Bagaimana pengobatan dermatomiositis juvenil?

Indikasi untuk rawat inap

Pemeriksaan primer dan perawatan pasien dengan dermatomiositis remaja selalu dilakukan pada kondisi rumah sakit rheumatologi khusus.

Pengobatan non-obat dermatomiositis remaja

Pasien dengan dermatomiositis remaja menunjukkan aktivasi dini untuk mencegah pembentukan distrofi muscular berat, kontraktur dan osteoporosis. Seiring aktivitas penyakit mereda, latihan fisik dosis ditentukan. Pijat tidak dilakukan sampai aktivitas inflamasi pada otot benar-benar tertekan. Pada periode remisi, terapi rehabilitasi di sanatorium khusus (sulfur, radon, pemandian rap) dimungkinkan untuk mengurangi keparahan kontraktur.

Pengobatan obat dermatomiositis remaja

Terapi imunosupresif dan antiinflamasi patogenetik (dasar) ditunjukkan.

Pengobatan utama untuk dermatomiositis remaja ditujukan untuk menekan radang autoimun di kulit, otot dan organ lainnya. Dasar terapi patogenetik pada dermatomiositis remaja adalah glukokortikosteroid, menurut indikasi, sitostatika ditentukan.

Terapi simtomatik ditujukan untuk menghilangkan gangguan mikrosirkulasi, metabolisme, menjaga fungsi organ dalam, mencegah komplikasi penyakit dan terapi.

Prinsip terapi patogenetik:

• janji awal;
• pendekatan individu saat memilih rejimen pengobatan yang paling rasional, dengan mempertimbangkan manifestasi klinis, tingkat aktivitas dan sifat jalannya penyakit;
• kontinuitas (penggantian dosis obat penekan dan pemeliharaan dengan memperhitungkan fase penyakit);
• pemantauan terus menerus terhadap efektivitas dan keamanan terapi;
• durasi dan kontinuitas pengobatan;
• pengurangan dosis lambat secara perlahan;
• pembatalan hanya dengan latar belakang remisi klinis dan laboratorium yang terus-menerus.

Dasar pengobatan dermatomiositis remaja, seperti banyak penyakit rematik lainnya, adalah glukokortikosteroid sistemik. Tetapkan glukokortikosteroid di dalam, dengan disfagia kemungkinan pengenalan melalui probe, dan dengan diekspresikan secara parenteral. Pengobatan dermatomiositis remaja dilakukan oleh kortikosteroid short-acting short-acting (prednisolon, methylprednisolone).

Pengobatan dermatomiositis remaja dimulai segera setelah diagnosis, sejak onset dini menyebabkan hasil yang lebih baik sampai penyakit benar-benar mengalami kemunduran. Dosis prednisolon maksimum pada dermatomiositis remaja adalah 1 mg / kg. Dengan aktivitas penyakit yang tinggi, dosis yang lebih tinggi, tapi tidak lebih dari 1,5 mg / kg, bisa diterima. Sebaiknya kombinasi prednisolon dengan dosis 1 mg / kg secara oral dengan metode pengobatan lain. Dosis harian obat dibagi, resepsi diangkat di pagi hari, dengan fokus pada pagi hari. Penerimaan bergantian (setiap hari) dengan dermatomiositis remaja tidak efektif.

Dosis maksimal diberikan dalam minggu 6-8 menit (tergantung pada aktivitas penyakit) dan kemudian mulai bertahap dosis penurunan lambat untuk pemeliharaan (pengganti diinginkan prednisolon methylprednisolone akibat aktivitas mineralkortikoidnoy keparahan yang lebih rendah tersebut; setara dengan 5 mg prednisolon methylprednisolone 4 mg). Semakin kecil dosis prednisolon, semakin lambat reduksinya, dan dengan mengorbankan penerimaan kemudian. Dengan respon yang baik terhadap glukokortikosteroid, penurunan dosis prednisolon dilakukan sehingga setelah 6 bulan pengobatan setidaknya 0,5 mg / kg, dan pada akhir tahun pertama pengobatan - tidak kurang dari 0,25-0,3 mg / kg dari awal ( 1 mg / kg). Dengan tanda-tanda kalajengking proses, laju pengurangan dosis glukokortikotosteroid melambat, metode pengobatan tambahan ditambahkan untuk mengatasi resistensi steroid.

