Pengobatan pubertas yang tertunda

Tujuan pengobatan untuk pubertas tertunda

• Pencegahan keganasan gonad disgenetik yang terletak di rongga perut.
• Stimulasi percepatan pertumbuhan pubertas pada pasien dengan retardasi pertumbuhan.
• Pengisian kembali kekurangan hormon seks wanita.
• Stimulasi dan pemeliharaan perkembangan karakteristik seksual sekunder untuk membentuk sosok wanita.
• Aktivasi proses osteosintesis.
• Pencegahan kemungkinan masalah psikologis dan sosial akut dan kronis.
• Pencegahan kemandulan dan persiapan persalinan melalui fertilisasi in vitro sel telur donor dan transfer embrio.

Indikasi untuk rawat inap

Melakukan tindakan pengobatan dan diagnostik:

• tes dengan analog pelepas hormon;
• studi tentang ritme sirkadian dan sekresi gonadotropin dan hormon pertumbuhan di malam hari;
• tes dengan insulin dan klonidin (klonidin) untuk memperjelas cadangan sekresi somatotropik.

Penentuan kromosom Y pada kariotipe pasien dengan fenotipe perempuan merupakan indikasi mutlak untuk pengangkatan gonad secara bilateral guna mencegah degenerasi tumor.

Pengobatan non-obat untuk pubertas tertunda

Untuk anak perempuan dengan bentuk pubertas tertunda sentral dan konstitusional - kepatuhan terhadap aturan kerja dan istirahat, koreksi aktivitas fisik, pemeliharaan nutrisi yang cukup dan kompensasi untuk penyakit somatik yang mendasarinya.

Pengobatan medis untuk pubertas tertunda

Tidak ada data yang dapat diandalkan tentang efektivitas kompleks vitamin-mineral dan adaptogen pada anak perempuan dengan keterlambatan pubertas konstitusional. Setelah pengujian dengan DiPr, aktivasi pubertas dicatat pada anak-anak tersebut. Anak perempuan dengan keterlambatan pubertas konstitusional dapat menjalani pengobatan selama 3-4 bulan dengan obat-obatan yang mengandung hormon seks dalam mode berurutan konstan dan digunakan untuk terapi penggantian hormon.

Sebagai terapi nonhormonal untuk pasien dengan amenore hipogonadotropik, dianjurkan untuk menggunakan kompleks yang terdiri dari obat antihomotoksik yang dipilih secara individual atau obat yang meningkatkan fungsi sistem saraf pusat. Perjalanan pengobatan harus minimal 6 bulan. Pilihan taktik lebih lanjut untuk mengelola pasien harus didasarkan pada dinamika kandungan hormon gonadotropik, estradiol, testosteron, dan data dari pemantauan ukuran rahim dan keadaan aparatus folikel ovarium.

Pada pasien dengan bentuk hipergonadotropik pubertas tertunda dengan latar belakang disgenesis gonad, terapi harian dengan estrogen dalam bentuk gel (Divigel, Estrogel, dll.), tablet (Progynova 1-2 mg/hari, Estrofem 2 mg/hari, dll.) atau patch (Klimara, Estroderm, dll.) atau estrogen terkonjugasi dalam bentuk tablet setiap hari (Premarin dengan dosis 0,625 mg/hari, dll.) diindikasikan untuk tujuan estrogenisasi awal tubuh. Penggunaan etinil estradiol dalam bentuk tablet setiap hari (Mikrofollin 25 mcg/hari) saat ini dibatasi karena kemungkinan perkembangan kelenjar susu dan rahim yang tidak menguntungkan atau tidak memadai. Karena risiko tinggi degenerasi ganas kelenjar seks saat mengonsumsi obat estrogen, terapi penggantian hormon untuk pasien dengan kariotipe 46.XY dan disgenesis gonad harus dilakukan secara ketat setelah gonadektomi bilateral dan tubektomi.

