Diagnosis keterlambatan pubertas

Cari tahu adanya stigma sindrom herediter dan kongenital dan keanehan pubertas dari kedua orang tua dan kerabat dekat (I dan II tingkat kekerabatan). Riwayat keluarga harus dikumpulkan selama percakapan dengan kerabat pasien, terutama dengan ibu. Menilai karakteristik perkembangan intrauterine, periode bayi baru lahir, tingkat pertumbuhan dan perkembangan psikosomatik; Cari tahu kondisi kehidupan dan fitur gizi gadis dari saat lahir, data fisik, psikologis dan beban emosional; tentukan umur dan sifat operasi, jalannya dan perawatan penyakit yang dibawa selama bertahun-tahun kehidupan. Perhatian khusus harus diberikan pada informasi tentang adanya infertilitas dan penyakit endokrin pada keluarga. Serta penyakit menular dan somatik pada anak di tahun pertama kehidupan, penyakit SSP, trauma kraniocerebral, karena kondisi dan penyakit pada anak perempuan secara signifikan meningkatkan kemungkinan prognosis restorasi fungsi sistem reproduksi yang tidak menguntungkan. Kebanyakan anak perempuan dengan bentuk keluarga pubertas tertunda memiliki riwayat menarche dari ibu mereka dan kerabat dekat lainnya dan menunda dan menunda pilosis seksual atau perkembangan alat kelamin eksternal pada ayah. Pada pasien dengan sindrom Callman, kehadiran kerabat dengan indera penciuman yang berkurang atau anosmia lengkap harus diklarifikasi.

Ibu dari anak perempuan dengan disgenesis kelenjar seksual sering menunjukkan adanya zat kimia berbahaya dan faktor fisik selama kehamilan mereka, paparan radiasi tinggi atau sering (x-ray, microwave, laser dan ultrasound), gangguan metabolisme dan hormonal, keracunan dengan obat-obatan embriotoksik. Dan zat narkotika, menularkan penyakit menular akut, terutama sifat virus.

Sampai pubertas, perkembangan anak dengan XY-disgenesis gonad tidak berbeda dengan teman sebayanya. Pada masa remaja, meski embrio seksual tepat waktu, perkembangan kelenjar susu tidak ada, menarche tidak timbul.

Pemeriksaan fisik

Termasuk pemeriksaan umum, pengukuran tinggi badan dan berat badan. Pada saat yang sama, fitur distribusi dan tingkat perkembangan jaringan adiposa subkutan dicatat, tinggi dan berat badan dibandingkan dengan standar usia daerah; Perhatikan tanda-tanda sindrom herediter, bekas luka setelah operasi dipindahkan, termasuk di tengkorak.

Tahapan pubertas gadis dievaluasi dengan mempertimbangkan tingkat perkembangan kelenjar susu dan rambut pucat (kemaluan) (kriteria Tanner tahun 1969 dengan amandemen modern).

Saat memeriksa genitalia eksterna, seiring dengan garis pertumbuhan rambut kemaluan, bentuk dan ukuran klitoris, labia besar dan kecil, struktur selaput dara dan pembukaan uretra dievaluasi. Perhatikan warna kulit labia, warna selaput lendir dari ruang depan, sifat sekresi dari saluran kelamin. Inspeksi dinding vagina dan serviks (vaginoskopi) harus dilakukan dengan menggunakan tabung khusus atau cermin anak-anak dengan ukuran yang berbeda dengan pencahayaan. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan diagnostik, pemeriksaan recto-abdomen disarankan dilakukan setelah enema pembersihan pada malam pemeriksaan.

Penelitian laboratorium

Penentuan kadar hormon dalam darah.

