Ankylosing spondylitis dan nyeri punggung

Ankylosing spondylitis, atau penyakit Bechterew, adalah penyakit sistemik yang ditandai dengan peradangan pada rangka aksial dan sendi-sendi perifer besar, nyeri punggung di malam hari, kekakuan punggung, kifosis yang memburuk, gejala konstitusional, dan uveitis anterior. Diagnosis memerlukan bukti radiografi sakroiliitis. Perawatan meliputi NSAID atau antagonis faktor nekrosis tumor dan dukungan fisik untuk mempertahankan mobilitas sendi.

Ankylosing spondylitis tiga kali lebih umum terjadi pada pria daripada pada wanita, dengan onset paling sering terjadi antara usia 20 dan 40 tahun. Penyakit ini 10 hingga 20 kali lebih umum terjadi pada kerabat tingkat pertama daripada pada populasi umum. Risiko terkena ankylosing spondylitis pada kerabat tingkat pertama yang membawa alel HLA-B27 adalah sekitar 20%. Peningkatan frekuensi HLA-B27 pada orang kulit putih atau HLA-B7 pada orang kulit hitam menunjukkan adanya predisposisi genetik. Namun, tingkat konkordansi pada kembar identik adalah sekitar 50%, yang menunjukkan adanya peran faktor lingkungan. Peradangan yang dimediasi imun diduga sebagai penyebab patofisiologi penyakit ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bagaimana ankylosing spondylitis memanifestasikan dirinya?

Pada awalnya, gejala yang paling umum adalah nyeri punggung, tetapi penyakit ini juga dapat dimulai pada sendi perifer, terutama pada anak-anak dan wanita, jarang terjadi dengan iridosiklitis akut (iritis atau uveitis anterior). Gejala dan tanda awal lainnya dapat mencakup penurunan rentang gerak dada karena kerusakan umum pada sendi kostovertebral, kondisi subfebris, kelelahan, anoreksia, penurunan berat badan, dan anemia.

Nyeri punggung sering terjadi pada malam hari dan intensitasnya bervariasi, menjadi lebih konstan seiring waktu. Kekakuan di pagi hari, biasanya berkurang dengan aktivitas, dan kejang otot paraspinal berkembang secara bertahap. Membungkukkan tubuh atau postur tubuh condong ke depan mengurangi nyeri dan kejang otot paraspinal. Dengan demikian, kifosis umum terjadi pada pasien yang tidak diobati. Artritis parah pada sendi panggul dapat berkembang. Pada tahap selanjutnya, pasien mengalami peningkatan kifosis, hilangnya lordosis lumbal, dan postur tubuh condong ke depan yang mengganggu kapasitas ventilasi paru-paru dan membuat tidak mungkin untuk berbaring telentang. Artrosis yang menyebabkan deformasi dan tendinitis Achilles dapat berkembang.

Manifestasi sistemik penyakit ini terjadi pada 1/3 pasien. Uveitis anterior akut rekuren sering terjadi, tetapi biasanya sembuh sendiri. Lebih jarang, penyakit ini memiliki perjalanan penyakit yang berlarut-larut dan menyebabkan penurunan penglihatan. Tanda-tanda neurologis kadang-kadang disebabkan oleh radikulopati kompresi atau skiatika, fraktur atau subluksasi vertebra, sindrom cauda equina. Manifestasi kardiovaskular dapat mencakup insufisiensi aorta, aortitis, perikarditis, gangguan konduksi jantung, yang mungkin asimtomatik. Dispnea, batuk, dan hemoptisis dapat terjadi akibat fibrosis non-tuberkulosis dan rongga di lobus atas paru-paru, infeksi sekunder (aspergillosis) dapat menyertainya. Jarang terjadi, ankylosing spondylitis menyebabkan amiloidosis sekunder. Nodul subkutan tidak terjadi.

