Erlihiozı

Ehrlichiosis (Ehrlichiosis) adalah sekelompok penyakit zoonotik akut, terutama menular, yang ditandai oleh polimorfisme manifestasi klinis.

Epidemiologi erlihiasis

Pemeliharaan dan distribusi di aktivator sifat ehrlichiosis monocytic dan granulositik terkait dengan kutu, dan agen penyebab ehrlichiosis sennetsu - mungkin dengan ikan kerang.

Di Amerika Serikat, agen penyebab erlichiosis monositik ditularkan oleh A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, di bagian penting dari Eurasia - I. Persulcatus. Pembawa utama anaplasmosis granulosit di AS adalah kutu I. Scapularis, di Eropa - I. Ricinus, di wilayah Siberia Barat - I. Persulcatus. Infestasi berbagai kutu ixodid oleh Ehrlichia dapat berkisar 4,7 hingga 50%. Selain itu, beberapa mikroorganisme yang berbeda (misalnya, Ehrlichia, Borrelia dan virus ensefalitis tick-borne) dapat hidup berdampingan dalam tubuh kutu, dan adalah mungkin untuk menginfeksi manusia dengan patogen ini secara bersamaan.

Penampung waduk utama E. Canis dianggap sebagai anjing, tuan E. Chaffeensis adalah rusa. Potensi E. Chaffeensis juga bisa berupa anjing dan kuda. Antibodi untuk E. Phagocytophila ditemukan di beberapa spesies hewan pengerat liar, tapi, rupanya, di AS host utama Ehrlichia - whiteleg hamster dan hutan tikus, dan di Inggris - rusa. Di Rusia dan Ukraina - tuan rumah utama Anaplasma phagocytophilum - tikus merah.

Ehrlichia memasuki tubuh manusia dengan air liur dari kutu yang terinfeksi mengisap. Dengan demam sennet, infeksi dikaitkan dengan makan ikan mentah.

Penyakit ini menyerang orang-orang dari segala usia; di antara orang sakit, laki-laki mendominasi. Di Amerika Serikat, ditemukan bahwa ehrlichiosis monositik ditemukan di antara penduduk tetap dari beberapa negara bagian di Selatan negara itu dengan frekuensi yang sama seperti Pegunungan Rocky yang menyaksikan demam yang mewabah di daerah-daerah ini. Pemburu, penduduk daerah pedesaan, orang yang sering mengunjungi hutan dan taiga lebih sering sakit. Penyakit kelompok juga mungkin.

Erlichiosis saat ini terdaftar di banyak negara. Di Amerika Serikat untuk pengujian serologis, penyakit dengan erlichiosis monositik telah dikonfirmasi hampir di seluruh negeri. Kasus-kasus terisolasi dari ehrlichiosis monocytic dicatat secara serologis di Eropa (Spanyol, Belgia, Portugal), serta di Afrika (Mali). Granulocyte anaplasmosis, di samping Amerika Serikat, terdaftar di antara orang-orang yang telah diserang oleh ixodids di Inggris, Italia, Denmark, Norwegia, Swedia.

Erlichiosis monositik dan granulositik juga ditemukan di Rusia. Ketika menggunakan metode PCR dari kutu yang dikumpulkan di Perm Krai, infeksi I. Persulcatus dengan erlichia monositik diidentifikasi, yang dikaitkan dengan E. Muris. Spesies erlichia ini dijelaskan di Jepang, tetapi tidak ada yang diketahui tentang patogenitasnya pada manusia. Mulai dari 1999-2002. Antibodi untuk E. Muris dan E. Phagocytophila, serta A. phagocytophilum, ditemukan pada pasien yang dicelup centang. Di wilayah Perm Rusia, pangsa anaplasmosis granulosit dalam struktur infeksi tick-borne adalah 23% dan kedua hanya untuk borreliosis tick-borne; di lebih dari 84% kasus, penyakit ini terjadi sebagai infeksi campuran.

Mortalitas di Amerika Serikat adalah 3-5% dalam ehrlichiosis monocytic dan 7-10% pada anaplasmosis granulocytic.

Aktivasi kutu pada musim yang lebih hangat menentukan musim erlichiosis monositik: April-September dengan puncaknya pada Mei-Juli. Untuk granulositik anaplasmosis karakteristik dua puncak insiden: puncak yang paling signifikan pada Mei dan Juni dikaitkan dengan aktivitas tahap nymphal dari carrier, dan puncak kedua pada bulan Oktober (sampai Desember) terkait dengan prevalensi saat ini orang dewasa tungau.

Profilaksis khusus darurat harus dilakukan di daerah-daerah endemik ketika suatu tanda terdeteksi (dosis tunggal 0,1 g doxycycline). Profilaksis nonspesifik terdiri dalam melakukan tindakan tick-borne sebelum pergi ke daerah endemik untuk kutu ixodic (pakaian tertutup khusus, pengobatan dengan sekaritsida). Setelah mengunjungi daerah endemik, pemeriksaan timbal balik dan pemeriksaan diri diperlukan untuk mengidentifikasi kutu mengisap.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Apa yang menyebabkan erlichiosis?