• Menentukan tingkat FSH, LH, estradiol, dan dehydroepiandrosterone sulfate (serta indikasi -. Testosteron kortisol, 17-hidroksiprogesteron, pregnenolon, progesteron, somatotropin, prolaktin, TSH, tiroksin antibodi bebas untuk peroksidase tiroid) memungkinkan untuk menentukan gangguan hormonal yang mendasari keterlambatan pubertas Ketika keterlambatan konstitusional pubertas, hipogonadisme hipogonadotropik, dan pengurangan yang diamati dalam konsentrasi LH dan FSH. Dalam lesi primer dari gonad pada anak perempuan berusia 11-12 tahun, tingkat gonadotropin kali batas atas normal untuk wanita usia reproduksi. Pada semua pasien dengan tingkat pubertas estradiol tertunda sesuai nilai-nilai dopubertatnogo (kurang dari 60 pmol / L). Kandungan dehydroepiandrosterone sulfate pada anak perempuan dengan hipogonadisme hipergonadotropik usia yang sama, dengan hipogonadisme hipogonadotropik, termasuk fungsional, itu adalah di bawah norma usia.

• Tes dengan agonis (analog) GnRH (pada pasien dengan usia tulang kurang dari 11 tahun tidak informatif). Penelitian dilakukan di pagi hari setelah tidur nyenyak. Karena sekresi gonadotropin memiliki karakter impulsif, nilai awal LH dan FSH harus ditentukan dua kali - 15 menit dan segera sebelum pemberian gonadoliberin. Konsentrasi basal dihitung sebagai mean aritmetika dari dua pengukuran. Persiapan untuk penggunaan sehari-hari, yang terdiri dari analog GnRH, diberikan sekali cepat intravena dengan dosis 25-50 mg / m ² (biasanya 100 g) dengan pengambilan sampel darah vena pada awal, 30, 45, 60 dan 90 menit. Bandingkan tingkat dasar gonadotropin dengan tiga nilai stimulasi tertinggi. Peningkatan maksimum pada tingkat LH ditentukan, sebagai aturan, 30 menit setelah pemberian obat, FSH - setelah 60-90 menit. Peningkatan gonadotropin (identik dengan LH dan FSH) dengan nilai-nilai yang lebih besar dari 5 IU / L menunjukkan cadangan yang cukup dan fungsi pada pasien dengan hipofisis ketidakdewasaan fungsional dan penyakit hipotalamus. Dengan menaikkan tingkat FSH menjadi 10 IU / L dan lebih banyak lagi, dan dominasinya di atas tingkat LH, kita dapat menyatakan menarche yang cepat (pada tahun survei). Sebaliknya, dominasi tingkat LH yang dirangsang pada kandungan FSH adalah tanda sering terjadi cacat enzimatik parsial dalam sintesis steroid seks pada pasien dengan pubertas tertunda. Tidak adanya speaker atau sedikit peningkatan dalam tingkat gonadotropin dirangsang (nilai pubertas di bawah 5 IU / L) menunjukkan mengurangi kemungkinan cadangan hipofisis pada pasien dengan hipopituitarisme bawaan atau alam organik. Tes negatif tidak memungkinkan untuk membedakan patologi hipotalamus dan kelenjar pituitari. Hyperreactive (30 kali atau lebih) peningkatan kadar LH dalam menanggapi pengenalan GnRH menunjukkan prognosis pengobatan nonhormonal restoratif pada anak perempuan yang mengalami pubertas tertunda. Pada saat yang sama hipersekresi gonadotropin untuk mengelola agonis (analog) GnRH (peningkatan kadar LH dan FSH dan 50 IU / L atau lebih), termasuk pasien dengan awalnya tingkat dopubertatnogo gonadotropin karakteristik pubertas tertunda karena kekurangan bawaan atau diperoleh ovarium
• Penentuan kadar estradiol dalam darah vena setelah 4 jam dan 5-7 hari setelah pengenalan analog GnRH. Peningkatan estradiol yang signifikan ditemukan pada anak perempuan dengan retardasi fungsional pubertas dan cacat bawaan pada reseptor GnRH.
• Penentuan kadar LH setiap 20-30 menit di malam hari atau total ekskresi urine. Peningkatan sekresi LH pada pasien gonadotropin dalam serum darah pada tingkat preubertal memungkinkan untuk mendiagnosis varian konstitusional ZPS, dan tidak adanya perbedaan antara kadar LH dan malam hari adalah hipogonadotropik hipogonadisme.
• Studi sitogenetik (penentuan kariotipe) dilakukan untuk mendeteksi kromosom Y secara tepat waktu atau fragmennya pada pasien dengan penundaan hipergonadotropik pada masa pubertas. Dalam sebuah studi genetik molekuler, mutasi pada gen SRY ditemukan pada sekitar 20% pasien.
• Penentuan autoantibodi terhadap antigen ovarium jika diduga sifat autoimun kegagalan ovarium.

