Efek samping dari agen kontras

Penggunaan sediaan radiookontras merupakan bahaya terbesar bagi pasien karena tingginya insiden dan tingkat keparahan komplikasi. Efek buruk dari media kontras yang larut dalam air (RCC), digunakan untuk urografi intravena, CT ginjal, AGP dan CT angiografi serta penelitian lain ginjal dan infeksi saluran kemih yang berkaitan dengan tindakan kemotaktik dari yodium, kelompok karboksil pada sel; dengan toksisitas osmotik dan ketidakseimbangan ion lokal yang timbul di lumen kapal selama injeksi bolus agen radiopak ionik. Fenomena toksisitas osmotik adalah peningkatan tekanan osmotik multipel pada tempat suntikan, yang menyebabkan dehidrasi dan kerusakan pada sel endotel dan sel darah. Akibatnya, sel darah merah kehilangan elastisitas dan kemampuan untuk berubah bentuk dalam bergerak melalui kapiler mereka, ada ketidakseimbangan antara pembentukan endotelin, regulasi endotel santai faktor (NO), produksi diaktifkan molekul biologis aktif lainnya terganggu dari tonus pembuluh darah dan sirkulasi mikro terjadi trombosis.

Toksisitas PKC ditentukan oleh struktur molekulnya dan kemampuannya untuk terdisosiasi dalam larutan berair menjadi ion. Sampai saat ini, hanya agen radiopakular ionik atau yang terdisosiasi  (urografi, veropain, dll.) Yang digunakan, yang terdiri dari garam yang dipisahkan menjadi kation dan anion. Mereka yang ditandai dengan osmolaritas tinggi (5 kali lebih tinggi daripada di plasma darah), sehingga disebut juga vysokoosmolyarnymi media kontras dan dapat menyebabkan ketidakseimbangan ion lokal. Bila digunakan, efek sampingnya sering berkembang, bahkan sampai yang terberat sekalipun. Yang lebih aman adalah nonionik atau nondissociating, agen osmolar radiocontrast rendah  (yogexol, iopromide, iodixanol). Mereka tidak terdisosiasi menjadi ion, dicirikan oleh rasio yang lebih tinggi dari jumlah atom yodium dengan jumlah partikel obat per satuan volume larutan (yaitu kontras yang baik diberikan pada tekanan osmotik yang lebih rendah), atom yodium dilindungi oleh gugus hidroksil, yang mengurangi kemotoksisitas. Pada saat yang sama, biaya agen radiokontras osmolar rendah beberapa kali lebih tinggi daripada osmolaritas tinggi. Selain itu, zat radiopakat terbagi dalam strukturnya menjadi monomer dan dimerik, tergantung pada jumlah cincin benzena dengan atom yodium built-in. Dengan penggunaan sediaan dimer yang mengandung enam, bukan tiga atom yodium dalam satu molekul, dosis obat yang lebih rendah diperlukan, yang mengurangi osmotoxicity. Dengan mekanisme pembangunan, efek sampingnya terbagi menjadi:

• anafilaktoid, atau tidak dapat diprediksi (syok anafilaksis, edema Quincke, urtikaria, bronkospasme, hipotensi);
• toksik langsung (nefrotoksisitas, neurotoksisitas, kardiotoksisitas, dll.);
• lokal (flebitis, nekrosis jaringan lunak di tempat suntikan).

Anaphylactoid, atau tidak dapat diprediksi, reaksi terhadap media kontras yang mengandung yodium dinamai karena sebab dan mekanisme pasti perkembangannya tidak diketahui, walaupun kondisi tertentu meningkatkan risikonya. Tidak ada hubungan yang jelas antara tingkat keparahan dan dosis obat yang diberikan. Peran tertentu dimainkan oleh aktivasi sekresi serotonin dan histamin. Perbedaan antara reaksi anafilaktoid dan anafilaksis sejati dalam praktik tidak signifikan, karena gejala dan tindakan pengobatan tidak berbeda dengan mereka.

Dengan tingkat keparahan, efek samping dibagi menjadi ringan (tidak memerlukan intervensi), sedang (memerlukan perawatan, tapi tidak mengancam jiwa) dan parah (mengancam jiwa atau melumpuhkan).

Untuk efek samping ringan meliputi munculnya sensasi panas, mulut kering, mual, kurang udara, sakit kepala, pusing ringan. Mereka tidak memerlukan perawatan, tapi bisa menjadi pertanda efek yang lebih parah. Jika mereka datang sebelum selesainya agen kontras, maka perlu untuk menghentikannya. Tanpa mengeluarkan jarum dari vena, terus pantau pasien, persiapkan obat-obatan jika terjadi komplikasi lebih parah.

