Pielektasia pada anak-anak

Pyeloectasia didefinisikan ketika panggul ginjal, rongga yang mengumpulkan urin dari kelopak ginjal, ditemukan diperbesar secara tidak normal. Pyeloectasia pada anak-anak sebagian besar bawaan dan tidak selalu menimbulkan risiko kesehatan. Perawatan bedah relatif jarang, karena dalam banyak kasus masalah hilang saat organ bayi matang.

Jika kelopak juga melebar terhadap latar belakang dilatasi panggul, diagnosis pyelocalicectasia atau transformasi ginjal hidronefrotik dibuat. Jika ureter juga melebar dengan latar belakang dilatasi panggul, gangguan ini disebut ureteropieloectasia (nama lain yang mungkin adalah megoureter, ureterohidronefrosis). [1], [2]

Epidemiologi

Pyeloectasia pada anak-anak biasanya sekunder - yaitu, gangguan terjadi sebagai akibat dari proses patologis bersamaan yang menyebabkan stasis dan arus balik urin. Masalahnya terdeteksi paling sering pada bayi dan balita yang baru lahir, kadang-kadang pada janin pada tahap perkembangan intrauterin.

Menurut statistik, anak laki-laki sekitar enam kali lebih mungkin menderita pyeloectasia daripada perempuan.

Kode penyakit sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit revisi kesepuluh adalah Q62. Nama lain yang mungkin dari patologi: Calycopieloectasia, hidrokalicosis, calycoectasia, pyelocalicoectasia.

Prevalensi pyeloectasia pada anak-anak menurut diagnostik USG prenatal adalah 2,5 kasus per 1 ribu. Semua bayi baru lahir dengan pyeloectasia yang terdeteksi secara prenatik dipantau secara dinamis: uropati obstruktif sebagian besar ditemukan di antara patologi urologis yang terdeteksi.

Dalam kebanyakan situasi, kursus pediatrik penyakit ini menguntungkan. Pada sekitar seperempat anak, masalahnya menyelesaikan dirinya sendiri pada saat USG pertama. Di kuartal lain, masalahnya menghilang dengan sendirinya selama tahun pertama kehidupan. Koreksi bedah diperlukan pada sekitar 8% kasus. [3]

Penyebab Pielektasis pada anak-anak

Dokter berbicara tentang berbagai penyebab yang dapat melibatkan perkembangan Pyeloectasia pada anak-anak. Jika kita memperhitungkan bahwa faktor pertama dan utama dalam penampilan pembesaran adalah stagnasi cairan urin di lobulus dan masalah dengan arus keluarnya, maka penyebab patologi dapat menjadi penyakit dan kondisi seperti itu:

• Cacat anatomi sistem ureteropelvic-lochanic;
• Tekanan berlebihan pada ureter - misalnya, sebagai akibat dari tumor, organ internal yang membesar atau pembuluh darah;
• Melemahnya otot;
• Ureter yang cacat atau bengkok;
• Dorongan kemih yang jarang;
• Cedera ginjal traumatis;
• Penyakit infeksi-infeksi (nefritis dan pielonefritis), proses autoimun (glomerulonefritis).

Kadang-kadang Pyeloectasia pada anak-anak terdeteksi pada tahap intrauterin: kelainan seperti itu bisa turun temurun, atau diprovokasi oleh berbagai patologi atau keracunan selama kehamilan. Dengan demikian, pyeloectasia herediter pada janin dapat dideteksi dengan ultrasound sedini 16-20 minggu kehamilan.

Pyeloectasia pada anak yang lebih tua dibentuk sebagai konsekuensi dari proses inflamasi yang mempengaruhi peralatan urogenital, atau ketika ureter diblokir - misalnya, ketika ditamping dengan colokan lendir atau purulen, partikel-partikel jaringan nekrotis. Jika anak menderita urolithiasis, ureter dapat diblokir oleh pasir atau batu.

Bayi kadang-kadang memiliki kondisi yang disebut kandung kemih neurogenik, di mana ada kompresi spastik konstan dari organ kemih.

