Diagnosis osteoporosis pada anak-anak

Diagnostik laboratorium osteoporosis pada anak-anak

Terdapat metode penelitian berikut untuk penilaian biokimia kepadatan mineral tulang:

• karakteristik metabolisme fosfor-kalsium;
• penentuan penanda biokimia remodeling tulang.

Saat menilai parameter biokimia, metode penelitian rutin wajib dilakukan - penentuan kandungan kalsium (fraksi terionisasi) dan fosfor dalam darah, ekskresi harian kalsium dan fosfor dalam urin, serta ekskresi kalsium dalam urin saat perut kosong dalam kaitannya dengan konsentrasi kreatinin dalam porsi urin yang sama.

Sejumlah besar penelitian yang ditujukan untuk osteoporosis pada masa kanak-kanak membuktikan bahwa paling sering parameter biokimia rutin metabolisme fosfor-kalsium tidak berubah atau berubah secara tidak signifikan dan singkat, bahkan dalam kasus osteoporosis parah dengan patah tulang.

Metode yang sangat spesifik dan sensitif untuk mendiagnosis osteoporosis meliputi penentuan kadar hormon paratiroid, kalsitonin, dan metabolit aktif vitamin D dalam darah. Metode-metode ini memiliki indikasi ketat untuk penggunaannya dan belum tersebar luas dalam praktik kedokteran. Hormon paratiroid ditentukan ketika hiperparatiroidisme (primer atau sekunder) diduga sebagai penyebab osteoporosis; metabolit aktif vitamin D digunakan untuk mendiagnosis osteomalasia genetik dan rakhitis yang bergantung pada vitamin D.

Untuk menentukan status remodeling tulang, penanda biokimia metabolisme tulang yang sangat sensitif dipelajari dalam darah dan urin. Dalam situasi patologis, penanda tersebut mencerminkan prevalensi gangguan pembentukan tulang atau resorpsi tulang. Penanda pembentukan tulang meliputi total alkali fosfatase (terutama isoenzim tulangnya), propeptida kolagen tipe I manusia, osteokalsin. Indikator terakhir dianggap paling informatif. Penanda resorpsi tulang adalah fosfatase asam tahan tartrat dalam darah, oksiprolin, ikatan silang kolagen : piridinolin dan deoksipiridinolin dalam urin puasa; telopeptida terminal H urin. Penanda resorpsi tulang yang paling akurat dan penting adalah piridinolin dan deoksipiridinolin dalam urin.

Penanda biokimia remodeling tulang

Indikator aktivitas pembentukan tulang	Indikator aktivitas resorpsi tulang
Aktivitas alkali fosfatase (darah): total alkali fosfatase alkali fosfatase tulang	Oksiprolin (urin)
	Ikatan silang kolagen: piridinolin (urin); deoksipiridinolin (urin)
Osteokalsin (darah)	Telopeptida terminal H (urin)
	Tahan tartrat
Kolagen manusia tipe I propeptida (darah)	Asam fosfatase (darah)

Penentuan penanda biokimia metabolisme tulang penting tidak hanya untuk mengkarakterisasi metabolisme tulang, tetapi juga untuk memilih obat yang meningkatkan kepadatan mineral tulang, memantau efektivitas terapi, dan pencegahan osteoporosis yang optimal.

Diagnostik instrumental osteoporosis pada anak-anak

Metode diagnostik instrumental osteoporosis yang paling mudah diakses adalah penilaian visual radiografi tulang (dalam kasus osteoporosis glukokortikoid - tulang belakang).

Tanda-tanda radiografi khas dari penurunan kepadatan mineral tulang:

• peningkatan “transparansi”, perubahan pola trabekular (hilangnya trabekula transversal, garis-garis trabekular vertikal kasar);
• penipisan dan peningkatan kontras pada pelat ujung;
• penurunan tinggi badan vertebra, deformasi mereka sesuai dengan tipe berbentuk baji atau “berbentuk ikan” (dalam bentuk osteoporosis yang parah).

