Ekstrasistol ventrikel pada anak-anak

Ekstrasistol adalah detak jantung prematur yang tidak terjadwal. Ini adalah jenis aritmia jantung yang paling umum, terjadi pada semua kelompok usia dan juga diamati pada orang yang sehat. Pada masa kanak-kanak, aritmia ekstrasistolik mencakup 75% dari semua aritmia.

Ciri umum dari semua jenis ekstrasistol adalah terjadinya secara prematur. Interval kopling (R~R) sebelum ekstrasistol lebih pendek daripada interval RR ritme sinus. Hanya rekaman EKG esofagus yang dapat memberikan diagnosis topikal ekstrasistol yang akurat.

Ekstrasistol ventrikel adalah eksitasi prematur yang berhubungan dengan ritme utama, yang berasal dari miokardium ventrikel. Ekstrasistol ventrikel mengganggu ketepatan ritme jantung karena kontraksi ventrikel yang prematur, jeda pasca-ekstrasistol, dan asinkroni eksitasi miokard yang terkait. Ekstrasistol ventrikel sering kali tidak efektif secara hemodinamik atau disertai dengan penurunan curah jantung. Prognosis ekstrasistol ventrikel bergantung pada ada atau tidaknya patologi jantung organik, karakteristik elektrofisiologis ekstrasistol (frekuensi, derajat prematuritas, lokalisasi), serta kemampuan ekstrasistol ventrikel untuk memberikan efek negatif pada sirkulasi darah - efektivitas hemodinamik ekstrasistol ventrikel.

Epidemiologi

Frekuensi ekstrasistol ventrikel bergantung pada metode deteksinya. Dengan EKG, ekstrasistol ventrikel tunggal terdeteksi pada 0,8% bayi baru lahir dan 2,2% remaja, dan dengan pemantauan Holter - pada 18% bayi baru lahir dan 50% remaja tanpa penyakit jantung organik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab ekstrasistol ventrikel pada anak-anak

Penyebab ekstrasistol berbeda-beda, tetapi dalam sebagian besar kasus, ini adalah gangguan neurogenik yang berasal dari ekstrakardiak. Di bawah pengaruh sistem parasimpatis, permeabilitas membran, kadar kalium dan natrium intra dan ekstraseluler berubah, intensitas arus ion transmembran berubah, yang mengakibatkan gangguan rangsangan, otomatisme, konduktivitas dengan terjadinya ekstrasistol. Faktor prapaparan penting dalam genesis aritmia ekstrasistolik sering kali adalah migrasi ritme antara sinus dan nodus atrioventrikular - konsekuensi dari vagotonia, lebih jarang keracunan pada patologi organik jantung.

Ekstrasistol mungkin merupakan hasil peningkatan otomatisme beberapa sel sistem konduksi di luar nodus sinus.

Kriteria elektrokardiografi diagnostik tidak selalu cukup untuk membedakan antara ekstrasistol nodal dan atrium, sehingga dokter berhak menggunakan istilah umum “ekstrasistol supraventrikular”.

Jenis ekstrasistol lainnya - ventrikel - telah lama dianggap sebagai jenis gangguan irama yang paling umum pada anak-anak. Namun baru-baru ini telah ditetapkan bahwa banyak ekstrasistol yang sebelumnya dianggap ventrikel sebenarnya supraventrikular dengan kompleks QRS yang tidak normal. Pada anak-anak yang sehat, ekstrasistol tunggal, fokus tunggal, biasanya ventrikel kanan lebih umum. Ekstrasistol ini didasarkan pada distonia vegetatif.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala dan diagnosis ekstrasistol ventrikel

Dalam kebanyakan kasus, ekstrasistol ventrikel idiopatik tidak bergejala. Sekitar 15% anak-anak yang lebih tua dengan ekstrasistol ventrikel yang sering mengalami "gangguan" atau "celah", "detak jantung yang terlewat" dalam irama jantung. Gejala lainnya termasuk keluhan astenovegetatif yang mencerminkan disfungsi divisi simpatis atau parasimpatis dari sistem saraf otonom (kelelahan cepat, gangguan tidur, sakit kepala, serangan kelemahan tiba-tiba, pusing, toleransi transportasi yang buruk, kardialgia). Pada ekstrasistol ventrikel yang berkembang dengan latar belakang patologi jantung organik, tingkat keparahan gejala klinis bergantung pada penyakit yang mendasarinya. Kriteria elektrokardiografi ekstrasistol ventrikel adalah adanya kontraksi ventrikel prematur dengan kompleks QRS lebar yang cacat (lebih dari 60 ms pada anak di bawah 1 tahun, lebih dari 90 ms pada anak dari 1 tahun hingga 3 tahun, lebih dari 100 ms pada anak 3-10 tahun, lebih dari 120 ms pada anak di atas 10 tahun), yang secara morfologi sangat berbeda dari ritme sinus utama. Gelombang P tidak ada atau terbalik dan direkam setelah kompleks ventrikel, segmen ST dan gelombang G tidak sesuai dengan kompleks QRS ekstrasistol, dan kompleks fusi mungkin terjadi. Kompleks ventrikel mungkin hampir tidak mengembang atau sedikit mengembang dengan ekstrasistol ventrikel dari dasar percabangan posteroinferior tinggi cabang berkas kiri His atau dengan partisipasi makro-masuk kembali di sepanjang cabang berkas His.

