Aneurisma ventrikel kanan

Patologi yang sangat langka, aneurisma ventrikel kanan, adalah penonjolan terbatas pada dinding ventrikel kanan yang menipis dan tidak berkontraksi, terdiri dari jaringan mati atau bekas luka. Ini lebih sering merupakan komplikasi dari infark masif atau akibat penyakit jantung bawaan.[1]

Epidemiologi

Para ahli menyebut salah satu penyebab utama pembentukan aneurisma ventrikel kanan sebagai penyakit jantung iskemik, iskemia, dan infark miokard ventrikel kanan. Infark miokard ventrikel kanan terbatas jarang terjadi, karena hanya didiagnosis pada 4% pasien yang meninggal karena serangan jantung. Yang jauh lebih umum adalah infark ventrikel kanan yang terjadi dengan latar belakang infark transmural ventrikel kiri dengan lokalisasi inferior dan bagian posterior septum interventrikular. Kira-kira setiap sepertiga pasien dengan infark inferior mengalami kerusakan ventrikel kanan.

Seringkali, infark yang luas menyebabkan perkembangan aneurisma ventrikel kanan. Masalahnya dapat dideteksi pada pasien dengan gagal jantung kronis, serta pada korban pasca infark (sekitar satu tahun setelah serangan).

Aneurisma ventrikel kanan berkembang lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita (sekitar 6 kali). Patologi ini didiagnosis pada pasien paruh baya dan lanjut usia. Aneurisma ventrikel kanan bawaan hanya terjadi pada beberapa kasus.[2]

Penyebab Aneurisma ventrikel kanan

Penyebab kemungkinan terjadinya aneurisma ventrikel kanan termasuk kelebihan volume, paparan resistensi yang berlebihan, regurgitasi trikuspid dan paru, kardiomiopati, dll.

Pada beberapa kelainan jantung bawaan, terjadi pengecilan rongga ventrikel kanan, yang disebabkan oleh kurang berkembangnya kompartemen aliran masuk atau trabekuler, atau proses hipertrofik pada otot jantung di kompartemen ventrikel trabekuler.

Aneurisma ventrikel kanan sebagai patologi terpisah sangat jarang terjadi. Masalahnya lebih sering dikombinasikan dengan kelainan lain, seperti stenosis parah atau atresia arteri pulmonalis, tetrad Fallot, atresia katup trikuspid, dan sebagainya.

Di antara kemungkinan penyebab aneurisma ventrikel kanan adalah:

• peningkatan tekanan darah;
• Bentuk kardiomiopati hipertrofik ;
• amiloidosis ;
• tahap akhir dari stenosis aorta;
• stenosis mitral ;
• atresia atau stenosis paru;
• kelainan jantung "biru" ( tetrad Fallot ).

Semua kondisi patologis ini dapat terjadi dengan aktivitas ventrikel kanan atau dengan penurunan kemampuan fungsional hipokinetik dan dengan berkembangnya gagal jantung.[3]

Faktor risiko

Fungsi kontraktil normal jantung dikaitkan dengan ejeksi yang paling efisien dengan latar belakang pengeluaran energi yang minimal. Mekanisme kontraktilitas otot jantung ini disebut sinergi. Aneurisma ventrikel kanan karena penggantian jaringan otot dengan jaringan parut atau karena gangguan suplai darah menyebabkan pelanggaran sinergi ini: terjadi akinesia (tidak berpartisipasi dalam kontraksi sebagian dinding ventrikel) dan diskinesia (pulsasi paradoks). Kualitas fungsi kontraktil secara langsung bergantung pada volume dan lokasi tonjolan patologis, serta pada pemeliharaan fungsi bagian otot jantung yang sehat.

Faktor utama berkembangnya aneurisma ventrikel kanan adalah infark luas yang disertai pembentukan bekas luka tipis. Semakin besar area lesi, semakin besar pula area jaringan parutnya. Di bawah pengaruh tekanan di dalam ventrikel, bekas luka mulai membengkak, dan aneurisma terbentuk. Faktor tambahan dapat berupa:

• aktivitas fisik pada fase akut infark miokard, kegagalan untuk mematuhi istirahat ketat pada periode pasca infark;
• tekanan darah tinggi;
• kelainan jantung bawaan.