Namun, saat menganalisis gambar sinar-X dengan mata telanjang, hampir mustahil untuk menilai kepadatan mineral jaringan tulang secara kuantitatif. Demineralisasi tulang dapat dideteksi melalui sinar-X jika kepadatannya berkurang setidaknya 30%. Studi sinar-X sangat penting dalam menilai deformasi dan perubahan kompresi pada tulang belakang.

Metode kuantitatif untuk menilai massa tulang (densitometri, dari kata bahasa Inggris density ) lebih akurat. Densitometri memungkinkan identifikasi kehilangan tulang pada tahap awal dengan akurasi 2-5%. Ada metode ultrasonografi, sinar-X, dan isotop (densitometri energi tunggal dan ganda, absorptiometri foton tunggal dan ganda, CT kuantitatif).

Metode sinar-X untuk densitometri tulang didasarkan pada transmisi sinar-X dari sumber eksternal melalui tulang ke detektor. Sinar sempit sinar-X diarahkan ke area tulang yang sedang diukur. Intensitas sinar yang melewati tulang direkam oleh sistem detektor.

Indikator utama yang menentukan kepadatan mineral jaringan tulang:

• kandungan mineral tulang, dinyatakan dalam gram mineral di area yang diperiksa;
• kepadatan mineral tulang, yang dihitung berdasarkan diameter tulang dan dinyatakan dalam g/ ^cm2;
• Kriteria Z dinyatakan sebagai persentase norma usia-jenis kelamin dan dalam nilai deviasi standar dari norma teoritis rata-rata (SD, atau sigma).

2 kriteria pertama merupakan indikator absolut kepadatan tulang pada area yang diperiksa, sedangkan kriteria Z merupakan nilai relatif. Pada anak-anak dan remaja, hanya indikator densitometri relatif ini yang digunakan.

Pada pasien dewasa, selain kriteria Z, kriteria T juga dihitung, yang dinyatakan sebagai persentase massa tulang puncak pada individu dengan jenis kelamin dan ras yang sesuai pada usia 40 tahun (ketika komposisi mineral tulang dianggap optimal), serta dalam nilai simpangan baku. Indikator ini merupakan indikator utama untuk menilai derajat demineralisasi tulang menurut kriteria WHO pada orang dewasa.

Kedua kriteria (Z- dan T-) dinyatakan dalam angka dengan tanda (+) atau (-). Nilai sigma dari -1 hingga -2,5 diartikan sebagai osteopenia, yang memerlukan perawatan pencegahan dan pemantauan wajib, karena ada risiko nyata patah tulang.

Bila kepadatan tulang menurun hingga melebihi nilai standar deviasi lebih dari 2,5, risiko patah tulang meningkat - kondisi ini diartikan sebagai osteoporosis. Bila terdapat fraktur (patah tulang) dan perubahan kriteria Z yang melebihi standar deviasi lebih dari 2,5 (misalnya, -2,6; -3,1, dst.), osteoporosis berat didiagnosis.

Kategori "instrumental" diagnostik pengurangan kepadatan mineral tulang

Skor T atau Kriteria T	Diagnosa	Risiko patah tulang
Dari +2.0 hingga -0.9	Berat Badan Metabolik (BMD) Normal	Pendek
Dari -1.0 hingga -2.49	Osteopenia	Sedang
Dari -2,5 atau kurang tanpa fraktur	Penyakit keropos tulang	Tinggi
Dari -2,5 atau kurang dengan fraktur	Osteoporosis parah	Sangat tinggi

Semua perangkat menghitung kriteria Z dan T sebagai persentase dan nilai deviasi standar dari nilai sigma standar.

Menurut penelitian BMD pada anak-anak yang lebih baru (2003), kriteria densitometri lain untuk menilai kepadatan tulang diusulkan. Perlu disebutkan “kepadatan tulang rendah menurut usia” atau “di bawah nilai yang diharapkan untuk kelompok usia” jika skor Z kurang dari -2,0 SD (misalnya -2,1; -2,6 SD, dll.).

