Penyakit refluks gastroesofageal (GERD): patogenesis

Pada orang sehat, gastroesophageal reflux dapat terjadi terutama pada siang hari setelah makan (postprandial), antara waktu makan (secara interprandial) dan jauh lebih sedikit di malam hari (pada posisi horisontal), namun dalam kasus ini pH intra-esofagus berkurang menjadi kurang dari 4,0 untuk tidak lebih dari 5% dari total waktu pemantauan pH kerongkongan.

Hasil pemantauan pH intrapischlear selama 24 jam pada sukarelawan sehat menunjukkan bahwa episode refluks gastroesophageal tidak lebih dari 50 dengan durasi total tidak lebih dari 1 jam. Dalam kondisi normal, pH di sepertiga bagian bawah kerongkongan adalah 6.0. Selama refluks gastroesophageal, pH menurun sampai 4,0 - ketika kandungan asam lambung masuk ke kerongkongan, atau meningkat menjadi 7.0 - ketika kandungan duodenum memasuki kerongkongan dengan campuran jus empedu dan pankreas.

Untuk mencegah kerusakan pada selaput lendir (CO) esofagus, mekanisme perlindungan berikut disertakan:

1. Fungsi penghalang antireflux dari sambungan gastroesofagus dan sfingter esofagus bagian bawah.
2. Pembersihan esofagus (clearance).
3. Ketahanan mukosa esophagus.
4. Penghapusan isi lambung dengan tepat waktu.
5. Pengendalian fungsi pembentuk asam lambung.

Pelanggaran dalam koordinasi tiga mekanisme pertama sangat penting dalam pengembangan penyakit refluks.

Paling sering, penyebab berikut menyebabkan penurunan fungsi penghalang antireflux:

1. Hernia aperture kerongkongan diafragma (lebih dari 94% pasien dengan esofagitis refluks memiliki hernia hiatus).
2. Meningkatnya relaksasi spontan (relaksasi).
3. Tekanan menurun pada sfingter esofagus bagian bawah.

Efek mekanisme antireflux disediakan oleh faktor-faktor berikut:

• panjang bagian perut esofagus;
• Sudut Hyis (sudut akut kerongkongan ke dalam perut, normalnya ukurannya berfluktuasi 20 sampai 90 derajat tergantung pada konstitusi orang tersebut);
• kaki diafragma;
• Gubarev lipat, dibentuk oleh roset mukosa kardio.

Tempat penting dalam fiksasi hiatus esofagus mengambil ligamen-Savvina Morozova (frenikus-esophageal ligamen). Ini menolak daya tarik daerah kardiak ke atas, memungkinkan gerakan di kerongkongan pada saat menelan, batuk, muntah. Fiksasi kerongkongan kontribusi juga peritoneum: esofagus perut kanan dipegang oleh dua lembar peritoneum membentuk bundel hepatogastric, rear - kali lipat pankreas gastrointestinal dari peritoneum. Jaringan lemak dekat-esofagus, gelembung gas lambung dan lobus kiri hati juga berkontribusi memperbaiki kerongkongan. Yang timbul dari usia atau karena penyebab atrofi lain dari serat otot di hiatus dan terutama Morozova-Savvina ligamen menyebabkan hiatus ekspansi, pembentukan "cincin hernia" peningkatan esofagus motilitas dan predisposisi hernia hiatus.

Hernia hiatus (HH) - penyakit yang kambuh kronis yang berhubungan dengan perpindahan melalui aperture esofagus dalam rongga dada (posterior mediastinum) esofagus perut, kardia, bagian atas perut, dan kadang-kadang usus loop. Deskripsi pertama GPOD milik ahli bedah Prancis Pare Ambroise (1579) dan ahli anatomi Italia G. Morgagni (1769). Frekuensi deteksi GPOD bervariasi dari 3% sampai 33%, dan pada orang tua sampai 50%. Hernia pembukaan esofagus pada diafragma membentuk 98% dari semua hernia diafragma. Penting untuk dicatat bahwa pada 50% pasien, hal itu tidak menyebabkan manifestasi klinis dan oleh karena itu, tidak didiagnosis.

