi ginjal ringan dan penyakit kelas I-II. Dalam kasus ini, dengan bantuan sistoskopi, pasien menunjukkan tanda khas sistitis kronis, mulut berada di tempat yang biasa dan memiliki bentuk celah atau kerucut sesuai dengan Lyons. Hal ini diperlukan untuk mengevaluasi keefektifan pengobatan konservatif sebelumnya pada pasien: jika penggunaan obat tidak teratur atau tidak adanya pengobatan patogenetik yang kompleks, terapi konservatif ditentukan. Jika terapi sebelumnya (selama 6-8 bulan) tidak memiliki efek dan fungsi ginjal memburuk, maka tidak masuk akal untuk melanjutkannya: dalam kasus ini, koreksi operasi ditunjukkan. Dalam menentukan dinamika positif terus dilakukan pengobatan konservatif. Pada sebagian besar pasien dalam kelompok ini, sistoskopi didiagnosis dengan sistitis kronis, dan juga ditentukan bahwa lubang anatomis ureter terletak pada posisi normal di segitiga vesikel.

Obat untuk refluks vesikoureteral

Taktik konservatif ditujukan untuk menghilangkan proses inflamasi dan mengembalikan fungsi detrusor. Terapi komprehensif pada anak perempuan dilakukan bersamaan dengan ginekolog anak-anak. Saat merencanakan tindakan terapeutik, sifat jalannya sistitis kronis, terutama pada anak perempuan dan wanita, diperhitungkan. Penghapusan infeksi sistem urogenital merupakan penghubung utama dalam pengobatan refluks vesikoureteral dari bentuk sekunder. Skema pengobatan antibakteri modern:

• aminopenicillin semisintetik beta-laktam: 
• Amoksisilin dengan asam klavulanat - 40 mg / kg per hari, dalam 7-10 hari; 
• sefalosporin generasi kedua: cefuroxime 20-40 mg / kg per hari (dalam 2 dosis) 7-10 hari: cefaclor 20-40 mg / kg per hari, (3 kali sehari) 7-10 hari;
• sefalosporin dari generasi ketiga: sefiksim 8 mg / kg per hari (dalam 1 atau 2 dosis) 7-10 hari: ceftibuten 7-14 mg / kg per hari (dalam 1 atau 2 dosis) 7-10 hari:
• phosphomycin 1.0-3.0 g / hari.

Setelah penggunaan obat bakterisida (antibiotik), kursus panjang diindikasikan untuk pengobatan uroseptik refluks vesikoureteral:

• turunan nitrofuran: nitrofurantoin 5-7 mg / kg per hari dalam 3-4 minggu;
• turunan kuinolon (tidak fluorinated): asam nalidiks 30 mg / kg per hari dalam 3-4 minggu: asam pipemidik 400-800 mg / kg per hari dalam 3-4 minggu; Nitroksolin 10 mg / kg per hari dalam 3-4 minggu:
• Sediaan sulfanilamida: kotrimoksazol 240-480 mg / hari dalam 3-4 minggu,

Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan sistitis pada anak yang lebih tua, terapi lokal digunakan - pemasangan intravesical yang harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan tingkat penyakit yang tinggi. Penting untuk diingat bahwa volume larutan tidak boleh melebihi 20-50 ml.

Solusi untuk instalasi intravesical:

• protein perak
• solkoseril;
• hidrokortison;
• klorheksidin;
• nitrophosphate.

Kursus pengobatan dihitung pada 5-10 instalasi, dengan sistitis bulosa mengulang 2-3 kursus. Efektivitas pengobatan secara positif dipengaruhi oleh penambahan terapi lokal dengan fisioterapi.

Jika penyebab penyakit ini adalah disfungsi neurogenik kandung kemih, pengobatan harus ditujukan untuk menghilangkan fungsi detrusor. Ketika gaporefleksii detrusor dan detrusor-sfingter dyssynergia dengan sejumlah besar urin sisa sering resor untuk kandung kemih drainase kateter uretra, dikompensasi dengan pengobatan etiologi konservatif dilakukan refluks vesicoureteral.

Menghilangkan gangguan fungsional saluran kemih adalah tugas yang sulit dan membutuhkan waktu yang lama.

Bila detrusor hyporeflective direkomendasikan:

• Cara buang air kecil wajib (dalam 2-3 jam);
• mandi dengan garam laut;
• glisin 10 mg / kg per hari dalam waktu 3-4 minggu;
• elektroforesis dengan neostigmine methylsulfate, kalsium klorida; Efek ultrasound pada area kandung kemih; elektrostimulasi;
• Kateterisasi intermiten steril dari kandung kemih.

