Miopati inflamasi: pengobatan

Pengobatan miopati inflamasi

Penggunaan obat dalam myopathies inflamasi memiliki karakter empiris. Keberhasilan mereka belum dikonfirmasi dalam percobaan skala besar, double-blind, placebo-controlled. Selain itu, dalam banyak penelitian klinis, subkelompok pasien dengan dermatomiositis dan polymyositis tidak diisolasi. Dalam hal ini, jalannya dan keefektifan berbagai perawatan untuk masing-masing penyakit berbeda ini tetap tidak jelas. Dengan demikian, rejimen pengobatan modern sering hanya didasarkan pada pengamatan casuistik individu. Meskipun kurangnya informasi yang komprehensif, kebanyakan spesialis setuju bahwa terapi imunosupresif efektif pada banyak pasien dengan miopati inflamasi. Hal ini akan menciptakan kesulitan etika dalam melakukan uji coba terkontrol skala besar terhadap dana-dana ini di masa depan. Namun demikian, penelitian semacam itu sangat penting untuk mengevaluasi keefektifan pendekatan baru yang lebih spesifik terhadap pengobatan miopati inflamasi yang ditujukan terhadap "target" imunologis yang saat ini tidak terpengaruh (misalnya, serangan "humoral" yang dilemahkan pada pembuluh perimisasi Dermatomiositis atau serangan limfosit T sitotoksik oligoklonal pada serabut otot pada polymyositis).

Pengobatan dan dermatomiositis, dan polymyositis biasanya dimulai dengan kortikosteroid. Dosis awal prednisolon yang diberikan secara intravena bervariasi dari 30 sampai 100 mg / hari, namun pendekatan yang lebih agresif lebih disukai, karena semakin tinggi dosis total, semakin signifikan efek klinisnya dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Selain itu, perawatan sebelumnya dimulai, semakin baik hasilnya. Dengan pengobatan terlambat, efektivitasnya berkurang. Dosis prednisolon harian (80-100 mg atau 1 mg / kg) biasanya diminum sekali sehari setiap hari selama 4-6 minggu sampai kekuatan otot meningkat dan / atau tingkat CPK mulai berkurang. Meskipun dilaporkan bahwa penurunan tingkat CK umumnya mendahului peningkatan kekuatan otot, kami mengamati sejumlah pasien yang mengalami penurunan aktivitas CKK terjadi beberapa saat setelah pengurangan kelemahan otot. Jadi, ketika menentukan dosis kortikosteroid, Anda dapat berfokus pada kedua indikator tersebut, namun respons klinisnya lebih dapat diandalkan daripada perubahan pada indikator laboratorium.

Dengan reaksi yang menguntungkan dan tidak ada efek samping yang tidak diinginkan, dosis prednisolon dapat dikurangi secara bertahap sebesar 20 mg setiap 3-4 minggu sampai dosis pemeliharaan (biasanya 4-6 bulan) tercapai: 15-20 mg setiap hari atau 30 mg setiap hari. Pengurangan dosis selanjutnya sangat lambat - sebesar 2,5 mg (dengan asupan harian) atau 5 mg (jika dikonsumsi setiap hari) setiap 4-6 minggu, asalkan efek terapeutik dipertahankan atau ditingkatkan. Untuk menjaga efeknya, seringkali perlu minum dosis prednisolon <10-20 mg setiap hari selama berbulan-bulan, bahkan pada pasien yang merespons dengan baik terhadap steroid. Analisis retrospektif dari efektivitas kortikosteroid dan terapi imunosupresif tertelan lainnya di 113 pasien dengan miopati inflamasi menunjukkan bahwa dermatomiositis merespon lebih baik terhadap pengobatan dengan prednisolon: 30% dari pasien gejala kemunduran sepenuhnya dalam 60% dari pasien memiliki respon parsial, dan hanya 10% dari pasien resisten terhadap pengobatan . Di antara pasien dengan polymyositis, regresi gejala lengkap dicatat pada 10% pasien, perbaikan parsial pada 73%, tidak ada efek pada 17%. Dalam myositis dengan inklusi, indeks ini masing-masing adalah 0, 58, dan 42%.

