Bagaimana penanganan esofagus Barrett pada anak-anak?

Program perawatan untuk anak-anak penderita Barrett's esophagus biasanya menggabungkan penggunaan metode perawatan non-obat, obat-obatan dan, dalam beberapa kasus, pembedahan. Logika di balik pembuatan program tersebut adalah untuk memahami peran patogenetik terpenting dari refluks gastroesofageal pada pasien tersebut. Dengan kata lain, terapi dasar Barrett's esophagus dan GERD secara praktis identik.

Pengobatan non-obat untuk esofagus Barrett. Daftar tindakan non-obat untuk pengobatan esofagus Barrett distandarisasi dan mencakup rejimen tradisional dan rekomendasi diet. Harus diingat bahwa terapi posisi sangat penting bagi pasien, terutama di malam hari. Tindakan sederhana ini mencegah refluks isi lambung (atau gastrointestinal) ke esofagus dalam posisi horizontal. Dalam hal ini, meninggikan kepala tempat tidur anak menjadi rekomendasi wajib. Mencoba melakukan ini dengan menambah jumlah atau ukuran bantal adalah kesalahan. Sebaiknya letakkan palang setinggi 15 cm di bawah kaki tempat tidur.

Perlu juga mengikuti langkah-langkah anti-refluks spesifik lainnya: jangan makan sebelum tidur, jangan berbaring setelah makan, hindari ikat pinggang ketat, jangan merokok. Pola makan harus rendah lemak dan kaya protein; perlu menghindari makanan yang mengiritasi, minuman berkarbonasi, makanan panas dan kontras, dll.

Saat menyusun program terapi diet untuk anak-anak dengan GERD, perlu diperhatikan bahwa dalam kebanyakan kasus penyakit ini dikombinasikan dengan gastritis, gastroduodenitis, penyakit pada sistem empedu dan pankreas, serta usus. Oleh karena itu, sebagai diet "dasar", tabel diet berikut harus direkomendasikan: 1, 5, 4.

Pengobatan obat untuk esofagus Barrett. Terapi obat untuk GERD dan esofagus Barrett pada anak-anak saat ini belum sepenuhnya dikembangkan. Tidak ada kesatuan pendapat mengenai masalah ini di antara para terapis.

Sebagian besar peneliti merekomendasikan penggunaan penghambat histamin H2 ₍ H2 HB) atau penghambat pompa proton (PPI) dalam dosis 1,5-2 kali lebih tinggi dari dosis standar dan dalam jangka waktu hingga 3 bulan. Penggunaan dosis tinggi disebabkan oleh kebutuhan untuk menekan refluks gastroesofageal secara adekuat, yaitu menekan "serangan" asam pada esofagus.

Ada data yang menunjukkan munculnya area epitel skuamosa di segmen Barrett saat menggunakan omeprazole dengan dosis 20 mg 2 kali sehari selama minimal 3 bulan. Sementara itu, ada pendapat bahwa terapi ini tidak efektif, tidak dapat mendorong regenerasi epitel Barrett, dan mengurangi risiko berkembangnya adenokarsinoma esofagus. Pemberian terapi antisekresi jangka panjang dalam dosis pemeliharaan setelah hidangan utama juga direkomendasikan, yang hampir tidak disarankan pada pediatri.

Ada pendapat bahwa taktik pengobatan untuk esofagus Barrett terutama bergantung pada fakta dan tingkat displasia. Dengan kata lain, koreksi obat pada pasien dengan esofagus Barrett hanya dapat efektif pada tingkat displasia epitel esofagus yang rendah. Pada tingkat displasia yang tinggi, pengobatan obat lebih bersifat paliatif, mengurangi tingkat peradangan, menormalkan motilitas, dll. Metode pilihan dalam kasus seperti itu adalah koreksi bedah.

Bersamaan dengan obat antisekresi, banyak penulis merekomendasikan penggunaan prokinetik, antasida, dan agen relatif dalam berbagai kombinasi dan kursus dengan durasi berbeda (dalam struktur algoritma pengobatan GERD).

Perlu dicatat bahwa rekomendasi tersebut terutama berlaku untuk orang dewasa dan tidak berbeda secara mendasar satu sama lain.

