Pelepasan prematur dari plasenta yang letaknya normal

Pemisahan prematur plasenta dari dinding rahim sebelum kelahiran dan setelah 20 minggu kehamilan merupakan salah satu penentu paling signifikan dari morbiditas ibu, serta morbiditas dan mortalitas perinatal. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Insiden abruptio plasenta diperkirakan berkisar 0,6–1% kehamilan di Amerika Serikat,[ 3 ] namun insiden yang dilaporkan lebih rendah (0,4–0,5%) di negara-negara Eropa Utara 5 dan lebih tinggi (3,5–3,8%) di beberapa negara Asia Selatan.[ 4 ]

Angka kematian ibu pada patologi ini adalah 1,6–15,6%, sedangkan angka kematian perinatal adalah 20–35,0%. [ 5 ], [ 6 ] Risiko operasi caesar berkisar antara 2,4 hingga 61,8 (kisaran kejadian: 33,3–91%) dan merupakan hasil kelahiran yang paling sering dilaporkan terkait dengan solusio plasenta. [ 7 ]

Gejala pelepasan prematur dari plasenta yang letaknya normal

Biasanya, pemisahan prematur dari plasenta yang terletak normal muncul dengan gejala maternal berupa perdarahan vagina, nyeri dan kontraksi perut, dan/atau denyut jantung janin yang tidak normal.[ 8 ],[ 9 ] Kondisi ini juga ditandai dengan disfungsi plasenta kronis dan pemisahan dari dinding uterus, yang, seiring perkembangannya, dapat menyebabkan penurunan yang sesuai pada luas permukaan plasenta yang tersedia untuk pertukaran oksigen dan pasokan nutrisi ke fetus.[ 10 ] Proses ini dapat menyebabkan peningkatan risiko berat badan lahir rendah, kelahiran prematur, dan kematian perinatal. Kasus abruption yang parah dapat dengan cepat berkembang menjadi kehilangan darah maternal yang signifikan, hipoksia janin, dan kematian janin, yang dapat menyebabkan perlunya operasi caesar darurat.[ 11 ]

Formulir

Tidak ada klasifikasi tunggal untuk pelepasan prematur plasenta yang berlokasi normal.

Dalam kasus terlepasnya plasenta yang letaknya normal, dibedakan menjadi:

• pelepasan dengan pendarahan luar atau yang terlihat - pendarahan dari vagina;
• pelepasan dengan pendarahan internal atau tersembunyi - darah terakumulasi di antara plasenta dan dinding rahim, membentuk hematoma retroplasenta;
• pelepasan dengan pendarahan gabungan atau campuran - terdapat pendarahan tersembunyi dan terlihat. Berdasarkan area pelepasan, ada:
• parsial (progresif atau non-progresif);
• menyelesaikan.

Berdasarkan beratnya gambaran klinis, ablasi dibagi menjadi:

• ringan (terlepasnya sebagian kecil plasenta);
• sedang (terlepasnya 1/4 permukaan plasenta);
• parah (terlepasnya lebih dari 2/3 permukaan plasenta).

Diagnostik pelepasan prematur dari plasenta yang letaknya normal

Ibu hamil sering didiagnosis dengan gestosis lamban jangka panjang, hipertensi, penyakit ginjal, dan penyakit infeksi akut. Yang lebih jarang, pelepasan prematur terjadi setelah versi obstetrik eksternal janin, amniosentesis, trauma abdomen berbagai etiologi, dan perubahan cepat volume uterus akibat pecahnya cairan ketuban pada polihidramnion. [ 12 ]

