Choledocholithiasis: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Koledokolitiasis adalah pembentukan atau keberadaan batu di saluran empedu. Koledokolitiasis dapat menyebabkan serangan kolik bilier, obstruksi bilier, pankreatitis batu empedu, atau infeksi saluran empedu ( kolangitis ).

Diagnosis koledokolitiasis biasanya memerlukan verifikasi dengan kolangiopankreatografi resonansi magnetik atau ERCP. Dekompresi endoskopi atau pembedahan tepat waktu diindikasikan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab koledokolitiasis?

Batu primer (biasanya batu pigmen) dapat terbentuk di saluran empedu. Batu sekunder (biasanya batu kolesterol) terbentuk di kantong empedu dan kemudian bermigrasi ke saluran empedu. Batu yang terlupakan adalah batu yang tidak terdeteksi selama kolesistektomi. Batu berulang terbentuk di saluran lebih dari 3 tahun setelah operasi. Di negara-negara maju, lebih dari 85% batu saluran empedu umum adalah sekunder; pasien-pasien ini juga didiagnosis dengan kolelitiasis. Pada saat yang sama, pada 10% pasien, gejala batu empedu dikaitkan dengan batu saluran empedu umum. Setelah kolesistektomi, batu pigmen coklat dapat terbentuk karena stasis empedu (misalnya, striktur pascaoperasi) dan infeksi. Ada korelasi langsung antara pembentukan batu pigmen duktal dan peningkatan waktu setelah kolesistektomi.

Penyebab obstruksi saluran empedu (kecuali batu dan tumor):

• Kerusakan saluran selama intervensi bedah (paling umum)
• Jaringan parut akibat pankreatitis kronis
• Obstruksi saluran akibat kompresi eksternal oleh kista saluran empedu umum (koledokolekel) atau pseudokista pankreas (jarang)
• Striktur ekstrahepatik atau intrahepatik akibat kolangitis sklerosis primer
• Kolangiopati atau kolangitis akibat AIDS; kolangiografi langsung dapat menunjukkan ciri-ciri yang mirip dengan kolangitis sklerosis primer atau stenosis papiler; kemungkinan etiologi infeksi, kemungkinan besar infeksi sitomegalovirus, Cryptosporidium, atau Microsporidia
• Clonorchis sinensis dapat menyebabkan penyakit kuning obstruktif dengan peradangan saluran intrahepatik, stasis proksimal, pembentukan batu dan kolangitis (di Asia Tenggara)
• Migrasi Ascaris lumbricoides ke saluran empedu umum (jarang terjadi)

Gejala Koledokolitiasis

Batu saluran empedu dapat berpindah ke duodenum tanpa gejala. Kolik bilier terjadi ketika pergerakannya terganggu dan sebagian tersumbat. Penyumbatan yang lebih menyeluruh menyebabkan pelebaran saluran empedu umum, penyakit kuning, dan akhirnya infeksi bakteri (kolangitis). Batu yang menyumbat ampula Vater dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Pada beberapa pasien (biasanya lansia), penyumbatan saluran empedu oleh batu dapat terjadi tanpa gejala sebelumnya.

Kolangitis akut akibat lesi obstruktif pada saluran empedu diawali oleh flora duodenum. Meskipun sebagian besar (85%) kasus disebabkan oleh batu saluran empedu, obstruksi saluran empedu dapat disebabkan oleh tumor atau penyebab lainnya. Flora terutama terdiri dari organisme gram negatif (misalnya, Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); lebih jarang, organisme gram positif (misalnya, Enterococcus) dan flora anaerob campuran (misalnya, Bacteroides Clostridia). Gejalanya meliputi nyeri perut, penyakit kuning, demam, dan menggigil (triad Charcot). Palpasi menunjukkan nyeri perut dan hati yang membesar dan nyeri (sering terbentuk abses). Kebingungan dan hipotensi merupakan manifestasi penyakit lanjut, dan angka kematiannya sekitar 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosis Koledokolitiasis

Batu saluran empedu umum harus dicurigai pada pasien dengan penyakit kuning dan kolik bilier. Tes fungsi hati dan pemeriksaan instrumental harus dilakukan. Peningkatan kadar bilirubin, alkali fosfatase, ALT, dan gamma-glutamiltransferase, yang merupakan karakteristik obstruksi ekstrahepatik, memiliki nilai diagnostik, terutama pada pasien dengan tanda-tanda kolesistitis akut.

Ultrasonografi dapat memverifikasi batu di kantong empedu dan terkadang di saluran empedu umum. Saluran empedu umum melebar (> 6 mm diameternya jika kantong empedu tidak diangkat; > 10 mm setelah kolesistektomi). Jika tidak ada pelebaran saluran empedu umum (misalnya pada hari pertama), batu mungkin telah berpindah. Jika masih ada keraguan, kolangiopankreatografi resonansi magnetik (MRCP) yang lebih informatif harus dilakukan untuk mendiagnosis batu residual. ERCP dilakukan jika MRCP tidak informatif; studi ini dapat bersifat terapeutik dan diagnostik. CT kurang informatif dibandingkan ultrasonografi.

Jika diduga kolangitis akut, hitung darah lengkap dan kultur darah juga harus dilakukan. Leukositosis merupakan ciri khas, dan peningkatan aminotransferase hingga 1000 IU/L menunjukkan nekrosis hati akut, terutama karena pembentukan mikroabses. Pemilihan antibiotik harus dipandu oleh hasil kultur darah.

[ 10 ]

Pengobatan Koledokolitiasis

Jika ditemukan obstruksi bilier, ERCP dengan pengangkatan batu dan sfinkterotomi harus dilakukan. Kolesistektomi laparoskopi, yang tidak sepenuhnya cocok dalam kasus-kasus yang memerlukan kolangiografi intraoperatif atau untuk pemeriksaan saluran empedu umum secara umum, dapat dilakukan secara individual setelah ERCP dan sfinkterotomi. Kolesistektomi terbuka dengan pemeriksaan saluran empedu umum memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi dan perjalanan pascaoperasi yang lebih parah. Untuk pasien dengan risiko pembedahan kolesistektomi yang tinggi, seperti orang lanjut usia, sfinkterotomi adalah satu-satunya alternatif.

Kolangitis akut merupakan penyakit yang memerlukan perawatan darurat, terapi kompleks aktif, dan pengangkatan batu segera melalui metode endoskopi atau pembedahan. Antibiotik diresepkan seperti pada kolesistitis akut. Obat alternatif yang lebih disukai adalah imipenem dan siprofloksasin; metronidazol diresepkan pada pasien yang sangat parah untuk mengatasi infeksi anaerob.