Para ahli mencatat bahwa akar penyebab paling umum dari pyeloectasia pada anak-anak adalah penciptaan aliran balik urin, ketika urin bergegas mundur dari kandung kemih ke ginjal. Sistem kemih normal melibatkan sistem katup yang mencegah aliran balik cairan. Jika sistem katup karena beberapa alasan tidak berfungsi, maka urin terhadap latar belakang aktivitas kontraktil kandung kemih diarahkan bukan ke bawah, tetapi naik - di sepanjang ureter ke panggul. Pelanggaran seperti itu disebut refluks vesiko-ubeteral (vesico-uretery). Hal ini disebabkan terutama oleh cacat kongenital dalam pengembangan persimpangan uretero-vesoureterial. Dengan pengembangan saluran intramural yang tidak tepat, sistem katup tidak berfungsi sepenuhnya, sebagai akibat dari urin yang dilemparkan ke arah yang berlawanan. Refluks vesiko-ubeter berbahaya untuk pengembangan komplikasi infeksi saluran kemih dan kekambuhannya yang sering. [4]

Faktor risiko

Ginjal adalah organ yang memainkan peran penting dalam mempertahankan lingkungan internal yang stabil. Selama pengembangan intrauterin janin, ginjal memulai pekerjaan mereka sedini 3-4 minggu, dan ekskresi urin dicatat dari minggu kesembilan. Segera setelah penampilan anak di dunia, sistem kemih menjadi mekanisme utama ekskresi produk metabolisme dari tubuh. Pada saat yang sama, pangsa cacat dalam pengembangan sistem kemih adalah hingga 50% dari semua anomali kongenital pada anak-anak.

Melalui ginjal, darah dipompa berulang kali sepanjang hari. Organ-organ secara aktif terlibat dalam penghapusan metabolit, racun dan komponen asing dari tubuh, dalam mempertahankan keseimbangan air-elektrolit dan asam, serta kekebalan.

Pyeloectasia pada anak-anak dapat menjadi bawaan, turun temurun, atau diperoleh.

Perhatian khusus harus diberikan pada kesehatan wanita hamil, mulai dari saat konsepsi. Sistem kemih yang terbentuk secara tidak benar di masa depan bayi mensyaratkan pelanggaran fungsi ginjal dan awal dari proses patologis. Gangguan perkembangan peralatan urin sering terjadi selama periode bayi yang baru lahir, serta pada masa bayi, prasekolah dan usia sekolah awal, yang terkait dengan dampak dari berbagai faktor kerusakan.

Perkembangan pyeloectasia pada anak-anak dapat dikaitkan dengan berbagai patologi virus. Penting untuk melakukan vaksinasi tepat waktu, mendeteksi dan mengobati penyakit seperti itu. [5]

Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah masalah ginjal yang disebabkan oleh faktor lingkungan yang tidak menguntungkan, paparan logam berat, radionuklida, agen kimia telah meningkat. Anak-anak yang tinggal di daerah yang tercemar secara ekologis harus mengambil kursus pencegahan - khususnya, meningkatkan rezim minum, tambahkan lebih banyak makanan nabati ke dalam makanan, juga mengonsumsi vitamin dan antioksidan (seperti yang direkomendasikan oleh dokter anak).

Kehadiran anak-anak dengan kekebalan yang melemah, dysbacteriosis menunjukkan terapi yang tepat, karena kondisi seperti itu sering memicu penampilan berbagai proses patologis, termasuk penyakit peralatan kemih.

Sebagian besar kasus Pyeloectasia ditemukan pada anak-anak yang lahir dari orang tua yang menggunakan alkohol atau narkoba. [6]

Patogenesis

Pyeloectasia kongenital pada anak-anak, baik memiliki asal genetik, atau muncul karena efek yang tidak menguntungkan pada tubuh ibu dan janin selama kehamilan.

Rongga panggul ginjal adalah rongga yang menyimpan cairan urin dari calyces ginjal. Dari panggul, urin mengalir ke ureter dan kemudian ke kandung kemih.

Faktor yang paling signifikan dalam pengembangan pyeloectasis adalah aliran urin yang tidak tepat dari panggul ginjal, atau aliran ke belakang dari urin - refluks ureteropelvik. Jika sistem kemih sehat, aliran balik ini dicegah oleh katup yang ada di daerah di mana ureter memasuki kandung kemih. Pada orang dengan refluks, sistem katup kerusakan: ketika kandung kemih berkontraksi, cairan urin diarahkan ke atas, bukan ke bawah, menuju ginjal.

