Penyakit trofoblastik

Penyakit trofoblastik (gestational) adalah istilah umum untuk spektrum anomali proliferasi kehamilan yang berasal dari trofoblas. Tanda penting penyakit trofoblastik adalah pembentukan kista ovarium luteal, yang terjadi pada 50% kasus. Sebagian besar pasien memiliki kista luteal bilateral, yang bisa mencapai ukuran besar dan memenuhi seluruh rongga perut.

Epidemiologi

Frekuensi penyakit trofoblastik memiliki pola geografis tertentu - berkisar antara 0,36% di Asia sampai 0,008% di negara-negara Eropa (sehubungan dengan jumlah kehamilan). Epidemiologi tersebut dikaitkan dengan pelanggaran status kekebalan pada wanita dengan sejumlah besar kehamilan dan interval pendek di antara keduanya. Namun, penjelasan pasti untuk fakta ini belum ditemukan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Gejala penyakit trofoblastik

Gejala utama penyakit trofoblastik - setelah amenore ada pendarahan uterus, kadang disertai pelepasan banyak gelembung dengan kandungan transparan.

Gejala lain penyakit trofoblastik:

• Diucapkan gestosis dini (mual, muntah), preeklamsia;
• Ukuran rahim melebihi durasi kehamilan yang diharapkan;
• dengan pemeriksaan vagina - rahim konsistensi rapat yang ketat, lebih lama dari kehamilan yang diharapkan;
• palpasi rahim (dengan ukuran besar - kurangnya tanda-tanda janin);
• tidak adanya palpitasi dan gerakan janin;
• Tidak adanya tanda-tanda janin di dalam rahim (menurut USG);
• Deteksi kualitatif dan kuantitatif gonadotropin korionik dalam urin dan darah (dengan gelembung melayang tingkat gonadotropin korionis melebihi indeks pada kehamilan normal 50-100 kali).
• Nyeri di perut bagian bawah dengan perkembangan karsinoma chorion;
• Gejala yang disebabkan oleh lokalisasi metastase tumor yang dominan (hemoptysis, gejala neurologis, dll).

Tahapan

Klasifikasi klinis karsinoma korionik (FIGO, 1992):

• Saya stadium - lesi terbatas pada rahim, tidak ada metastasis.
• Tahap II - kekalahan meluas melampaui rahim, namun masih dibatasi oleh alat kelamin.
• Tahap III - metastasis ke paru-paru.
• Tahap IV - kasih sayang metastatik organ lain.

[8], [9], [10]

Formulir

Penyakit trofoblastik meliputi:

• selip kandung kemih,
• selip invasif (ganas)
• horionkartsinomu,
• tumor trofoblastik pada plasenta.

[11], [12], [13], [14], [15],

Bergelombang bergelombang

Kerangka kandung kemih ditandai oleh edema dan peningkatan vili plasenta dengan hiperplasia pada kedua lapisan trofoblast. Ini memiliki dua varietas - penuh dan parsial; Yang terakhir ini dibedakan dengan adanya janin atau bagiannya bersama dengan villi utuh.

Penyaradan invasif - iringan kandung kemih dengan perkecambahan miometrium, hiperplasia trofoblas dan pelestarian struktur plasenta villi.

Dengan drift gelembung, kista luteal mungkin muncul dalam 2 minggu pertama. Kehadiran mereka berfungsi sebagai tanda prognostik yang tidak menguntungkan. Perkembangan reverse kista luteal terjadi dalam 3 bulan. Setelah pengangkatan selip kandung kemih.

Tumor trofoblastik pada plasenta

Tumor trofoblastik di tempat plasenta muncul dari trofoblas pada tempat tidur plasenta dan sebagian besar terdiri dari sel sitotrofoblas, derajat keganasannya rendah dan tinggi.

[16]

horionkartsinoma

Horionkartsinoma yang berhubungan dengan kehamilan, muncul dari sito- dan sinsitiotrofoblas, t. E. Kedua lapisan trofoblas, paling sering terlokalisasi di dalam rahim, hal itu dapat terjadi selama dan setelah selesai kehamilan normal atau patologis (aborsi, keguguran, kelahiran, cystic melayang, kehamilan ektopik). Dalam kasus kehamilan ektopik, itu dilokalisasi di dalam tabung atau ovarium, yang sangat jarang terjadi. Chronicocarcinoma ovarium dapat berkembang dari sel kuman, tidak terkait dengan kehamilan dan mengacu pada tumor germinogenik (yaitu tidak trofoblastik).

Secara makroskopis, karsinoma chorion bisa berbentuk tumor rumit yang terletak di permukaan dalam rongga rahim, secara intermuskular, di bawah penutup serosa atau dalam bentuk pertumbuhan yang berdifusi. Tumornya berwarna ungu gelap, memiliki konsistensi yang lembut, tidak mengandung pembuluh darah, nilainya dari 0,5 sampai 12 atau lebih sentimeter. Dalam kebanyakan kasus, letaknya sangat submucous.

