Emboli paru (PE): penyebab dan patogenesis

Penyebab emboli paru

Trombosis vena dalam pada tungkai bawah

Trombosis vena dalam pada tungkai bawah merupakan penyebab yang sangat umum dari pulmonary embolism (PE). Kejadian tahunan trombosis vena dalam dari tungkai bawah adalah 100 per 100.000 penduduk. Ia sering disertai dengan proses inflamasi - tromboflebitis, yang sangat meningkatkan risiko emboli paru (PE) sering merupakan trombosis vena baik dalam dan dangkal kaki bagian bawah. Distribusi proses trombotik pembuluh darah dangkal dan dalam dari kaki bagian bawah di vena femoralis terjadi melalui paha vena saphena besar. Awalnya trombus memiliki diameter lebih kecil dari diameter pembuluh darah femoralis, meningkatkan terutama panjang ( "mengambang trombus") dan tidak memblokir lumen vena aliran darah di pembuluh darah di periode ini disimpan, tetapi kemungkinan detasemen trombus fragmen dan pengembangan emboli paru (PE) sangat besar

Hal ini sangat berbahaya saat proses trombotik transisi dari deep vein poplitea vena pada tulang kering, sebagai diameter trombus vena kurang poplitea dan fragmen yang dapat dengan mudah menembus di vena cava inferior dan kemudian ke arteri pulmonalis.

Trombosis pada sistem vena cava inferior

Menurut VB Yakovlev (1995), trombosis pada sistem vena cava inferior adalah sumber emboli di arteri pulmonal pada 83,6% pasien. Sebagai aturan, emboli timbul dari trombi segmen popliteal-femoralis dan femoral-ilio-kavaleri yang terbentuk (tidak terhubung dengan dinding pembuluh darah). Mobilisasi bekuan darah dan detasemen fragmen ini difasilitasi oleh tekanan yang meningkat pada sistem vena dalam (kontraksi otot-otot ekstremitas bawah, buang air besar, ketegangan otot-otot pers perut).

Proses trombosis primer dapat dilokalisasi dalam vena iliaka (umum, eksternal atau internal), dari mana fragmen trombus kemudian memasuki vena berongga bawah dan kemudian masuk ke arteri pulmonalis.

Menurut Rich (1994), 50% kasus trombosis vena dalam segmen ileum-femoralis dipersulit oleh emboli paru (PE), sedangkan pada trombosis vena dalam, sampai 5%.

Penyakit inflamasi pada organ panggul dan vena dalam sejumlah kasus rumit oleh trombosis dan emboli paru pada arteri pulmonalis (PE).

Penyakit sistem kardiovaskular

Pada 45-50% pasien dengan pulmonary embolism (PE), ada penyakit pada sistem kardiovaskular, yang sangat mempengaruhi perkembangan trombi dan emboli di arteri pulmonalis. Penyakit tersebut adalah:

• Rematik, terutama pada fase aktif, dengan adanya stenosis mitral dan atrial fibrilasi;
• endokarditis infektif;
• penyakit hipertensi;
• penyakit jantung iskemik (biasanya infark miokard transmural atau subendokard);
• bentuk bocor miokarditis non-reumatik yang parah;
• kardiomiopati

Dalam semua situasi ini, pulmonary embolism (PE) muncul saat proses primer dan karenanya sumber tromboembolisme dilokalisasi di jantung kanan dan vena kava atas, yang relatif jarang terjadi.

Neoplasma ganas

Tromboflebitis rekuren pada ekstremitas atas dan bawah sering diamati pada neoplasma ganas (sindrom paraneoplastik) dan bisa menjadi sumber emboli paru (pulmonary embolism / PE). Paling sering hal itu terjadi dengan kanker pankreas, paru-paru, perut

Proses septik yang umum

Sepsis dalam sejumlah kasus rumit oleh trombosis, yang biasanya merupakan manifestasi fase hiperkoagulan dari sindrom koagulasi intravaskular diseminata. Fakta ini bisa menyebabkan pulmonary embolism (PE).

Kondisi trombofilik

Kondisi thrombophilic adalah kecenderungan tubuh yang meningkat terhadap trombosis intravaskular, yang disebabkan oleh pelanggaran mekanisme regulasi sistem hemostasis. Kondisi thrombophilic (atau "penyakit trombotik") bisa kongenital atau didapat.

