Nyeri pada polineuropati diabetes

Polineuropati diabetik sering merupakan komplikasi diabetes melitus. Varian yang paling sering terjadi pada kerusakan pada sistem saraf perifer pada diabetes mellitus adalah simetris sensoris dan sensorimotor polyneuropathies. Bentuk polineuropati yang sama ini sering disertai sindrom nyeri. Polineuropati diabetik adalah penyebab paling umum dari nyeri neuropatik. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologi

Menurut sebagian besar penulis, kejadian sindrom nyeri pada polineuropati diabetes mencapai 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenesis

Mekanisme patogenetik pengembangan polineuropati diabetes bersifat kompleks dan multifaktorial. Hiperglikemia yang disebabkan oleh diabetes mellitus menyebabkan gangguan metabolik seperti akumulasi sorbitol intraselular, glikasi berlebihan protein, stres oksidatif, yang secara signifikan mengganggu struktur dan fungsi neuron. Sel endothelial juga rusak, yang menyebabkan disfungsi mikrovaskuler. Mengembangkan akibat hipoksia dan iskemia, bahkan lebih banyak mengaktifkan proses stres oksidatif dan kerusakan saraf. Mekanisme patogenetik penting untuk pengembangan polineuropati diabetes juga dianggap sebagai kekurangan faktor neurotropika.

Sehubungan dengan mekanisme pengembangan rasa sakit pada polineuropati diabetes, faktor utamanya adalah kerusakan serat sensorik halus yang memberikan kepekaan nyeri. Mekanisme penting adalah mekanisme sensitisasi perifer dan sentral, pembangkitan pulsa dari fokus ektopik pada saraf yang terkena, ekspresi saluran natrium yang berlebihan, dll.

[16], [17], [18], [19]

Gejala nyeri pada polineuropati diabetes

Sindrom nyeri pada polineuropati diabetik ditandai dengan kombinasi fenomena sensorik positif dan negatif. Keluhan khas - perasaan kesemutan dan mati rasa di kaki dan kaki, mengintensifkan di malam hari. Pada saat yang sama, pasien mungkin mengalami nyeri tajam, menembak, berdenyut, dan terbakar. Pada beberapa pasien, allodynia dan hyperesthesia dicatat. Semua gangguan di atas dikaitkan dengan gejala sensoris positif dari nyeri neuropatik. Gejala negatif meliputi nyeri dan suhu hypoesthesia, yang pada tahap awal penyakit dinyatakan sedang dan dilokalisasi di bagian distal kaki, namun secara progresif menyebar secara proksimal dan dapat terjadi pada tangan. Refleks tendon, sebagai aturan, berkurang, dan kelemahan otot terbatas pada otot kaki.

Kurang sering, rasa sakit dapat terjadi dengan neuropati asimetris diabetes, yang disebabkan oleh proses vaskulitis pada epineurium. Bentuk ini biasanya berkembang pada orang tua dengan diabetes mellitus ringan (seringkali bahkan tidak terdiagnosis). Nyeri terjadi di punggung bagian bawah atau di daerah sendi pinggul dan menyebar ke kaki di satu sisi. Dalam hal ini, perhatikan kelemahan dan penurunan berat otot pinggul, panggul pada sisi yang sama. Pemulihan biasanya bagus, tapi tidak selalu lengkap.

Radikalulopati toraks-lumbar diabetik ditandai dengan nyeri yang dikombinasikan dengan hipestesi kutaneous dan hypesthesia di daerah persarafan akar yang terkena. Bentuk polineuropati diabetes ini sering berkembang pada pasien lansia dengan riwayat diabetes yang panjang dan, sebagai suatu peraturan, cenderung memperlambat pemulihan fungsi.

Dengan peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah (ketoasidosis) yang ditandai, neuropati nyeri akut dapat berkembang, diwujudkan dengan rasa sakit terbakar parah dan penurunan berat badan. Sangat diucapkan allodynia dan hyperalgesia, dan defisit sensorik dan motor minimal.