• Jika terjadi pelepasan prematur plasenta yang letaknya normal dengan derajat ringan selama kehamilan, kondisi ibu hamil memuaskan. Selaput lendir dan kulit yang terlihat berwarna normal atau sedikit pucat, denyut nadi cepat, tetapi pengisiannya memuaskan, ada sedikit nyeri di rahim, seringkali tidak ada tanda-tanda pendarahan luar, terkadang hanya ada sedikit darah yang keluar dari saluran genital. Kondisi janin memuaskan. Selama kehamilan, diagnosis dapat dilakukan dengan menggunakan USG (deteksi hematoma retroplasenta jika darah tidak keluar). Diagnosis akhir ditegakkan setelah melahirkan, ketika depresi berbentuk kawah dan bekuan darah ditentukan pada permukaan plasenta ibu.
• Jika terjadi pelepasan prematur plasenta yang letaknya normal dengan derajat sedang selama kehamilan, kondisi ibu hamil tergolong sedang. Gejala syok hemoragik muncul: selaput lendir dan kulit tampak pucat tajam, kulit terasa dingin saat disentuh, lembab. Denyut nadi sering, pengisian dan ketegangan lemah, tekanan arteri rendah, pernapasan cepat. Rahim tegang, konsistensinya padat, bentuknya asimetris karena hematoma retroplasenta dan terasa sangat nyeri saat dipalpasi di area tertentu. Seringkali, tonjolan dan ketegangan lokal terlihat di tempat solusio plasenta saat terlokalisasi di dinding anterior rahim. Karena nyeri rahim, tidak mungkin untuk meraba bagian kecil janin. Aktivitas motorik janin diekspresikan atau melemah, takikardia atau bradikardia dicatat pada janin saat auskultasi. Kematiannya mungkin terjadi akibat hipoksia akut. Keluarnya darah (terang atau gelap) dari saluran genital terlihat.
• Dalam kasus solusio plasenta prematur yang parah, timbulnya penyakit ini tiba-tiba. Ada nyeri perut yang tajam, kelemahan parah, pusing, dan sering pingsan. Kulit dan selaput lendir yang terlihat pucat, wajah tertutup keringat dingin. Denyut nadi cepat, volume dan ketegangannya lemah. Tekanan arteri rendah. Perut sangat mengembang, rahim tegang, nyeri saat dipalpasi, dengan pembengkakan lokal, bagian-bagian kecil janin dan detak jantung tidak ditentukan karena nada dan nyeri rahim yang nyata. Perdarahan eksternal dari saluran genital tidak ada atau sedang, selalu sekunder dan lebih sedikit daripada perdarahan internal. Jenis solusio plasenta sangat penting untuk diagnosis.
• Jika terjadi solusio plasenta marginal, perdarahan eksternal diamati, biasanya tidak disertai sindrom nyeri. Jika terjadi solusio plasenta sentral dan pembentukan hematoma, perdarahan eksternal tidak ada bahkan dengan sindrom nyeri berat. Ini adalah bentuk yang sangat berbahaya, yang menyebabkan kematian janin, gangguan hipovolemik berat pada ibu. Gambaran klasik pelepasan prematur plasenta yang terletak normal hanya diamati pada 10% wanita. Pada 1/3 wanita hamil, sindrom nyeri tidak ada sebagai salah satu tanda diagnostik penting dari patologi ini. Gejala klinis utama pelepasan adalah keluarnya darah dari saluran genital dan tanda-tanda hipoksia intrauterin pada janin.

Metode penelitian khusus

Menilai tingkat keparahan kehilangan darah.

• Tes darah biokimia (protein kurang dari 60 g/l).
• Hemostasis: [ 13 ]
  • fase hiperkoagulasi - peningkatan jumlah tromboplastin dan protrombin, waktu pembekuan kurang dari 4 menit, tes parakoagulasi (etanol, b-naftol, protamin sulfat) tidak berubah;
  • fase transisi - kadar fibrinogen kurang dari 2 g/l, uji parakoagulasi positif, jumlah produk degradasi fibrin meningkat, waktu trombin lebih dari 30–35 detik, waktu protrombin lebih dari 20 detik, jumlah antitrombin III kurang dari 75%;
  • fase hipokoagulasi: kadar fibrinogen kurang dari 1,5 g/l, uji parakoagulasi seringkali negatif, kadar produk degradasi fibrin lebih dari 2×10 ^-2 g/l, waktu trombin lebih dari 35 detik, waktu protrombin lebih dari 22 detik, kadar antitrombin III 30–60%, jumlah trombosit menurun.
• Ultrasonografi (menentukan lokasi solusio plasenta, ukuran hematoma retroplasenta, strukturnya). Dalam kasus solusio plasenta marginal dengan perdarahan eksternal, hal ini tidak selalu terdeteksi.
• CTG.
• Gelombang elektromagnetik.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

• Ahli Anestesi: perlu persalinan perut.
• Neonatologis-resusitasi: kebutuhan tindakan resusitasi saat lahirnya anak dalam keadaan asfiksia sedang atau berat.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding harus dibuat dengan kondisi berikut.

