Pneumonia yang didapat di rumah sakit

Pneumonia intrahospital berkembang paling sedikit 48 jam setelah dirawat di rumah sakit. Patogen yang paling sering adalah basil gram negatif dan Staphylococcus aureus; Mikroorganisme resistan terhadap obat merupakan masalah yang signifikan. Penyebabnya sama dengan pneumonia yang didapat oleh masyarakat, namun pneumonia pada pasien berventilasi mungkin juga terkait dengan memburuknya oksigenasi dan peningkatan sekresi trakea. Diagnosis dicurigai berdasarkan manifestasi klinis dan rontgen dada dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan bakteriologis darah atau sampel yang diambil dari saluran pernapasan bagian bawah dengan bronkoskopi. Pengobatannya dilakukan dengan antibiotik. Pneumonia nosokomial rumah sakit memiliki prognosis yang tidak menguntungkan, sebagian ini disebabkan oleh patologi yang bersamaan.

[1], [2]

Penyebab pneumonia nosokomial

Penyebab paling umum pneumonia nosokomial adalah mikrokapsul bakteri yang menjajah orofaring dan saluran pernapasan bagian atas pada pasien yang sakit kritis.

Patogen dan jangkauan resistensi mereka terhadap antibiotik bervariasi di berbagai institusi dan dapat bervariasi di dalam institusi yang sama dalam waktu singkat (misalnya bulanan). Secara umum, patogen yang paling penting adalah Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), yang paling sering terjadi dengan pneumonia yang didapat di bawah perawatan intensif, dan pada pasien dengan fibrosis kistik, neutropenia, AIDS dini, dan bronkiektasis. Mikroorganisme penting lainnya adalah flora Gram negatif yang intestinal (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) dan Staphylococcus aureus yang resisten terhadap bakteri dan methicillin.

Staphylococcus aureus, pneumococcus dan Haemophilus influenzae lebih sering terjadi ketika pneumonia berkembang dalam waktu 4-7 hari setelah rawat inap, dan mikroorganisme Gram-negatif usus dengan peningkatan durasi intubasi.

Terapi antibiotik sebelumnya sangat meningkatkan kemungkinan infeksi polymicrobial, infeksi dengan organisme resisten, terutama bakteri Staphylococcus aureus yang resisten methicillin, dan infeksi Pseudomonas. Infeksi dengan organisme resisten meningkatkan secara signifikan mematikan dan mempersulit jalannya penyakit.

Glukokortikoid dalam dosis tinggi meningkatkan risiko infeksi Legionella dan Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Faktor risiko

Intubasi endotrakeal dengan ventilasi buatan adalah risiko umum terbesar; Pneumonia yang terkait dengan pneumonia lebih dari 85% dari semua kasus, pneumonia terjadi pada 17-23% pasien ventilator. Intubasi endotrakeal memberikan perlindungan saluran udara, batuk dan mengganggu pembersihan mukosiliar dan memfasilitasi sekresi microaspiration bakteri inseminasi yang menumpuk di atas manset meningkat dari tabung endotrakeal. Selain itu, bakteri membentuk biofilm pada dan di tabung endotrakeal, yang melindungi mereka dari antibiotik dan kekebalan hospes.

Pada pasien yang tidak diintubasi, faktor risiko meliputi terapi antibiotik sebelumnya, pH tinggi jus lambung (karena pengobatan profilaksis ulkus stres) dan insufisiensi jantung, paru, hati dan ginjal bersamaan. Faktor risiko utama pneumonia pasca operasi berusia di atas 70 tahun, intervensi bedah pada rongga perut atau toraks dan status fungsional tergantung.

[7], [8], [9], [10], [11]

Gejala pneumonia nosokomial

Secara umum, gejala pneumonia nosokomial pada pasien yang tidak diintubasi sama dengan pneumonia yang didapat oleh masyarakat. Pneumonia nosokomial pada pasien dengan ventilasi berat secara kritis lebih sering menyebabkan demam dan peningkatan frekuensi pergerakan pernafasan dan / atau kontraksi jantung atau perubahan laju pernafasan seperti peningkatan pengeluaran purulen atau perburukan hipoksemia. Penyebab non-infeksi fungsi paru yang memburuk, misalnya sindrom gangguan pernapasan akut (acute respiratory distress syndrome / ARDS), pneumotoraks dan edema paru harus dikesampingkan.

Formulir

Pneumonia yang didapat di rumah sakit meliputi pneumonia yang terkait dengan ventilasi, pneumonia pasca operasi dan pneumonia, yang berkembang pada pasien tanpa ventilasi mekanis, namun dirawat di rumah sakit dalam keadaan sedang atau sedang.

[12], [13], [14], [15],

Komplikasi dan konsekuensinya

Kematian yang terkait dengan pneumonia rumah sakit akibat infeksi Gram negatif kira-kira 25-50%, meski tersedianya antibiotik yang efektif. Tidak jelas apakah kematian adalah hasil dari penyakit besar atau pneumonia itu sendiri. Risiko kematian pada wanita lebih tinggi. Kematian akibat pneumonia yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus adalah antara 10 dan 40%, sebagian karena tingkat keparahan kondisi komorbid (misalnya kebutuhan ventilasi mekanis, usia lanjut, kemoterapi untuk neoplasma ganas, penyakit paru kronis).