Dengan detrusor hyperactivity, disarankan:

• tolterodin 2 mg / hari dalam 3-4 minggu;
• oxybutynin 10 mg / hari dalam 3-4 minggu;
• trospium klorida 5 mg / hari dalam 3-4 minggu;
• picamilon 5 mg / kg per hari dalam waktu 3-4 minggu;
• Imipramine 25 mg / hari dalam 4 minggu;
• desmopressin (enuresis) 0,2 mg / hari dalam Z-4 minggu
• Pengobatan fisioterapik refluks vesikoureteral: elektroforesis dengan atropin, papaverine; Efek ultrasound pada area kandung kemih; Elektrostimulasi kandung kemih dengan teknik santai; magnetoterapi;
• umpan balik biologis

Pengobatan fisioterapi refluks vesikoureteral bersifat pelengkap, namun berperan penting dalam meningkatkan efektivitas terapi, digunakan untuk disfungsi kandung kemih neurogenik. Dan penyakit inflamasi pada saluran kemih.

Penyebab paling umum IBI pada pasien adalah katup bawaan belakang uretra. Pengobatan terdiri dari TOUR uretra dengan katup.

Perlakuan operatif refluks vesikoureteral

Bedah pengobatan refluks vesicoureteral dilakukan setelah kegagalan terapi konservatif, III-V luasnya penyakit, mengurangi fungsi ginjal lebih dari 30% atau hilangnya progresif fungsi, infeksi persisten dari sistem urin dan pielonefritis berulang, ketika setan mulut ureter (dehiscence, salah penempatan lateral, paraureteralny divertikulum, ureterokele, penggandaan VMP, dll.).

Pengurangan moderat fungsi ginjal dalam kombinasi dengan tingkat I-II penyakit - indikasi untuk pengobatan endoskopik yang minimal invasif transurethral submukosa injeksi bioimplantantov (teflon paste, silikon dan kolagen sapi, asam hyaluronic, poliakrilamida hidrogel, budaya gumpalan plasma fibroblast autologus dan kondrosit dll) di bawah mulut ureter. Sebagai aturan, sampai 0,5-2 ml gel disuntikkan. Metode ini memiliki invasif yang rendah. Dalam kaitannya dengan manipulasi yang sering dilakukan di rumah sakit suatu hari, dimungkinkan untuk memasukkan kembali implan tersebut. Operasi ini tidak memerlukan anestesi endotrakeal. Perlu dicatat bahwa koreksi endoskopi tidak efektif atau tidak efisien di lokasi lubang ureter adalah zona menuangkan segitiga, menganga tahan mulut, peradangan akut pada kandung kemih.

Penurunan fungsi ginjal lebih dari 30% dalam kombinasi dengan tingkat penyakit, salah penempatan ureter orifice, tahan dehiscence mulut, kehadiran divertikulum zona mulut kandung kemih reflyuksiruyuschego diulang operasi pada anastomosis vesikoureteral, inefisiensi endoskopi koreksi mulut indikasi untuk ureterotsistoanastomoza eksekusi ( ureterocystoneontomy).

Dalam literatur, lebih dari 200 metode untuk mengoreksi anastomosis vesikoureteral telah dijelaskan. Perlakuan operatif refluks vesicoureteral dilakukan dengan anestesi endotrakeal secara ekstraperitoneal dari sayatan di daerah iliaka di sepanjang Pirogov atau dari akses melalui Pfannenstil.

Perasaan patogenetik operasi antireflux modern adalah perpanjangan bagian intravesik ureter, yang dicapai dengan menciptakan terowongan submukosa, melalui mana ureter melewatinya. Operasi rekonstruktif yang kondisional di persimpangan vesikoureteral dapat dibagi menjadi dua kelompok besar. Kelompok pertama intervensi bedah - operasi dilakukan dengan pembukaan kandung kemih (teknik intra atau transvesikal). Kelompok ini mencakup intervensi oleh Cohen, Politano-Ledbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, dan lainnya. Kelompok kedua (teknik extra-vesic) mencakup operasi yang melibatkan Leach-Paeguar, Barry, dan lainnya.

Ureterocystoanastomosis menurut Cohen dilakukan melalui insisi dinding anterior kandung kemih dan didasarkan pada prinsip memperpanjang bagian intravesical ureter dengan reimplantasi ke dalam terowongan submukosa baru terbentuk. Komplikasi spesifik dari metode ini adalah perdarahan dari segitiga kandung kemih (Lieto) dan ureter juxtavezical, perkembangan sistitis postoperatif. Perdarahan pasca operasi dari segitiga Lieto dikaitkan dengan pembentukan terowongan submukosa di zona suplai darah kandung kemih, yang disebabkan oleh fitur anatomis. Perdarahan pasca operasi dari bagian juxtavezikalnogo ureter timbul dari pecahnya pleksus arteri dan vena regional selama traksi buta untuk melakukan melalui terowongan submukosa. Kedua varian perdarahan memerlukan revisi kedua dari luka operasi, haemostasis dan memperburuk hasil bedah plastik rekonstruktif. Karena akses kerongkongan, keanehan dan sisi lemah ureterokistaoanastomosis menurut Cohen adalah ketidakmungkinan meluruskan lengkungan ureter yang membesar, melakukan pemodelan sebelum reimplantasi. Kebutuhan yang muncul dalam derajat IV dan V penyakit.