Dengan perkembangan efek samping dari keparahan moderat (mual, muntah, rhinoconjunctivitis, menggigil, pruritus, urtikaria, angioedema) diberikan obat penawar - natrium tiosulfat (10-30 mL 30% larutan intravena), epinefrin (0,5-1,0 ml 0,1% solusi subkutan), antihistamin - diphenhydramine (1-5,0 ml 1% larutan intramuskular) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% larutan intramuskular), prednisolon (30-90 mg solusi intravena glukosa) . Dalam kasus bergabung takikardia, penurunan tekanan darah, penampilan pucat juga diberikan epinefrin (0,5-1,0 ml i.v.) mulai menghirup oksigen dalam volume 2-6 L / menit. Saat tanda-tanda bronkospasme muncul, bronkodilator diresepkan dalam bentuk inhalasi.

Dengan perkembangan reaksi anafilaktoid berat atau benar shock anafilaksis (pucat, penurunan tajam dalam tekanan darah, kolaps, takikardia, status asma, kejang-kejang) yang diperlukan untuk menyebabkan spesialis perawatan intensif, membangun sistem untuk intravena administrasi dan inhalasi awal oksigen 2-6 l / menit. Sodium sulfat yang diinjeksikan secara intravena (larutan 10-30 ml 30%), larutan adrenalin 0,5-1,0 ml 0,1%, larutan kloropyamin 1-2,0 ml 2% atau larutan diphenhydramine 1-2,0 ml 1% , hidrokortison 250 mg dalam larutan natrium klorida isotonik. Jika perlu, intubasi dan ventilasi buatan paru-paru dilakukan oleh resuscitator.

Untuk mengembangkan komplikasi serius seperti gagal jantung akut, dapat menyebabkan disregulasi jantung (hiper-aktivasi pengaruh parasimpatis, yang menyebabkan bradikardi dan penurunan curah jantung), kerusakan miokard akibat iskemia dan efek toksik langsung dari agen kontras dengan aritmia dan jatuhnya fungsi pemompaan jantung, peningkatan tajam pada postnagruzka dalam sirkulasi besar dan kecil karena vasokonstriksi dan gangguan mikrosirkulasi. Jika hipotensi yang dihasilkan dari reaksi vaskular vagal dan terkait, seperti hipotensi anafilaktoid dengan bradikardi kecuali intravena larutan natrium klorida isotonik digunakan, atropin (0,5-1,0 mg i.v.). Pada kegagalan ventrikel kiri akut, obat inotropik yang disuntikkan secara intravena (dopamin, 5-20 mkg / kg / menit). Selama normal atau tinggi tekanan darah menurun afterload menggunakan nitrogliserin (0,4 mg sublingual setiap 5 menit atau 10-100 mcg / menit), natrium nitroprusside (0,1-5 ug / kg / min) untuk mengurangi afterload tersebut.

NB! Merugikan reaksi terhadap agen kontras dalam sejarah - kontraindikasi mutlak untuk penerapan kembali mereka.

Faktor risiko komplikasi saat menggunakan media kontras yang mengandung iodium:

• reaksi alergi sebelumnya terhadap obat;
• alergi pada anamnesia;
• asma bronkial;
• penyakit jantung yang parah, paru-paru;
• dehidrasi;
• gagal ginjal kronis;
• usia tua dan pikun.

Pencegahan komplikasi terdiri dari pengumpulan anamnesis dan pemeriksaan hati-hati sebelum diperiksa oleh dokter yang merawat untuk mengidentifikasi faktor risiko. Dengan adanya setidaknya satu dari mereka, dan terutama bila dikombinasikan, penilaian yang hati-hati dan ketat terhadap hubungan antara potensi manfaat dan bahaya dari studi yang direncanakan diperlukan. Itu hanya boleh dilakukan jika hasilnya bisa mempengaruhi taktik pengobatan dan, dengan melakukannya, memperbaiki prognosis dan kualitas hidup pasien. Langkah pencegahan yang paling penting adalah penggunaan PC osmolar rendah (non-ionik), setidaknya pada pasien yang berisiko. Menurut banyak penelitian, kejadian efek samping dengan penggunaan agen kontras osmolaritas tinggi adalah 5-12%, media kontras rendah osmolar - 1-3%. Jika terjadi reaksi, bantuan tersebut sudah ada di ruang diagnostik, di mana peralatan medis yang diperlukan harus tersedia. Di beberapa pusat, prednisolon diinspeksi ke pasien yang berisiko untuk pencegahan reaksi anafilaktoid (50 mg secara oral selama 13, 5 dan 1 jam sebelum agen kontras diberikan). Namun, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa tindakan pencegahan ini secara signifikan mengurangi risiko komplikasi, oleh karena itu, penerapannya yang luas harus dianggap tidak dapat dibenarkan secara memadai.