[16], [17], [18]

Diagnostik pneumonia nosokomial

Diagnosis tidak sempurna. Pneumonia rumah sakit secara praktis sering dicurigai berdasarkan kemunculan infiltrasi baru pada roentgenogram dada atau leukositosis. Namun, tidak ada gejala pneumonia nosokomial, tanda-tanda atau temuan radiologi tidak sensitif atau spesifik untuk diagnosis, sebagai gejala dapat disebabkan oleh atelektasis, emboli paru atau edema paru dan dapat menjadi bagian dari gambaran klinis dari ARDS. Kemanfaatan pewarnaan Gram, dahak dan studi biologi dari aspirasi endotrakeal dipertanyakan, karena sampel sering terkontaminasi dengan bakteri yang atau menjajah atau patogen, sehingga budaya positif tidak selalu menunjukkan peran etiologi dari mikroorganisme terisolasi. Sekresi tinja bronkoskopik dari saluran pernapasan bagian bawah cenderung menghasilkan spesimen yang lebih andal, namun keefektifan pendekatan ini kontroversial. Studi tentang mediator peradangan pada cairan lavage bronchoalveolar dapat berperan dalam diagnosis di masa depan; misalnya, konsentrasi reseptor memicu larut menyatakan sel myeloid (protein ini diekspresikan oleh sel imun selama infeksi) lebih besar dari 5 pg / ml dapat membantu membedakan pneumonia bakteri dan jamur dari penyebab non-infeksius perubahan klinis dan radiologi pada pasien ventilasi mekanik. Namun, pendekatan ini membutuhkan penyelidikan lebih lanjut, dan satu-satunya temuan bahwa terpercaya mengidentifikasi dan pneumonia, dan menyebabkannya budaya mikroorganisme merupakan patogen pernapasan diisolasi dari darah atau cairan pleura.

[19], [20]

Pengobatan pneumonia nosokomial

Beberapa pasien mungkin memiliki indeks risiko pneumonia sangat rendah sehingga perlu dilakukan diagnosis alternatif. Meskipun demikian, pengobatan pneumonia nosokomial dilakukan dengan antibiotik yang dipilih secara empiris, berdasarkan sifat persepsi faktor risiko tertentu pada pasien dan kondisi.

Penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol merupakan alasan utama terjadinya resistensi antimikroba. Oleh karena itu, pengobatan dapat dimulai dengan pengangkatan berbagai macam obat yang digantikan oleh obat yang paling spesifik yang efektif melawan mikroorganisme yang diidentifikasi dalam budaya. Strategi alternatif untuk membatasi resistensi yang belum terbukti efektif mencakup menghentikan antibiotik setelah 72 jam pada pasien yang tingkat infeksi paru-parunya menurun hingga kurang dari 6 dan penggantian antibiotik empiris secara teratur (misalnya, 3-6 bulan).

Antibiotik inocial

Ada banyak rejimen, tapi semuanya harus mencakup antibiotik yang mencakup mikroorganisme gram negatif dan gram positif yang resisten. Pilihan termasuk carbapenems (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg setiap 6 jam, atau 1-2 g meropenem intravena setiap 8 jam), monobaktam (aztreonam 1-2 g intravena setiap 8 jam), atau antipsevdomonadnye beta-laktam (3 g tikarsilin intravena dengan baik tanpa asam klavulanat setiap 4 jam, 3 g piperacillin intravena dengan atau tanpa Tazobactam setiap 4-6 jam, 2 g ceftazidime intravena setiap 8 jam, atau 1-2 g sefepim setiap 12 jam), ditugaskan secara terpisah atau bersama dengan aminoglikosida (gentamisin atau tobramycin 1,7 mg / kg intravena setiap 8 jam atau 5-6 mg / kg sekali sehari dan dan amikasin 15 mg / kg setiap 24 jam) dan / atau vankomisin 1 g setiap 12 jam. Linezolid dapat digunakan untuk infeksi tertentu paru-paru, termasuk methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA), terutama pada pasien yang tidak dapat ditugaskan untuk vankomisin. Daptomycin tidak boleh digunakan untuk mengobati infeksi paru.

Pencegahan

Ventilasi non-invasif dengan menggunakan tekanan jalan napas positif kontinyu (CPAP) atau tekanan udara positif tingkat dua (BiPAP) mencegah kerusakan pada perlindungan pernafasan yang terjadi dengan intubasi endotrakeal dan menghilangkan kebutuhan akan intubasi pada beberapa pasien. Posisi semi vertikal atau vertikal mengurangi risiko aspirasi dan pneumonia dibandingkan dengan posisi rawan.

Aspirasi sekret sekresi sublingual secara terus menerus melalui tabung intubasi khusus yang melekat pada aspirator mungkin mengurangi risiko aspirasi.

Dekontaminasi selektif orofaring (penggunaan bentuk-bentuk lokal dari gentamisin, colistin dan krim Vancomycin) atau seluruh saluran pencernaan (menggunakan polimiksin, aminoglikosida atau kuinolon dan / atau nistatin atau amfoterisin B), ternyata juga efektif, meskipun mungkin meningkatkan risiko kolonisasi oleh organisme resisten.

Pneumonia yang didapat di rumah sakit dicegah dengan memantau budaya dan loop ventilasi yang dapat diganti secara rutin atau tabung endotrakeal.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]