Metode instrumental

• Echography organ panggul pada anak perempuan dengan retardasi fungsional pubertas memungkinkan untuk menilai tingkat perkembangan rahim dan ovarium, termasuk untuk mengungkapkan peningkatan diameter folikel kavitas dalam menanggapi tes dengan agonis GnRH. Dalam bentuk konstitusional pubertas tertunda, rahim dan gonad divisualisasikan dengan baik, berukuran pra-perut, pada sebagian besar pasien folikel tunggal ditentukan di ovarium. Dalam hipogonadisme hipogonadisme, ovarium dan uterus kurang berkembang tajam, sementara hipogonadisme hipergonadotropik bukan indung telur atau band testis pameran, kehilangan ukuran aparat anteroposterior folikel kurang dari 1 cm (tidak adanya tumor di gonad).
• Echography kelenjar tiroid dan organ dalam (sesuai indikasi) pada pasien dengan penyakit somatik dan endokrin kronis.
• Echography kelenjar susu. Gambaran tersebut sesuai dengan periode karakteristik dormansi relatif pada anak perempuan usia pra-adipati.
• Radiografi pergelangan tangan kiri dan pergelangan tangan menentukan umur tulang dan ramalan pertumbuhan. Dengan penundaan konstitusional dalam masa pubertas, usia tulang, pertumbuhan, dan pubertas saling terkait satu sama lain. Dengan penundaan gonadotropik atau gonad yang terisolasi pada masa pubertas, usia tulang tertinggal jauh di belakang usia kalender, tidak lebih dari 11,5-12 tahun pada saat penyelesaian fisiologis periode pubertas.
• MRI otak memungkinkan untuk memperjelas keadaan wilayah hipotalamus-hipofisis dengan bentuk hipogonadisme pubertas tertunda. Scanning wilayah hipofisis dan hipotalamus lapangan kecil, termasuk pembuluh darah kontras diperbesar memungkinkan deteksi diameter tumor lebih besar dari 5 mm, bawaan dan diperoleh hipoplasia atau aplasia dari hipofisis dan hipotalamus, kelainan pembuluh otak, ectopia neurohypophysis, tidak adanya atau ditandai hipoplasia olfactory bulb pada pasien dengan sindrom Callman
• Radiografi tengkorak adalah metode informatif yang dapat dipercaya untuk mendiagnosis tumor daerah hipotalamus-hipofisis yang merusak pelana Turki (pelebaran pintu masuk, penghancuran belakang, pembesaran ukuran, penipisan dan deformasi dinding dan kontur bawah).
• Densitometri (sinar-X absorptiometri) ditunjukkan pada semua anak perempuan yang mengalami keterlambatan pubertas untuk diagnosis dini defisiensi kepadatan mineral tulang.
• Oftalmoskopi memiliki nilai diagnostik untuk diagnosis dari retinitis pigmen tertentu pada pasien dengan sindrom Laurence-Moon-Bardet-Biedl, cacat penglihatan warna dan koloboma retina pada pasien dengan sindrom Kallmann, retinopati pada pasien dengan pubertas tertunda pada diabetes mellitus, hati kronis dan gagal ginjal, dan definisi bidang penglihatan - untuk menilai tingkat kerusakan pada persimpangan saraf optik dengan tumor otak.
• Tes pendengaran untuk dugaan kekurangan gonadotropin yang terisolasi atau sindrom Turner dengan manifestasi klinis minimal.
• Pemeriksaan indera penciuman karena dugaan sindrom Callman pada pasien hipogonadotropik hipogonadisme.

