Metode pembedahan untuk mengobati rasa sakit

Metode pembedahan untuk mengobati sindrom nyeri dapat dibagi menjadi tiga kelompok:

• anatomis;
• destruktif;
• metode neuromodulasi

Operasi anatomis diwakili oleh dekompresi, transposisi dan neurolisis. Dengan adanya indikasi, tindakan ini lebih sering dilakukan pada tahap pertama perawatan bedah dan dalam banyak kasus diarahkan secara patogen. Telah diketahui dengan pasti bahwa hasil fungsional terapi bedah yang paling lengkap untuk neuralgia trigeminal dicapai dengan dekompresi mikrovaskular akar saraf tulang belakang. Operasi ini dalam kasus ini hanya dibuktikan secara patogenetis dan sering memungkinkan untuk menghilangkan sindrom nyeri secara keseluruhan. Aplikasi operasi anatomi yang luas ditemukan pada perawatan bedah sindrom terowongan. Operasi "anatomi" semacam itu seperti meningoradiculolysis, laminectom eksploratif dengan eksisi bekas luka dan adhesi, terutama operasi berulang semacam ini, belum pernah digunakan secara praktis di negara-negara maju di dunia dalam beberapa tahun terakhir. Mereka dianggap tidak hanya tidak berguna, namun seringkali menyebabkan terbentuknya adhesi dan bekas luka yang lebih kasar.

Operasi yang merusak adalah intervensi di berbagai departemen sistem saraf perifer dan pusat, yang tujuannya adalah untuk memotong atau menghancurkan cara kepekaan dan penghancuran rasa sakit pada struktur yang merasakan dan memproses informasi nyeri di sumsum tulang belakang dan otak.

Sebelumnya, diyakini bahwa memotong jalur kepekaan nyeri atau pecahnya struktur yang dirasakannya dapat mencegah dan patogenesis rasa sakit. Banyak tahun pengalaman dalam penggunaan operasi destruktif telah menunjukkan bahwa, walaupun efektivitasnya cukup tinggi pada periode awal, pada kebanyakan kasus, sindrom rasa sakit berulang. Bahkan setelah intervensi radikal ditujukan untuk menghancurkan dan melintasi jalur nociceptive otak dan sumsum tulang belakang, kekambuhan sindrom nyeri terjadi pada 60-90% kasus. Pemusnahan struktur saraf itu sendiri dapat menyebabkan pembentukan GPOO, dan yang lebih penting, mempromosikan penyebaran aktivitas patologis neuron ke "lantai" sistem saraf pusat yang lebih tinggi, yang dalam praktiknya menyebabkan kambuh sindrom nyeri dalam bentuk yang lebih parah. Selain itu, operasi destruktif karena ireversibilitasnya pada 30% kasus menyebabkan komplikasi parah (paresis, kelumpuhan, disfungsi organ panggul, paresthesia yang menyakitkan dan bahkan gangguan fungsi vital).

Saat ini, di negara-negara maju di dunia, operasi destruktif digunakan hanya untuk sejumlah pasien yang secara praktis ditakdirkan dengan bentuk nyeri kronis yang parah yang tidak dapat dikendalikan oleh metode pengaruh lainnya. Pengecualian terhadap peraturan ini adalah operasi DREZ. Ini adalah transeksi selektif serat sensitif di zona masuknya akar posterior ke sumsum tulang belakang. Saat ini, indikasi untuk operasi DREZ terbatas pada kasus robekan preganglionik pada batang utama pleksus brakialis. Perlu ditekankan perlunya pemilihan pasien dengan hati-hati untuk operasi ini, karena "sentralisasi" rasa sakit dengan adanya tanda-tanda deafferentation yang diucapkan membuat perkiraan operasi semacam itu sangat tidak menguntungkan.

Neuromodulation - metode tindakan elektrik atau mediator pada sistem saraf perifer dan / atau pusat, yang memodulasi respons motorik dan sensorik tubuh dengan merestrukturisasi mekanisme pengaturan diri yang terganggu dari sistem saraf pusat. Neuromodulasi dibagi menjadi dua metode utama

• Neurostimulasi - stimulasi listrik (ES) saraf perifer, sumsum tulang belakang dan otak;
• metode pemberian obat intratekal dosis tinggi, dengan bantuan pompa programmable (sering digunakan dalam sindrom nyeri kanker atau pada neurostimulasi yang tidak efektif.)