Durasi penerimaan glukokortikosteroid dihitung secara individual dalam setiap kasus, tergantung pada keefektifan jenis pengobatan ini pada pasien ini, yang ditentukan oleh waktu untuk menghilangkan manifestasi klinis dan pencapaian remisi, adanya kambuh, ketepatan waktu inisiasi terapi yang memadai. Tetapi bahkan dengan penunjukan glukokortikosteroid awal, respons yang baik terhadap pengobatan dan tidak ada kekambuhan, durasi pengobatan total minimal 3 tahun (rata-rata 3-5 tahun), dengan torsi dan / atau berulang selama 3 tahun atau lebih. Pembatalan glukokortikosteroid hanya dilakukan dengan latar belakang remisi klinis dan laboratorium yang terus-menerus (> 1 tahun).

Dengan aktivitas tinggi penyakit (II-III tingkat aktivitas, krisis), gangguan yang mengancam jiwa, indikasi khusus meningkatkan terapi dengan bantuan metode pengobatan tambahan. Ini termasuk terapi nadi dengan glukokortikosteroid, termasuk dalam kombinasi dengan plasmaferesis, obat sitostatik, imunoglobulin intravena.

Pulse-therapy - injeksi intravena ultrahigh, dosis kejutan obat. Penggunaannya memungkinkan untuk segera menghentikan aktivitas inflamasi yang tinggi dari penyakit secepat mungkin, dan dengan demikian menghindari pengangkatan dosis glukokortikosteroid oral yang sangat tinggi. Gunakan methylprednisolone dalam dosis tunggal 10-15 mg / kg, rata-rata 2-5 prosedur setiap hari atau setiap hari. Obat diencerkan dalam 100-250 ml larutan natrium klorida fisiologis atau larutan glukosa 5% dan disuntikkan selama 35-45 menit. Studi terbuka menunjukkan efektivitas terapi denyut nadi pada pasien dengan penyakit akut akut; pada penunjukan awal - penurunan tingkat ketidakcukupan fungsional dan prevalensi kalsifikasi di masa depan. Terapi pulpa dengan methylperdnisolone telah terbukti sangat berguna dalam eksaserbasi dermatomiositis remaja tanpa henti, yang memungkinkan untuk menghentikan aktivitas penyakit yang meningkat tanpa meningkatkan prednisolon. Namun, eksaserbasi parah pada dermatomiositis remaja, bagaimanapun, selalu memerlukan peningkatan dosis glukokortikosteroid oral sampai maksimum.

Dalam uji coba terkontrol dalam negeri, efektivitas dermatomiositis remaja dari plasmaferesis diskrit (PAF) telah terbukti, terutama dalam kombinasi dengan terapi denyut nadi, terapi sinkron yang disebut. Bergantung pada aktivitas penyakit, 3-5 prosedur PAP digunakan setiap hari, 6 jam setelah setiap sesi, terapi pulsa dilakukan pada tingkat 10-12 mg / kg. Penggunaan PAF tanpa imunosupresi yang memadai menyebabkan memburuknya kondisi akibat perkembangan sindrom "rebound". Indikasi untuk sinkronisasi PAP dengan terapi pulsa glukokortikosteroid adalah aktivitas tinggi dermatomiositis remaja (grade III, krisis miopatik), termasuk pada eksaserbasi parah (dengan latar belakang peningkatan dosis prednisolon - sampai 1 mg / kg). Indikasi lain untuk terapi sinkron pada dermatomiositis remaja: sindrom kulit yang cerah dan meluas, proses jangka panjang yang tidak diobati atau tidak ditangani secara memadai, kecanduan gejala klinis terhadap terapi glukokortikosteroid oral.

Taktik modern untuk mengelola pasien dengan dermatomiositis remaja menyiratkan pemberian obat sitotoksik awal dengan aktivitas penyakit sedang dan tinggi, yang memungkinkan untuk mencapai remisi klinis dan laboratorium yang stabil dengan lebih cepat, mengurangi waktu yang diperlukan untuk dosis tinggi glukokortikosteroid. Harus diingat bahwa obat sitotoksik tidak efektif sebagai monoterapi, obat ini diresepkan untuk dermatomiositis remaja hanya dalam kombinasi dengan glukokortikosteroid.

Secara tradisional, dengan dermatomiositis remaja, metotreksat digunakan, dalam banyak panduan untuk pengobatan miopati inflamasi, ini ditunjukkan sebagai obat pilihan dari "agen lini kedua" sehubungan dengan rasio "efisiensi / toksisitas optimal". Metotreksat dianggap sebagai agen antiproliferatif, namun dengan dosis rendah, ia memiliki efek antiinflamasi yang dominan.