Aneurisma ventrikel kanan dapat terbentuk baik pada fase akut infark maupun pada stadium lanjut, beberapa bulan, setahun setelah serangan. Terjadinya tonjolan pada periode akut terjadi pada stadium miomalasia, dan pada periode jauh berhubungan dengan kelemahan bekas luka fibrosa.[4]

Ada kemungkinan terbentuknya aneurisma ventrikel kanan setelah operasi jantung. Kemungkinan penyebabnya meliputi:

• perikardiektomi ;
• syok miokard fokal;
• kerusakan yang diikuti dengan iskemia terkait dengan perlindungan miokardium yang tidak memadai pada ventrikel kanan selama operasi;
• trauma mekanis pada jaringan jantung.

Patogenesis

Aneurisma ventrikel kanan kronis lebih sering berkembang daripada bentuk patologi akut. Biasanya perkembangannya disebabkan oleh hipertensi pulmonal kronis.

Aneurisma disertai dengan penurunan kontraktilitas, yang merupakan ciri khas kerusakan otot jantung: hal ini mungkin terjadi pada infark miokard ventrikel kanan, kardiomiopati, dan juga setelah operasi jantung.

Aneurisma ventrikel kiri jauh lebih umum, dengan peningkatan tekanan pada sirkulasi paru dan mekanisme interventrikular umum yang dapat menyebabkan masalah pada sisi ventrikel kanan.

Aneurisma ventrikel kanan dapat berkembang dengan latar belakang pembebanan volume, regurgitasi trikuspidal atau paru, penyakit jantung bawaan. Sumber regurgitasi trikuspid adalah:

• Patologi katup trikuspid (rematik, kelainan perkembangan bawaan, karsinoid, degenerasi myxomatous, displasia jaringan ikat, dll.);
• kondisi patologis ventrikel kanan dan sirkulasi paru.

Penyebab regurgitasi paru sebagian besar adalah:

• peningkatan tekanan arteri pulmonalis;
• Intervensi bedah penyakit jantung bawaan (dalam jangka panjang).

Makroskopi membedakan jenis aneurisma ventrikel kanan berikut:

• Difus - diwakili oleh penonjolan pada area jaringan parut yang terbatas, dengan aliran bertahap ke area jaringan otot normal.
• Mesenterika - ditandai dengan adanya "leher" dengan perluasan bertahap dan pembentukan rongga mesenterika berukuran signifikan.
• Aneurisma yang membedah disebabkan oleh pecahnya endokardial dan ditandai dengan munculnya rongga pada otot di bawah epikardium. Ketika aneurisma tersebut pecah, darah keluar ke rongga perikardial yang dibatasi oleh perlengketan, sehingga terbentuk aneurisma palsu.

Pada beberapa pasien, beberapa aneurisma jantung didiagnosis, serta tonjolan tambahan ("anak perempuan") dari dinding aneurisma.

Sekitar satu dari dua pasien mengalami trombosis rongga aneurisma, namun sebagian besar kasus adalah trombus dinding kecil.[5]

Gejala Aneurisma ventrikel kanan

Gejala aneurisma ventrikel kanan tidak spesifik dan dimanifestasikan oleh gangguan umum aktivitas jantung. Secara khusus, pasien mungkin memperhatikan gejala-gejala berikut:

• jantung, nyeri dada;
• ketidaknyamanan di area jantung setelah stres atau aktivitas fisik;
• kesulitan bernapas, takikardia;
• pusing, pingsan sebentar-sebentar;
• pembengkakan pada ekstremitas;
• sensasi sesak napas (terutama sering berupa serangan malam hari).

Tanda-tanda awal kerusakan ventrikel kanan mungkin berhubungan langsung dengan gangguan fungsi sirkulasi sistemik. Awalnya, penyakit ini tidak menunjukkan gejala, tetapi banyak pasien yang mengembangkannya:

• asites;
• pembesaran hati ;
• sianosis pada area segitiga nasolabial;
• kulit pucat;
• Dispepsia tidak berdasar berupa mencret, mual, kembung, dll;
• ketidakstabilan dalam pembacaan tekanan darah.