Seringkali aliran urin normal terhambat oleh kejang atau penyempitan ureter di daerah di mana ureter bergabung dengan panggul, atau di daerah di mana ureter memasuki kandung kemih. Masalahnya mungkin terkait dengan abnormal atau kurang perkembangan ureter, atau dengan kompresi eksternal ureter dengan struktur atau tumor yang berdekatan. Pada beberapa anak, pelanggaran disebabkan oleh pembentukan katup di zona transisi panggul ke ureter - kita berbicara tentang apa yang disebut outlet ureter yang tinggi. Tekanan uretra yang sangat tinggi yang dihasilkan dari persarafan saraf abnormal kandung kemih (kandung kemih neurogenik) atau kelainan katup di uretra juga dapat mempengaruhi aliran urin dari panggul ginjal.

Pyeloectasia pada anak-anak adalah indikator keadaan sistem kemih yang tidak menguntungkan. Masalah dengan aliran urin dapat memburuk, memprovokasi kompresi dan atrofi struktur ginjal, kerusakan fungsi organ. Selain itu, gangguan ini sering dikaitkan dengan perkembangan pielonefritis - proses inflamasi pada ginjal, yang secara signifikan memperburuk kondisi dan sering mengarah pada pembentukan sklerosis ginjal. [7]

Gejala Pielektasis pada anak-anak

Pada banyak anak, Pyeloectasia terdeteksi secara tidak sengaja selama pemeriksaan ultrasound rutin. Dengan jalannya gangguan yang ringan, tanda-tanda pertama diamati hanya beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah lahir, tetapi seringkali masalahnya menghilang dengan sendirinya, simptomatologi tidak membuat dirinya diketahui.

Pembesaran panggul yang jelas, tanpa memandang usia, dapat disertai dengan gejala-gejala ini:

• Pembesaran ginjal dan pembesaran perut yang terlihat terkait;
• Gangguan kemih, termasuk output urin yang menyakitkan;
• Gejala Pasternatsky positif (penampilan rasa sakit saat mengetuk di bidang proyeksi ginjal);
• Tanda-tanda peradangan (terdeteksi oleh laboratorium);
• Gejala awal gagal ginjal kronis (apatis, kelemahan umum, kehausan, rasa buruk di mulut, gangguan memori, gangguan tidur, mual, dll.).

Mungkin ada pyeloectasia dari kiri, ginjal kanan pada seorang anak, yang praktis tidak tercermin dalam gambaran klinis keseluruhan. Peran penting dalam simtomatologi hanya memainkan intensitas proses patologis dan ukuran pembesaran, serta adanya penyakit dan komplikasi bersamaan. Misalnya, dimungkinkan untuk bergabung dengan gambar urolitiasis (kolik ginjal, nyeri lumbar), proses tumor di ginjal (nyeri punggung, darah dalam urin, dll.), Proses radang kronis (tanda-tanda keracunan, kekeruhan urin, dll.).

Pyeloectasia dari ginjal kiri pada anak agak kurang umum daripada kanan, yang disebabkan oleh fitur anatomo-fisiologis dari alat ekskresi urin.

Jika dilatasi panggul terinfeksi, gejalanya menjadi intens dan jelas:

• Suhu naik hingga 38-40 ° C;
• Anda menjadi kedinginan;
• Sakit kepala, kemungkinan pusing;
• Mual muncul, kadang-kadang sampai muntah (tanpa bantuan berikutnya);
• Hilangnya nafsu makan;
• Kelemahan, kelelahan yang tidak termotivasi, kehancuran.

Jika penyakit ini berkembang pesat, maka dokter dapat mendiagnosis hidronefrosis, dan dengan pembesaran simultan baik panggul dan kelopak, probabilitas pengembangan gagal ginjal meningkat secara signifikan.

Perbedaan utama antara pembesaran patologis dari saluran panggul pada orang dewasa dan anak adalah bahwa pyeloectasia pada anak-anak di bawah usia satu tahun sering kali tanpa jejak dan tanpa gejala. Adapun pyeloectasia dewasa, dalam hal ini, hampir selalu ada hubungan dengan penyakit ginjal lainnya, yang menyebabkan perjalanan yang lebih parah dan perkembangan penyakit yang konstan dengan perkembangan komplikasi. [8]

Kriteria untuk pyeloectasia pada anak-anak

Pyeloectasia dikategorikan menurut sejumlah kriteria:

• Distribusi dan lokasi;
• Kerasnya;
• Waktu penampilan;
• Kehadiran patologi bersamaan.