Diagnostik diferensial

Bentuk konstitusional ZPS

Orangtua anak perempuan dengan keterlambatan pubertas memiliki tingkat pubertas dan pertumbuhan yang sama (dua kali lebih sering dari ibu). Pada pasien, lag pertumbuhan dan berat badan dicatat dari 3 sampai 6 bulan kehidupan, yang menyebabkan penundaan moderat dalam perkembangan fisik pada usia 2-3 tahun. Pada saat survei, pertumbuhan anak perempuan, secara umum, sesuai dengan indikator wanita sehat berusia 25-25 centile. Hal ini dimungkinkan untuk mengurangi rasio bagian atas dan bawah tubuh karena pertumbuhan yang lebih panjang dari ekstremitas bawah dengan osifikasi tertunda dari epifisis tulang tubular. Tingkat pertumbuhan linier dengan bentuk keterlambatan pubertas ini tidak kurang dari 3,7 cm / g. Lonjakan pertumbuhan pubertas kurang terasa dan terjadi pada usia 14 sampai 18 tahun. Berat badan pasien sesuai dengan standar usia, namun figurnya tetap kekanak-kanakan karena akumulasi lemak subkutan yang lemah di pinggul dan bokong. Usia biologis tertinggal dari kronologis sebesar 1,6-4 g. Tidak ada kelainan somatik, perkembangan semua organ dan sistem tertinggal untuk jumlah tahun yang sama (keterbelakangan). Ciri khas bentuk konstitusional keterlambatan dalam masa pubertas adalah kematangan pematangan fisik (pertumbuhan) dan seksual (kelenjar susu dan kemaluan) ke tingkat kematangan biologis (usia tulang) dan lag yang sama dari parameter ini dari usia kalender. Ketika pemeriksaan ginekologis menentukan perkembangan labia besar dan kecil yang tidak mencukupi, selaput lendir tipis vulva, vagina dan serviks, keterbelakangan uterus.