Seringkali, aneurisma ventrikel kanan memanifestasikan dirinya dengan latar belakang penyakit yang mendasarinya, yang memerlukan gejala yang saling terkait. Dalam hal ini, diagnosis yang benar hanya dapat dibuat setelah diagnosis menyeluruh dan komprehensif, dengan keterlibatan spesialis medis dari berbagai bidang.

Aneurisma batang arteri pulmonalis ventrikel kanan

Aneurisma arteri pulmonalis dikatakan ketika pasien mengalami perluasan terbatas yang menyakitkan pada batang pembuluh darah yang meninggalkan ventrikel kanan. Dalam kebanyakan kasus, patologi tidak disertai dengan gejala yang jelas, hanya beberapa pasien yang mengalami nyeri intrathoracic, suara serak, dispnea nokturnal dan aktivitas, hemoptisis. Penyakit ini didiagnosis berdasarkan indikator studi fungsional dan radiologis (rontgen dada, angiopulmonografi), komputer dan pencitraan resonansi magnetik pembuluh paru.

Aneurisma ini cukup jarang terjadi: ditemukan terutama pada pasien berusia di atas 50 tahun, dan paling sering terjadi secara tidak sengaja, karena pada sekitar 80% kasus, penyakit ini tidak disertai gejala yang jelas dan spesifik.

Dugaan penyebab perkembangan proses patologis adalah cacat bawaan pada zona tertentu di dinding batang arteri pulmonalis. Dengan meningkatnya tekanan pada sirkulasi paru, cacat ini memburuk, dan dinding pembuluh darah meregang dan menipis. Pada rongga aneurisma terjadi turbulensi aliran darah, proses hemodinamik pada jaringan distal pembuluh darah terganggu. Selanjutnya, tekanan pada jaringan yang meregang meningkat, proses degeneratif-distrofi meningkat, dan ada risiko pecahnya dinding aneurisma. Dalam banyak kasus, terjadi pengendapan dan kalsifikasi trombus di dalam rongga.

Perawatan patologinya adalah pembedahan: pelebarannya dipotong, atau segmen pembuluh darah direseksi dengan prostesis lebih lanjut, atau dinding aneurisma diperkuat dengan prostesis lavsan. Taktik menunggu dan melihat (observasi) hanya cocok untuk aneurisma kecil tanpa gejala.

Komplikasi dan konsekuensinya

Seiring waktu, pelebaran patologis dengan penonjolan dinding ventrikel kanan dapat berkembang. Jaringan yang rusak menjadi lebih tipis, kehilangan elastisitas dan kepadatannya. Aneurisma pecah atau bertingkat, terjadi perdarahan masif atau perdarahan parenkim. Pneumonia infark dapat terjadi.

Jika selaput aneurisma yang berhubungan dengan lumen bronkus pecah, terjadi perdarahan intrapulmonal. Jika ruptur terjadi di rongga perikardial, tamponade jantung terjadi.

Ketika elemen trombotik terlepas dan diangkut bersama darah dari rongga aneurisma, risiko trombosis vaskular meningkat secara signifikan.

Para ahli menunjukkan varian efek samping aneurisma ventrikel kanan berikut ini:

• pembesaran dan perubahan bentuk ventrikel kanan, dengan peningkatan ketegangan intramuskular miokardium utuh, peningkatan kebutuhan oksigen otot jantung, dan peningkatan gambaran gagal jantung;
• stasis darah di sirkulasi kecil;
• pembentukan bekuan darah, komplikasi tromboemboli;
• aritmia parah;
• infark miokard (termasuk berulang), berakibat fatal.

Diagnostik Aneurisma ventrikel kanan

Dalam kebanyakan kasus, jika dicurigai adanya aneurisma ventrikel kanan, tindakan diagnostik tidak hanya melibatkan ahli jantung, tetapi juga ahli bedah vaskular dan ahli paru. Selama pemeriksaan awal, jika memungkinkan, patologi primer dan latar belakang terdeteksi, auskultasi dan perkusi dilakukan. Untuk membuat diagnosis akhir, diagnostik instrumental ditentukan:

