Penyakit kuning: diagnosis

Yang sangat penting dalam diagnosis ikterus dikumpulkan dengan hati-hati, pemeriksaan klinis dan laboratorium dan analisis darah biokimia dan klinis. Hal ini diperlukan untuk mempelajari tinja, yang harus mencakup tes darah laten. Dalam studi urin, peningkatan kandungan bilirubin dan urobilinogen harus dihindari. Metode penelitian tambahan - ultrasound, biopsi hati dan kolangiografi (endoskopik atau transkutan) - digunakan sesuai dengan indikasi tergantung pada jenis penyakit kuning.

Tahap awal diagnosis pada penyakit kuning

• Anamnesis dan pemeriksaan fisik
• Analisis urin, feses
• Parameter biokimia serum
• Bilirubin, AsAt, FA, GGTP, Albumin
• Penentuan kuantitatif imunoglobulin
• Tanda klinis umum darah
• Tingkat hemoglobin, jumlah leukosit, trombosit
• Smear darah
• Waktu protrombin (sebelum dan sesudah injeksi intramuskular vitamin K)
• Rontgen dada

Anamnesis

Memperjelas profesi pasien; sangat penting untuk menentukan apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan kontak dengan tikus yang membawa leptospira (penyakit Weil), dan juga dengan konsumsi alkohol.

Kebangsaan pasien sangat penting . Misalnya, orang-orang dari negara-negara Mediterania, Afrika atau Timur Jauh dapat dicurigai membawa HBV dan HCV.

Saat mempelajari riwayat keluarga, jawab ikterus, hepatitis, anemia, serta splenektomi dan kolesistektomi pada keluarga dekat. Riwayat keluarga yang diperparah memfasilitasi diagnosis ikterus hemolitik, hiperbilirubinemia herediter, hepatitis dan cholelithiasis.

Cari tahu apakah ada kontak dengan pasien icteric, terutama di pusat penitipan anak, kamp, rumah sakit dan sekolah, dengan pasien dengan departemen hemodialisis dan pecandu narkoba. Nilai diagnostik mungkin memiliki indikasi suntikan selama 6 bulan terakhir, misalnya transfusi darah atau plasma, mengambil darah untuk analisis, suntikan obat-obatan terlarang, pengaturan tes tuberkulin, tato, dan intervensi gigi. Indikasi juga dibutuhkan untuk mengonsumsi krustasea, juga untuk perjalanan ke daerah endemis hepatitis. Cari tahu apakah pasien tidak minum obat yang bisa menyebabkan penyakit kuning.

Adanya anamnesis dispepsia, kolik empedu dan intoleransi lemak memungkinkan tersangka choledocholithiasis.

Perkembangan penyakit kuning setelah operasi pada saluran empedu dimungkinkan dengan batu kiri, striktur traumatis saluran empedu, dan juga dengan hepatitis. Penyebab penyakit kuning setelah pemindahan neoplasma ganas mungkin metastase ke hati.

Penyakit kuning dengan alkoholisme biasanya disertai tanda-tanda seperti anoreksia, mual di pagi hari, diare dan sedikit peningkatan suhu tubuh. Rasa sakit hati yang membesar juga mungkin terjadi.

Penurunan yang stabil pada kondisi umum dan penurunan berat badan adalah karakteristik tumor ganas.

Sifat onset penyakit ini sangat penting. Dimulai dengan mual, anoreksia, keengganan terhadap rokok (perokok), serta perkembangan penyakit kuning dalam beberapa jam dan kemajuan pesat membuatnya menduga virus hepatitis atau penyakit kuning obat. Penyakit kuning kolon berkembang lebih lambat, sering disertai gatal-gatal yang persisten. Demam dengan menggigil adalah karakteristik kolangitis yang terkait dengan batu atau penyempitan saluran empedu.

Beberapa hari sebelum perkembangan penyakit hati atau ikterus kolestatik, urine menjadi gelap, dan kotoran menjadi ringan. Dengan ikterus hemolitik, warna tinja tidak berubah.

Dengan ikterus hepatik, kondisi umum pasien menderita; dengan ikterus kolestatik, satu-satunya keluhan bisa gatal atau sakit kuning, dan gejalanya disebabkan oleh penyakit yang mendasari yang menyebabkan tersumbatnya.

