Dystonia

Dystonia adalah gangguan motor postural yang ditandai dengan postur patologis (dystonic) dan gerakan kekerasan yang sering terjadi pada satu atau bagian lain tubuh.

Mengisolasi bentuk primer dan sekunder dari distonia, sedangkan manifestasi klinis mereka bergantung pada etiologi. Dystonia adalah sindrom yang diwujudkan oleh gerakan dan postur yang tidak sesuai yang dihasilkan dari kontraksi spontan otot agonis dan antagonis.

[1],

Penyebab distonia

1. Dystonia primer
2. "Dystonia plus."
3. Dystonia sekunder
4. Penyakit neurodegeneratif.
5. Pseudodonia.

Dystonia primer menggabungkan penyakit di mana dystonia adalah satu-satunya manifestasi neurologis. Mereka dibagi lagi menjadi sporadis dan turun-temurun. Sebagian besar bentuk distonia primer bersifat sporadis, dengan onset di masa dewasa; dan kebanyakan dari mereka - fokal atau segmental (blepharospasm, dystonia oromandibular, torticollis kejang, disfoni spastik, kejang menulis, distonia pada kaki). Tapi ini termasuk distorsi torsion generalisata.

Dalam bentuk utama distonia di otak, pasien tidak menemukan perubahan patomorfologis dan menghubungkan patogenesisnya dengan gangguan neurokimia dan neurofisiologis terutama pada tingkat formasi batang-subkortikal.

"Dystonia-plus" menyatukan sekelompok penyakit yang berbeda baik dari dystonia primer dan dari bentuk distonia geredodegeneratif. Seperti distonia primer, distonia plus didasarkan pada gangguan neurokimia dan tidak disertai perubahan struktural di otak. Tapi, jika distonia primer diwujudkan oleh distonia "murni", maka dystonia plus, selain sindrom dystonic, mencakup semua sindrom neurologis lainnya. Kita berbicara tentang dua pilihan untuk distonia plus: distonia dengan Parkinsonisme dan distonia dengan mioklonus. Dystonia dengan penyakit Parkinson mencakup beberapa penyakit warisan, di antaranya adalah dyst-dystonia dopa yang sensitif, yang mencakup beberapa varian genetik terpisah (DYT5, defisiensi tirosin hidroksilase, insufisiensi bioptner, distonia yang peka terhadap agonis dopamin). Varian kedua dari distonia plus disebut distonia mioklonik atau distonia herediter dengan fiktif menyentak (tersentak), sensitif terhadap alkohol. Nama "dystonia-myoclonus" juga diusulkan. Gennya tidak dipetakan Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh SNDavidenkov pada tahun 1926.

Dystonia sekunder didefinisikan sebagai dystonia, yang mengembangkan terutama sebagai akibat dari paparan faktor lingkungan yang menyebabkan kerusakan jaringan otak. Dalam beberapa tahun terakhir, terlihat bahwa cedera tulang belakang dan saraf perifer (sering subklinis) dapat berkontribusi pada pengembangan dystonia. Dystonia sekunder mencakup berbagai penyakit: perinatal CNS, ensefalitis, cedera otak traumatis, Talamotomi, Pontina myelinolysis, sindrom antifosfolipid, penyakit serebrovaskular lainnya, tumor otak, multiple sclerosis, efek samping dari beberapa obat (kebanyakan levodopa) keracunan. Banyak kasus dystonia sekunder klinis diwujudkan dystonia tidak murni, serta dystonia dicampur dengan sindrom neurologis lainnya.

Penyakit neurodegeneratif. Karena banyak dari neurodegenerations ini disebabkan oleh kelainan genetik, istilah "geredo-degeneration" berlaku untuk kategori ini. Tetapi beberapa penyakit, yang dikaitkan dengan kelompok ini, memiliki etiologi yang tidak diketahui dan sejauh ini peran faktor genetik dalam asal usulnya tidak jelas. Dengan penyakit ini, dystonia dapat bertindak sebagai manifestasi utama, namun biasanya dikombinasikan dengan sindrom neurologis lainnya, terutama dengan parkinsonisme. Kelompok ini mencakup beberapa penyakit yang berbeda namun jarang ditemukan: dystonia-parkinsonism, terkait dengan kromosom X (Lubag); dystonia-Parkinsonisme dengan onset cepat; parkinsonisme remaja (di hadapan dystonia); Korea Huntington; Penyakit Machado-Joseph (varian degenerasi spin-cerebellar); Penyakit Wilson-Konovalov; Penyakit Gallerwolden-Spatz; kelumpuhan supranuklear progresif; degenerasi kortikobasal; beberapa leukodystrophies, gangguan metabolisme dan penyakit lainnya.