Bahasa Indonesia: Jika reaksi seperti menstruasi teratur terjadi, gestagens dimasukkan dalam kompleks terapi dalam mode siklik (Duphaston (dydrogesterone) pada 10-20 mg / hari, Utrozhestan (progesteron) dengan dosis 100-200 mg / hari atau medroksiprogesteron asetat pada 2,5-10 mg / hari dari hari ke-19 hingga ke-28 asupan estradiol). Dimungkinkan untuk meresepkan estradiol baik dalam kombinasi berurutan dengan progestogen (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) dalam mode 21 hari dengan jeda 7 hari, dan dalam mode berkelanjutan tanpa jeda (Femoston 2/10). Pada pasien di atas 16 tahun, disarankan untuk menggunakan Divitren untuk munculnya karakteristik seksual sekunder yang cepat dan peningkatan rahim. Untuk mempercepat pembentukan kelenjar susu, dianjurkan untuk meresepkan kontrasepsi oral kombinasi. Setelah mencapai hasil yang diinginkan dalam kedua kasus, transisi ke obat yang digunakan dalam mode berurutan konstan diindikasikan.

Selain terapi penggantian hormon, jika penurunan kepadatan mineral tulang terdeteksi, osteogenon diresepkan 1 tablet 3 kali sehari selama 4-6 bulan setiap tahun. Obat ini diminum di bawah kendali usia tulang hingga zona pertumbuhan menutup dan di bawah kendali densitometri disgenesis gonadal XY. Dianjurkan untuk melakukan terapi selama 6 bulan dengan preparat kalsium: Natekal D ₃, kalsium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, kalsium-Sandoz forte.

Pada pasien dengan gonadisme hipo- dan hipergonadotropik dengan indeks pertumbuhan di bawah persentil ke-5, somatropin (hormon pertumbuhan rekombinan) digunakan. Obat ini diberikan secara subkutan sekali sehari pada malam hari. Dosis harian adalah 0,07-0,1 IU/kg atau 2-3 IU/m ², yang sesuai dengan dosis mingguan 0,5-0,7 IU/kg atau 14-20 IU/m ². Saat gadis itu tumbuh, dosis harus disesuaikan secara teratur berdasarkan berat badan atau luas permukaan tubuh. Terapi dilakukan di bawah pemantauan pertumbuhan setiap 3-6 bulan sampai periode yang sesuai dengan indeks usia tulang 14 tahun, atau ketika laju pertumbuhan menurun menjadi 2 cm per tahun atau kurang. Gadis-gadis dengan sindrom Turner memerlukan dosis awal obat yang lebih tinggi. Yang paling efektif adalah pemberian 0,375 IU/kg per hari, tetapi dosisnya dapat ditingkatkan.

Untuk gadis pendek yang menderita sindrom Turner, oksandrolon (steroid anabolik non-aromatisasi) dapat diresepkan dalam dosis 0,05 mg/kg per hari selama 3-6 bulan untuk meningkatkan pertumbuhan, sembari mengonsumsi hormon pertumbuhan.

Saat memilih jenis terapi steroid seks yang ditujukan untuk mengatasi kekurangan estrogen dan dosis obat, sebaiknya jangan fokus pada usia kronologis (paspor), tetapi pada usia biologis anak. Saat ini, umum untuk menggunakan obat yang mirip dengan estrogen alami, menurut skema yang meningkat, jika usia tulang telah mencapai 12 tahun.

Dosis awal estrogen harus 1/4-1/8 dari dosis yang digunakan untuk mengobati wanita dewasa: estradiol dalam bentuk patch 0,975 mg/minggu atau dalam bentuk gel 0,25 mg/hari atau estrogen terkonjugasi 0,3 mg/hari selama 3-6 bulan. Jika tidak ada respons perdarahan seperti menstruasi selama 6 bulan pertama mengonsumsi estrogen, dosis awal obat ditingkatkan 2 kali lipat dan setelah setidaknya 2 minggu, progesteron juga diresepkan selama 10-12 hari. Jika terjadi perdarahan, perlu dilanjutkan dengan pemodelan siklus menstruasi. Estradiol diresepkan dalam bentuk patch 0,1 mg/minggu atau gel 0,5 mg/hari atau estrogen terkonjugasi dengan dosis 0,625 mg/hari dengan penambahan obat yang mengandung progesteron (didrogesteron 10-20 mg/hari atau progesteron termikronisasi (utrogestan) 200-300 mg/hari). Estrogen diminum setiap hari terus menerus, progesteron - selama 10 hari setiap 20 hari mengonsumsi estrogen. Dimungkinkan untuk mengonsumsi obat yang mengandung analog progesteron asli setiap 2 minggu dengan latar belakang penggunaan estrogen terus menerus. Selama 2-3 tahun pengobatan hormonal, dosis estrogen harus ditingkatkan secara bertahap ke dosis standar, dengan mempertimbangkan laju peningkatan panjang tubuh, usia tulang, ukuran rahim dan kelenjar susu. Dosis standar estrogen untuk mengkompensasi kekurangan efek estrogenik, yang biasanya tidak memiliki konsekuensi negatif, adalah 1,25 mg/hari untuk estrogen terkonjugasi, 1 mg/hari untuk gel yang mengandung estradiol, dan 3,9 mg/minggu untuk koyo estrogen. Tidak diragukan lagi, obat yang mengandung estradiol dan progesteron (medroksiprogesteron, didrogesteron) dengan rasio tetap memiliki kelebihan. Terapi dengan dosis estrogen yang lebih tinggi menyebabkan percepatan penutupan zona pertumbuhan epifisis dan perkembangan mastopati, meningkatkan risiko kanker endometrium dan kanker payudara.