Dalam pengobatan sindrom nyeri non-onkologis, metode neurostimulasi lebih sering digunakan, yang dapat dibagi menjadi:

• rangsangan listrik pada sumsum tulang belakang;
• stimulasi listrik saraf perifer;
• stimulasi listrik struktur otak yang dalam;
• Stimulasi listrik pada korteks pusat (motor) otak.

Metode yang paling umum di atas adalah stimulasi sumsum tulang belakang kronis (CVCM). Mekanisme kerja CCSS:

1. blokade elektrofisiologis impuls nyeri;
2. pengembangan mediator antinociception (GABA, serotonin, glisin, noradrenalin, dan lain-lain) dan intensifikasi pengaruh turunan dari sistem antinociceptive;
3. vasodilatasi perifer, karena dampak pada sistem saraf simpatik.

Sebagian besar penulis membedakan indikasi utama berikut untuk neurostimulasi:

• Gagal kembali sindrom bedah "(FBSS), yang diterjemahkan sebagai sindrom" operasi yang gagal di kolom tulang belakang ", juga disebut" sindrom pasca-aminektomi "," sindrom tulang belakang yang dioperasikan, dan lain-lain ";
• Nyeri neuropatik pada lesi pada satu atau lebih saraf perifer (setelah luka ringan dan luka-luka, operasi, pelanggaran (kompresi) jaringan lunak atau batang saraf itu sendiri, dan juga karena gangguan inflamasi dan metabolik (polineuropati));
• sindrom nyeri regional kompleks (CRPS) tipe I dan II;
• neuralgia postgreptif;
• nyeri tunggul pasca amputasi;
• sindrom nyeri pascaoperasi - pasca-torakotomik, postmastektomi, pasca-laparotomi (kecuali FBSS dan pasca mutasi);
• nyeri pada ekstremitas yang terkait dengan gangguan sirkulasi periferal (penyakit Raynaud, obliterasi endarteritis, penyakit Buerger, sindrom Lerish dan lain-lain);
• angina (implantasi sistem untuk stimulasi kronis, tidak hanya menimbulkan rasa sakit, tapi juga penyebabnya - kejang pembuluh koroner dan karena itu iskemia, seringkali menjadi alternatif operasi shunting);
• Dengan nyeri panggul, metode XPSM kurang efektif, namun merupakan rangsangan kronis (pada sumsum tulang belakang atau cabang pleksus sakral) yang seringkali efektif dalam kasus di mana metode konservatif tidak berdaya, dan pembedahan langsung pada organ panggul tidak ditunjukkan;
• Ketulian deafferentasi pada ekstremitas, misalnya, dengan kekalahan tipe pleksus postganglionik brakialis atau kerusakan parsial pada sumsum tulang belakang. Nyeri karena detasemen preganglionik pada pleksus brakialis, tidak seperti lesi postganglionik, jauh lebih buruk daripada rangsangan listrik pada sumsum tulang belakang. Operasi yang efektif dalam hal ini tetap merupakan operasi DREZ. Namun, mengingat kelemahan intervensi destruktif yang dijelaskan di atas, sangat diharapkan untuk melakukannya jika terjadi hasil elektrostimulasi kronis yang tidak berhasil. Perkembangan metode neurostimulasi lebih lanjut dan, khususnya, munculnya metode stimulasi listrik kronis pada korteks pusat otak menyebabkan penggunaan operasi DREZ atau ketidakefektifan HRSSM.

Saat ini, stimulasi listrik pada korteks motorik otak bisa menjadi alternatif yang tidak merusak untuk operasi DREZ. Kriteria utama pemilihan pasien adalah:

• tingkat keparahan sindrom nyeri dan dampaknya terhadap kualitas hidup (pada skala analog visual 5 poin dan lebih tinggi);
• ketidakefektifan metode pengobatan konservatif dan medis lainnya (lebih dari 3 bulan);
• tidak adanya indikasi intervensi bedah langsung (untuk operasi anatomis);
• Hasil positif dari uji stimulasi listrik.

Kontraindikasi utama untuk neurostimulasi adalah sebagai berikut:

• patologi somatik bersamaan;
• ketergantungan non-obat;
• Kehadiran dalam anamnesis usaha bunuh diri yang menyertai patologi mental yang serius;
• gangguan mental dengan tanda somatisasi yang jelas;
• keterbatasan intelektual pasien, mencegah penggunaan sistem untuk stimulasi listrik.

[1], [2], [3]