Ikterus persisten lunak yang lembut dengan intensitas yang bervariasi memungkinkan kita untuk menduga hemolisis. Dengan sirosis, ikterus biasanya sedang, bervariasi dalam intensitas dan tidak disertai perubahan warna tinja, namun dengan kepatuhan hepatitis alkoholik akut, penyakit kuning bisa menjadi intens dengan perubahan warna pada tinja.

Nyeri pada kolik empedu bisa berlangsung beberapa jam, jarang mereka berselang. Nyeri di punggung atau di daerah epigastrik mungkin karena kanker pankreas.

Pemeriksaan

Umur dan jenis kelamin. Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita obesitas paruh baya. Prevalensi virus hepatitis A menurun seiring bertambahnya usia, namun dengan viral hepatitis B dan C pola ini tidak diamati. Dengan bertambahnya usia, kemungkinan menghalangi saluran empedu dengan tumor ganas meningkat. Penyakit kuning terkait obat pada anak berkembang sangat jarang.

Inspeksi. Anemia dapat menunjukkan hemolisis, tumor dan sirosis. Dengan penurunan berat badan yang ditandai, seseorang harus mencurigai adanya tumor. Dengan ikterus hemolitik, kulit berwarna kuning pucat, dengan ikterus sel hati - dengan semburat oranye, dan dengan obstruksi empedu berkepanjangan mendapat warna hijau. Pada penderita kanker pankreas sering membungkuk. Pada pasien dengan alkoholisme, stigmata sirosis hati dapat diamati. Perhatian khusus diberikan pada organ-organ di mana sumber metastasis di hati dapat terlokalisir (kelenjar susu, kelenjar tiroid, perut, kental dan rektum, paru-paru), dan juga kondisi kelenjar getah bening regional.

Status mental Sedikit penurunan kecerdasan dengan perubahan kepribadian minimal adalah indikasi ikterus sel hati. Munculnya bau hati dan getaran "bertepuk tangan" mengindikasikan kemungkinan berkembangnya koma hepatik.

Perubahan kulit. Memar bisa menunjukkan gangguan pembekuan darah. Mengembangkan dengan sirosis trombositopenia dapat diwujudkan dengan purpura pada lengan bawah, di ketiak atau di tulang kering. Perubahan kulit lainnya dengan sirosis meliputi kecambah vaskular, eritema palmar, kuku putih dan rambut rontok pada area rambut sekunder.

Dalam kolestasis kronis dapat mengidentifikasi jejak menggaruk, pigmentasi yang disebabkan oleh deposisi berlebihan jari perubahan melanin sebagai stik drum, xanthoma pada kelopak mata (xanthelasma) dan permukaan ekstensor dari lipatan telapak tangan dan hiperkeratosis.

Pigmentasi dan bisul pada tulang kering muncul dengan beberapa bentuk anemia hemolitik bawaan.

Perhatian harus dibawa ke nodus pada kulit, yang bisa menjadi tumor ganas. Dengan multiple vein thrombosis, kanker pankreas dikeluarkan. Edema pergelangan kaki mungkin menunjukkan sirosis, serta penyumbatan vena kava inferior dengan tumor hati atau pankreas.

Pelajari perutnya. Perluasan pembuluh darah peri-okular adalah tanda peningkatan sirkulasi kolateral pada sistem vena portal (biasanya karena sirosis). Asites dapat berkembang sebagai akibat dari sirosis hati atau tumor ganas. Dengan peningkatan yang signifikan, hati bergelombang, kemungkinan kanker organ ini tinggi. Ukuran hati yang kecil menunjukkan hepatitis atau sirosis yang parah dan dapat menyingkirkan cholestasis ekstrahepatik, di mana hati membesar dan memiliki permukaan yang halus. Pada pasien dengan alkoholisme, hati berlemak dan sirosis dapat menyebabkannya meningkat secara merata. Tepi hati menyakitkan dengan hepatitis, gagal jantung kongestif, alkoholisme, kolangitis bakteri dan kadang dengan tumor. Suara arterial di atas hati menunjukkan hepatitis alkoholik akut atau kanker hati primer.

Dengan choledocholithiasis, rasa sakit pada kantong empedu dan gejala Murphy mungkin dilakukan. Kantung empedu yang membesar, kadang terlihat pada hipokondrium yang tepat, memerlukan pengecualian kanker pankreas.