Metotreksat diresepkan 1 kali per minggu, karena asupan obat yang lebih sering dikaitkan dengan perkembangan reaksi toksik akut dan kronis. Anak-anak mengambil methotrexate di dalam dosis 10-15 mg / m ² permukaan tubuh 1 kali per minggu. Dosisnya meningkat secara bertahap di bawah kendali tes darah umum dan tingkat transaminase. Untuk mengurangi toksisitas obat tambahan yang diberikan asam folat pada dosis 1 mg / hari sehari, kecuali untuk hari pengambilan metotreksat. Efeknya berkembang setelah 1-2 bulan pengobatan, durasi masuk 2-3 tahun sampai remisi klinis dan laboratorium yang stabil tercapai, asalkan tidak ada komplikasi.

Obat sitotoksik alternatif pada dermatomiositis remaja (misalnya, dalam ketidakefektifan metotreksat) - azathioprine, siklofosfamid dan siklosporin A. Azathioprine kurang efektif daripada metotreksat.

Cyclophosphamide diberikan secara oral dengan dosis 1-2 mg / kg atau sebagai terapi pulsa intermiten (10-15 mg / kg per bulan) untuk perubahan yang mengancam jiwa. Obat ini telah membuktikan dirinya pada lesi interstisial paru dengan dermatomiositis remaja.

Dalam kasus varian steroid resisten penyakit, siklosporin A, yang digunakan pada dosis 3-5 mg / kg per hari dengan transisi lebih lanjut ke dosis pemeliharaan 2-2,5 mg / kg per hari selama beberapa bulan atau tahun, efektif untuk mencapai efek klinis. Saat ini, obat ini berhasil digunakan untuk cedera paru interstisial, termasuk progresif cepat.

Obat-obatan aminoquinoline (antimalaria) tidak memiliki nilai independen dalam terapi dermatomiositis remaja, efektivitasnya dalam penyakit ini kontroversial. Dalam literatur asing, ada pendapat bahwa obat ini dapat digunakan untuk meringankan eksaserbasi sindrom kulit dengan dermatomiositis tanpa meningkatkan dosis glukokortikosteroid, dan untuk "dermatomiositis tanpa miositis" efektif sebagai monoterapi. Dalam beberapa kasus, mereka digunakan untuk menjaga pengampunan penyakit dengan latar belakang dosis perawatan glukokortikosteroid rendah.

Data tentang keefektifan obat baru seperti mycophenolate mofetil, tacrolimus, fludarabine, agen biologis (infliximab, rituximab) pada dermatomiositis dewasa dan dermatomiositis remaja kontradiktif.

Tempat terpisah dalam terapi dermatomiositis remaja ditempati oleh imunoglobulin intravena (IVIG). Pada dermatomiositis remaja, keefektifan IVIG telah ditunjukkan pada beberapa penelitian terbuka, analisis multisenter yang dilakukan oleh Rider L. Dan Miller F. Pada tahun 1997. Ini menunjukkan bahwa penggunaan IVIG pada dosis 2 g / kg per bulan selama 3-9 bulan (di latar belakang penerimaan GK) memungkinkan untuk menghentikan manifestasi sindrom kulit pada 29% dan miopati - 30% dari 27 pasien dengan dermatomiositis remaja, tahan terhadap terapi glukokortikosteroid. Pada 8 pasien, kalsifikasi menurun atau hilang. Mekanisme imunosupresif aksi IVIG menemukan penghambatan sitokin proinflamasi, memblokir deposito komponen pelengkap, mengikat kompetitif dengan Fc reseptor makrofag, B-limfosit dan menargetkan kompetisi antigen untuk pengakuan antigen oleh sel T peka. Dengan dermatomiositis, kemampuan IVIG untuk memblokir endapan kompleks protein komplemen (complementary complexes / MAC) pada kapiler endomysia karena pengikatan C3b, mencegah aktivasi protein C3 yang diaktifkan dalam C5-convertase, sangat penting.

Skema yang jelas untuk penggunaan IVIG pada dermatomiositis remaja belum dilakukan. Untuk mendapatkan efek imunosupresif, IVIG diresepkan dengan dosis 2 mg / kg per bulan, membelah dosis ini dengan 2 dosis selama 2 hari berturut-turut (atau 0,4 mg / kg sehari selama 5 hari berturut-turut). Pengobatan dilakukan selama 6-9 bulan sampai terjadi perbaikan klinis yang signifikan, normalisasi tingkat enzim "pembusukan otot" dan kemungkinan untuk mengurangi dosis glukokortikosteroid. IVIG tidak efektif sebagai awal dan monoterapi dermatomiositis, mereka digunakan sebagai agen tambahan untuk varian steroid-resistant dari penyakit ini.