Densitometer monofoton dan monoenergi mudah digunakan untuk studi skrining, kontrol pengobatan, tetapi keduanya hanya dapat menentukan kepadatan mineral tulang di bagian perifer kerangka (misalnya, di radius). Dengan menggunakan metode ini, mustahil untuk menilai massa tulang di femur proksimal dan vertebra. Kemampuan densitometer tulang dua-foton dan energi ganda jauh lebih luas.

Densitometer energi tunggal dan ganda (sinar-X) memiliki keunggulan dibandingkan densitometer foton, karena tidak memerlukan penggantian sumber isotop, memiliki resolusi tinggi, dan beban radiasi lebih rendah.

CT kuantitatif memungkinkan untuk menentukan dan mengukur lapisan kortikal dan spons tulang, untuk menggambarkan kepadatan tulang yang sebenarnya. Keakuratan metode ini tinggi, namun, beban radiasinya jauh melebihi metode yang dijelaskan di atas.

Densitometri tulang ultrasonik didasarkan pada pengukuran kecepatan perambatan gelombang ultrasonik dalam tulang. Densitometri tulang ultrasonik terutama digunakan sebagai metode penyaringan.

Area tulang manakah yang harus dipilih dokter anak untuk pemeriksaan densitometri yang paling informatif? Tidak ada rekomendasi yang ketat. Pilihan area pengukuran bergantung pada sejumlah faktor. Hilangnya tulang terjadi di semua area kerangka, tetapi tidak merata. Sebaiknya periksa tulang-tulang yang berisiko lebih tinggi mengalami fraktur. Densitometri sinar-X paling sering dilakukan di area femur proksimal dan tulang belakang lumbar. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa hilangnya tulang bersifat heterogen dan terdapat perbedaan antara 2 titik penentuan, sehingga diperlukan 2 pemeriksaan yang dilakukan secara bersamaan.

Karena terapi glukokortikosteroid memiliki efek yang lebih besar pada BMD tulang belakang daripada tulang paha atau lengan bawah, disarankan untuk menggunakan densitometri sinar-X energi ganda pada vertebra lumbar untuk diagnosis dini osteoporosis dan penilaian efektivitas pengobatannya. Meskipun digunakan dalam praktik klinis, densitometri tulang lengan bawah tidak dianggap sebagai metode yang diterima secara umum, yang datanya cukup untuk diagnosis pasti osteoporosis.

Densitometri mengungkap faktor risiko patah tulang yang paling dapat diandalkan - BMD yang berkurang. Itulah sebabnya penentuannya harus dimasukkan dalam daftar studi instrumental ketika osteoporosis diduga, dan lebih baik menggunakan densitometri energi ganda pada tulang belakang.

Menurut rekomendasi internasional, penentuan BMD (tulang belakang, tulang paha proksimal) menggunakan metode densitometri tulang harus dilakukan pada semua pasien dewasa yang direncanakan untuk diobati dengan GC dengan dosis lebih dari 7,5 mg/hari selama lebih dari 6 bulan. Pasien yang tidak menerima terapi osteoporosis harus menjalani densitometri ulang setiap 6 bulan, dan mereka yang menerima pengobatan ini - setidaknya setahun sekali. Rekomendasi ini dapat diterapkan pada kelompok pediatrik dengan beberapa perubahan.

Seiring terkumpulnya bahan penelitian tentang osteoporosis, menjadi jelas bahwa mungkin ada situasi ketika, sebagai akibat dari pengobatan osteoporosis, BMD meningkat, tetapi tingkat patah tulang tetap tinggi. Atau, sebaliknya, BMD tidak meningkat meskipun telah menjalani terapi khusus, sementara tingkat patah tulang menurun secara signifikan. Diasumsikan bahwa hal ini mungkin disebabkan oleh perubahan kualitas (arsitektur mikro) tulang, yang tidak dapat diuji menggunakan metode modern. Inilah sebabnya mengapa beberapa penulis menyebut densitometri sebagai metode "pengganti" untuk menentukan faktor risiko patah tulang, meskipun spesifisitas dan sensitivitas penelitian ini tinggi.