Diagnosis dari banyak penyakit ini memerlukan pemeriksaan genetik; sejumlah penyakit melibatkan penggunaan studi biokimia, analisis sitologi dan biokimia biopsi jaringan dan metode diagnosis paraclinis lainnya. Penjelasan rinci tentang berbagai macam penyakit ini dapat ditemukan di buku referensi dan manual neurologis yang relevan (terutama ditujukan untuk neurologi anak-anak). Sindrom dystonic yang sama didiagnosis secara eksklusif secara klinis.

Berbeda dengan diagnosis hiperkinesia lain, pengakuan dystonia memerlukan pertimbangan tidak hanya pola motorik hiperkinesia, tetapi juga analisis dinamika yang teliti. Fakta bahwa pola motor dystonia di daerah tubuh individu bisa jadi berbeda, polimorfik atau atipikal yang penting dalam diagnosis dystonia sering memperoleh analisis dinamis (yaitu, kemampuan untuk mengubah, memperkuat, melemahkan atau menghilangkan hyperkinetic di bawah pengaruh berbagai eksogen atau pengaruh endogen). Kita berbicara tentang fenomena fluktuasi harian, mengurangi atau menghilangkan efek alkohol, perubahan emotiogenic gejala klinis, gerakan korektif kinesis paradoks, metamorfosis progresif beberapa sindrom dystonic, dan fitur dinamis lainnya yang ada di sini tidak dapat dijelaskan secara rinci dan baik dibahas dalam publikasi domestik terakhir.

Juga harus ditekankan bahwa pasien, sebagai aturan, tidak secara aktif membicarakan manifestasi dinamisme yang disebutkan di atas dan memerlukan pemeriksaan yang tepat oleh dokter, yang meningkatkan kemungkinan diagnosis klinis distonia yang tepat. Semua sindrom neurologis lain serupa dengan penampilan atau menyerupai distonia, (misalnya blepharospasm non-dystonic, torticollis vertebrogenik atau myogenic, banyak sindrom psikogenik, dan lain-lain) tidak memiliki dinamisme ini. Akibatnya, pengakuan klinis terhadap yang terakhir dapat sangat penting dalam proses mendiagnosis dystonia.

Psevdodistoniya mencakup berbagai penyakit yang mungkin menyerupai dystonia (biasanya karena kehadiran kunci patologis), tetapi tidak mengacu pada dystonia benar: Sandifer (yang disebabkan oleh gastroesophageal reflux) sindrom, kadang-kadang sindrom Isaacs ( "armadillo" sindrom), tertentu ortopedi dan Penyakit vertebrogenik, jarang serangan epilepsi. Beberapa penyakit disertai posisi patologis kepala terkadang bisa menjadi alasan untuk menyingkirkan distonia. Ini bisa termasuk distonia psikogenik.

Diagnosis distonia primer hanya terbentuk secara klinis.

[2]

Bentuk distonia

Dystonia kaki dapat dimanifestasikan dengan perpanjangan dan penglihatan kaki, serta oleh fleksi jari yang diucapkan, distonia tangan - dengan fleksi jari, distonia pada leher dan batang - oleh gerakan rotasi mereka. Dystonia di daerah wajah memanifestasikan berbagai gerakan, termasuk menutup paksa atau membuka mulut, menutup mata, meregangkan bibir, menjulurkan lidah. Dystonic postures sering memiliki karakter unik dan penderita cacat. Mereka selalu hilang saat tidur dan kadang selama relaksasi.

Dystonia dapat melibatkan bagian tubuh manapun. Dalam prevalensi focal dystonia (dilambangkan dengan bagian tubuh yang terkena - misalnya, tengkorak, serviks, aksial), distonia segmental yang melibatkan dua bagian tubuh yang berdekatan dan distonia generalisata. Pasien dapat melemahkan gerakan tak disengaja dengan bantuan gerakan korektif, misalnya menyentuh dagu, beberapa pasien mengurangi keparahan torticollis.

Bentuk sekunder distonia timbul karena berbagai alasan - pada penyakit metabolik bawaan (misalnya aminoaciduria atau lipidosis), keracunan karbon monoksida, trauma, stroke atau hematoma subdural. Usia onset dan manifestasi klinis distonia sekunder bervariasi dan bergantung pada etiologi penyakit.