IVIG juga digunakan sebagai pengganti pengembangan infeksi kambuhan. Dalam kasus ini, dosis kursus adalah 200-400 mg / kg, efektivitas terbesar diamati dengan kombinasi IVIG dengan obat antibakteri.

Yang sangat penting dalam pengobatan dermatomiositis remaja adalah terapi simtomatik yang ditujukan untuk memperbaiki gangguan yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri, mencegah dan mengobati komplikasi terapi.

Pada periode akut dermatomiositis remaja, infus, terapi detoksifikasi (larutan garam glukosa), obat-obatan yang memperbaiki mikrosirkulasi (pentoxifylline, persiapan asam nikotinat), agen antiplatelet dan antikoagulan harus ditentukan. Dengan vaskulitis yang diucapkan yang menyertai sindrom antifosfolipid, setelah antikoagulan langsung (heparin sodium) selesai, pasien dipindahkan ke antikoagulan oral (warfarin) dengan penyesuaian dosis sesuai dengan nilai MHO. Penggunaan jangka panjang penggunaan asam asetilsalisilat.

Untuk memperbaiki mikrosirkulasi sementara aktivitas proses berkurang, selama periode remisi yang tidak sempurna, pasien dengan dermatomiositis remaja menerima obat vaskular (pentoxifylline, nicergoline, dll.) Dan agen antiplatelet dengan latar belakang pengambilan glukokortikoid.

Pencegahan kalsifikasi yang paling efektif adalah terapi yang memadai, yang memungkinkan dengan cepat menghentikan proses nekrotik inflamasi pada otot. Namun, selain untuk pencegahan dan pengobatan kalsifikasi, digunakan asam etidronik, yang memiliki efek anti-osteoporetik moderat dan sedang. Asam etidronik digunakan secara oral, dalam bentuk aplikasi dengan DMSO dan elektroforesis pada situs kalsifikasi. Sayangnya, kalsifikasi luas yang sudah ada lama praktis tidak dapat diperbaiki, namun kalsifikasi yang relatif segar menurun atau bahkan benar-benar larut.

Hal ini diperlukan untuk menghubungkan obat-obatan dengan tepat waktu yang mencegah pengembangan efek samping glukokortikosteroid yang parah. Pertama-tama, pencegahan osteoporosis steroid dilakukan: selama periode pengobatan dengan glukokortikosteroid, pasien menerima persiapan kalsium (tapi tidak lebih dari 500 mg / hari) dikombinasikan dengan colcalciferol dan kalsitonin. Dengan latar belakang pengambilan prednisolon atau methylprednisolone, terutama dalam dosis besar, pencegahan lesi gastrointestinal hampir terus-menerus diperlukan - pergantian antasida dan agen pembungkus. Mengingat sifat glukokortikosteroid untuk meningkatkan ekskresi kalium dan magnesium, pasien harus terus menerima obat yang tepat.

Perawatan bedah dermatomiositis remaja

Baru-baru ini dalam literatur ada data tentang kemungkinan koreksi operasi dari efek melumpuhkan yang parah dari dermatomiositis remaja (kalsifikasi, kontraktur).

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Pasien dengan dermatomiositis remaja, serta semua pasien yang memakai glukokortikosteroid, ditunjukkan untuk berkonsultasi dengan seorang dokter setiap 6 bulan, karena salah satu efek sampingnya adalah katarak.

Perkiraan

Dalam beberapa tahun terakhir, karena perbaikan diagnosis dan perluasan persenjataan obat-obatan, prognosis dermatomiositis remaja telah meningkat secara signifikan. Dengan perawatan yang dimulai dengan tepat waktu dan cukup dilakukan, kebanyakan pasien berhasil mencapai remisi klinis dan laboratorium yang stabil. Menurut LA Isaeva, dan MA. Zhvania (1978), yang mengamati 118 pasien, hasil mematikan dicatat pada 11% kasus, cacat berat - pada 16,9% anak-anak. Dalam beberapa dekade terakhir, insufisiensi fungsional parah berkembang pada dermatomiositis remaja tidak lebih dari 5% kasus, bagian kematian tidak melebihi 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]