Trombofilia kongenital disebabkan oleh cacat bawaan pada hemostasis antikoagulan atau sistem fibrinolitik, dan juga sering terjadi pada sistem koagulasi darah. Pada 40-60% pasien dengan deep vein thrombosis, ada kelainan genetik yang menyebabkan terjadinya trombosis. Kondisi trombofilik kongenital meliputi:

• defisiensi atau defisit kualitatif antitrombin III (antikoagulan primer, kofaktor plasma heparin dan inhibitor trombin, faktor Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• atau kekurangan kualitatif defek primer antikoagulan protein C dan S (protein C adalah inhibitor koagulasi faktor Va dan VIIIA, mempercepat fibrinolisis, protein S, vitamin K-dependent glikoprotein yang merangsang inaktivasi faktor Va dan VIIIA protein C); Dengan kekurangan protein C, penyebab trombosis adalah ketidakmampuan untuk membatasi aktivitas faktor V dan VIII dan fibrinogenesis. Cacat ini dijelaskan pada tahun 1981 oleh Griffin (AS) dan diamati pada 6-8% kasus trombosis berulang, pada 3% pasien dengan trombosis vena dalam primer dan pada 0,2% subyek sehat, yaitu. 10 kali lebih sering daripada defek antitrombin-III (LI Patrushev, 1998). Kekurangan protein juga menjadi predisposisi trombosis karena tidak memadainya penghambatan faktor aktif V dan VIII. Predisposisi herediter terhadap trombosis sebagai akibat dari kekurangan protein S dijelaskan pada tahun 1984 oleh Comp dan Esmon. Cacat ini terjadi pada 1-2% pasien dengan trombosis vena dalam primer pada tungkai bawah;
• pembentukan faktor koagulasi patologis Va, tahan terhadap aksi protein C yang diaktifkan ("resistensi APC pada faktor VII). Cacat faktor V adalah pelanggaran struktur molekul - penggantian arginin pada posisi 506 dari rantai polipeptida dengan glisin. Cacat turun temurun ini paling sering terjadi; Hal ini diamati pada orang dengan trombosis vena primer dalam - pada 20%, pada orang dengan trombosis berulang sering - pada 52% kasus, dan di antara populasi yang sehat - dalam 3-7%;
• defisiensi kofaktor heparin P. Kofaktor ini digambarkan pada tahun 1974 oleh Briginshou dan Shanberg, yang diisolasi pada tahun 1981 oleh Tollefsen. Kofaktor heparin II memiliki efek antitrombin yang diucapkan, diaktifkan oleh dermatan-sulfat pada permukaan endotelium vaskular dan merupakan sejenis sistem untuk melindungi tempat tidur vaskular. Dengan defisiensi kofaktor heparin II, ditemukan trombofilia;
• kekurangan plasminogen dan aktivatornya;
• defek pada struktur fibrinogen (polimerisasi fibrin yang abnormal mencegah lisisnya dengan plasminogen yang diaktifkan); Cacat ini terjadi pada 0,8% dari semua kasus trombotik;
• Faktor Koagulasi Defisiensi XII (faktor Hageman) dapat menyebabkan trombofilia akibat gangguan fungsi sistem fibrinolisis;
• Defisit prostasiklin bisa kongenital atau didapat. Prostacyclin disintesis oleh endotelium, memiliki efek vasodilatasi dan antiagregasi; Dengan defisit prostasiklin, ada kecenderungan terjadinya peningkatan agregasi trombosit dan perkembangan trombosis;
• peningkatan aktivitas reseptor glikoprotein platelet IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) menemukan genotipe reseptor P1A1 / A2 ini pada sebagian besar pasien dengan trombosis vena dalam dan PE; agregasi trombosit dan koagulabilitas darah pada saat bersamaan meningkat;
• hyperhomocysteinemia - terjadi dengan frekuensi 1 per 300 000 jiwa, berkontribusi pada peningkatan agregasi trombosit dan perkembangan trombosis. Ditemukan bahwa tingkat tinggi homocysteine dalam darah terdeteksi pada 19% pasien dengan trombosis vena muda.