Hipogonadisme hipogonadotropik

• Tanda-tanda klinis keterlambatan pubertas signifikan dikombinasikan dengan tanda-tanda kelainan kromosom, gejala neurologis (untuk massal, penyakit pasca-trauma dan pasca-inflamasi sistem saraf pusat), perubahan karakteristik status mental (anoreksia dan bulimia), tanda-tanda spesifik endokrin dan penyakit somatik kronis yang parah.
• Pada anak perempuan dengan sindrom Kallmann, perkembangan fisik tidak berbeda dengan standar usia daerah. Keterlambatan pubertas memiliki karakter yang jelas. Tanda sindrom yang paling sering terjadi adalah anosmia atau hyposmia. Ada gangguan pendengaran, ataksia serebral, nistagmus, epilepsi dan malformasi (bibir sumbing atau langit-langit, gigi seri rahang atas berpasangan, aplasia atau hipoplasia bola saraf optik dan ginjal, memperpendek tulang metakarpal).
• Pasien dengan sindrom Prader-Willi dalam acara anak usia dini gejala seperti bayi hipotonia otot, serangan lesu, hyperphagia, dwarfisme, mengurangi ukuran tangan dan kaki, dan pemendekan jari, bulimia dan obesitas morbid, retardasi mental ringan, menyatakan sikap keras kepala dan tediousness. Anak perempuan memiliki ciri khas wajah (berbentuk almond berbentuk mata yang dekat, wajah sempit, mulut segitiga).
• Dalam sindrom Lorenz-Muna-Barde-Biddle tanda yang paling signifikan, selain dwarfisme dan obesitas dini, adalah retinitis pigmentosa dan coloboma retina. Di antara gejala penyakit lainnya, paraplegia kejang pada bayi baru lahir, polydactyly, displasia ginjal kistik, keterbelakangan mental, diabetes mellitus dicatat.
• Gadis-gadis dengan sindrom catatan Russell mengungkapkan backlog pembangunan fisik (dwarfisme) dan kurangnya pubertas, asimetri skeletal, termasuk tulang wajah tengkorak, wajah segitiga karakteristik karena keterbelakangan dari rahang bawah (gipognatii) dan bintik-bintik hitam pada kulit kopi berwarna bagasi.
• Sindrom Henda-Shyullera-Kristen yang disebabkan oleh beberapa ectopia dan proliferasi histiosit di otak, termasuk hipotalamus, tangkai dan lobus posterior hipofisis, kulit, organ dan tulang, dan terdiri dari pertumbuhan backlog dan pubertas tertunda, diabetes insipidus dan gejala kerusakan pada organ dan jaringan yang relevan. Ketika exophthalmos infiltrasi diamati orbit, tulang rahang - kehilangan gigi, temporal dan mastoid tulang - otitis media kronis dan gangguan pendengaran, tulang tungkai dan tulang rusuk - granuloma eosinofilik dan patah tulang, organ-organ internal menandai beberapa gejala tumor.
• Adanya mutasi bawaan gen untuk reseptor GnRH dapat diasumsikan pada anak perempuan yang tidak memiliki alasan lain untuk menunda pubertas, namun pada pemeriksaan di antaranya diucapkan manifestasi kekurangan pengaruh estrogenik terungkap. Kadar LH dan FSH normal atau sedang berkurang (biasanya di bawah 5 IU / L) dengan kandungan hormon hipofisis lainnya dalam norma dan tidak adanya kelainan perkembangan.
• Berbeda dengan penundaan pubertas konstitusional, tanda hipogonadisme hipogonadotropika tidak hilang seiring bertambahnya usia.