Spondiloartropati lainnya

Spondiloartropati lainnya dapat berkembang terkait dengan penyakit gastrointestinal (kadang-kadang disebut artritis gastrointestinal), seperti radang usus, anastomosis bedah, dan penyakit Whipple. Spondiloartropati juvenil bersifat asimetris, paling menonjol di ekstremitas bawah, dan paling sering muncul antara usia 7 dan 16 tahun. Spondiloartropati dapat berkembang pada pasien tanpa ciri khas spondiloartropati spesifik lainnya (spondiloartropati tak berdiferensiasi). Pengobatan artritis pada spondiloartropati ini sama dengan pengobatan artritis reaktif.

Bagaimana mengenali ankylosing spondylitis?

Ankylosing spondylitis harus dicurigai pada pasien, terutama dewasa muda, dengan nyeri punggung dan kifosis nokturnal, penurunan ekskursi toraks, tendinitis Achilles, atau uveitis anterior yang tidak ditentukan. Kerabat tingkat pertama dari orang dengan ankylosing spondylitis harus menjadi perhatian utama. Tes berikut harus dilakukan: LED, protein C-reaktif, formula leukosit. Imunoglobulin M, faktor reumatoid, antibodi antinuklear ditentukan hanya ketika artritis perifer menimbulkan kecurigaan penyakit lain. Tidak ada tes laboratorium khusus, tetapi hasilnya dapat memperkuat kasus atau menyingkirkannya demi penyakit yang menyerupai ankylosing spondylitis. Jika kecurigaan penyakit tetap ada setelah pemeriksaan, pasien harus menjalani rontgen lumbosakral untuk memastikan sakroiliitis dan memastikan diagnosis.

Alternatifnya, ankylosing spondylitis dapat didiagnosis menggunakan kriteria New York yang dimodifikasi. Berdasarkan kriteria ini, pasien harus memiliki bukti radiografi sakroiliitis dan salah satu dari berikut ini:

1. keterbatasan mobilitas tulang belakang lumbar baik pada bidang sagital (pemeriksaan dari samping) maupun pada bidang frontal (pemeriksaan dari belakang);
2. keterbatasan gerak dada dibandingkan dengan norma usia;
3. Riwayat nyeri punggung akibat peradangan. Perbedaan anamnesis antara nyeri punggung akibat peradangan dan non-peradangan adalah: timbul sebelum usia 40 tahun, peningkatan bertahap, kekakuan di pagi hari, membaik dengan aktivitas fisik, durasi lebih dari 3 bulan sebelum mencari pertolongan medis.

ESR dan reaktan fase akut lainnya (misalnya, protein C-reaktif) meningkat secara tidak konsisten pada pasien dengan penyakit aktif. Tes faktor reumatoid dan antibodi antinuklear negatif. Penanda HLA-27 tidak memiliki nilai diagnostik.

Kelainan radiografi awal berupa pelebaran semu akibat erosi subkondral, diikuti oleh sklerosis atau penyempitan kemudian dan bahkan pertumbuhan berlebih pada sendi sakroiliaka. Perubahannya simetris. Perubahan awal pada tulang belakang diwakili oleh penekanan batas badan vertebra dengan sklerosis sudut, kalsifikasi ligamen yang tidak merata, dan satu atau dua sindesmofit yang berkembang. Perubahan akhir menyebabkan pembentukan "tulang belakang bambu" akibat menonjolnya sindesmofit, kalsifikasi paraspinal yang menyebar pada ligamen, dan osteoporosis; perubahan ini terlihat pada beberapa pasien yang telah sakit selama lebih dari 10 tahun.

Perubahan yang khas pada penyakit Bechterew mungkin tidak terdeteksi pada radiografi selama beberapa tahun. CT atau MRI mendeteksi perubahan lebih awal, tetapi tidak ada konsensus mengenai penggunaannya dalam diagnostik rutin.

Diskus yang mengalami hernia dapat menyebabkan nyeri dan radikulopati yang menyerupai ankylosing spondylitis, tetapi nyeri tersebut terbatas pada tulang belakang, biasanya bergejala lebih akut, dan tidak memiliki manifestasi sistemik terkait atau kelainan pada uji laboratorium. CT atau MRI dapat digunakan untuk membedakan diskus yang mengalami hernia dari ankylosing spondylitis bila diperlukan. Keterlibatan sendi sakroiliaka saja dapat menyerupai ankylosing spondylitis bila terdapat infeksi. Spondylitis tuberkulosis dapat menyerupai ankylosing spondylitis.