• Tindakan kardiodiagnostik: elektrokardiografi memungkinkan untuk mengungkap gambaran jantung kanan yang kelebihan beban, adanya penonjolan ventrikel kanan. Ketika ekokardiografi (USG jantung) dilakukan, gangguan hemodinamik, insufisiensi katup, dilatasi arteri dan dinding dicatat.
• Radiografi: menunjukkan adanya massa bulat di ventrikel kanan. Kelainan pembuluh darah perifer diwakili oleh bayangan bulat padat multipel atau tunggal. Untuk memperjelas momen patologi tertentu, angiopulmonografi dilakukan.
• Computed tomography, magnetic resonance imaging digunakan untuk memperjelas lokalisasi aneurisma ventrikel kanan, ukuran dan ketebalan dindingnya. Metode tomografi dianggap lebih akurat dibandingkan prosedur radiologi serupa.

Tes dapat membantu mendiagnosis gagal jantung:

• Tes darah umum (anemia defisiensi besi dapat dideteksi);
• urinalisis umum (kemungkinan deteksi silindruria, proteinuria, yang menunjukkan gangguan fungsi ginjal dengan latar belakang gagal jantung kronis);
• studi biokimia darah: AST, ALT, bilirubin dan protein total, laktat dehidrogenase dengan kreatin fosfokinase dan fraksi MB, mioglobin dan elektrolit, kolesterol dan protein C-reaktif, koagulogram dan BNP - tingkat peptida natriuretik otak.

Perbedaan diagnosa

Aneurisma ventrikel kanan harus dibedakan dengan patologi berikut:

• gangguan pada sistem katup jantung;
• miokarditis, kardiomiopati;
• hipertrofi ventrikel kanan ;
• stenosis arteri dengan hipertrofi ventrikel kanan;
• hipertrofi akibat amiloidosis;
• Penyakit jantung iskemik dengan hipertrofi septum kompensasi;
• tumor jantung dan paru-paru;
• hernia diafragma ;
• Kista echinococcal , kista perikardial selom;
• lipoma abdominomediastinal.

Pengobatan Aneurisma ventrikel kanan

Metode konservatif tidak bisa menghilangkan aneurisma ventrikel kanan, jadi ketika gejala pertama gagal jantung muncul, dokter mengajukan pertanyaan tentang intervensi bedah. Jadi, metode utama pengobatan patologi adalah eksisi bedah pada area yang bermasalah, diikuti dengan penjahitan cacat dinding. Beberapa pasien juga memperkuat dinding aneurisma dengan bantuan sisipan polimer.

Periode pra operasi meliputi persiapan medis: jika diindikasikan, antikoagulan, glikosida jantung, obat antihipertensi, terapi oksigen, oksigenobaroterapi. Aktivitas motorik sangat terbatas, tidak termasuk pengaruh stres.

Seorang ahli jantung mungkin meresepkan obat-obatan berikut sebagai bagian dari rejimen pengobatan yang direkomendasikan:

• Magnicor - obat antitrombotik - diminum dalam jumlah 75-150 mg per hari, jangka panjang. Dalam beberapa kasus, gangguan pencernaan, sakit perut, pendarahan hidung dan gingiva, reaksi hipersensitivitas mungkin terjadi selama pemberian obat.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), penghambat agregasi trombosit, diminum 75 mg setiap hari, apa pun makanannya. Obat ini diminum hanya jika diresepkan oleh dokter: reaksi merugikan yang paling umum terhadap pengobatan adalah pendarahan (hidung, gastrointestinal, pendarahan pasca suntikan, dan hematoma).
• Verospiron (Spironolactone) - diuretik hemat kalium - diresepkan dengan dosis 100-200 mg per hari pada gagal jantung kongestif, hipertensi arteri esensial, asites dan edema. Mengonsumsi obat dapat menyebabkan peningkatan sementara nitrogen urea dalam darah. Spironolakton diminum dengan sangat hati-hati jika patologi yang mendasarinya dapat memicu perkembangan hiperkalemia atau asidosis.
• Rosuvastatin (Crestor) - obat penurun lipid - digunakan untuk menurunkan kadar kolesterol, 5-20 mg oral sekali sehari. Efek samping saat mengonsumsi obat jarang terjadi dan dapat dinyatakan dalam sakit kepala atau pusing, sakit perut, asthenia.
• Diovan (Valsartan) adalah obat antihipertensi, digunakan dalam dosis yang dipilih secara individual - tergantung pada ciri patologi, dari 20 hingga 160 mg dua kali sehari. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan insufisiensi hati berat, kolestasis, dan sirosis bilier. Dalam dosis tinggi, Valsartan dapat menyebabkan hipotensi berat, yang harus diperhitungkan saat menghitung dosis.
• Thorasemide adalah diuretik yang sangat aktif yang digunakan untuk edema yang dipicu oleh gagal jantung, serta hipertensi arteri. Dosis ditentukan secara individual, dari 2,5 hingga 5-10 mg per hari. Obat ini tidak diresepkan untuk kelainan darah (trombositopenia, anemia), dengan masalah buang air kecil, kelainan keseimbangan air-elektrolit. Thorasemid mungkin menunjukkan ototoksisitas.
• infus Cordarone dan glikosida jantung, Heparin (Clexane) di bawah kendali waktu tromboplastin parsial teraktivasi (jalur internal pembekuan darah).