Pada kasus yang parah, sering digunakan dalam / dalam pengenalan dosis tinggi methylprednisolone (1 g / hari). Meskipun tidak ada penelitian terkontrol yang membandingkan keampuhan rute pemberian oral dan intravena, efikasi tinggi dalam / dalam pemberian steroid dosis tinggi pada penyakit peradangan diduga terkait dengan mekanisme imunologi (misalnya pada vaskulitis dan penyakit jaringan ikat) membenarkan penggunaan ini. Metode dalam pengobatan dermatomiositis dan polymyositis. Pengalaman menunjukkan bahwa pemberian metilprednisolon sehari-hari (1 g IV di pagi hari selama 2 jam) selama 3-5 hari memungkinkan untuk menyelesaikan masalah bantuan aktif awal dari proses inflamasi. Metode pengobatan ini dapat dilakukan di bawah kondisi "rumah sakit hari", dengan memperhatikan pemantauan kadar elektrolit, glukosa, fungsi vital, respons emosional yang hati-hati. Dalam beberapa kasus, pemberian kortikosteroid dosis tinggi harus dibatalkan karena onset hiperaktivitas berat atau, sebaliknya, depresi berat. Setelah selesai pemberian IV, pasien dipindahkan ke asupan prednisolon. Awalnya, dosis yang relatif tinggi diresepkan - 80 mg / hari, yang pasien minum 2 minggu. Kemudian dosisnya secara bertahap berkurang, awalnya sampai 60 mg / hari (3-4 minggu), kemudian 50 mg / hari (3-4 minggu) dan 40 mg / hari (3-4 minggu). Alternatif dari skema ini bisa berupa injeksi metilprednisolon berulang setiap 3-4 minggu, namun pendekatan ini lebih mahal dan kurang nyaman dalam praktiknya.

Dengan tidak adanya tanda peningkatan yang obyektif (peningkatan kekuatan otot), setelah 3 bulan setelah onset terapi kortikosteroid oral atau intravena, resistensi terhadap kortikosteroid dapat dicatat - dalam kasus ini, obat harus dipercepat.

Saat meresepkan kortikosteroid, pasien harus diperiksa dengan seksama untuk menyingkirkan penyakit bersamaan yang meningkatkan risiko efek samping. Dengan adanya diabetes, gastritis, sakit maag, hipertensi, osteoporosis atau infeksi karena bahaya komplikasi, kortikosteroid dikontraindikasikan. Tetapi bahkan tanpa adanya kondisi ini selama pengobatan dengan kortikosteroid dapat mengembangkan efek samping seperti kenaikan berat badan, gangguan toleransi glukosa, fitur Cushingoid, peningkatan tekanan darah, gastritis dan tukak lambung, osteoporosis, nekrosis avaskular dari pinggul, katarak, glaukoma, lekas marah, pada anak-anak, keterbelakangan pertumbuhan. Pengenalan obat setiap hari mengurangi kemungkinan efek samping ini. Meskipun tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa kemanjuran pengobatan setiap hari lebih rendah daripada asupan obat setiap hari, kebanyakan klinisi lebih memilih untuk mengelola kortikosteroid setiap hari selama beberapa bulan sampai efek terapeutik tercapai dan kemudian mentransfer pasien ke rejimen setiap hari. Untuk mencegah efek samping, antasida dan antagonis H2-reseptor diresepkan, diet rendah kalori dan asupan garam yang terbatas dianjurkan. Seringkali ada hiperemia wajah dan mudah tersinggung, namun banyak pasien siap menerima efek samping ini begitu mereka mengetahui bahwa efek ini akan berkurang begitu dosis kortikosteroid berkurang. Insomnia bisa melemah dengan meresepkan prednison pagi-pagi sekali. Jika efek samping yang tidak tertahankan terjadi, Anda harus mengurangi dosis prednisolon atau membatalkan obat.