Pengobatan nyeri pada polineuropati diabetes

Pengobatan polineuropati diabetik melibatkan 2 arah - pengurangan sindrom nyeri (terapi simtomatik) dan pemulihan fungsi saraf yang terkena (terapi patogenetik). Dalam kasus terakhir, asam thioctic, Benfotiamine, faktor pertumbuhan saraf, reduktase aldosa, protein kinase C et al. Terapi patogenetik sangat penting dan sangat menentukan prognosis, tetapi pada saat yang sama, tidak biasanya disertai dengan perbaikan klinis yang cepat (membutuhkan program diulang panjang ) dan memiliki sedikit efek pada sindrom nyeri, yang seringkali merupakan faktor utama yang mengurangi kualitas hidup pasien. Oleh karena itu, pasien dengan sindrom nyeri secara paralel melakukan terapi simtomatik yang bertujuan menghentikan nyeri neuropatik.

Untuk menghilangkan nyeri neuropatik di polineuropati diabetik dengan menggunakan berbagai metode non-farmakologis (dekompresi bedah saraf peroneal, terapi laser, akupunktur, terapi magnet, biofeedback, transkutan electroneurostimulation), tetapi efektivitasnya sejauh tetap tidak terbukti, pengobatan sehingga dasar adalah obat - obat anti depresi, antikonvulsan, opioid dan anestesi lokal. Harus ditekankan secara khusus bahwa analgesik sederhana dan NSAID dengan nyeri neuropatik tidak efektif.