Secara mikroskopik, karsinoma chorionik memiliki 3 histotip: syncytial, sitotrofoblastik dan campuran. Karakteristiknya adalah invasi epitel korionik, bidang nekrosis dan perdarahan yang luas, kelompok sel Langhans yang terisolasi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Komplikasi dan konsekuensinya

Mengambil etoposida meningkatkan risiko pengembangan leukemia. Ini harus digunakan hanya pada pasien dengan perdarahan hebat.

[23], [24], [25]

Diagnostik penyakit trofoblastik

Diagnosis penyakit trofoblastik didasarkan pada data:

• anamnesis;
• pemeriksaan klinis;
• ray, histologis dan metode penelitian hormonal.

Yang penting secara klinis: anamnesis terperinci, pemeriksaan ginekologi dengan deteksi sianosis pada selaput lendir vagina dan leher rahim, peningkatan dan nyeri rahim, kemungkinan metastase.

Radiodiagnosis meliputi ultrasound, dopplerography, angiography, magnetic resonance imaging (MRI), dan X-ray computed tomography (CT).

Ultrasound dan dopplerografi informatif, sederhana, andal dan dapat digunakan untuk mendiagnosis kistik dan invasif drift dan chorion carcinoma, serta metastasis ke hati, ginjal, dan ovarium. Menjadi non-invasif dan tidak berbahaya, sangat diperlukan untuk memantau keefektifan kemoterapi. Kontras angiografi memungkinkan untuk mengklarifikasi diagnosis karsinoma chorion, terutama dengan bukti histologis negatif mengenai gesekan hormon endometrium dan trofoblastik.

[26], [27]

Pengobatan penyakit trofoblastik

Penyakit trofoblastik adalah salah satu bentuk penyakit ganas yang langka, ditandai dengan frekuensi penyembuhan yang tinggi dengan kemoterapi bahkan dengan adanya metastase jauh.

Metode utama pengobatan penyakit trofoblastik adalah kemoterapi, yang digunakan baik secara independen maupun dalam terapi kompleks. Dalam pengobatan kompleks bentuk individual penyakit trofoblastik, bedah dan radioterapi digunakan.

Prinsip pengobatan penyaradan kandung kemih

1. Aspirasi vakum atau pengangkatan drift vesikal dengan menggores uterus dengan pengangkatan agen kontraksi rahim (intravena oksitosin, dll.).
2. Histerektomi dengan dimensi besar kram, pendarahan yang signifikan, tidak ada kondisi untuk mengosongkan rahim; Keengganan seorang wanita untuk terus mengalami kehamilan. Ovarium dengan kista teko-luteal tidak diangkat.
3. Setelah pengangkatan selip, pengamatan dilakukan selama dua tahun (pemantauan kandungan gonadotropin korionik dalam urin 1 kali per bulan).
4. kemoterapi profilaksis (methotrexate), setelah mengosongkan mola hidatidosa menggunakan aspirasi vakum dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: usia di atas 40 tahun, kehamilan jangka besarnya rahim disparitas diduga, kehadiran kista lutein antara mola hidatidosa, peningkatan kadar human chorionic gonadotropin lebih dari 20.000 IU / ml setelah 2-3 evakuasi atau setelah perawatan bedah melayang invasif, kurangnya kontrol dinamik tingkat chorionic gonadotropin.

Prinsip pengobatan chorion carcinoma

1. Kemoterapi lini pertama (methotrexate, actinomycin D, chloram-butyl, 6-mercaptopurine, adriamisin, preparat platina dan alkaloid).
2. Perawatan bedah. Indikasi: perdarahan uterus yang banyak, kecenderungan tumor melubangi, ukuran uterus yang besar, resistensi tumor terhadap kemoterapi yang sedang berlangsung. Volume operasi: pada wanita muda di hadapan tumor tanpa metastase - pemusnahan rahim tanpa pelengkap, setelah 40 tahun - ekstirpasi rahim dengan pelengkap.
3. Ekstrak dibuat setelah 3 tes negatif untuk chorionic gonadotropin, dilakukan pada interval 1 minggu.
4. Pengamatan. Dalam waktu 3 bulan. Penentuan titer chorionic gonadotropin (1 kali dalam 2 minggu), maka dalam 2 tahun 1 kali dalam 6 bulan. Radiografi dada 1 kali dalam 3 bulan. (dalam setahun). Kontrasepsi (COC) direkomendasikan sepanjang tahun.

Pilihan rejimen pengobatan saat ini dilakukan dengan mempertimbangkan risiko pengembangan resistensi tumor terhadap kemoterapi pada skala WHO.

Menurut skala WHO, 3 derajat risiko pengembangan resistensi diidentifikasi: rendah (skor kurang dari 5), sedang (5-7 poin) dan tinggi (8 poin atau lebih).