Steroid miopati adalah salah satu efek samping yang paling serius, sulit untuk dikoreksi. Dengan penggunaan prednisolon dosis tinggi yang berkepanjangan, atrofi selektif serat otot tipe 2 dapat berkembang, yang menyebabkan peningkatan kelemahan otot. Kelemahan terutama sering diperkuat pada otot proksimal tungkai bawah, misalnya fleksor pinggul. Otot yang sama sering terpengaruh dan dengan eksaserbasi dermatomiositis atau polymyositis. Jadi, miopati steroid bisa sulit dibedakan dari perkembangan miopati paling inflamasi. Pelestarian fibrilasi dan gelombang akut positif (menurut data EMG) memberi kesaksian yang mendukung adanya miopati inflamasi. Dari sudut pandang praktis, peningkatan kelemahan otot lebih sering disebabkan oleh perkembangan penyakit dan oleh karena itu memerlukan peningkatan dosis prednisolon. Namun demikian, dalam setiap kasus tersebut, kondisi pasien harus dinilai dengan hati-hati - apakah itu memiliki tanda-tanda penyakit sistemik atau infeksi yang dapat memicu eksaserbasi, apakah peningkatan dosis prednisolon mendahului memburuknya kondisi, atau di mana kelompok otot menjadi lemah. Misalnya, jika peningkatan kelemahan otot proksimal ekstremitas bawah disertai dengan peningkatan kelemahan fleksor leher dan peningkatan disfagia, maka miopati steroid kurang mungkin terjadi. Di sisi lain, kombinasi miopati steroid dengan eksaserbasi miopati inflamasi adalah mungkin. Dalam kasus ini, perlu mengurangi dosis kortikosteroid, mengkompensasinya dengan penunjukan imunosupresor lain ("steroid-substituting").

Azathioprine sering digunakan dalam kombinasi dengan kortikosteroid. Pasien dengan dermatomiositis dan polymyositis ditunjuk untuk mengurangi dosis prednisolon dengan pengembangan efek samping atau sebagai agen utama dalam perlawanan terhadap kortikosteroid. Penunjukan azathioprine sebelum penggunaan kortikosteroid tidak dibenarkan. Dosis azathioprine adalah 2 mg / kg / hari, namun beberapa dokter menggunakan dosis yang lebih tinggi - sampai 3 mg / kg / hari. Efek samping utama azathioprine biasanya tergantung pada dosis dan oleh karena itu dapat dieliminasi dengan menurunkan dosis obat. Saat memakai azatioprin, depresi sumsum tulang dapat terjadi dengan perkembangan leukopenia, trombositopenia dan anemia, serta kerusakan hati beracun. Kerugian yang signifikan dari azatioprin adalah bahwa pengaruhnya terwujud dalam waktu 3-6 bulan, yang membuat pengangkatannya tidak praktis dalam kasus-kasus tersebut bila diperlukan efek yang cepat. Oleh karena itu, azatioprin perlu ditambahkan ke rejimen pengobatan hanya dengan efektivitas kortikosteroid yang tidak mencukupi.

Menurut beberapa laporan, metotreksat dapat efektif pada pasien dengan miopati inflamasi, resisten terhadap kortikosteroid. Metotreksat bertindak lebih cepat dari pada azatioprin, walaupun penyerapannya dengan pemberian oral bervariasi. Metotreksat dapat memiliki efek hepatotoksik, menyebabkan stomatitis, depresi sumsum tulang, pneumonitis. Jika diberikan secara oral selama 3 minggu pertama, metotreksat diberikan pada dosis 5-10 mg per minggu (2,5 mg yang diambil pada interval 12 jam), kemudian secara bertahap dosisnya meningkat 2,5 mg per minggu - sampai 20-25 mg per minggu. Obat ini dapat diresepkan dan diberikan secara intravena - dalam dosis 0,4-0,8 mg / kg per minggu. Secara umum, ahli saraf sering mengobati miopati inflamasi dengan imunosupresor lain dan jarang menggunakan metotreksat.