Distribusi Pyeloectasia memungkinkan kita untuk membedakan jenis pelanggaran seperti itu:

• Sistem pengumpulan ginjal yang melebar di sebelah kiri;
• Dilatasi panggul ginjal kanan;
• Pyeloectasia bilateral.

Menurut saat kejadian, pyeloectasia bawaan dan diperoleh dibedakan.

Ada klasifikasi sesuai dengan tingkat pyeloectasia pada anak-anak:

• Tingkat pelebaran ringan (hingga 7 mm inklusif, tidak ada gejala, fungsi ginjal tidak terganggu);
• Pyeloectasia sedang pada anak (pelebaran hingga 10 mm, gejala lemah, kondisi patologis bersamaan);
• Pyeloectasia parah (dilatasi diucapkan, disfungsi urin diamati).

Jika lobulus dibesar dengan lebih dari 10 mm, sering dikatakan mengembangkan hidronefrosis.

Pyeloectasia celah ringan pada anak-anak membutuhkan pemantauan rutin oleh ahli urologi atau ahli nefrologi, dan dengan derajat sedang atau berat, obat-obatan tentu diresepkan untuk mencegah perkembangan komplikasi parah.

Ada pyeloectasia unilateral (kiri atau kanan) dan bilateral pada seorang anak (mempengaruhi kedua ginjal). Seiring perkembangannya, ada varian kursus yang ringan, sedang dan parah. [9]

Komplikasi dan konsekuensinya

Pyeloectasia pada anak-anak, terlepas dari usia, dapat memancing patologi ginjal lainnya, serta gangguan seluruh bidang genitourinari. Kemacetan di lobulus dapat menyebabkan pengembangan komplikasi berikut:

• Megaureter - pelebaran ureter yang tidak normal karena peningkatan tekanan pada kandung kemih;
• Ureterocele - penyempitan lubang ureter di tingkat kandung kemih;
• Hidronefrosis - Meningkatkan pembesaran panggul ginjal dengan perubahan atrofi lebih lanjut dalam parenkim;
• Ectopia uretra - Perubahan patologis pada uretra akibat gangguan kronis aliran urin;
• Mikrolitiasis - Akumulasi mikrolit - kristal, konglomerat sedimen garam di ginjal;
• Pielonefritis kronis adalah penyakit radang ginjal, yang disertai dengan kerusakan pada sistem tubulus;
• Refluks Vesico-Upeteral - Backflow of Urine.

Proses patologis ini secara signifikan menyulitkan fungsi ginjal yang sudah terganggu dan sering mengarah pada pengembangan gagal ginjal kronis. Bentuk komplikasi akut bersama dengan respons inflamasi aktif, adanya infeksi pada cairan urin berkontribusi pada penyebaran agen infeksius dalam tubuh, hingga proses septik.

Itu harus dipahami: Tidak setiap kasus Pyeloectasia pada anak-anak berakhir dengan komplikasi serius. Dalam banyak kasus, dilasi panggul menormalkan sendiri setelah beberapa waktu.

Probabilitas konsekuensi yang tidak menguntungkan meningkat secara signifikan jika dinamika tahunan negatif, perubahan struktur panggul, gejala patologis tambahan muncul selama pengamatan. Semua anak dengan pyeloectasia harus terdaftar dengan nefrologi atau ahli urologi. [10]

Diagnostik Pielektasis pada anak-anak

Jika pyeloectasia pada anak tidak diekspresikan dengan tajam dan tidak menunjukkan gejala, maka itu cukup untuk secara sistematis melakukan studi ultrasound, yang merupakan penentu dalam diagnosis.

Jika proses infeksi-infeksi bergabung, atau tingkat pembesaran meningkat, maka diagnosis instrumental lengkap dilakukan, termasuk studi radiologis, seperti:

• Sistografi;
• Urografi intravena (ekskresi);
• Studi ginjal radioisotop.

Prosedur ini membantu menentukan diagnosis, mengklarifikasi tingkat dan akar penyebab aliran urin abnormal, meresepkan langkah yang benar dalam situasi ini langkah-langkah terapi.