Rongga perut harus diperiksa dengan seksama untuk menyingkirkan tumor primer. Pemeriksaan rektal adalah wajib.

Urin dan kotoran. Bilirubinuria adalah tanda awal hepatitis virus dan penyakit kuning obat. Tidak adanya urobilinogen dalam urin memungkinkan untuk mengatasi penyumbatan lengkap dari saluran empedu umum. Hipotoksuria jangka panjang, dimana tidak ada bilirubin dalam urin, menunjukkan ikterus hemolitik.

Kursi Aholichny, yang sudah ada sejak lama, menegaskan diagnosis obstruksi empedu. Dengan sampel positif untuk darah tersembunyi, kanker hati-pankreas ampula, pankreas, usus, dan hipertensi portal tidak disertakan.

Parameter biokimia serum

Peningkatan bilirubin serum menegaskan adanya ikterus, memungkinkan Anda untuk menilai intensitasnya dan mengamati dinamikanya. Jika aktivitas alkalin fosfatase lebih dari 3 kali lebih tinggi dari biasanya, aktivitas GGTP meningkat dan tidak ada tanda-tanda kerusakan tulang, kemungkinan kolestasis sangat tinggi; Aktivitas alkalin fosfatase tinggi juga diamati pada sirosis non-bilier.

Tingkat albumin dan globulin dalam serum selama ikterus jangka pendek sedikit berbeda. Dengan ikterus sel hati yang lebih lama, tingkat albumin menurun, dan globulin meningkat. Dengan ikterus kolestatik (dengan elektroforesis), peningkatan tingkat ₂ - dan b-globulin diungkap , dan untuk ikterus ganas hepatocellular - g-globulin.

Dengan hepatitis, aktivitas transaminase serum meningkat lebih banyak dibandingkan dengan ikterus kolestatik. Peningkatan aktivitas transaminase yang signifikan sementara diamati dengan obstruksi akut saluran empedu dengan batu.

Pemeriksaan klinis darah

Ikterus sel hepatik ditandai dengan penurunan jumlah leukosit dengan limfositosis relatif. Dengan hepatitis virus alkoholik dan parah, kemungkinan leukositosis polimorfonuklear. Jumlah leukosit meningkat dengan kolangitis akut dan tumor. Jika dicurigai melakukan hemolisis, hitung jumlah retikulosit, periksa bekas darah, tentukan resistansi eritrosit pada osmotik, letakkan tes Coombs, dan periksa sumsum tulang belakangnya.

Dengan peningkatan waktu protrombin, sampel dengan vitamin K diberikan: injeksi intramuskularnya 10 mg selama 3 hari menyebabkan normalisasi waktu protrombin dalam kolestasis, sementara tidak ada perubahan signifikan yang terjadi pada penyakit ikterus hati.

Tes diagnostik rutin

Pemeriksaan klinis pasien dengan ikterus dapat dikaitkan dengan salah satu kelompok berikut: pasien dengan ikterus hepatik seluler; Pasien yang menyebabkan penyakit kuning adalah tumor ganas; pasien yang tidak dapat menyingkirkan penyumbatan ekstrahepatik dari saluran empedu; pasien, di mana probabilitas obstruksi ekstrahepatik saluran empedu sangat besar. Pemeriksaan lebih lanjut tergantung pada kelompok tempat pasien ditugaskan, dan juga pada kesesuaian institusi medis, tingkat risiko prosedur diagnostik dan biayanya.

Pada sejumlah kecil pasien dengan obstruksi empedu ekstrahepatik, kolestasis intrahepatik secara keliru didiagnosis; lebih sering pada pasien dengan lesi intrahepatik yang secara keliru mendiagnosa penyumbatan ekstra hati pada saluran empedu.

Berdasarkan riwayat, pemeriksaan, tes darah klinis dan biokimia yang diperoleh selama 6 jam pertama setelah rawat inap, model diagnostik komputer dikembangkan. Dalam hal efektivitas, terapi ini tidak kalah dengan diagnosa yang dilakukan oleh hepatologist, dan melampaui diagnosis yang dilakukan oleh seorang dokter umum. Frekuensi menetapkan diagnosis yang benar berdasarkan algoritma komputer adalah 70%, yang bersamaan dengan hasil pemeriksaan oleh ahli hepatologi yang berpengalaman, namun yang terakhir memerlukan sedikit informasi.