Imunoglobulin intravena pada miopati inflamasi paling sering digunakan saat terapi kortikosteroid tidak efektif. Pada anak-anak dan orang tua, serta pada kategori lain dari pasien dengan risiko komplikasi yang tinggi dalam terapi kortikosteroid, imunoglobulin IV sering dianggap sebagai obat pilihan pertama. Dalam studi gabungan, imunoglobulin intravena menyebabkan perbaikan klinis yang signifikan pada 20 dari 23 pasien dengan dermatomiositis dan 11 dari 14 pasien dengan polymyositis. Pada pasien dengan dermatomiositis imunoglobulin intravena mengurangi keparahan kelemahan otot, perubahan kulit, imunologi kelainan indikator, dan peningkatan kepadatan kapiler, mengurangi deteksi dari kompleks serangan membran dalam pembuluh darah dan tingkat ekspresi MHC-1 pada serat otot. Hasil uji coba terkontrol membandingkan rejimen pengobatan yang berbeda tidak dilaporkan, namun secara empiris imunoglobulin paling sering diresepkan dengan dosis total 2 g / kg, yang diberikan selama 2-5 hari. Efek imunoglobulin IV biasanya berlangsung tidak lebih dari 4-8 minggu. Karena itu, untuk menjaga efek selama beberapa bulan, obat tersebut terus diberikan sebulan sekali ("penguat"). Jika tidak ada efeknya selama 3-4 bulan, maka pemberian obat secara bulanan lebih lanjut tidak tepat. Asupan dosis kecil kortikosteroid di dalam dan pemberian imunoglobulin IV dapat bertindak secara sinergis, namun penelitian terkontrol diperlukan untuk mengkonfirmasi efek ini.

Kelemahan utama imunoglobulin IV adalah tingginya biaya dan durasi efeknya yang pendek, sehingga perlu pengenalan pendahuluan bulanannya. Efek samping imunoglobulin IV biasanya minimal jika laju injeksi tidak melebihi 200 ml / jam, dan dosisnya 0,08 ml / kg. Reaksi yang merugikan meliputi sakit kepala, menggigil, malaise, mialgia, ketidaknyamanan dada, dan peningkatan tekanan darah, yang sering dikoreksi dengan penurunan laju infus. Reaksi anafilaksis jarang terjadi, namun dimungkinkan bila pasien memiliki IgA rendah (mungkin karena adanya antibodi terhadapnya), dan persiapan imunoglobulin mengandung sekurang-kurangnya sejumlah kecil IgA. Hal ini juga memungkinkan untuk memiliki efek toksik pada ginjal, terutama pada orang dengan disfungsi ginjal. Kasus meningitis aseptik dijelaskan, lebih sering pada penderita migrain. Ada juga peningkatan risiko komplikasi tromboemboli, karena imunoglobulin IV meningkatkan viskositas serum.

Mekanisme kerja imunoglobulin intravena tetap tidak jelas. Data eksperimental menunjukkan bahwa imunoglobulin dosis tinggi dapat melemahkan kerusakan kekebalan yang bergantung pada komplemen, yang dapat menjelaskan efek terapeutiknya. Selain itu, pada / di immunoglobulin dapat menghambat pengendapan komplemen, sitokin menetralisir, mencegah Fc-reseptor - fagositosis dimediasi, mengurangi produksi autoantibodi (karena umpan balik negatif), atau melakukan tindakan modulatory lain yang terkait dengan adanya antibodi anti-idiotypic. Mekanisme kerja imunoglobulin intravena pada miopati inflamasi pada manusia tetap harus dilihat.