Tanda gema Pyeloectasia pada seorang anak adalah pembesaran panggul ginjal di luar normal:

• 31-32-minggu janin-rongga panggul tidak boleh melebihi 4-5 mm;
• 33-35-minggu janin-pelebaran tidak lebih dari 6 mm;
• 35-37-minggu janin-rongga tidak lebih besar dari 6,5-7 mm;
• Bayi yang baru lahir - hingga 7 mm;
• Bayi berusia 1-12 bulan-hingga 7 mm;
• Anak 1 tahun ke atas - 7-10 mm.

Norma-norma ini tidak diterima secara universal dan mungkin berbeda menurut penulis yang berbeda, jadi jangan hanya dipandu oleh angka-angka. Semua anak berbeda, dan bahkan ginjal dapat berupa ukuran yang berbeda.

Tes dalam bentuk ringan pyeloectasia sering tidak memiliki penyimpangan dari norma. Dalam kasus yang lebih rumit, pemeriksaan urin mengungkapkan leukosituria, proteinuria, bakteriuria - tanda-tanda reaksi inflamasi. Untuk urolithiasis dan nefropati metabolik ditandai dengan presipitasi garam dalam urin.

Dalam pyeloectasia bilateral, dokter dapat merekomendasikan tes darah untuk kreatinin dan urea: peningkatan kadar parameter ini menunjukkan perkembangan gagal ginjal.

Jika ada bakteriuria, biomaterial diambil untuk mengidentifikasi mikroflora dan menentukan sensitivitasnya terhadap antibiotik.

Diagnosis banding dilakukan antara bentuk fisiologis dan patologis pyeloectasia. Dalam situasi ini, tugas utama dokter adalah untuk menentukan penyebab pembesaran yang mendasari.

Pengobatan Pielektasis pada anak-anak

Langkah-langkah terapi tidak ditentukan dalam semua kasus patologi ini pada anak-anak. Sebagai contoh, pyeloectasia ginjal fisiologis biasanya hilang dengan sendirinya setelah sekitar 7 bulan. Dengan dinamika positif dan tidak adanya gejala dan memburuk, hanya kontrol dan pengawasan oleh spesialis yang diperlukan. Selain itu, seringkali dengan satu setengah tahun, gangguan ini sepenuhnya dikoreksi sendiri, yang dikaitkan dengan pertumbuhan aktif anak-anak.

Kursus pyeloectasia ringan membutuhkan pengamatan dinamis sistematis, tanpa menggunakan langkah-langkah terapeutik yang mendesak. Dalam semua kasus lain, dimungkinkan untuk meresepkan intervensi konservatif dan bedah. Skema pengobatan pyeloectasia pada anak-anak selalu individual, karena tergantung pada poin seperti:

• Akar penyebab patologi;
• Keparahan perjalanannya, adanya gejala dan tanda-tanda disfungsi ginjal;
• Komorbiditas;
• Usia anak.

Dalam kebanyakan kasus, perawatan konservatif termasuk resep obat-obatan tersebut:

• Diuretik;
• Agen antibakteri;
• Obat antiinflamasi;
• Aktivator peredaran darah;
• Imunomodulator;
• Litholytics;
• Analgesik;
• Multivitamin.

Perubahan diet adalah wajib. Direkomendasikan diet rendah protein dan bebas garam.

Pembedahan melibatkan koreksi ukuran panggul. Jarang dilakukan pada bayi, hanya dalam kasus patologi parah. Praktek intervensi seperti itu dimungkinkan:

• Intervensi paliatif untuk mengembalikan fungsi ginjal (epicystostomy, nefrostomi, kateterisasi ureter, dll.);
• Plastik panggul;
• Penghapusan batu dan penghalang lainnya dari panggul, ureter, dll;
• Reseksi ginjal parsial;
• Nefrektomi (jika perubahan yang tidak dapat diubah dalam organ dan kehilangan fungsinya terdeteksi).