• Perdarahan dengan plasenta previa jarang disertai patologi vaskular ( gestosis, hipertensi ), pielonefritis. Syok hemoragik tidak umum terjadi. Perdarahan berulang tanpa gejala nyeri merupakan hal yang umum terjadi. Rahim tidak nyeri saat dipalpasi, bentuk dan ukurannya normal. Janin sering berada dalam posisi sungsang, miring, melintang. Bagian presentasi terletak tinggi di atas pintu masuk panggul kecil. Janin sedikit menderita.
• Perdarahan dari sinus marginal plasenta yang pecah terjadi secara tiba-tiba di akhir kehamilan atau tahap pertama persalinan. Perdarahan ini biasanya berhenti dalam waktu 10 menit. Darah yang keluar berwarna merah tua. Perdarahan berulang dapat terjadi. Wanita hamil dengan patologi ini sering mengalami gestosis dan kehamilan ganda. Prognosis untuk janin baik. Diagnosis akhir ditegakkan setelah melahirkan, ketika sinus yang rusak dan bekuan darah yang menempel di tepi plasenta ditentukan.
• Pecahnya pembuluh darah tali pusat dengan perlekatan pleura. Perdarahan (yang berasal dari janin) terjadi secara tiba-tiba dengan pecahnya kantung ketuban secara spontan atau buatan, sedang, berwarna merah tua, dengan cepat menyebabkan kematian janin. Janin yang mati berwarna putih pucat (anemia). Patologi ini harus diasumsikan jika detak jantung janin mulai terasa sakit segera setelah pecahnya selaput ketuban dan timbulnya perdarahan. Diagnosis akhir ditegakkan setelah memeriksa plasenta: pembuluh darah tali pusat yang rusak menempel pada selaput ketuban atau pada lobus tambahan plasenta.
• Ruptur uterus selama kehamilan (sepanjang bekas luka). Volume uterus setelah ruptur berkurang, janin mati, teraba di bawah dinding perut. Wanita hamil dalam keadaan syok (kulit pucat, denyut nadi seperti benang, tekanan darah menurun tajam). Laparotomi darurat dan, sebagai aturan, pengangkatan uterus diindikasikan.
• Perdarahan akibat pecahnya varises vagina, ektopia, polip, dan karsinoma serviks dapat disingkirkan dengan memeriksa vagina dan serviks menggunakan cermin pemanas.

Pengobatan pelepasan prematur dari plasenta yang letaknya normal

Tujuan pengobatan adalah menghentikan pendarahan.

Indikasi untuk rawat inap

Pendarahan dari saluran genital dengan intensitas apa pun.

Perawatan non-obat

Istirahat di tempat tidur.

Terapi obat

Pemilihan metode pengobatan pada kasus solusio plasenta prematur ditentukan oleh beratnya perdarahan dan kondisi ibu serta janin. [ 14 ]

Jika terjadi solusio plasenta selama kehamilan (hingga 34–35 minggu), jika kondisi wanita hamil dan janin tidak menderita gangguan berarti, tidak ada pendarahan luar atau dalam yang nyata, pendekatan menunggu dan melihat dapat dilakukan.

Terapi ditujukan untuk mengobati penyakit yang menyebabkan pelepasan (hipertensi, gestosis, dll.), mengurangi tonus uterus, memperbaiki hemostasis, dan memerangi anemia dan syok.