Nefrotoxicity PKC memerlukan pertimbangan khusus. Ini terdiri dari efek toksik langsung obat pada epitel tubulus ginjal dan endotelium ginjal, serta toksisitas osmotik. Ada disfungsi endotel yang parah dengan peningkatan produksi agen vasopressor dan vasodilatasi endothelin, vasopressin, prostaglandin E ₂, faktor relaksasi endotelial (NO), atrial natriuretic peptide; Namun, ada penipisan sistem depresor yang lebih awal dengan dominasi vasokonstriksi. Karena itu, selain meningkatkan viskositas darah dan memburuknya mikrosirkulasi, perfusi glomerulus pecah, iskemia dan tubulus hypoxia tubulointerstitia berkembang. Dalam kondisi hipoksia dan peningkatan pembacaan osmotik sel epitel tubulus ginjal, kematian mereka terjadi. Salah satu faktor yang mempengaruhi epitel tubulus ginjal adalah aktivasi peroksidasi lipid dan pembentukan radikal bebas. Fragmen dari sel yang hancur membentuk silinder protein dan dapat menyebabkan penyumbatan tubulus ginjal. Secara klinis, kerusakan ginjal diwujudkan oleh proteinuria dan fungsi ginjal yang terganggu - dari hypercreatininaemia reversibel sampai gagal ginjal akut berat, yang dapat terjadi dengan atau tanpa oliguria. Prognosis untuk pengembangan gagal ginjal akut sebagai respons terhadap pengenalan agen radiokontraktor sangat serius. Setiap pasien ketiga dengan gagal ginjal akut oligurik memiliki penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, sementara setengahnya memerlukan pengobatan konstan dengan hemodialisis. Dengan tidak adanya oliguria, gagal ginjal kronis berkembang pada setiap pasien keempat, dan satu dari tiga di antaranya memerlukan pengobatan hemodialisis konstan.

Faktor risiko yang terbukti untuk gagal ginjal akut dengan penggunaan agen radiokontraktor sebagian besar bersamaan dengan faktor risiko komplikasi ekstrarenal. Ini termasuk:

• insufisiensi ginjal kronis;
• nefropati diabetik;
• gagal jantung kongestif berat;
• dehidrasi dan hipotensi;
• dosis tinggi dan frekuensi pemberian berulang agen radiokontras.

Jika pada populasi umum, nephrotoxicity dari agen radiokontras, yang didefinisikan sebagai peningkatan kadar kreatinin serum lebih dari 0,5 mg / dl atau lebih dari 50% dari tingkat awal, diamati pada 2-7% kasus, pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum lebih dari 1,5 mg / dL) atau faktor risiko lain yang terbukti, diamati pada 10-35% kasus. Selain itu, harus mempertimbangkan faktor risiko yang mungkin untuk gangguan fungsi ginjal, seperti hipertensi, aterosklerosis yang meluas, gangguan fungsi hati, hiperurisemia. Efek buruk pada risiko nefrotoksisitas mieloma dan diabetes mellitus tanpa kerusakan ginjal belum terbukti.

Pencegahan gagal ginjal akut dengan PKC meliputi:

• menghitung faktor risiko dan kontraindikasi;
• melakukan penelitian dengan CSW pada pasien yang berisiko, hanya dalam kasus dimana hasilnya dapat secara signifikan mempengaruhi prognosis;
• penggunaan obat rendah osmolar yang lebih aman;
• penggunaan dosis serendah mungkin;
• hidrasi pasien [1,5 ml Dkgxh)] selama 12 jam sebelum dan sesudah penelitian;
• normalisasi tekanan darah.

Di antara resep medis yang ditawarkan untuk pencegahan gagal ginjal akut dengan penggunaan agen radiokontras, hanya hidrasi yang secara signifikan memperbaiki prognosis pasien. Efektivitas metode lain berdasarkan studi klinis prospektif patut dipertanyakan (pemberian dopamin, manitol, antagonis kalsium) atau bukti yang tidak mencukupi (penunjukan asetilkistein).

Dalam MRI untuk tujuan kontras, preparat yang mengandung logam gadolinium jarang-tanah, yang atomnya memiliki sifat magnetik khusus, digunakan. Toksisitas sediaan gadolinium secara signifikan lebih rendah (sekitar 10 kali atau lebih dibandingkan dengan PKC yang mengandung yodium) karena atomnya dikelilingi oleh kompleks khelat dari asam pentaacetic dietilenetriamida. Namun, bila digunakan, efek samping yang parah dari jenis anafilaktoid, serupa dengan efek samping dari PKC yang mengandung yodium, serta kasus gagal ginjal akut dijelaskan. Taktik mengobati komplikasi ini tidak memiliki perbedaan mendasar dibandingkan dengan komplikasi agen radiokontraktor.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],