Kriteria utama untuk efektivitas terapi adalah awal pertumbuhan dan perkembangan kelenjar susu, munculnya rambut kelamin, peningkatan pertumbuhan linier dan diferensiasi progresif kerangka (mendekati usia biologis ke usia paspor).

Perawatan bedah untuk pubertas tertunda

Intervensi bedah diindikasikan untuk pasien dengan kista dan tumor yang tumbuh pada kelenjar pituitari, daerah hipotalamus, dan ventrikel ketiga otak.

Karena meningkatnya risiko transformasi neoplastik gonad disgenetik yang terletak di rongga perut, serta tingginya frekuensi deteksi patologi tuba falopi dan mesosalping, semua pasien dengan disgenesis gonad XY segera setelah diagnosis memerlukan pengangkatan bilateral apendiks uterus (bersama dengan tuba falopi), terutama dengan metode laparoskopi.

Perkiraan periode ketidakmampuan bekerja

Dari 10 hingga 30 hari selama pemeriksaan dan prosedur diagnostik di rumah sakit. Dalam 7-10 hari selama perawatan bedah.

Manajemen lebih lanjut

Semua anak perempuan dengan keterlambatan pubertas konstitusional harus dimasukkan dalam kelompok risiko untuk perkembangan defisiensi kepadatan mineral tulang dan memerlukan observasi dinamis sampai akhir masa pubertas.

Pasien dengan pubertas ovarium tertunda dan hipogonadisme hipogonadotropik, jika tidak ada efek dari pengobatan non-hormonal, memerlukan terapi penggantian seumur hidup dengan steroid seks (sampai periode menopause alami) dan pemantauan dinamis yang konstan. Untuk menghindari overdosis dan efek samping yang tidak diinginkan selama 2 tahun pertama pengobatan, disarankan untuk melakukan pemeriksaan kontrol setiap 3 bulan. Taktik semacam itu memungkinkan untuk menjalin kontak psikologis dengan pasien dan segera menyesuaikan rejimen pengobatan. Pada tahun-tahun berikutnya, cukup melakukan pemeriksaan kontrol setiap 6-12 bulan. Dalam proses pengobatan hormonal jangka panjang, pemeriksaan kontrol harus dilakukan setahun sekali. Serangkaian studi minimum harus mencakup: USG alat kelamin, kelenjar susu dan tiroid, kolposkopi, serta penentuan kandungan FSH, estradiol, progesteron dalam plasma darah, sesuai indikasi TSH dan tiroksin pada fase kedua dari siklus menstruasi yang disimulasikan. Kadar estradiol 50-60 pmol/l dianggap minimum untuk memastikan respons dari organ target. Kadar estradiol normal, yang diperlukan untuk berfungsinya organ utama sistem reproduksi dan menjaga metabolisme normal, berada dalam kisaran 60-180 pmol/l. Setidaknya setiap 2 tahun sekali, perlu untuk menilai dinamika usia tulang jika tertinggal dari usia kalender; jika memungkinkan untuk mempelajari sistem rangka, pemeriksaan harus dilengkapi dengan densitometri.

Informasi untuk pasien

Disarankan untuk melatih pasien dalam keterampilan penggunaan obat-obatan (bentuk sediaan transdermal, suntikan hormon pertumbuhan) dan menjelaskan perlunya kontrol ketat atas asupan obat-obatan tersebut karena risiko perdarahan uterus asiklik jika terjadi pelanggaran terhadap rejimen pengobatan. Jika terapi hormon pertumbuhan diperlukan, pasien dan orang tua mereka harus dilatih oleh tenaga medis yang berpengalaman dalam teknik pemberian obat.