Terapi pada anak-anak dengan GERD dan "transformasi Barrett" tidak bergantung pada bentuk morfologi esofagus Barrett dan keberadaan displasia. Namun, tidak satu pun faktor yang menentukan dalam menentukan rencana pemeriksaan medis dan prognosis pada anak-anak dengan patologi ini. Dalam praktiknya, rejimen pengobatan berikut digunakan:

1. obat antisekresi - H2 penghambat histamin atau penghambat pompa proton (pada anak di atas 12 tahun) - 1 4 minggu sesuai dengan sistem penurunan;
2. antasida - sebaiknya sediaan asam alginat (topalpan, topal) - 3 minggu; dalam beberapa kasus, dimungkinkan untuk menggunakan antasida kombinasi (phosphalugel, maalox);
3. prokinetik - motilium, domperidone - 3-4 minggu dengan pengulangan kursus yang diinginkan setelah 3-4 minggu (bersama dengan antasida);
4. reparants (untuk lesi erosif dan ulseratif pada esofagus) - preparat sukralfat, solcoseryl;
5. obat yang secara tidak langsung menormalkan aktivitas sistem saraf otonom - obat vasoaktif, nootropik, sediaan belladonna.

Perawatan bedah esofagus Barrett. Tidak ada rekomendasi yang seragam mengenai waktu dan taktik pembedahan untuk memperbaiki esofagus Barrett pada anak-anak. Tidak ada pandangan yang sama mengenai masalah ini di antara dokter bedah dewasa.

Ada pendapat bahwa esofagektomi dengan koloplasti berikutnya harus dilakukan jika terjadi displasia tingkat tinggi, karena bahkan hasil dari beberapa biopsi tidak selalu dapat membedakan antara adenokarsinoma dini dan displasia tingkat tinggi. Penggunaan fundoplikasi juga dipertimbangkan. Menurut data lain, operasi antirefluks tidak memengaruhi regresi esofagus Barrett dan tidak mencegah perkembangan metaplasia pada epitel sel silindris, tetapi hanya menghilangkan refluks gastroesofageal untuk beberapa waktu.

Sejalan dengan pendapat tentang perlunya perawatan bedah pada pasien dengan displasia tingkat tinggi, terdapat bukti bahwa perawatan bedah tidak mencegah perkembangan lebih lanjut dari perubahan neoplastik pada bagian esofagus yang tersisa dan adenokarsinoma esofagus dapat berkembang bahkan setelah operasi untuk esofagus Barrett.

Mengingat tingginya risiko keganasan, banyak penulis menyarankan metode pengobatan yang lebih radikal - esofagogastrektomi. Menurut penulis, indikasi mutlak untuk operasi ini adalah:

1. displasia tingkat tinggi
2. penetrasi ulkus yang dalam;
3. kecurigaan yang meyakinkan akan adanya keganasan;
4. beberapa pengobatan antirefluks sebelumnya yang tidak berhasil.

Indikasi relatif juga dibedakan:

1. penyempitan yang tidak merespon pemeriksaan;
2. pasien muda yang menolak tindak lanjut jangka panjang.

Sejumlah publikasi menyajikan sudut pandang yang lebih radikal, yang menyatakan bahwa penanganan bedah esofagus Barrett perlu dilakukan terlepas dari ada atau tidaknya displasia dengan metode esofagogastrektomi karena risiko tinggi berkembangnya adenokarsinoma esofagus pada epitel sel silindris. Menurut H.Othersen dkk., pembedahan radikal (reseksi sebagian esofagus Barrett) disarankan untuk dilakukan jika tidak ada efek dari penanganan konservatif dalam waktu 4 bulan.

Dalam literatur domestik terdapat rekomendasi untuk melakukan ekstirpasi esofagus dengan koloesofagoplasti satu tahap pada anak-anak dengan esofagus Barrett jika terjadi metaplasia esofagus tipe usus halus dengan striktur esofagus yang meluas. Jika tidak terjadi striktur yang meluas, fundoplikasi dapat dilakukan bersamaan dengan pengobatan obat.

Menurut beberapa peneliti, adanya Barrett's esophagus pada anak merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan tindakan pembedahan, yaitu berupa reseksi bagian esophagus yang mengalami perubahan, kemudian dilanjutkan dengan operasi plastik atau transplantasi kolon atau jaringan lokal dengan proteksi antirefluks secara simultan (tidak ada Nissen atau Beisi),

Beberapa dokter percaya bahwa perawatan konservatif maupun bedah tidak dapat menyingkirkan perkembangan penyakit, dan kemungkinan berkembangnya adenokarsinoma esofagus tidak bergantung pada ukuran segmen yang terkena atau tingkat displasia.