Mengalokasikan formasi hernia bawaan dikaitkan dengan pembangunan non-seragam otot dan lubang diafragma, perut kelalaian lengkap ke dalam rongga peritoneum, usus pemusnahan kantong udara, kelemahan jaringan ikat di esofagus dan aorta lubang aperture. Kebanyakan orang dewasa HH diperoleh dan dibentuk sebagai hasil dari efek gabungan dari berbagai faktor, yang peran utama diberikan kepada struktur ikat kelemahan dan atrofi dari serat otot membentuk hiatus, peningkatan tekanan perut dan traksi ke atas esofagus di dyskinesia saluran pencernaan dan gangguan esofagus.

Menurut N. Bellmann dkk. (1972), GVAP sering menjadi tanda kelemahan umum jaringan ikat (kolagenosis kecil). Diasumsikan bahwa patogenesis disebabkan oleh penyerapan asam askorbat yang tidak mencukupi dan pelanggaran sintesis kolagen. Observasi yang mengarah ke kombinasi GVPD yang sering dengan hernia lokalisasi lainnya: garis abdomen inguinal, umbilical, white abdomen, varises ekstremitas bawah, divertikulosis saluran gastrointestinal, mendukung hipotesis ini.

Peningkatan tekanan intraabdominal diamati dengan perut kembung diucapkan, sembelit terus-menerus, kehamilan, terutama diulang, muntah merusak, kuat dan batuk terus-menerus (diketahui bahwa 50% pasien dengan bronkitis obstruktif kronis dengan sejarah panjang penyakit ini terdeteksi HH), asites, kehadiran perut Tumor besar, dengan tingkat obesitas yang parah. Seringkali, hernia terbentuk setelah aktivitas fisik yang berat, terutama pada individu yang tidak terlatih. Mekanisme pengembangan hernia ini tercatat pada kaum muda. Juga dalam patogenesis herniasi, beberapa penulis mementingkan untuk cedera pribadi, operasi perut, terutama reseksi lambung.

Gangguan fungsi (dyskinesias) kerongkongan sering terjadi dengan ulkus peptik pada perut dan duodenum, kolesistitis kronis, pankreatitis kronis dan penyakit lain pada sistem pencernaan. Dengan hiperpotik diskinesia esofagus, kontraksi longitudinalnya menyebabkan kerongkongan ditarik ke atas dan berkontribusi pada pengembangan GAP. Dikenal triad Kastena (GPOD, cholecystitis kronis, ulkus 12 ulkus duodenum) dan Triad Saint (GPOD, cholecystitis kronis, diverticulosis usus besar). A.L. Grebenev mengungkapkan kolesistitis dan cholelithiasis kronis di antara pasien dengan HFAP pada 12% kasus, dan ulkus duodenum pada 23%.

Tidak ada klasifikasi klasifikasi HVAC. Menurut klasifikasi berdasarkan fitur anatomi HH, membedakan geser (aksial, aksial) hernia, dicirikan bahwa bagian perut dari kerongkongan dan bagian kardia dari fundus lambung bebas dapat menembus ke dalam rongga dada melalui lubang esofagus membesar dan untuk kembali ke dalam rongga perut. Dan paraesophageal di mana bagian terminal dari esofagus dan kardia tetap di bawah diafragma, dan bagian dari fundus lambung memasuki rongga dada dan terletak di sebelah esofagus toraks. Dengan versi campuran hiatus, kombinasi hernia aksial dan paraeophasal diamati.

Menurut data manifestasi sinar-X, tergantung dari ukuran prolaps (kejadian) perut di rongga dada. Tager dan A.A. Lipko (1965), membedakan tiga derajat HVAC.

Dengan GVAP derajat pertama di rongga dada di atas diafragma adalah bagian perut kerongkongan, kardiak terletak pada tingkat diafragma, dan perut diangkat di bawah diafragma. Perpindahan segmen abdomen yang berlebihan dianggap sebagai hernia awal (displacement vertikal dalam normalnya tidak melebihi 3-4 cm). Dalam kasus derajat HFAP II, ruang depan dan kardio terletak di bawah diafragma, dan pada foramen diafragma ada lipatan mukosa lambung. Dalam kasus ART di tingkat ketiga, bersamaan dengan segmen abdomen kerongkongan dan kardia, bagian perut juga masuk ke rongga dada (bagian tubuh dan antral).