Pasien harus diberi tahu tentang perlunya terapi penggantian hormon jangka panjang (hingga 45-55 tahun) untuk mengkompensasi kekurangan estrogen, yang tidak hanya memengaruhi rahim dan kelenjar susu, tetapi juga otak, pembuluh darah, jantung, kulit, jaringan tulang, dll. Dengan latar belakang terapi penggantian hormon, pemantauan tahunan terhadap keadaan organ yang bergantung pada hormon diperlukan. Dianjurkan untuk membuat buku harian pemantauan diri yang menunjukkan waktu timbulnya, durasi, dan intensitas perdarahan seperti menstruasi. Kehamilan spontan tidak mungkin terjadi. Namun meskipun demikian, dengan asupan hormon seks wanita secara teratur, rahim dapat mencapai ukuran yang memungkinkan transplantasi sel telur donor yang dibuahi secara artifisial.

Interupsi dalam terapi pasien dengan hipogonadisme hipogonadotropik dan hipergonadotropik tidak diperbolehkan. Penghentian terapi penggantian hormon atau penghentian pengobatan selama lebih dari dua siklus menyebabkan perkembangan keadaan defisiensi estrogen yang parah dengan munculnya reaksi vegetatif dan gangguan metabolisme, hipoplasia kelenjar susu dan alat kelamin.

Ramalan

Prognosis kesuburan pada pasien dengan pubertas tertunda konstitusional adalah baik.

Pada hipogonadisme hipogonadotropik dan terapi yang tidak efektif yang terdiri dari obat antihomotoksin yang dipilih secara individual atau obat yang meningkatkan fungsi SSP, kesuburan dapat dipulihkan sementara dengan pemberian analog LH dan FSH eksogen (pada hipogonadisme sekunder) dan analog GnRH dalam rejimen peredaran darah (pada hipogonadisme tersier).

Pada hipogonadisme hipergonadotropik, hanya pasien dengan terapi penggantian hormon yang memadai dengan mentransfer embrio donor ke rongga rahim dan mengompensasi sepenuhnya kekurangan hormon korpus luteum yang dapat hamil. Penghentian pengobatan biasanya mengakibatkan aborsi spontan. Pada 2-5% wanita dengan sindrom Turner yang mengalami pubertas dan menstruasi spontan, kehamilan mungkin terjadi, tetapi perjalanannya sering kali disertai dengan ancaman penghentian pada berbagai tahap kehamilan. Kehamilan dan persalinan yang baik pada pasien dengan sindrom Turner merupakan kejadian langka dan lebih sering terjadi ketika anak laki-laki lahir.

Pada pasien dengan sindrom herediter kongenital disertai hipogonadisme hipogonadotropik, prognosisnya bergantung pada ketepatan waktu dan efektivitas koreksi penyakit penyerta pada organ dan sistem.

Pada pasien dengan hipogonadisme hipergonadotropik, dengan penanganan yang tepat waktu dan memadai, fungsi reproduksi dapat diwujudkan melalui fertilisasi in vitro dari sel telur donor dan transfer embrio.

Pasien yang tidak menerima terapi penggantian hormon selama masa reproduksinya lebih sering menderita hipertensi arteri, dislipidemia, obesitas, osteoporosis daripada rata-rata populasi; mereka lebih sering mengalami masalah psikososial. Hal ini terutama berlaku bagi wanita dengan sindrom Turner.

Pencegahan

Tidak ada data yang mengonfirmasi keberadaan langkah-langkah yang dikembangkan untuk mencegah pubertas tertunda pada anak perempuan. Dalam bentuk sentral penyakit yang disebabkan oleh kekurangan gizi atau aktivitas fisik yang tidak memadai, disarankan untuk mengikuti rejimen kerja dan istirahat dengan latar belakang gizi rasional sebelum dimulainya pubertas. Dalam keluarga dengan bentuk konstitusional pubertas tertunda, observasi oleh ahli endokrinologi dan ginekolog diperlukan sejak masa kanak-kanak. Tidak ada pencegahan untuk disgenesis gonad dan testis.