Hiperostosis rangka idiopatik difus (DISH) terjadi terutama pada pria berusia di atas 50 tahun dan mungkin memiliki kemiripan klinis dan radiografis dengan penyakit Bechterew. Pasien merasakan nyeri tulang belakang, kekakuan, dan keterbatasan gerak laten. Secara radiologis, DISH menunjukkan osifikasi masif di depan ligamen longitudinal anterior (kalsifikasi menyerupai tetesan lilin yang meleleh di depan dan di sisi vertebra), munculnya jembatan tulang di antara vertebra, biasanya mengenai vertebra serviks dan toraks bawah. Namun, ligamen longitudinal anterior utuh dan sering kali teretraksi, sendi sakroiliaka dan apofisis vertebra tidak mengalami erosi. Kriteria diferensial tambahan adalah kekakuan, yang tidak terasa di pagi hari, dan LED normal.

Bagaimana cara mengobati ankylosing spondylitis?

Ankylosing spondylitis ditandai dengan periode peradangan sedang hingga berat yang bergantian dengan periode peradangan ringan atau tidak ada sama sekali. Dengan penanganan yang tepat, sebagian besar pasien mengalami kecacatan minimal atau tidak ada sama sekali dan dapat menjalani hidup penuh meskipun mengalami kekakuan punggung. Pada beberapa pasien, penyakit ini parah dan progresif, yang menyebabkan deformitas parah dan melumpuhkan. Prognosisnya buruk pada pasien dengan uveitis refrakter dan amiloidosis sekunder.

Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi rasa nyeri, mempertahankan keadaan fungsional sendi dan mencegah komplikasi visceral.

NSAID mengurangi rasa sakit, menekan peradangan sendi dan kejang otot, sehingga meningkatkan rentang gerak, memfasilitasi terapi latihan, dan mencegah kontraktur. Banyak NSAID yang efektif untuk penyakit seperti ankylosing spondylitis, tetapi tolerabilitas dan toksisitas obat menentukan pilihan. Dosis harian NSAID haruslah yang paling efektif, tetapi dosis maksimum mungkin diperlukan jika penyakitnya aktif. Upaya untuk menghentikan obat harus dilakukan secara perlahan selama beberapa bulan, asalkan gejala sendi dan aktivitas penyakit tidak ada.

Sulfasalazine dapat membantu mengurangi gejala sendi perifer dan penanda peradangan di laboratorium. Gejala sendi perifer juga dapat dikurangi dengan metotreksat. Kortikosteroid sistemik, imunosupresan, dan agen antirematik lain yang dimodifikasi tidak memiliki kemanjuran yang terbukti dan umumnya tidak boleh digunakan. Ada bukti yang semakin kuat bahwa agen biologis (misalnya, etanercept, infliximab, adalimumab) efektif dalam mengobati nyeri punggung akibat peradangan.

Pelaksanaan latihan terapi yang benar memerlukan latihan untuk otot-otot postural (misalnya latihan postural, senam terapi), aktivasi maksimal otot-otot yang menangkal potensi deformasi (misalnya otot ekstensor lebih baik daripada otot fleksor). Membaca dalam posisi terlentang dengan dukungan siku atau bantal, sehingga meluruskan punggung, dapat membantu menjaga mobilitas punggung.

Kortikosteroid depot intra-artikular mungkin berguna, terutama bila satu atau dua sendi perifer mengalami peradangan lebih parah daripada sendi lainnya, sehingga memungkinkan untuk berolahraga dan rehabilitasi. Ini mungkin efektif bila pengobatan sistemik tidak efektif. Suntikan kortikosteroid ke dalam sendi sakroiliaka terkadang membantu mengurangi keparahan sakroiliitis.

Uveitis akut biasanya diobati dengan kortikosteroid topikal dan midriatik. Pada artritis pinggul yang parah, artroplasti pinggul total dapat memperbaiki gerakan secara drastis.