Diagnostik noninvasif topikal ekstrasistol ventrikel berdasarkan data EKG dilakukan berdasarkan sejumlah algoritma. Ekstrasistol ventrikel kanan dicirikan oleh morfologi kompleks ventrikel dari jenis blok cabang berkas kiri, ekstrasistol ventrikel kiri dicirikan oleh jenis blok cabang berkas kanan. Aturan ini memiliki pengecualian karena fakta bahwa data EKG mencerminkan proses elektrofisiologi subepikardial pada tingkat yang lebih besar, dan ekstrasistol yang berasal dari zona endokardium dapat mengubah morfologinya. Mengatasi jarak yang signifikan dari endokardium ke epikardium. Yang paling tidak menguntungkan adalah beban (tergantung simpatis), serta ekstrasistol ventrikel awal dan sangat awal yang ditumpangkan pada lutut gelombang T yang menurun, puncaknya atau lutut yang menaik, kadang-kadang pada ujung segmen ST dari kompleks QRS normal sebelumnya.

Mengingat fakta bahwa tidak semua jenis ekstrasistol menunjukkan distonia vegetatif, semua pasien dengan ekstrasistol harus menjalani perekaman EKG saat istirahat dan saat berolahraga dengan konsultasi dengan dokter spesialis jantung. Dalam praktik klinis, ekstrasistol biasanya terdeteksi secara tidak sengaja - selama pemeriksaan selama penyakit pernapasan atau segera setelahnya. Rupanya, hal ini disebabkan oleh hiperaktivitas perangkat trofotropik pada periode awal pemulihan, ketika nada vagus berlaku, dengan latar belakang penurunan aktivitas mekanisme simpatoadrenal. Terkadang anak-anak sendiri secara aktif mengeluhkan "pukulan" di dada, memperhatikan gangguan irama jantung, tetapi ini berlaku lebih luas pada kelompok usia yang lebih tua. Secara umum, keluhan yang terkait dengan ekstrasistol atau manifestasi gangguan hemodinamik tidak ada. Manifestasi seperti pusing, kelemahan hanya dicatat dengan aritmia ekstrasistolik dengan latar belakang kerusakan jantung yang parah dengan gangguan hemodinamik umum.

Anak-anak dengan ekstrasistol dalam struktur distonia vegetatif menunjukkan keluhan yang bersifat tradisional - peningkatan kelelahan, mudah tersinggung, pusing, sakit kepala berkala, dll. Analisis riwayat hidup anak-anak ini menunjukkan bahwa 2/3 anak dengan ekstrasistol memiliki patologi periode pra dan perinatal. Peran fokus infeksi kronis, khususnya tonsilitis kronis, dalam asal-usul ekstrasistol, seperti yang ditunjukkan dalam beberapa tahun terakhir, jelas dibesar-besarkan. Bahkan tonsilektomi tidak membebaskan anak-anak dari aritmia ini, yang hanya menegaskan peran predisposisional dari jenis patologi ini. Dalam hal perkembangan fisik mereka, anak-anak dengan ekstrasistol tidak berbeda dari teman sebayanya. Oleh karena itu, penilaian klinis ekstrasistol harus dilakukan secara komprehensif, dengan mempertimbangkan keluhan, anamnesis, keadaan sistem saraf kardiovaskular, pusat dan vegetatif.

Ciri penting ekstrasistol pada distonia vegetatif adalah penurunan frekuensi ekstrasistol pada posisi ortostatik, selama aktivitas fisik (ergometri sepeda), selama tes dengan atropin, yang menegaskan ketergantungan aritmia pada keadaan divisi parasimpatis ANS (yang disebut ekstrasistol labil saat istirahat). Ahli jantung membagi ekstrasistol menjadi jarang (hingga 5 per 1 menit), frekuensi sedang (6-15 per 1 menit), sering (lebih dari 15 kompleks ekstrasistol per 1 menit). Merupakan kebiasaan untuk menghitung ekstrasistol per 100 kompleks QRS; sering adalah yang membentuk lebih dari 10%. Saat menggunakan pemantauan irama jantung harian, hubungan yang jelas dicatat antara frekuensi ekstrasistol dan keadaan fungsional tubuh anak - penurunan frekuensi ekstrasistol selama periode aktivitas maksimum, bermain; peningkatan frekuensi - selama periode istirahat relatif, pada tahap tidur nyenyak.