Dystonia primer adalah kelompok penyakit bawaan. Pada beberapa dari mereka cacat genetik sekarang terbentuk. Penyakit ini dapat ditularkan oleh autosomal dominan, autosomal resesif atau tipe X-linked dan dikombinasikan dengan sindrom ekstrapiramidal lainnya - myoclonia, tremor atau parkinsonism. Di banyak keluarga, penetrasi variabel dicatat, sementara pada beberapa kasus penyakit ini memanifestasikan dirinya di masa kecil, dan pada orang lain - dalam keadaan matang.

Meskipun masing-masing varian distonia herediter memiliki kekhasan tersendiri, ada pola umum. Sebagai aturan, distonia mulai pada masa kanak-kanak awalnya melibatkan tungkai bawah, lalu batang tubuh, leher dan tungkai atas. Biasanya, ia cenderung menggeneralisasi dan menyebabkan cacat fisik yang signifikan, namun membiarkan fungsi kognitif tetap utuh. Sebaliknya, distonia mulai usia dewasa jarang umum dan biasanya tetap fokal atau segmental, melibatkan batang tubuh, leher, tungkai atas, atau otot kranial (otot mata atau mulut). Bentuk serviks atau aksial dari distonia biasanya bermanifestasi pada usia 20-50 tahun, sedangkan distonia kranial biasanya antara 50 dan 70 tahun.

[3], [4], [5], [6]

Klasifikasi distonia

Klasifikasi etiologi distonia saat ini sedang diperbaiki dan, tampaknya, belum memiliki bentuk akhirnya. Ini termasuk 4 bagian (distonia primer, "dystonia plus", distonia sekunder, bentuk degeneratif herediter dari distonia). Beberapa orang memilih bentuk lain - pseudodisti yang disebut. Diagnosis hampir semua bentuk distonia bersifat klinis.

• Dystonia primer
• "Dystonia plus."
  • Dystonia dengan Parkinsonisme (distonia, peka terhadap levodopa, dystonia, sensitif terhadap agonis dopamin).
  • Dystonia dengan kedutan mioklonik, peka terhadap alkohol.
• Dystonia sekunder
  • Cerebral palsy dengan manifestasi dystonic (atetoid).
  • Dystonia tertunda terhadap cerebral palsy.
  • Ensefalitis (termasuk infeksi HIV).
  • WAT.
  • Setelah thalamotomy.
  • Kerusakan pada batang otak (termasuk Pontinus myelinolysis).
  • Sindrom antifosfolipid primer
  • Gangguan sirkulasi serebral.
  • Malformasi arterio-vena.
  • Ensefalopati hipoksia
  • Tumor otak.
  • Multiple sclerosis.
  • Intoksikasi (karbon monoksida, sianida, metanol, disulfiram, dll.).
  • Gangguan metabolisme (hypoparathyroidism).
  • Iatrogenik (levodopa, neuroleptik, persiapan ergot, antikonvulsan).
• Penyakit neurodegeneratif herediter.
  • Penyakit resesif terkait-X (dystonia-parkinsonism, terkait dengan kromosom X, penyakit Merzbacher-Pelitseus).
  • gangguan dominan autosomal (dystonia-Parkinsonisme cepat-onset, parkinsonisme remaja, penyakit Huntington, Machado-Joseph-dentate rubrene-pallido-Lewis atrofi, spinocerebellar degeneration orang lain).
  • penyakit resesif autosomal (penyakit Wilson, Niemann-Pick, GM ₁ dan CM ₂ -gangliozidozy, bait leykodi metachromatic, penyakit Lesch-Nyhan, homocystinuria, asidemia glutarat, penyakit Hartnapa, ataksia-telangiectasia, penyakit Gallervordena-Spatz, remaja ceroid lipofuscinosis, neyroakantsitoz et al.).
  • Mungkin, penyakit resesif autosomal (kalsifikasi keluarga ganglia basal, penyakit Rett).
  • Penyakit mitokondria (penyakit pada Lee, Leber, ensefalopati mitokondria lainnya).
  • Penyakit yang terjadi dengan sindrom Parkinson (penyakit Parkinson, kelumpuhan supranuklear progresif, atrofi sistemik multipel, degenerasi kortiko-basal).
• Pseudodonia.