Meskipun demikian, densitometri tulang tetap menjadi metode instrumental yang paling berharga untuk mendiagnosis osteoporosis dan mencegah patah tulang. Klasifikasi osteoporosis yang paling umum adalah WHO, berdasarkan penilaian kriteria T densitometri (untuk anak-anak - kriteria Z).

Perangkat lunak densitometer tulang mencakup indikator standar kepadatan tulang di berbagai area kerangka, tergantung pada jenis kelamin, usia, ras, yang dihitung berdasarkan studi populasi besar. Di Rusia, program densitometri dirancang untuk memeriksa anak-anak berusia 5 tahun ke atas. Densitometri tidak dapat dilakukan pada anak di bawah usia 5 tahun, dan sejak usia 5 tahun, densitometri hanya diperbolehkan pada perangkat yang memiliki program usia ini.

Dalam sejumlah penelitian pediatrik, perhatian khusus diberikan pada analisis indeks BMD dengan mempertimbangkan usia tulang dan tahap pubertas menurut Tanner. Ketika hasil pemeriksaan kemudian dihitung ulang dengan mempertimbangkan indeks di atas, diperoleh perbedaan yang signifikan. Hal ini disebabkan oleh seringnya terjadi perbedaan antara usia biologis dan usia paspor anak dengan osteoporosis.

Tidak ada rekomendasi terpadu mengenai studi densitometri pada anak-anak.

Indikasi untuk densitometri penyerapan sinar-X energi ganda pada anak-anak mungkin:

• patah tulang akibat jatuh dari ketinggian berdiri tanpa percepatan;
• terapi dengan glukokortikosteroid selama lebih dari 2 bulan;
• adanya faktor risiko terhadap perkembangan osteoporosis;
• pemantauan terapi osteoporosis (tidak lebih awal dari 1 tahun sejak dimulainya pengobatan).

Diagnosis banding osteoporosis pada anak

Diagnosis diferensial osteoporosis pada anak-anak tidak menimbulkan kesulitan besar. Jika terdapat gejala klinis (lihat di atas), metode pemeriksaan instrumental (densitometri, dalam kasus ekstrem - rontgen tulang belakang) diperlukan untuk memastikan osteoporosis, jika tidak, diagnosis tidak dapat dipastikan. Dengan deteksi instrumental BMD yang berkurang, diagnosis osteoporosis menjadi jelas, hanya perlu diputuskan apakah osteoporosis merupakan sindrom atau penyakit yang mendasarinya.

Pada anak kecil, osteoporosis harus dibedakan dari osteomalasia, yang hanya ditandai oleh demineralisasi dan pelunakan tulang tanpa perubahan yang nyata dalam sintesis protein dalam matriks. Dasar osteomalasia adalah peningkatan jumlah jaringan osteoid yang tidak mengalami mineralisasi.

Contoh klasik osteomalasia adalah kerusakan sistem tulang pada rakhitis defisiensi mineral (pada puncaknya), lebih jarang pada penyakit dari kelompok osteomalasia genetik. Pada rakhitis, manifestasi klinis meliputi, tergantung pada usia, perubahan bentuk tengkorak (kraniotabe, perataan tulang tengkorak, adanya tuberkel frontal dan parietal), kelengkungan kaki berbentuk O, hipotonia otot. Tes laboratorium rutin menunjukkan penurunan kadar fosfor (lebih jarang kalsium), peningkatan kadar alkali fosfatase dalam darah. Perubahan biokimia seperti itu bukan merupakan karakteristik osteoporosis.

Jika terjadi penurunan signifikan pada kepadatan mineral tulang yang tidak jelas asalnya, biopsi jaringan tulang, pemeriksaan histologis dan histomorfometri sangat penting dalam diagnosis diferensial. Akan tetapi, penggunaan metode ini terbatas (terutama pada anak-anak di Rusia) karena sifatnya yang invasif dan traumatis, dan karena jumlah laboratorium patomorfologi yang memiliki peralatan khusus untuk histomorfometri tidak mencukupi.

[ 1 ], [ 2 ]