Pada sistem saraf otonom, yang dinilai berdasarkan kriteria tradisional, anak-anak dengan ekstrasistol memiliki dominasi bagian parasimpatis - vagotonia - atau distonia dengan prevalensi tanda-tanda vagotonik (kulit berbintik-bintik, keringat berlebih, kemerahan, dermografis meningkat, dll.). Anak-anak ini sering menderita vestibulopati, peningkatan meteosensitivitas dan meteotropisme. Mereka memiliki manifestasi viscerovegetatif lainnya - enuresis nokturnal, diskinesia bilier, gastroduodenitis.

Reaktivitas vegetatif meningkat dalam banyak kasus - hipersimpatikotonik. Anak-anak dengan distonia vegetatif dan ekstrasistol, sebagai suatu peraturan, memiliki dukungan vegetatif yang tidak memadai untuk aktivitas (varian hiperdiastolik, asimpatikotonik dari clinoorthotest dicatat pada 2/3 anak). Melakukan beban ergometrik sepeda menegaskan ketidakcukupan reaksi sistem kardiovaskular, yang dimanifestasikan oleh peningkatan denyut nadi dengan peningkatan tekanan darah yang tidak mencukupi (pada orang sehat, tekanan darah sistolik meningkat sebanding dengan peningkatan denyut jantung), pada pasien, kinerja fisik dan toleransi terhadap stres berkurang. Data ini mengkonfirmasi ketidakcukupan fungsional perangkat ergotropik sistem saraf otonom, yang dimanifestasikan oleh reaksi maladaptif dari departemen simpatik.

Studi tentang sistem saraf pusat anak-anak dengan ekstrasistol mengungkapkan gejala sisa ringan dalam bentuk tanda-tanda mikroorganisme individu. Kombinasi mereka dengan sindrom hipertensi-hidrosefalik yang didiagnosis dengan kraniogram dan ekoensefaloskopi menunjukkan sifat sisa insufisiensi serebral organik yang diakibatkan oleh perjalanan kehamilan dan persalinan yang tidak menguntungkan. Analisis keadaan sistem otak nonspesifik anak-anak dengan ekstrasistol, yang dilakukan dengan metode poligrafik dalam berbagai keadaan fungsional, menunjukkan disfungsi struktur kompleks limbik-retikuler, yang dimanifestasikan oleh insufisiensi pengaktifan dan dominasi aparatus penonaktifan (penghambatan). Perubahan serebral lebih jelas pada ekstrasistol ventrikel kanan dengan kompleks QRS yang menyimpang. Aktivitas epilepsi lokal pada elektroensefalogram pada pasien dengan ekstrasistol tidak dicatat.

Dalam aspek psikologis, kategori pasien ini sebagian besar mirip dengan anak-anak dengan hipotensi arteri. Pada saat yang sama, gangguan kecemasan dan depresi dengan ekstrasistol diekspresikan jauh lebih ringan, fiksasi hipokondriakal pada keadaan kesehatan sendiri lebih sedikit. Perlu dicatat bahwa, meskipun labil secara emosional dan tingkat neurotisme yang tinggi, anak-anak dengan ekstrasistol berprestasi baik di sekolah, jumlah konflik interpersonal yang mereka alami jauh lebih sedikit dibandingkan dengan jenis aritmia lainnya.

Klasifikasi ekstrasistol ventrikel

Ekstrasistol ventrikel dibagi berdasarkan lokasinya menjadi ventrikel kanan (paling sering dari saluran keluar pada anak-anak) dan ventrikel kiri. Berdasarkan frekuensi kejadiannya, ekstrasistol ventrikel dibagi sebagai berikut: kurang dari 30 kali per jam, 30-100 kali per jam, 100-600 kali per jam, lebih dari 600 kali per jam (atau hingga 5 kali per menit), 5-10 kali per menit, lebih dari 10 kali per menit; atau hingga 15.000 kali per 24 jam dan lebih dari 15.000 kali per 24 jam. Ekstrasistol ventrikel dengan frekuensi kejadian lebih dari 5 kali per menit (menurut data EKG) atau lebih dari 300 kali per jam (menurut data pemantauan Holter) dianggap sering terjadi. Ekstrasistol ventrikel dengan frekuensi registrasi lebih dari 15.000 per hari menurut data pemantauan Holter dianggap kritis dari sudut pandang penilaian kemungkinan berkembangnya perubahan aritmogenik sekunder pada miokardium pada anak-anak.