Sindrom antifosfolipid

Sindrom antifosfolipid - gejala, yang didasarkan pada pengembangan reaksi autoimun dan munculnya antibodi terhadap fosfolipid hadir pada membran platelet, sel-sel endotelium, jaringan saraf. Dengan sindrom antifosfolipid ada kecenderungan meningkat pada trombosis berbagai lokalisasi. Hal ini karena antibodi antifosfolipid menghambat sintesis prostasiklin sel endotel vaskular, merangsang sintesis vWF, aktivitas prokoagulan, geparinzavisimuyu menghambat aktivasi antitrombin III dan antitrombin pembentukan geparinooposredovannoe kompleks III-trombin, meningkatkan sintesis platelet faktor mengaktifkan. Besar penting adalah melekat bereaksi antibodi antifosfolipid dan sel endotel di hadapan beta2-glikoprotein I. Di satu sisi, mengurangi aktivitas beta2-glikoprotein memiliki aktivitas antikoagulan, di sisi lain - menginduksi apoptosis (kematian sel terprogram), yang pada gilirannya meningkatkan aktivitas procoagulant dari endothelium. Antibodi antifosfolipid berinteraksi dengan protein antikoagulan C dan S, yang diekspresikan pada membran sel endotel. Semua keadaan di atas mengarah pada pembentukan trombosis vena dan arterial.

Faktor risiko emboli paru (PE)

Faktor risiko yang menjadi predisposisi perkembangan trombosis vena dan PE:

• istirahat di tempat tidur yang lama dan gagal jantung (karena perlambatan aliran darah dan perkembangan kemacetan vena);
• Terapi diuretik besar (diuresis berlebihan menyebabkan dehidrasi, peningkatan hematokrit dan viskositas darah);
• polisitemia dan beberapa jenis hemoblastosis (karena tingginya kandungan sel darah merah dan trombosit dalam darah, yang menyebabkan hiperagregasi sel-sel ini dan pembentukan trombi);
• penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang (meningkatkan koagulilitas darah);
• penyakit jaringan ikat sistemik dan vaskulitis sistemik (dengan penyakit ini terjadi peningkatan koagulilitas darah dan agregasi trombosit);
• diabetes melitus;
• lipidemia gingiva;
• varises (kondisi untuk stasis darah vena dan pembentukan gumpalan darah tercipta);
• sindrom nefrotik;
• kateter permanen di pusat vena;
• stroke dan cedera tulang belakang;
• Neoplasma ganas dan kemoterapi untuk kanker.

Patogenesis emboli paru (PE)

Menurut VB Yakovlev (1988), sumber emboli lokal di 64,1% dari kasus di pembuluh darah dari ekstremitas bawah, di 15,1% - di pembuluh darah panggul dan iliaka, 8,8% - di rongga jantung kanan. Dengan tromboemboli paru terjadi mekanisme patofisiologis berikut.

Hipertensi pulmonal akut

Peningkatan tekanan pulmonal arteri yang signifikan adalah faktor patogenetik yang paling penting dari emboli paru (PE) dan dikaitkan dengan peningkatan hambatan pembuluh darah paru. Pada gilirannya, resistensi tinggi pembuluh darah paru-paru disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

• penurunan luas penampang total dan kapasitas tempat tidur vaskular pulmonal akibat obstruksi trombus arteri paru;
• kejang umum precapillaries dan arteriol pada sistem arteri pulmonalis akibat hipoksia alveolar dan hipoksemia;
• pelepasan serotonin dari agregat platelet dalam trombi dan emboli; serotonin menyebabkan kejang pada arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya;
• gangguan dalam hubungan antara faktor vasodilatasi endotel dan faktor vasokonstriktor terhadap dominasi yang terakhir. Endothelium menghasilkan zat aktif secara biologis yang mengatur nada pembuluh, termasuk arteri pulmonalis - prostasiklin, faktor relaksasi eudotelial dan endotelin.

Prostacyclin adalah prostaglandin, yang merupakan metabolit asam arakidonat. Ini memiliki efek vasodilator dan antiagregasi yang signifikan.

Endotel santai faktor diproduksi utuh endotelium adalah oksida nitrat (NO), merangsang guanylate adenilat pada sel otot polos pembuluh darah, peningkatan GMP siklik, melebarkan pembuluh darah dan mengurangi agregasi platelet.

Endothelins diproduksi oleh endothelium pembuluh darah, termasuk pulmonary, dan bronchial endothelium (Gruppi, 1997) dan menyebabkan vasokonstriksi yang signifikan dan peningkatan agregasi platelet. Dengan PE, produksi prostatlin dan faktor relaksasi endotel menurun, dan sintesis endothelin secara signifikan diaktifkan, yang menyebabkan kejangnya arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya dan, akibatnya, untuk perkembangan hipertensi pulmonal.