Klasifikasi distonia menurut keunikan distribusinya memberikan lima pilihan yang mungkin:

1. focal,
2. tersegmentasi,
3. multifokal.
4. generalisasi dan
5. hemidistonia

Distonia fokal adalah distonia yang diamati di salah satu wilayah tubuh: wajah (blepharospasm), otot leher (torticollis spasmodik), lengan (kejang menulis), kaki (dystonia kaki), dll. Distonia segmential adalah sindrom yang diamati pada dua area berdekatan (berdekatan) pada tubuh (blepharospasm dan distonia oromandibular, torticollis dan spasme torsi pada otot bahu, tortnelvis dan dystonia, dll.).

Dystonia multifokal mencerminkan distribusi sindrom distimulasi ini bila diamati di dua atau lebih area tubuh yang tidak berdekatan satu sama lain (misalnya, blepharospasm dan distonia pada kaki, dystonia oromandibular dan kejang menulis, dll.). Hemidistonia adalah sindrom yang terdiri dari distonia brakial dan dystonic pada satu setengah bagian tubuh (separuh wajah yang sama jarang terlibat). Hemidistonia merupakan tanda penting dalam praktik karena selalu mengindikasikan sifat distonia (sekunder) distonia dan mengindikasikan lesi organik primer dari belahan bumi kontralateral, yang sifatnya harus mendapat klarifikasi wajib. Generalized dystonia adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada distonia pada otot-otot batang, tungkai, dan wajah. Hanya dengan sindrom ini bentuk dystonia adalah istilah "torsi" dan "deforming muscular dystonia" yang berlaku. Bentuk fokus yang dominan dalam populasi ditandai dengan istilah "dystonia".

Antara fokus dan bentuk umum dari dystonia, ada hubungan yang sangat aneh. Dikenal enam bentuk yang relatif independen dari dystonia focal: blepharospasm, oromandibulyarnaya dystonia (kranial dystonia) tortikolis spaticheskaya (cervical dystonia), kram penulis (brachial dystonia), disfonia spasmodik (laring dystonia), kaki dystonia (kruralnaya dystonia). Sebuah bentuk yang jarang dari sindrom yang disebut "tari perut". Di bawah kemerdekaan relatif dari bentuk ini adalah untuk memahami kemampuan sindrom ini bertindak baik sebagai sindrom dystonic tunggal terisolasi yang tidak pernah membuat generalisasi, atau sebagai tahap pertama dari penyakit, diikuti oleh tahap dystonia menyebar ke bagian lain dari tubuh sampai generalisasi lengkap. Dengan demikian dystonia focal dapat berupa sindrom independen ketika pada semua tahap penyakit itu belum bergabung oleh sindrom dystonic lain, atau manifestasi pertama dystonia umum. Hubungan antara fokus dan bentuk umum dari dystonia dimediasi oleh usia dari pada usia yang lebih tua akan debut dystonia, semakin kecil kemungkinan generalisasi selanjutnya. Misalnya, penampilan tortikolis spasmodik anak pasti menandakan pembentukan umum torsi dystonia. Tortikolis spasmodik di masa dewasa, sebagai suatu peraturan, tidak berkembang dalam bentuk umum.

Klasifikasi etiologi distonia saat ini sedang diperbaiki dan, tampaknya, belum memiliki bentuk akhirnya. Ini mencakup empat bagian: distonia primer, "distonia plus", distonia sekunder dan bentuk geredodegeneratif dari distonia. Kami percaya bahwa itu harus dilengkapi dengan bentuk lain - apa yang disebut pseudodisti. Diagnosis hampir semua bentuk distonia dilakukan secara eksklusif secara klinis.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnosis distonia

Studi diagnostik mungkin memerlukan berbagai penelitian, pilihannya dilakukan pada setiap kasus sesuai dengan indikasi (lihat daftar sejumlah besar penyakit yang diakuisisi dan penyakit turunan yang dapat disertai dengan distonia).

[12], [13]

Perubahan neurokimia

Perubahan neurokimia dalam berbagai bentuk distonia tetap kurang dipahami. Tak satu pun dari bentuk distonia primer di otak tidak menunjukkan perubahan degeneratif fokal. Studi tentang sistem monoaminergik biasanya tidak mengungkapkan adanya perubahan. Namun, studi tentang keluarga individu dengan distonia jarang terjadi. Penderita biasanya meninggal bukan dari distonia, tapi dari penyakit bersamaan, jadi tidak ada patomorfologi material.