Berdasarkan morfologi, ada ekstrasistol ventrikel monomorfik (satu morfologi kompleks ventrikel) dan polimorfik (lebih dari satu morfologi kompleks ventrikel); berdasarkan kepadatan ekstrasistol - ekstrasistol ventrikel tunggal dan berpasangan (paired); berdasarkan periodisitas - sporadis dan teratur; berdasarkan waktu kejadian dan tingkat prematuritas - dini, lanjut, dan interpolasi. Dengan mempertimbangkan representasi sirkadian, ekstrasistol ventrikel diklasifikasikan sebagai siang hari, malam hari, dan campuran.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pengobatan ekstrasistol ventrikel pada anak-anak

Masalah pengobatan ekstrasistol belum berkembang secara memadai hingga saat ini, masalah tersebut mengandung banyak masalah kontroversial, tampaknya karena perbedaan penilaian tingkat keterlibatan organik jantung dalam ekstrasistol. Anak-anak biasanya tidak perlu diberi resep obat antiaritmia. Terapi harus kompleks dan jangka panjang. Masalah pengobatan ekstrasistol dijelaskan secara cukup rinci dalam pedoman khusus tentang kardiologi pediatrik. Perawatan utama harus dilakukan sesuai dengan aturan terapi bentuk distonia vegetatif yang sesuai menggunakan seluruh gudang cara non-obat (akupunktur, fisioterapi, dll.), obat-obatan psikotropika dan tonik umum, psikoterapi.

Anak-anak dengan ekstrasistol ventrikel, sebagai aturan, tidak memerlukan terapi darurat. Anak-anak dengan ekstrasistol ventrikel langka tanpa adanya data untuk penyakit jantung organik, gangguan hemodinamik sentral tidak memerlukan perawatan. Mereka memerlukan observasi dinamis setidaknya setahun sekali, dan jika ada gejala klinis, pemantauan Holter direkomendasikan setahun sekali. Perawatan intervensi tidak diindikasikan.

Pada kasus ekstrasistol ventrikel idiopatik yang sering terjadi, perlu dilakukan pemantauan keadaan hemodinamik sentral, dimana perubahan berupa penurunan fraksi ejeksi dan peningkatan pelebaran rongga jantung dianggap sebagai indikasi dilakukannya pengobatan intervensional.

Pengobatan obat untuk ekstrasistol ventrikel yang bergantung pada vagal meliputi koreksi gangguan neurovegetatif. Jika tanda-tanda disfungsi diastolik miokardium terdeteksi menurut data ekokardiografi, gangguan proses repolarisasi menurut EKG atau tes stres, terapi metabolik dan antioksidan direkomendasikan. Anak-anak dengan ekstrasistol ventrikel dengan latar belakang penyakit jantung diperlihatkan pengobatan penyakit yang mendasarinya, koreksi gangguan metabolik pada miokardium, hipokalemia dan hipomagnesemia.

Indikasi untuk perawatan intervensional (ablasi kateter frekuensi radio) atau terapi antiaritmia (jika ablasi kateter frekuensi radio tidak memungkinkan) pada anak-anak dengan ekstrasistol ventrikel adalah ekstrasistol yang sering (lebih dari 15.000 ekstrasistol ventrikel per hari), disertai dengan perkembangan disfungsi aritmogenik. Penting untuk menggunakan protokol efek frekuensi radio yang paling lembut pada anak-anak. Pada periode pasca operasi langsung, dianjurkan untuk melakukan studi ekokardiografi kontrol, pemantauan Holter. Preferensi dalam meresepkan terapi antiaritmia diberikan kepada beta-blocker, mereka mengurangi risiko takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel, tidak memperburuk fungsi miokard jika terjadi kegagalan sirkulasi. Pemilihan obat antiaritmia dilakukan di bawah kendali data EKG dan pemantauan Holter, dengan mempertimbangkan dosis saturasi dan sifat sirkadian aritmia. Dianjurkan untuk menghitung efek terapi maksimum obat dengan mempertimbangkan periode hari di mana ekstrasistol ventrikel paling menonjol. Pengecualiannya adalah obat kerja panjang dan amiodaron. Jika ada indikasi dalam anamnesis tentang kemungkinan hubungan antara aritmia dan penyakit menular, pengobatan tunggal dengan NSAID diberikan. Jika terjadi penambahan gejala kegagalan sirkulasi, inhibitor ACE diresepkan.

Prognosis pada anak-anak dengan ekstrasistol ventrikel dengan latar belakang penyakit jantung organik bergantung pada efektivitas pengobatan penyakit yang mendasarinya dan tingkat pengendalian aritmia. Kriteria prognosis yang baik: ekstrasistol ventrikel monomorfik, ditekan oleh aktivitas fisik, hemodinamik stabil (efektif), tidak terkait dengan penyakit jantung organik.