Perawatan dilakukan di bawah kendali USG, Doppler, CTG; termasuk istirahat di tempat tidur, pemberian antispasmodik, agen antiplatelet, multivitamin, agen antianemia:

• larutan drotaverine 2% 2–4 ml secara intramuskular, intravena;
• etamzilat intravena, intramuskular 2–4 ml, kemudian setiap 4–6 jam 2 ml. Jika terjadi abrupsi plasenta, agonis β-adrenergik tidak boleh digunakan.

Prinsip dasar penanganan syok hemoragik.

• Menghentikan pendarahan.
• Pemeliharaan sirkulasi makro dan mikro (hemodilusi terkendali).
• Koreksi asidosis metabolik bersamaan (larutan natrium bikarbonat 4% dengan kecepatan 2 ml/kg berat badan).
• Pemberian glukokortikoid (0,7–0,5 g hidrokortison atau dosis setara prednisolon atau deksametason).
• Mempertahankan diuresis yang memadai pada tingkat 50–60 ml/jam dengan dosis kecil furosemide (10–20 mg) setelah pemberian setiap liter cairan.
• Pemindahan pasien ke ventilasi buatan apabila terjadi peningkatan hiperkapnia (peningkatan PCO2 menjadi 60 mm Hg), adanya gejala gagal napas.
• Penggunaan antibiotik dimulai dengan obat sefalosporin.
• Pereda nyeri yang memadai.

Perawatan bedah

Dalam bentuk pelepasan prematur plasenta yang letaknya normal sedang dan berat selama kehamilan, operasi caesar darurat diindikasikan demi kepentingan wanita hamil, terlepas dari apakah janin masih hidup. Jika terjadi beberapa perdarahan di dinding rahim (rahim Kuveler), pengangkatan rahim tanpa pelengkap diindikasikan karena risiko perdarahan pada periode pascaoperasi dengan latar belakang koagulopati dan hipotensi uterus.

Pendidikan pasien

Seorang wanita hamil harus diberitahu tentang rawat inap segera jika terjadi pendarahan kecil dari saluran genital.

Manajemen lebih lanjut

Pada hari ke-2-3, terapi infus dan koreksi keseimbangan elektrolit dilanjutkan, enema pembersihan diberikan, dan latihan pernapasan dilakukan. Pada hari ke-5-6, USG dilakukan untuk menilai ukuran rahim, rongganya, kondisi jahitan, dan keberadaan hematoma. Pada hari ke-6-7, jahitan dilepas dari dinding perut anterior.

Pencegahan

Diagnosis dan pengobatan tepat waktu pada wanita hamil dengan penyakit yang menyebabkan solusio plasenta (hipertensi arteri, gestosis, dll.), pengurangan tonus uterus, koreksi hemostasis.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk kehidupan ibu dan janin masih belum jelas. Hasil penyakit bergantung pada faktor etiologi, tingkat keparahan pelepasan, ketepatan waktu diagnosis, sifat perdarahan (eksternal, internal), pilihan metode pengobatan yang tepat, kondisi tubuh wanita hamil, dan tingkat kematangan janin.

Sumber

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Solusio plasenta dan kematian perinatal dengan persalinan prematur sebagai mediator: memisahkan efek langsung dan tidak langsung. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, dkk. Solusio plasenta: faktor risiko, penanganan, dan prognosis ibu-janin. Studi kohort selama 10 tahun. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio plasenta: Faktor risiko dan hasil ibu di rumah sakit perawatan tersier. J Liaquat Univ Med Ilmu Kesehatan. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Abrupsi plasenta: epidemiologi, faktor risiko dan konsekuensinya. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abruptio plasenta dan hasil kehamilan yang buruk. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Hasil kehamilan pada solusio plasenta. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Presentasi klinis dan faktor risiko solusio plasenta. Pemindaian Acta Obstet Gynecol. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Ginekologi: panduan nasional / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - Edisi ke-2, direvisi. dan tambahan - Moskow: GEOTAR-Media, 2022.
9. Kebidanan: panduan nasional / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - edisi ke-2, direvisi. dan tambahan - Moskow: GEOTAR-Media, 2022.