Berisiko rendah mengembangkan resistensi terhadap tumor kemoterapi (tidak ada metastasis, kecil, hingga 3 cm, nilai tumor rahim, rendahnya tingkat hCG dalam serum dan durasi penyakit kurang dari 4 bulan). Apakah dilakukan monochemotherapy "pertama" line menggunakan methotrexate atau dactinomycin. Efektivitas monokemoterapi bervariasi dari 68,7 sampai 100%.

Indikasi awal resistensi tumor terhadap kemoterapi adalah tidak adanya penurunan atau kenaikan CG dalam serum dengan dua analisis berulang pada interval 1 minggu.

Skala WHO untuk menentukan ketahanan chorion carcinoma terhadap kemoterapi

Faktor Risiko	Jumlah poin
	0	1	2	3
Umur, tahun	Sampai 39	Lebih tua dari 39
Hasil kehamilan sebelumnya	Bergelombang bergelombang	Aborsi	Persalinan
Interval *, bulan	Kurang dari 4	4-6	7-12	Lebih dari 12
Tingkat ХГ, МЕ / л	Kurang dari 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Lebih dari 10 5
Kelompok darah		0 atau A	B atau A B
Tumor terbesar, termasuk tumor rahim	Kurang dari 3 cm	3-5 sentimeter	Lebih dari 5 cm
Pelokalan metastase		Limpa, ginjal	Saluran gastrointestinal, hati	Otak
Jumlah metastase		1-3	4-8	Lebih dari 8
Kemoterapi sebelumnya			1 persiapan	2 sitostatika atau lebih

• * Selang waktu antara akhir kehamilan sebelumnya dan awal kemoterapi.
• ** Tingkat rendah chorionic gonadotropin dapat terjadi dengan tumor trofoblastik di tempat plasenta.

Untuk pengobatan pasien dengan bentuk tumor yang resisten, berbagai rejimen kemoterapi (jalur 2) digunakan dengan peningkatan dosis obat yang diberikan dan frekuensi kursus.

Pada risiko sedang dan tinggi pengembangan resistensi tumor (kehadiran metastasis, ukuran tumor lebih dari 3 cm, tingkat tinggi human chorionic gonadotropin, durasi gejala selama lebih dari 4 bulan, munculnya penyakit ini segera setelah lahir) menerapkan kemoterapi gabungan pada berbagai skema: MAC (methotrexate, dactinomycin, hlorambutsin) ; EMA-CO (etoposid, dactinomycin, methotrexate, vincristine, siklofosfamid, leucovorin.) SNAMOSA (HU, dactinomycin, methotrexate, leucovorin, vincristine, siklofosfamid, doksorubisin); The PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin), ENMMAS (etoposid, HU, dactinomycin, methotrexate, vincristine). Kombinasi preparat yang paling efektif dan kurang beracun dari jalur ke 2 adalah skema EMA-CO.

Untuk pengobatan fokus tumor yang resisten, kombinasi pengangkatan dan kemoterapi dari jalur ke 2 penting dilakukan. Dengan metastase jauh, kombinasi polychemotherapy dikombinasikan dengan radioterapi untuk seluruh otak dilakukan di otak; Terapi radiasi dimungkinkan bila metastasis ke parameter.

Dengan demikian, perawatan bedah dan radioterapi adalah metode pengobatan tambahan.

Pencegahan

Pemeriksaan klinis pasien setelah gelembung drift dilakukan selama 4 tahun. Hal ini bertujuan untuk diagnosis dini kemungkinan karsinoma korionik dan meliputi hal berikut: kontrol siklus menstruasi, kontrasepsi selama 2 tahun, pemeriksaan umum dan pemeriksaan ginekologi, penentuan kadar HCG serum I setiap 2 minggu. Sebelum normalisasi indikator dan kemudian setiap 6 minggu. Dalam enam bulan pertama, maka setiap 8 minggu. Dalam 6 bulan ke depan.

1 kali dalam 4 bulan. - di tahun kedua dan setahun sekali selama tahun ketiga dan keempat; Ultrasound organ panggul dan radiografi paru-paru setelah 2 minggu. Setelah evakuasi bubble drift dan kemudian setahun sekali untuk dua tahun pertama. Pasien yang menerima kemoterapi pencegahan setelah gelembung drift direkomendasikan dalam periode pengamatan berikut: 3 bulan pertama. - 1 kali dalam 2 minggu, maka dalam 3 bulan. - bulanan, lebih lanjut - di bawah skema yang ditentukan.

Pemeriksaan klinis pasien dengan chorion carcinoma dilakukan selama 5 tahun dan juga mencakup penanganan menopause, kontrasepsi selama 2 tahun, pemeriksaan umum dengan pemeriksaan payudara, pemeriksaan ginekologi, penentuan serum HC pada tahun pertama, setiap 3 bulan sekali. Selama 2 tahun, 1 kali dalam 4 bulan. Di tahun ketiga dan 2 kali setahun pada tahun keempat dan kelima, maka setahun sekali. Ultrasound organ panggul dan radiografi atau angioplasti paru paru 1 kali dalam 2 bulan. Pada tahun pertama dan 1 kali per tahun selama pengamatan apotik.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]