Menurut klasifikasi klinis GPAP (VK Vasilenko dan AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky dan NN Kanshin, 1962) mengalokasikan hernia tetap dan tidak tetap. Menurut N.N. Canshin, fiksasi hernia di mediastinum disebabkan bukan oleh proses perekat, namun dengan tekanan intrathoracic yang negatif. Fiksasi dan besarnya GPAP adalah umpan balik - semakin kecil hernia, semakin besar mobilitas dan kecenderungan untuk meningkat dan sebaliknya, semakin besar hernia, semakin sering ukurannya tetap dan stabil. Ulangi hernia tergantung pada organ yang membentuk kantung hernia (esofagus, jantung, fundal, antral, subtotal dan total lambung, usus, kelenjar), dan esofagus pendek yang kongenital (perut torak) diisolasi. Selain itu, ada klasifikasi hernia tergantung pada komplikasi yang timbul dari adanya hernia, tempat pertama adalah refluks esophagitis. Ada lingkaran setan saat GVAP mengarah ke esofagitis refluks, dan yang terakhir meningkatkan peningkatan hernia, karena mekanisme traksi, serta pemendekan kerongkongan akibat proses peradangan kunyit.

Peran utama dalam mekanisme penutupan kardia diberikan pada sfingter esofagus bagian bawah (NPS). NPS adalah penebalan otot yang halus yang terletak di persimpangan kerongkongan ke daerah jantung perut setebal 3-4 cm, memiliki aktivitas motor otonom tertentu, persarafannya sendiri, dan suplai darah. Fitur ini memungkinkan untuk membedakan sfingter esofagus bagian bawah sebagai formasi morfofungsional yang terpisah. Relaksasi sfingter esofagus bagian bawah dirangsang oleh saraf vagus melalui serat kolinergik preganglionik dan serabut saraf non-kolinergik dan non-adrenergik postganglionik. Dorongan simpatik memperkuat nada sfingter esofagus bagian bawah. Selain sifat myogenic dari otot polos dari sfingter esofagus bagian bawah dipengaruhi oleh berbagai faktor humoral: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vasopressin, prostaglandin F _{2 sebuah} alpha-adrenergik agonis, beta-blocker - meningkatkan nada sfingter esofagus bagian bawah, dan sekretin, glukagon, cholecystokinin, neurotensin, polipeptida penghambat, progesteron, prostaglandin, alfa-adrenoblocker, beta-adrenomimetik, dopamin - menurunkan nada sfingter esofagus bagian bawah. Pada serat otot esophageal sisanya berada dalam keadaan konstriksi tonik, sehingga orang yang sehat pada kondisi sisa kerongkongan ditutup ini menciptakan tekanan 10 sampai 30 mm Hg dalam sfingter esofagus bagian bawah. Seni. (tergantung fase bernafas). Tekanan minimum sfingter esofagus bagian bawah ditentukan setelah makan, maksimal pada malam hari. Selama gerakan menelan, nada otot sfingter esofagus bagian bawah berkurang dan setelah masuknya makanan ke dalam perut, lumen bagian bawah kerongkongan tertutup. Dengan hipotensi GERD terjadi atau bahkan atoni sfingter esofagus bagian bawah, tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah jarang mencapai 10 mmHg. Seni.

Mekanisme patofisiologis relaksasi spontan (atau transien) dari sfingter esofagus bagian bawah belum sepenuhnya dipahami. Mungkin, ini tergantung pada pelanggaran efek kolinergik atau peningkatan efek penghambatan oksida nitrat. Dalam norma relaksasi sfingter esofagus bagian bawah, 5-30 detik terus berlanjut. Mayoritas pasien dengan pengalaman GERD mengulangi episode relaksasi spontan sfingter esofagus bagian bawah yang tidak dapat dikendalikan secara memadai. Relaksasi transien sfingter esofagus bagian bawah mungkin merupakan respons terhadap penumpukan yang tidak lengkap, kembung, jadi episode refluks sering terjadi setelah makan.

Relaksasi sfingter esofagus bagian bawah dapat dikaitkan dengan menelan, yang diamati pada 5-10% episode refluks, penyebabnya - gangguan peristaltik esofagus. Perlu dicatat bahwa prokinetik modern kurang efektif mengurangi jumlah episode relaksasi sfingter esofagus bagian bawah. Dalam jangka panjang masih harus diuraikan mekanisme regulasi fungsi sfingter esofagus bagian bawah dan pengenalan obat prokinetik baru ke dalam praktik klinis.