Kelebihan beban jantung yang tepat

Tromboembolisme cabang-cabang besar arteri pulmonalis disertai oleh peningkatan tajam tekanan pada arteri pulmonalis, yang menciptakan peningkatan resistensi yang signifikan terhadap pengusiran darah dari ventrikel kanan. Hal ini menyebabkan perkembangan jantung paru akut, yang dapat dikompensasikan (tanpa tanda-tanda kegagalan ventrikel kanan) atau dekompensasi (kegagalan ventrikel kanan akut).

Dengan embolisme masif (75% atau lebih), resistensi pada sistem arteri pulmonalis meningkat secara signifikan sehingga ventrikel kanan tidak mampu mengatasinya dan memberikan curah jantung yang normal. Ini berkontribusi pada pengembangan hipotensi arteri (dengan peningkatan simultan tekanan vena sentral).

Hipoksia alveolar dan hipoksemia arteri

Dengan pulmonary embolism (PE), hipoksia alveolar moderat dapat terjadi, yang disebabkan oleh:

• bronkospasme di daerah yang terkena (sehubungan dengan efek refleks pada otot bronkial, serta karena pelepasan mediator bronkospasme - leukotrien, histamin, serotonin);
• penurunan bagian pernafasan paru dalam fokus patologis (karena kurangnya perfusi dan pelanggaran produksi surfaktan alveolar).

Saturasi darah arterial dengan oksigen selama pulmonary embolism (PE) biasanya berkurang - hipoksemia arteri berkembang. Hal ini disebabkan oleh perigrural pulmonary shunting dari darah yang tidak beroksigen dari kanan ke kiri di daerah yang terkena (melewati sistem arteri pulmonalis), dan juga oleh penurunan perfusi jaringan paru-paru.

Efek refleks pada sistem kardiovaskular

Tromboembolisme arteri pulmonalis (PE) menyebabkan sejumlah refleks patologis yang mempengaruhi sistem kardiovaskular secara negatif. Ini refleks paru koroner (kejang arteri koroner), arteri paru refleks (dilatasi arteri dan tekanan darah drop, terkadang ke titik kehancuran), refleks paru-jantung (pengembangan bradikardia, dalam kasus yang parah bahkan bisa refleks serangan jantung).

Penurunan curah jantung

Pengurangan curah jantung sangat menentukan gejala klinis emboli paru (PE). Hal ini disebabkan oleh penyumbatan mekanis dari tempat tidur vaskular pulmonal dan penurunan aliran darah ke ventrikel kiri, yang juga difasilitasi oleh penurunan cadangan fungsional ventrikel kanan. Peran penting dalam mengurangi curah jantung juga dimainkan oleh penurunan tekanan darah dalam refleks.

Pengurangan curah jantung disertai dengan penurunan aliran darah di organ vital - otak, ginjal, serta arteri koroner dan seringkali perkembangan syok.

Perkembangan serangan jantung

Menurut Moser (1987), infark paru jarang terjadi - kurang dari 10% kasus emboli paru (PE). Schlant dan Alexander (1995) menunjukkan bahwa infark paru terjadi ketika emboli distal menyebabkan penyumbatan total cabang arteri pulmonal berdiameter kecil. Pada emboli paru proksimal akut, infark jarang terjadi. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa parenkim paru diberikan oleh oksigen dari empat sumber: saluran udara, arteri paru, aliran darah agunan dari arteri bronkial, difusi terbalik dari vena pulmonal. Namun, dengan gangguan aliran darah regional sebelumnya di arteri bronkialis, infark paru dengan emboli paru terjadi secara signifikan lebih sering. Perkembangan infark paru juga cenderung terjadi pada kegagalan ventrikel kiri, stenosis mitral, penyakit paru obstruktif kronik.

Peran penting dalam pengembangan infark paru dimainkan dengan pengurangan produksi surfaktan.

Dengan pulmonary embolism (PE), fibrinolisis diaktifkan pada hari-hari awal, dan tromboembolisme segar mulai larut. Proses ini berlangsung sekitar 10-14 hari. Lisis lengkap pembekuan darah di arteri pulmonalis terjadi dalam beberapa minggu. Namun, tidak semua emboli dilisis - terkadang trombus cepat terorganisir dan lisisnya menjadi tidak mungkin. Seiring dengan meningkatnya mikrosirkulasi, produk surfaktan dipulihkan di paru-paru, yang berkontribusi terhadap hilangnya secara cepat manifestasi patomorfologi dan klinis dari infark paru.