Siklofosfamid dan siklosporin juga digunakan dalam dermatomiositis dan polymyositis, tetapi efek samping mereka, kemungkinan komplikasi selama efisiensi persisten sedang membatasi penggunaannya untuk kasus-kasus tertentu saja dengan lebih manifestasi sistemik agresif, tahan terhadap kortikosteroid dan meningkat. Kurangnya percobaan terkontrol dari senyawa ini (sendiri atau kombinasi dengan obat lain) juga membatasi penggunaannya. Cyclophosphamide diberikan secara internal dengan dosis 1-2,5 mg / kg / hari, jumlah leukosit dengan latar belakang pengobatan tidak boleh turun di bawah 2500 / μL. Karena efek samping yang serius - sistitis perdarahan, alopecia, infertilitas, penekanan sumsum tulang, dan peningkatan risiko pengembangan tumor ganas - obat ini hanya digunakan sebagai sumber daya terakhir. Dalam situasi ini, dapat diterapkan sesuai dengan skema yang digunakan dalam pengobatan necrotizing vasculitis - 3 g / di selama 5-6 hari di bawah kendali jumlah leukosit dan granulosit, diperlukan dalam terapi pemeliharaan berikutnya sebagai suntikan bulanan pada dosis 750-1000 mg / m ².

Cyclosporine, yang menghambat aktivasi sel T dengan interleukin-2 atau reaksi lain yang mengaktifkan sel T, bertindak dengan mengikat immunophilin tertentu dan dapat menyebabkan efek nefrotoksik dan hepatotoksik, serta hipertensi arterial. Dalam beberapa penelitian yang dilakukan pada kelompok kecil pasien dengan dermatomiositis dan polymyositis, efek positif siklosporin dicatat, namun biaya obat yang tinggi dan potensi efek sampingnya membatasi penggunaannya. Pengobatan dimulai pada dosis 6 mg / kg / hari, kemudian dikurangi menjadi 4 mg / kg / hari untuk mengurangi risiko tindakan nefrotoksik. Mengontrol konsentrasi obat dalam serum bisa membuat penggunaannya lebih aman. Tingkat obat yang direkomendasikan dalam serum adalah dari 100 sampai 150 μg / ml.

Secara teoritis, plasmaferesis dapat memiliki efek positif pada miopati inflamasi, terutama dengan dermatomiositis, karena dapat mengurangi tingkat kompleks imun dan imunoglobulin yang beredar. Namun, dalam penelitian double-blind, placebo-controlled, 39 pasien dengan polymyositis dan dermatomiositis, resisten terhadap kortikosteroid, gagal menunjukkan kemanjuran plasmaferesis.

Fitur yang paling penting yang membedakan myositis dari inklusi dari dermatomiositis dan polymyositis adalah rendahnya efektivitas terapi imunosupresif. Pada kasus polymyositis yang resisten terhadap kortikosteroid, biopsi berulang sering menunjukkan tanda mistik myositis dengan inklusi. Meskipun demikian, sebagian kecil pasien dengan myositis dengan inklusi bereaksi positif terhadap kortikosteroid. Oleh karena itu, dalam semua kasus, percobaan pengobatan 3 bulan dengan prednisolon dianjurkan. Dengan tidak adanya efek, penunjukan immunoglobulin IV ditunjukkan. Dalam studi double-blind, placebo-controlled pada 19 pasien dengan myositis dengan inklusi, "peningkatan signifikan secara fungsional dicatat pada 6 (28%) kasus. Namun, paling banter, efeknya ringan, bagaimanapun, sebuah penelitian pada sejumlah kecil pasien tidak dapat mendeteksi secara memadai efek menguntungkan imunoglobulin IV pada myositis dengan inklusi. Diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai patogenesis penyakit ini dan pencarian pengobatannya yang efektif.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],