Perawatan bedah

Setelah mengetahui dalam proses diagnosis semua ciri aneurisma ventrikel kanan pada pasien tertentu, dokter dapat merekomendasikan koreksi bedah pada area yang bermasalah. Eksisi tonjolan dilakukan, ukuran diameter arteri diperkecil, atau dilakukan reseksi dengan prostesis lebih lanjut. Tahap operasi selanjutnya adalah pemasangan stent vaskular. Jika aneurisma tidak dapat direseksi, intervensi paliatif dilakukan, yang intinya adalah memperkuat dinding yang melemah dan meregang dengan implan lavsan.

Lebih jarang lagi, aneurisma ventrikel kanan yang relatif kecil dan tanpa gejala ditangani dengan pendekatan tunggu dan lihat. Pasien didaftarkan ke ahli jantung, yang memantau gambaran dinamis aneurisma. Jika ada kecenderungan peningkatan tonjolan, pasien dirujuk untuk operasi.

Indikasi wajib untuk operasi adalah:

• meningkatnya kegagalan fungsi jantung;
• perubahan patologis pada katup jantung;
• kurangnya efek pengobatan konservatif;
• risiko komplikasi yang tinggi.

Intervensi jantung terbuka dilakukan di bawah sirkulasi buatan dengan median sternotomi. Metode ini berguna untuk menghilangkan patologi jantung dan menghubungkan sistem peredaran darah buatan. Panjang sayatan jaringan lunak kira-kira sama dengan panjang tulang dada (hingga 20 cm).

Ada juga intervensi invasif minimal di mana jantung diakses melalui sayatan kecil. Keuntungan besar dari teknik invasif minimal adalah tidak adanya sayatan di area tulang dada memberikan stabilitas tambahan pasca operasi: penyembuhan dan pemulihan lebih cepat dan efek kosmetik lebih baik.

Setelah operasi untuk aneurisma ventrikel kanan, pasien diberi resep program rehabilitasi individual, yang memungkinkan pemulihan maksimal setelah operasi.

Pencegahan

Tindakan pencegahan dasar untuk mencegah perkembangan aneurisma ventrikel kanan termasuk koreksi bedah dini terhadap kelainan jantung bawaan (malformasi), penghapusan penyebab yang paling mungkin mendasari perkembangan aneurisma. Pencegahan segala gangguan pada sistem kardiovaskular, termasuk aneurisma ventrikel kanan, harus dilakukan pada usia berapa pun, tidak sebelum "lonceng" pertama berupa tekanan darah tinggi atau tanda-tanda gagal jantung.