Di jantung ureterocystoanastomosis menurut Politano-Lidbetter adalah pembentukan terowongan submukosa kandung kemih. Fitur khusus dari teknik ini adalah pembukaan kandung kemih dan pembukaan selaput lendir kandung kemih di tiga tempat untuk menciptakan terowongan, dengan ureter terputus dari bagian luar kandung kemih, karena metode ini melibatkan reseksi ureter yang membesar. Komplikasi spesifik dari operasi Politano-Lidbetter adalah pengembangan angulasi ureter pra-tubular karena teknik anastomosing dan pembentukan striktur anastomosis vesikoureteral yang tidak memberikan koreksi endoskopik. Gambaran radiologis khas dari angulasi ureter adalah transformasinya dalam bentuk kail ikan. Dalam prakteknya, ini secara signifikan mengurangi kemungkinan kateterisasi ginjal bila ada kebutuhan (misalnya dengan urolitiasis ).

Pada usia berapapun, perawatan opera terbuka dari refluks vesicoureteral dilakukan dengan anestesi endotrakeal. Durasi intervensi bedah dalam proses patologis bilateral, terlepas dari pengalaman ahli bedah, setidaknya satu setengah jam.

Metode extravesical dari ureterocystoanastomosis adalah perawatan bedah yang paling efektif dari refluks vesikoureteral pada anak-anak. Tugas ureterocystoanastomosis meliputi pembentukan mekanisme katup anastomosis vesikoureteral yang tepat, pembentukan lumen ureter yang memadai yang tidak mengganggu aliran urin secara bebas. Teknik extravesical dari ureterocystoanastomosis sepenuhnya memenuhi persyaratan. Penggunaan teknik ekstra vesik memungkinkan untuk menghindari pembukaan kandung kemih (disembuhkan detrusor yang lebar) dan pada saat bersamaan memungkinkan terbentuknya terowongan submukosa pada bagian dinding kandung kemih, memilih zona avaskular. Panjang terowongan juga bisa dipilih semena-mena oleh operator.

Menggandakan VMP adalah salah satu kelainan sistem kemih yang paling sering terjadi. Dalam 72% kasus, ini mempengaruhi bagian bawah ginjal berlipat ganda, dalam 20% - keduanya terbagi dua, pada 8% - separuh bagian atas. Dominasi refluks vesicoureteral di bagian bawah dengan penggandaan penuh ginjal dijelaskan oleh hukum Weigert-Meyer. Dimana ureter dari bagian bawah membuka lateral ke segitiga kandung kemih dan memiliki departemen intravesikal singkat. Ketika mendiagnosis penyakit pada satu atau kedua bagian dari ginjal berlipat ganda, operasi antireflux dilakukan pada salah satu atau kedua ureter, sesuai indikasi anastomosis uretero-ureter yang jarang.

Menurut data ringkasan berbagai penulis, setelah perawatan bedah refluks vesikoureteral, yang terakhir dihilangkan pada 93-98% kasus, fungsi ginjal membaik pada 30%, dan stabilisasi indeks diamati pada 55% pasien. Frekuensi hasil positif yang lebih tinggi dicatat pada anak-anak.

Pada periode pasca operasi, terapi antibodi profilaksis diwajibkan untuk semua pasien selama 3-4 hari, dengan transisi berikutnya ke terapi uroantiseptik dalam waktu 3-6 bulan.  

Dengan hasil positif pengobatan refluks vesikoureteral, pasien harus melakukan pengamatan apotik selama 5 tahun ke depan. Selama masa ini, pasien menjalani pemeriksaan lanjutan setiap 6 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian setahun sekali. Ambulatory monitoring urinalisis dilakukan pada frekuensi sekali setiap 3 bulan. Selama pemeriksaan lanjutan, pasien menjalani ultrasound pada organ sistem, sistem kardiografi, investigasi radioisotop fungsi ginjal. Ketika infeksi saluran kencing terdeteksi, pengobatan uroantiseptik yang panjang pada refluks vesikoureteral dengan dosis uroantiseptik rendah dilakukan satu kali dalam semalam. Perhatian khusus harus diberikan pada keadaan sistem kemih pada wanita hamil yang sebelumnya memiliki refluks vesikoureteral; Pengobatan penyakit pada kelompok pasien ini penting karena mereka memiliki peningkatan risiko pengembangan nefropati dan komplikasi kehamilan.