Pengecualian yang paling penting adalah penyakit Segawa, kelainan resesif autosom di mana dystonia rentan terhadap fluktuasi diurnal (menurun di pagi hari dan diintensifkan siang dan malam hari) dan meningkat secara signifikan di bawah pengaruh dosis kecil levodopa. Gen penyakit Segawa, yang mengkode GTP siklohidrolase I, adalah enzim yang terlibat dalam sintesis bioptin, faktor pendorong aktif tirosin hidroksilase. Pada pasien dengan penyakit Segawa, aktivitas tirosin hidroksilase dan tingkat sinaps dari sinaps berkurang. Diasumsikan bahwa saat tidur, tingkat simbolis tingkat kesuburan sebagian pulih, namun setelah bangun dengan cepat menurun, disertai dengan peningkatan distonia pada siang hari.

Penyakit Ljubeg adalah penyakit yang berhubungan dengan X yang diamati pada orang Filipina dan dimanifestasikan oleh kombinasi dystonia dan Parkinsonism. Dengan bantuan PET pada pasien, penurunan serapan 11C-fluorodopa terungkap, yang mengindikasikan adanya pelanggaran metabolisme dopamin di otak.

Hilangnya kodon GAG pada gen DYT-1 mendasari kebanyakan kasus distonia masa kanak-kanak yang diwarisi dalam tipe dominan autosomal. Mutasi ini terutama terjadi di kalangan Yahudi Ashkenazi dan pertama kali muncul di salah satu nenek moyang mereka, yang hidup sekitar 300 tahun yang lalu di Lituania. Gen ini mengkodekan protein yang disebut torsin A, yang terdeteksi pada neuron dopaminergik zat hitam, sel granular serebelum, sel inti dentate dan sel piramid dari gigocampus. Fungsi protein ini tetap tidak diketahui, begitu pula pengaruhnya terhadap berfungsinya sistem dopaminergik. Namun, ketidakefektifan sediaan levodopa dalam penyakit ini menunjukkan bahwa aktivitas sistem dopaminergik tidak terasa.

Pengobatan distonia

Ketika mulai mengobati distonia, pertama-tama perlu untuk menentukan apakah ia bereaksi terhadap levodopa atau agonis reseptor dopamin. Jika tidak, maka antagonis reseptor kolinergik muskarinik (cholinolytics), baclofen, carbamazepine, benzodiazepin dengan tindakan jangka panjang harus diuji. Perlakuan percobaan dengan berbagai obat harus dilakukan secara sistematis, agar dapat dengan jelas menentukan apakah obat ini atau obat tersebut memiliki efek terapeutik atau tidak. Pada banyak pasien, farmakoterapi hanya memiliki efek yang sangat ringan. Pada distonia yang dimulai pada masa kanak-kanak, kadang-kadang ada perbaikan yang signifikan dalam pengobatan jangka panjang dengan dosis antagonis dosis tinggi dari reseptor kolinergik muskarinik. Pada pasien ini, pengobatan percobaan harus berlangsung minimal 6 bulan, karena efek terapeutik mungkin tidak segera muncul.

Di distonia, resor untuk perawatan bedah, khususnya thalamotomy stereotoksik atau pallidotomy. Meskipun memiliki risiko yang signifikan terhadap disartria berat dan komplikasi lain yang mungkin dilakukan dengan operasi bilateral yang diperlukan untuk distonia generalisata atau kovanitis spastik, berkat teknik neurovisualisasi dan neurofisiologis modern, operasi stereotaktik telah menjadi metode yang sangat diperlukan dalam kasus yang paling parah. Dalam beberapa tahun terakhir, tidak hanya merusak, tapi juga metode stimulasi untuk mengganggu struktur otak yang dalam telah semakin banyak digunakan. Sebagai salah satu kemungkinan, kombinasi microstimulasi balon pucat atau thalamus di satu sisi dan pallidotomy atau thalamotomy di sisi lain disarankan. Injeksi botulinum lokal setiap 2-4 bulan adalah metode yang efektif untuk mengobati distonia fokal. Suntikan dilakukan pada otot yang terlibat dalam hiperkinesis dan menyebabkan pelemahan sebagian, yang cukup berat untuk mengurangi keparahan kontraksi dystonic. Suntikan harus diulang secara teratur. Efek samping minimal. Pada beberapa pasien, sesaat setelah injeksi, terjadi kelemahan otot yang berlebihan, yang berlangsung selama 1-2 minggu. Untuk menghindari terulangnya komplikasi ini, dosis pada administrasi selanjutnya akan berkurang. Pada beberapa pasien, dengan pemberian toksin botulinum yang berlebihan, antibodi terhadap racun terbentuk, yang mengurangi keefektifan jangka panjangnya.