Pengobatan alternatif untuk esofagus Barrett, termasuk yang disebut terapi eksperimental, ditujukan untuk menghilangkan epitel ektopik. Salah satu variasinya adalah terapi termal, yang menggunakan sinar laser yang menghancurkan epitel permukaan dengan ablasi atau koagulasi. Upaya awal untuk menghilangkan epitel displastik menggunakan laser neodymium YAG atau elektrokauter tidak berhasil karena penyakit kambuh berikutnya. Penghancuran transendoskopi mukosa metaplastik dengan laser argon yang dikombinasikan dengan penekanan asam dapat menyebabkan pemulihan epitel. Terapi antisekresi dalam kasus ini harus dilakukan sebelum dan sesudah ablasi termal, karena tidak adanya asam klorida memungkinkan permukaan esofagus yang terbuka menekuk dengan epitel normal pada hampir 80% kasus. Namun, orang juga harus mengingat komplikasi dari prosedur ini, seperti odinofagia dan perforasi esofagus.

Jenis perawatan laser lainnya adalah terapi fotodinamik. Penggunaannya secara klinis dimulai pada tahun delapan puluhan. Pasien diobati terlebih dahulu dengan porfirin fotosensitif, yang terakumulasi secara non-selektif di epitel displastik. Sinar cahaya dengan panjang gelombang khusus memengaruhi mukosa, berinteraksi dengan porfirin, dan sebagai akibat dari reaksi fotokimia, epitel Barrett di area paparan cahaya hancur.

Terapi ini telah dicoba di beberapa klinik di Amerika Serikat dan Prancis dengan tingkat keberhasilan yang bervariasi.

Tidak ada pendekatan yang seragam untuk penggunaan terapi fotodinamik. Beberapa ilmuwan percaya bahwa terapi ini hanya boleh digunakan untuk displasia tingkat tinggi atau adenokarsinoma esofagus pada pasien dengan kontraindikasi terhadap perawatan bedah. Penggunaan terapi fotodinamik untuk displasia tingkat rendah memberikan hasil yang lebih baik. Namun, saat ini, belum dapat dikatakan dengan pasti bahwa penggunaan kedua bentuk terapi laser ini mengurangi risiko berkembangnya adenokarsinoma esofagus. Perlu juga diingat konsekuensi dari terapi laser, karena diketahui bahwa kerusakan korosif merupakan faktor risiko karsinoma sel skuamosa.

Salah satu kelemahan utama terapi fotodinamik adalah biayanya yang tinggi. Harga satu dosis porfirin yang sangat sensitif adalah sekitar 3 ribu dolar, dan laser khusus adalah 375 ribu dolar. Hal ini tentu saja membatasi penggunaan metode ini secara luas.

Pemeriksaan klinis

Salah satu tugas utama pemeriksaan klinis pasien dengan esofagus Barrett adalah pencegahan perkembangan adenokarsinoma esofagus. Hanya pengamatan endoskopi dinamis dengan beberapa biopsi yang memungkinkan diagnosis tepat waktu terhadap perubahan displastik pada epitel metaplastik dan penentuan taktik pengobatan.

Sifat pengamatan dinamis, menurut pendapat kami, harus ditentukan oleh poin-poin berikut: keberadaan displasia, derajatnya, panjang area metaplastik (segmen pendek atau panjang).

Jika segmen pendek tanpa displasia terdeteksi, frekuensi pemeriksaan endoskopi tidak boleh lebih dari sekali setiap 2 tahun; deteksi segmen panjang memerlukan pemeriksaan endoskopi dengan biopsi setahun sekali.

Dalam kasus displasia tingkat rendah, FEGDS dilakukan setiap 6-12 bulan sekali dengan latar belakang terapi aktif. Displasia tingkat tinggi pada esofagus Barrett memerlukan pemeriksaan endoskopi dengan biopsi setiap 3-6 bulan sekali jika perawatan bedah tidak memungkinkan atau tidak diinginkan.

Perlu juga dikutip pendapat para pesimis yang mengklaim bahwa tidak ada perbedaan signifikan dalam harapan hidup rata-rata pasien terlepas dari keteraturan pemantauan endoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]