• Aktivitas fisik harian dan cukup harus menjadi prioritas. Latihan sistematis dalam dosis membantu memperkuat dinding pembuluh darah, perikardium dan otot jantung, memastikan ritme normal jantung dan, khususnya, ventrikel. Selain itu, pelatihan fisik meningkatkan kapasitas adaptif organ, meningkatkan resistensi insulin. Para ahli menyarankan untuk berlatih senam hingga 200 menit seminggu. Optimalnya jika setiap hari olahraga diberikan waktu sekitar 25-30 menit. Prioritasnya adalah bersepeda, berenang, jogging, berjalan kaki.
• Pemantauan tekanan darah wajib dilakukan oleh semua orang dewasa, berapa pun usianya. Jika indikatornya melebihi 140/90, sudah terjadi pelanggaran sirkulasi darah di organ dalam, yang lambat laun bisa memicu perkembangan gagal jantung. Proses-proses ini berkontribusi terhadap kerusakan jantung yang cepat dan, antara lain, perkembangan aneurisma.
• Pengendalian berat badan sangat diperlukan terutama bagi mereka yang memiliki kecenderungan untuk menambah berat badan. Obesitas melipatgandakan risiko penyakit kardiovaskular. Setiap tingkat obesitas memperburuk perubahan intravaskular aterosklerotik dan meningkatkan risiko trombosis.
• Meninggalkan kebiasaan buruk merupakan komponen penting dari gaya hidup sehat dan kesehatan jantung. Penyalahgunaan rokok dan alkohol meningkatkan risiko serangan jantung fatal rata-rata sebesar 43%. Tar beracun yang terkandung dalam tembakau menghambat perbaikan miokard dan sangat membatasi tingkat oksigen dalam aliran darah.
• Pengendalian kolesterol darah merupakan kebutuhan bagi semua orang yang berusia di atas 40 tahun. Tes ini perlu dilakukan setiap tahun. Perlu juga diingat bahwa faktor-faktor yang berkontribusi terhadap normalisasi kadar kolesterol seperti nutrisi yang tepat dengan pengurangan penggunaan makanan manis dan lemak hewani, dengan kehadiran makanan nabati, kacang-kacangan, dan kacang-kacangan yang cukup dalam makanan.
• Kadar gula darah merupakan indikator lain yang perlu diperhatikan. Kondisi pradiabetes seringkali tidak menunjukkan gejala: sementara itu, peningkatan glukosa mengubah komposisi darah dan berkontribusi terhadap kerusakan pembuluh darah dan miosit. Untuk menghindari timbulnya masalah, perlu dilakukan pemeriksaan rutin ke dokter spesialis endokrinologi.
• Stres adalah salah satu penyebab paling umum dari infark miokard. Untuk mencegah berkembangnya penyakit, setiap orang harus belajar mengendalikan keadaan psiko-emosionalnya, memperkuat sistem saraf melalui komunikasi positif, olahraga. Jika perlu, sebaiknya konsultasikan ke dokter yang akan meresepkan obat penenang yang sesuai.
• Makanan laut dan minyak ikan merupakan sumber asam lemak omega-3 yang sangat baik, yang diperlukan untuk mendukung elastisitas miokard, melindungi dari efek negatif radikal bebas, dan mencegah proses oksidatif. Ahli gizi menganjurkan untuk mengonsumsi ikan laut 2-3 kali seminggu, serta mengonsumsi olahan minyak ikan secara berkala.

Patologi kardiovaskular, termasuk aneurisma ventrikel kanan, adalah penyakit berbahaya yang memerlukan pengobatan kompleks dan kompleks. Hanya dengan nutrisi yang tepat, kontrol glukosa darah dan kolesterol, serta gaya hidup aktif, kesehatan jantung dapat terjaga selama beberapa dekade.

Ramalan cuaca

Ciri-ciri dan derajat pembesaran aneurisma tercermin tidak hanya pada gejala klinis patologi, tetapi juga pada taktik manajemen pasien. Dalam banyak kasus, pengetahuan dan pengalaman dokter terutama memungkinkan untuk membedakan dan mempengaruhi penyakit secara kualitatif. Aneurisma ventrikel kanan pada tahap awal perkembangannya dapat disertai dengan reaksi kompensasi tubuh, namun akhirnya cepat atau lambat terjadi kegagalan adaptasi.

Asalkan intervensi bedah tepat waktu, prognosisnya bisa disebut menguntungkan, terjadinya kekambuhan dianggap sangat jarang. Jika pengobatan yang diperlukan tidak diikuti, risiko pecahnya dinding pembuluh darah meningkat secara signifikan, yang merupakan ancaman mutlak bagi kehidupan pasien. Tanpa koreksi bedah yang tepat, aneurisma ventrikel kanan sering berakhir dengan kematian akibat kegagalan ventrikel kanan akut atau perdarahan internal yang masif.