Hipogonadisme hipergonadotropin

• Sindrom Turner dan variannya yang paling sarat tanda-tanda patologis pasien dengan apa yang disebut bentuk khas gonad disgenesis memiliki kelainan struktural hanya kromosom X (monosomi X), terutama lengan pendek. Saat lahir, anak-anak ini memiliki berat badan rendah dan edema limfatik pada tangan dan kaki (sindrom Bonnevi-Ullrich). Tingkat pertumbuhan hingga 3 tahun relatif stabil dan sedikit berbeda dari normal, namun usia tulang pada pasien 3 tahun adalah 1 tahun di belakang. Ke depan, perlambatan tingkat pertumbuhan terus berlanjut, dan usia tulang tertinggal. Pubertas percepatan pertumbuhan bergeser ke 15-16 tahun dan gejala tidak lebih dari 3 cm Khas sindrom Turner: dada berbentuk perisai tidak proporsional besar dengan puting banyak spasi kelenjar susu terbelakang ;. Valgus deviasi sendi siku dan lutut; tanda lahir ganda atau vitiligo; hipoplasia terminal falang IV dan V jari dan kuku; pendek "leher sphinx" dengan lipatan pterygoid pada kulit, membentang dari telinga sampai ke proses bahu ("menyapu" leher); deformasi dari auricles dan garis rendah pertumbuhan rambut di leher. Fitur wajah berubah sebagai akibat dari strabismus, sayatan mata Mongoloid (epicanthus), ptosis kelopak mata atas (ptosis), deformasi gigi, hipoplasia mandibula (mikro dan retrognatiya) memiliki langit-langit gothic. Pasien dengan sindrom Turner sering melaporkan infeksi telinga dan pendengaran, kebutaan, cacat lahir dari hati, aorta (coarctation dan stenosis) dan organ kemih (tapal kuda ginjal, ureter lokasi retrokavalnoe, penggandaan mereka, aplasia ginjal unilateral). Yang juga diamati adalah hipotiroidisme, tiroiditis autoimun dan diabetes mellitus. Ketika menghapus sebagian bentuk stigma tidak proyavlyaetsya.Odnako pemeriksaan hati-hati bahkan pertumbuhan normal dari pasien dapat mendeteksi bentuk yang tidak teratur dari telinga, Gothic atau langit-langit yang tinggi, pertumbuhan rendah dari rambut di leher dan hipoplasia falang terminal IV dan V dari jari tangan dan kaki. Struktur organ genital eksternal dan internal bersifat feminin, namun labia besar dan kecil, vagina dan rahim kurang berkembang. Di perbatasan pintu masuk ke panggul kecil, kelenjar seks terbelakang dalam bentuk untai negatif echo ditentukan. Sekitar 25% anak perempuan dengan sindrom Turner mengalami pubertas spontan dan menarche, yang disebabkan oleh pelestarian pada saat kelahiran sejumlah oosit yang cukup. Pada periode pubertas, pasien menstruasi ditandai dengan pendarahan uterus.
• Bentuk disgenesis gonad "murni" memanifestasikan dirinya dalam infantil seksual yang diucapkan dengan tidak adanya kelainan pada perkembangan sistem otot, tulang dan lainnya. Biasanya pasien memiliki pertumbuhan normal dan fenotip wanita seperti pada kariotipe 46.XX. Usia tulang pasien dengan bentuk disgenesis gonad "bersih" tertinggal dari zaman kalender, namun lag ini kurang terasa dibandingkan dengan sindrom Turner.
• 46, XY-disgenesis kelenjar seksual harus dibedakan dari bentuk pusat pubertas tertunda, bentuk disonesis gonad yang bersih pada kromosom seks wanita dan bentuk pembalikan XY-jenis kelamin lainnya. Dari bentuk pusat pasien pubertas tertunda dengan XY-disgenesis ditandai dengan kandungan tinggi hormon gonadotropin-releasing dalam darah, gonad ukuran yang lebih kecil (menurut studi echographic) dan tidak adanya follicular unit di dalamnya, backlog besar usia biologis kalender (selama 3 tahun atau lebih) tidak adanya patologi SSP Dari bentuk disgenesis gonad 'murni', tidak disertai pembalikan jenis kelamin, pasien dengan XY-disgenesis ditandai dengan kromatin seks negatif dan adanya kromosom Y pada kariotipe. Pada pasien tersebut, virilisasi genital eksternal dimungkinkan. Dari pasien dengan hermafroditisme laki-laki palsu di mana dan gonad dan hormonal seks pasien laki-laki dengan derivatif XY-gonad berbeda dengan kehadiran mullerian, terletak gonad disgenetichnyh gipergonadotropinemiey perut pada tingkat latar belakang rendah estradiol dan testosteron.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Konsultasi dengan ahli genetika dengan bentuk hipergonadotropik pubertas tertunda untuk studi genealogis dan sitogenetika.

Untuk pasien dengan pubertas tertunda harus berkonsultasi dengan ahli endokrinologi untuk diagnosis lebih lanjut, karakteristik aliran dan pengobatan diabetes, sindrom Cushing, penyakit tiroid, obesitas, serta untuk memperjelas penyebab bertubuh pendek dan keputusan tentang kemungkinan pengobatan dengan hormon pertumbuhan rekombinan.

Bagi pasien hipogonadotropik hipogonadisme, konsultasi diberikan oleh ahli bedah saraf untuk menyelesaikan masalah perawatan bedah saat mendeteksi formasi volumetrik di otak.

Konsultasi dengan spesialis anak yang sempit, dengan mempertimbangkan penyakit sistemik yang menyebabkan penundaan pubertas.

Konsultasi dengan psikoterapis untuk pengobatan anoreksia saraf dan psikogenik dan bulimia.

Konsultasi dengan psikolog untuk memperbaiki adaptasi psikososial anak perempuan dengan penundaan masa pubertas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],