• Dari antidepresan, amitriptyline paling efektif (25-150 mg / hari). Pengobatan dianjurkan untuk memulai dengan dosis rendah (10 mg / hari), yang secara bertahap meningkat. Pada saat yang sama, selain menghalangi reuptake norepinefrin dan serotonin, amitriptyline (dan antidepresan trisiklik lain) blok m-kolinergik reseptor pasca-sinaptik, dan alpha1-adrenoseptor dan reseptor gistaminovge, mengakibatkan sejumlah efek yang tidak diinginkan (mulut kering, takikardia sinus, sembelit, retensi urin, kebingungan, gangguan memori, kantuk, hipotensi ortostatik, pusing). Antidepresan trisiklik harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit jantung, glaukoma, retensi urin, atau gangguan otonom. Pada pasien lansia, mereka bisa menyebabkan ketidakseimbangan dan gangguan kognitif. Selective serotonin reuptake inhibitor memiliki efek samping yang lebih sedikit, tetapi uji klinis yang dilakukan pada pasien dengan nyeri neuropatik dari polineuropati diabetik (fluoxetine, paroxetine) telah menunjukkan hanya efektivitas terbatas. Dalam beberapa tahun terakhir, itu membuktikan efektivitas kelas-kelas lain dari antidepresan seperti venlafaxine, dan duloxetine.
• Efektivitas anticonvulsants generasi pertama dalam pengobatan nyeri neuropatik dikaitkan dengan kemampuan mereka untuk memblokir saluran natrium dan menghambat aktivitas ektopik pada neuron sensorik presinaptik. Dengan bentuk polineuropati diabetes yang menyakitkan, carbamazepine efektif pada 63-70% kasus, namun seringkali efek samping yang tidak diinginkan (pusing, diplopia, diare, gangguan kognitif) sering terjadi. Sejumlah penelitian telah menunjukkan efek positif saat menggunakan fenitoin dan asam valproik. Pengalaman dengan polineuropati diabetes antikonvulsan generasi kedua secara keseluruhan sangat terbatas. Data tentang khasiat topiramate, oxcarbazepine, lamotrigin sedikit dan kontradiktif. Hasil yang dapat diandalkan diperoleh berkenaan dengan gabapentin dan pregabalin. Efikasi pregabalin dalam pengobatan nyeri neuropatik pada orang dewasa ditunjukkan pada 9 uji klinis terkontrol (durasi masuk - sampai 13 minggu). Mekanisme kerja gabapentin dan pregabalin didasarkan pada pengikatan subunit ₂ sigma dari potensi saluran kalsium dependen neuron sensorik perifer. Hal ini menyebabkan penurunan masuknya kalsium ke dalam neuron, yang mengakibatkan aktivitas ektopik berkurang dan pelepasan mediator utama rasa sakit (glutamat, norepinefrin dan zat P). Kedua obat tersebut memiliki tolerabilitas yang baik. Efek samping yang paling umum adalah pusing (21,1%) dan kantuk (16,1%). Berdasarkan uji klinis acak yang dilakukan, rekomendasi praktis untuk penggunaan obat ini dalam pengobatan sindrom nyeri neuropatik disarankan. Gabapentin harus diresepkan pada dosis 300 mg / hari dan secara bertahap meningkatkannya menjadi 1800 mg / hari (jika perlu - sampai 3600 mg / hari). Pregabalin tidak seperti gabapentin memiliki farmakokinetik linier, dosis awalnya adalah 150 mg / hari, jika perlu, dosis setelah 1 minggu dapat ditingkatkan menjadi 300 mg / hari. Dosis maksimal adalah 600 mg / hari.
• Kemungkinan penggunaan opioid terbatas karena risiko pengembangan komplikasi berbahaya, serta ketergantungan mental dan fisik. Itulah sebabnya mereka belum menemukan aplikasi yang luas dalam pengobatan polineuropati diabetes yang menyakitkan. Dalam 2 percobaan terkontrol secara acak, kemanjuran tramadol (400 mg / hari) terbukti, obat tersebut secara signifikan mengurangi rasa sakit dan meningkatkan aktivitas sosial dan fisik. Tramadol memiliki afinitas rendah untuk reseptor opioid mu dan juga merupakan penghambat reuptake serotonin dan norepinephrine. Menurut banyak peneliti, kemungkinan penyalahgunaan tramadol jauh lebih rendah dibanding opioid lainnya. Efek samping yang paling umum adalah pusing, mual, konstipasi, kantuk dan hipotensi ortostatik. Untuk mengurangi risiko efek samping dan ketergantungan, tramadol harus dimulai dengan dosis rendah (50 mg 1-2 kali sehari). Jika perlu, dosisnya meningkat setiap 3-7 hari (dosis maksimum adalah 100 mg 4 kali sehari, untuk pasien lanjut usia - 300 mg / hari).
• Data klinis penggunaan anestesi lokal (patch with lidocaine) pada nyeri diabetes neuropatik terbatas pada studi label terbuka. Perlu diingat bahwa aplikasi anestesi lokal dapat mengurangi rasa sakit hanya di tempat aplikasi, yaitu penggunaannya sangat dianjurkan pada pasien dengan area nyeri yang kecil. Tentunya, untuk rekomendasi yang lebih tepat mengenai penggunaan anestesi lokal, perlu dilakukan penelitian terkontrol tambahan. Capsaicin adalah obat bius lokal yang diperoleh dari polong paprika merah atau cabai merah. Dipercaya bahwa mekanisme aksi capsaicin didasarkan pada penipisan stok zat P pada akhir saraf sensorik perifer. Dalam sebuah penelitian, aplikasi lokal capsaicin (dalam 8 minggu) memungkinkan untuk mengurangi keparahan rasa sakit sebesar 40%. Perlu dicatat bahwa dengan aplikasi capsaicin yang pertama, nyeri sering diintensifkan. Efek samping yang paling umum adalah kemerahan, sensasi terbakar dan kesemutan di tempat aplikasi capsaicin. Secara umum, dengan mempertimbangkan kriteria obat berbasis bukti sebagai obat lini pertama untuk pengobatan nyeri pada polineuropati diabetes, gabapentin atau pregabalin dapat direkomendasikan. Untuk obat golongan kedua, antidepresan (duloxetine, amitriptyline) dan tramadol bisa dimasukkan. Pengalaman praktis menunjukkan bahwa dalam beberapa kasus, polypharmacotherapy rasional sangat tepat. Dalam hal ini, kombinasi anticonvulsant (gabapentin atau pregabalin), antidepresan (duloxetine, venlafaxine atau amitriptyline) dan tramadol adalah yang paling dapat diterima.

Pencegahan

Kondisi utama untuk mencegah pengembangan polineuropati dianggap normoglikemia, namun tidak dapat dicapai pada semua kasus, oleh karena itu, penyakit ini memiliki aturan progresif. 

[20], [21], [22], [23],