Penyebab yang menyebabkan episode relaksasi spontan (relaksasi) yang lebih sering terjadi pada sfingter esofagus bagian bawah:

• Pelanggaran peristaltik kerongkongan (dyskinesia esofagus), yang menyebabkan perataan sudut esophagogastrik-lambung, penurunan tekanan pada bagian bawah kerongkongan di dada. Seringkali ini berkontribusi pada keadaan neurotik pasien atau penyakit seperti skleroderma sistemik, hernia diafragma;
• cepat, dan banyak makanan, dimana sejumlah besar udara tertelan, yang menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik, relaksasi sfingter esofagus bagian bawah (mengatasi resistansi), dan memasukkan isi perut ke kerongkongan;
• vetiorisme;
• penyakit maag (terutama dengan lokalisasi ulkus di duodenum), dengan refluks gastroesofagus diamati pada 1/2 pasien;
• duodenostasis dari setiap etiologi;
• konsumsi berlebihan daging berlemak, lemak tinggi-leleh (lemak babi), produk tepung (makaroni, mie, biskuit mentega, roti), rempah-rempah panas, makanan yang digoreng (makanan ini berkontribusi pada penundaan yang lama dalam makanan massa di perut dan meningkatkan tekanan intra-abdomen).

Faktor-faktor ini menyebabkan pengecoran refluks gastrik atau duodenum, mengandung faktor agresif - asam klorida, pepsin, asam empedu, yang menyebabkan kerusakan pada mukosa esofagus. Kerusakan tersebut terjadi dengan kontak refluks berkepanjangan (lebih dari 1 jam sehari) dengan mukosa esofagus, serta fungsi mekanisme pelindung yang tidak memadai.

Faktor kedua dalam patogenesis GERD adalah pengurangan clearance esofagus, yang terdiri dari bahan kimia - pengurangan konten hidrokarbon dalam air liur dan mengurangi produksi air liur seperti itu, dan surround - penghambatan peristaltik sekunder dan penurunan tonus toraks dinding kerongkongan.

Kerongkongan terus dibersihkan karena menelan air liur, asupan makanan dan kelenjar sekresi submukosa cairan esophagus dan gravitasi. Ketika GERD diamati kontak lama (exposure) faktor agresif isi lambung dengan mukosa esofagus, clearance esofagus penurunan aktivitas dan waktu elongasi (biasanya itu adalah rata-rata 400, dengan gastroesophageal reflux disease 600-800 s, yaitu diperpanjang hampir dua kali) . Hal ini disebabkan dismotoriki esofagus (kerongkongan dyskinesia, skleroderma sistemik dan lain-lain. Penyakit) dan disfungsi kelenjar ludah (jumlah dan komposisi air liur orang sehat diatur refleks esophagosalivary, yang terganggu pada orang tua dan esofagitis). Kurangnya air liur mungkin dengan gangguan organik dan fungsional dari sistem saraf pusat, gangguan endokrin (diabetes, gondok beracun, hipotiroidisme), skleroderma, sindrom Sjogren, penyakit pada kelenjar ludah, dalam terapi radiasi untuk tumor kepala dan leher untuk holinolitikami pengobatan.

Resistensi mukosa esofagus ditentukan oleh sistem pelindung yang terdiri dari tiga bagian utama:

• perlindungan pra-epitel (kelenjar ludah, kelenjar submukosa esophagus), termasuk protein mucin, non-mamalia, bikarbonat, prostaglandin E ₂, faktor pertumbuhan epidermal;
• perlindungan epitel - regenerasi mukosa esofagus normal, yang dapat dibagi menjadi struktural (membran sel, antar kompleks ikat) dan fungsional (transportasi epitel Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ transportasi -tergantung SI- / NPHS; sistem penyangga intraseluler dan ekstraseluler; sel proliferasi dan diferensiasi);
• perlindungan pasca epitel (aliran darah normal dan keseimbangan asam basa jaringan normal).

Berdasarkan hal tersebut di atas, dapat dikatakan bahwa GERD terjadi ketika keseimbangan antara faktor isi lambung yang agresif dan faktor pertahanan dengan dominasi faktor agresi yang berbeda terganggu.

[1], [2], [3]