Metode bedah paling sering melibatkan penggunaan laparoskopi, atau prosedur transurethral di bawah anestesi umum. [11]

Pencegahan

Tidak ada pencegahan khusus Pyeloectasia pada anak-anak. Tetapi dimungkinkan untuk mengurangi risiko pengembangan gangguan ini pada tahap kehamilan. Ibu hamil harus menghindari kemungkinan pengaruh faktor-faktor yang tidak menguntungkan, mengendalikan keadaan kesehatan umum. Dokter menekankan rekomendasi penting berikut:

• Meningkatkan nutrisi wanita selama seluruh periode perencanaan dan membawa anak, untuk memastikan asupan vitamin dan mikronutrien yang memadai (perhatian khusus diberikan pada asupan yodium dan asam folat yang memadai);
• Menghilangkan paparan alkohol dan produk tembakau;
• Menghilangkan efek zat teratogenik, termasuk pestisida, logam berat, obat-obatan tertentu, dll;
• Meningkatkan indikator kesehatan somatik (menormalkan berat badan, mengontrol kadar gula darah, mengambil langkah-langkah untuk mencegah diabetes gestasional);
• Mencegah perkembangan infeksi intrauterin;
• Kunjungi dokter secara teratur, pantau kesehatan Anda sendiri dan kehamilan Anda.

Penting untuk memberikan tubuh wanita hamil dengan jumlah vitamin A. yang memadai adalah faktor pertumbuhan yang larut dalam lemak yang memengaruhi transkripsi gen. Vitamin A mengambil bagian dalam pembentukan sistem kerangka, mendukung sel-sel epitel kulit dan jaringan lendir mata, memastikan keadaan normal dan fungsi alat pernapasan, kemih, dan pencernaan. Embrio tidak dapat secara mandiri menghasilkan retinol, sehingga asupan vitamin dari ibu sangat diperlukan. Ngomong-ngomong, etil alkohol memblokir retinaldehyde dehydrogenase selama pembentukan embrio dan dengan demikian merusak berbagai struktur embrionik, menyebabkan malformasi.

Kekurangan retinol progresif mensyaratkan penyusutan dosis yang bergantung pada dosis dari otak belakang embrionik, keterbelakangan laring, ataksia dan kebutaan yang parah, dan kelainan ginjal bawaan.

Namun, tidak hanya kekurangan, tetapi juga kelebihan vitamin A berbahaya bagi janin. Oleh karena itu, penting untuk tidak terlibat dalam perawatan diri dan profilaksis tanpa konsultasi sebelumnya dengan dokter.

Dokter anak mencatat sorotan pencegahan ini:

• Diagnosis dini kondisi ginjal bayi yang belum lahir;
• Terapi tepat waktu patologi infeksi;
• Menghindari kontak dengan orang yang memiliki penyakit virus;
• Pencegahan hipotermia;
• Pemantauan kesehatan khusus anak-anak dengan riwayat penyakit ginjal herediter yang diperburuk;
• Organisasi diet, minum, dan aktivitas fisik yang memadai;
• Pendidikan anak-anak dalam prioritas nutrisi yang benar (dominasi makanan nabati, garam rendah, pengecualian makanan yang tidak sehat);
• Profilaksis vaksin tepat waktu.

Ramalan cuaca

Prognosis pyeloectasia pada anak-anak tidak dapat menjadi tidak ambigu, karena hasil gangguan tergantung pada sejumlah faktor, seperti penyebab dilatasi panggul, adanya penyakit dan komplikasi lain, ada atau tidak adanya gejala.

Jika ada disfungsi ginjal yang persisten, anak tersebut diresepkan terapi yang tepat. Jika gagal ginjal kronis berkembang, pengobatan menjadi lebih rumit dan kursus terapi kompleks jangka panjang diresepkan. Pada tahap terminal gagal ginjal, bantuan bedah mungkin diperlukan.

Ketika anak-anak dengan pyeloectasia parah tidak diobati, gagal ginjal kronis sering berkembang.

Secara umum, Pyeloectasia pada anak-anak paling sering memiliki kursus yang menguntungkan: pembesaran secara bertahap menghilang, fungsi organ tidak menderita. Tetapi penting untuk dipahami bahwa di masa kanak-kanak ada beberapa tahap pertumbuhan yang aktif - ini adalah enam bulan, 6 tahun dan pubertas. Selama periode ini, pyeloectasia dapat berulang, meskipun biasanya ini, jika itu terjadi, maka dalam bentuk yang relatif ringan. Karena itu, anak-anak, bahkan mereka yang telah mengatasi gangguan tersebut, harus diperiksa secara teratur.