Pemeriksaan sinar X

Rontgen dada dilakukan untuk mengidentifikasi tumor dan metastase mereka, serta penyimpangan dalam kontur kubah kanan dan tingginya diafragma, yang disebabkan oleh peningkatan hati atau adanya nodus di dalamnya.

Visualisasi saluran empedu

Indikasi penggunaan metode visualisasi saluran empedu adalah kolestasis. Pertama, ikterus hepatik seluler dibedakan dari ikterus obstruktif yang disebabkan oleh penyumbatan saluran empedu umum dan memerlukan perawatan bedah. Metode pilihannya adalah USG (ultrasound) atau computed tomography (CT), yang dapat menentukan apakah saluran empedu intrahepatik dilatasi. Kemudian, menurut indikasi, cholangiopancreatography retrograd endoskopik atau cholangiografi transhepatik perkutan dilakukan.

Penanda hepatitis virus

Pemeriksaan serologis memungkinkan penanda definitif HAV dan HBV, serta CMV dan EBV. Anti-HCV dapat dideteksi hanya 2-4 bulan setelah infeksi.

Biopsi tusukan dipanggang

Pada penyakit ikterus akut, kebutuhan akan biopsi hati jarang terjadi; Hal ini dilakukan terutama pada pasien dengan diagnosis yang tidak jelas dan dengan dugaan asal penyakit ikterus intrahepatik. Kehadiran ikterus meningkatkan risiko biopsi. Yang paling aman adalah biopsi jarum Mengini. Ikterus berat bukanlah kontraindikasi terhadap biopsi hati.

Dengan pelanggaran pembekuan darah, biopsi transkutan biasa berbahaya, dalam kasus seperti itu, biopsi atau biopsi transversal dilakukan di bawah kendali CT atau ultrasound dengan pengisian saluran tusukan.

Diagnosis hepatitis virus akut biasanya tidak menimbulkan kesulitan. Yang paling sulit adalah diagnosis ikterus pada kolestasis. Meskipun demikian, dalam kebanyakan kasus, histologis yang berpengalaman dapat membedakan antara kolestasis intrahepatik, misalnya dengan kerusakan obat atau sirosis bilier primer, dari perubahan yang disebabkan oleh penyumbatan saluran empedu umum. Namun, penyebab kolestasis hanya bisa dipastikan dengan kepastian.

Laparoskopi

Warna hijau gelap hati dan empedu empedu yang membesar mendukung obstruksi empedu ekstrahepatik. Laparoskopi juga dapat mendeteksi nodus tumor dan melakukan biopsi di bawah kontrol visual. Dengan hepatitis, hati berwarna kuning-hijau; Hati yang diubah secara sirip memiliki penampilan yang khas. Laparoskopi tidak memungkinkan untuk membedakan obstruksi empedu ekstrahepatik, terutama yang disebabkan oleh kanker saluran empedu besar, dan kolestasis intrahepatik yang disebabkan oleh obat-obatan.

Selama penelitian, perlu dilakukan pengambilan gambar hati. Dengan ikterus, peritoneoskopi lebih aman daripada biopsi hati tusukan, namun jika perlu, kedua metode ini dapat dikombinasikan.

Uji dengan prednisolon

Ketika hati-sel penyakit kuning tujuan 30 mg prednisone per hari selama 5 hari mengurangi tingkat bilirubin dalam sampel 40. Ini adalah efektif dalam mendiagnosis perwujudan kolestatik hepatitis A (diagnosis didirikan pada tidak adanya penanda serum HBV).

Efek "Whitening" dalam penunjukan kortikosteroid tidak dapat dijelaskan oleh perubahan umur eritrosit (yang mencerminkan perubahan katabolisme hemoglobin) atau pelepasan urobilinogen dengan tinja dan urine atau bilirubin dengan air kencing. Mungkin pertukaran bilirubin dalam kasus ini terjadi di sepanjang jalur metabolisme yang berbeda.

Laparotomi

Penyakit kuning jarang membutuhkan operasi darurat. Ketika meragukan diagnosis, disarankan untuk melanjutkan pemeriksaan, karena laparotomi diagnostik dikaitkan dengan risiko tinggi terkena insufisiensi hati akut atau ginjal. Keterlambatan operasi jarang merugikan pasien

[1], [2], [3], [4]