Nama generik Ehrlichia diusulkan pada tahun 1945. Moshkovsky untuk menghormati Paul Ehrlich. Erlich - tetap Gram organisme rikketsiozopodobnye yang parasit intraseluler obligat yang berkembang biak pembelahan biner, yang tidak membentuk spora. Menurut klasifikasi modern, suku Ehrlichia milik keluarga Rickettsiaceae dari ordo Rickettsiales suku a-proteobacteria. Suku kecuali lahir tidak ditingkatkan mutunya dan benar-benar jenis Ehrlichia mencakup tiga jenis yang lebih bakteri (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), menyebabkan penyakit pada mamalia. Genus Ehrlichia dibagi menjadi tiga genogroup. Genotipe canis menyatukan erlichia dari empat spesies: E. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. Kelompok gen phagocytophila menggabungkan E. Bovis, E. Equi, E. Fagocytophila, E. Platus. beberapa genovidov Ehrlichia spp. Ke grup genom risticii milik dua spesies - E. Risticii dan E. Sennetsu. Bagian dari Ehrlichia belum diklasifikasikan dan dikelompokkan ke dalam kelompok Ehrlichia spp.

Agen penyebab penyakit pada manusia dapat setidaknya empat jenis bakteri ini. Agen etiologi erlichiosis monositik dianggap sebagai dua spesies erlichia - E. Chaffeensis dan E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - agen ehrlichiosis granulocytic manusia (yang granulositik anaplasmosis disebut sejak 2004) juga dikaitkan dengan suku dari Ehrlichia (genus Anaplasma). E. Sennetsu adalah agen penyebab demam sennet, sangat endemik untuk area terbatas di selatan Jepang.

Secara morfologis, semua spesies Ehrlichia adalah coccoid pleomorfik kecil atau mikroorganisme ovoid yang memiliki warna biru atau ungu gelap ketika dicat menurut Romanovsky-Giemsa. Mereka ditemukan dalam vakuola - fagosom dari sitoplasma sel eukariotik yang terkena (terutama seri leukosit) dalam bentuk kelompok kompak partikel parasit yang terpisah, karena penampilan eksternal yang disebut morulae. Oklusi sitoplasma biasanya mengandung 1-5 erlichia, dan jumlah vakuola tersebut dapat mencapai 400 atau lebih dalam satu sel. Dengan mikroskopi elektron Ehrlichiae, ultrastruktur mirip dengan rickettsia, dan metode reproduksi yang sama adalah pembagian biner sederhana. Kekhasan dinding sel Ehrlichia individu adalah lag membran luar dari sitoplasma dan penampilannya yang bergelombang. Membran bagian dalam mempertahankan profil berkontur yang halus.

Distribusi ribosom dan fibril Ehrlichia DNA, khususnya erlichiosis monositik, diwakili oleh dua jenis sel yang berbeda secara morfologis.

• Dengan distribusi seragam atas sitoplasma, sel-sel dari tipe retikuler; mereka memiliki dimensi 0.4-0.6x0.7-2.0 μm.
• Dengan konsentrasi dan pemadatan komponen-komponen ini di tengah sel. Jenis sel ini memiliki dimensi 0,4-0,8 x 0,6 mikron.

Diasumsikan bahwa sel-sel dari tipe retikuler adalah tahap awal perkembangan mikroba, dan sel-sel tipe kedua mencerminkan fase diam dari siklus kehidupan. Ehrlichia dilepaskan oleh ruptur membran morula-vakuola dan kemudian dinding sel dari sel target atau dengan eksositosis (ekstrusi) erlichia dari morula atau eksositosis morula seluruhnya dari sel.

Menurut komposisi antigenik Ehrlichia, mereka tidak berbagi sifat umum dengan rickettsia dari kelompok tifus-dan-tifus, serta dengan Borrelia. Di dalam kelompok itu sendiri, erlichia memiliki antigen lintas.

Ehrlichia tidak tumbuh pada media nutrisi buatan. Satu-satunya substrat yang tersedia untuk akumulasi Ehrlichia untuk memeriksa mereka dan untuk mempersiapkan antigen spesifik - makrofag (NAM anjing makrofag baris 82) atau epiteloid (garis sel endotel manusia, sel-sel yang VERO, HeLa, HLE), diabadikan sel eukariotik. Proses ini melelahkan dan membutuhkan waktu lama; akumulasi erlichia dalam sel-sel ini tidak signifikan. Untuk reproduksi E. Sennetsu, apalagi, mereka dapat digunakan tikus putih yang Ehrlichia menyebabkan proses umum dengan akumulasi agen di makrofag cairan peritoneal dan limpa.

Patogenesis erlichiosis

Patogenesis dan patomorfologija ehrlichiosis tidak dipahami dengan baik karena ketersediaan terbatas data hasil otopsi, namun studi eksperimental di kera telah memungkinkan penelitian yang lebih rinci penyakit ini pada tingkat histomorphological.

Patogenesis erlichiosis monocytic dan granulocyte pada tahap awal adalah karena pengenalan patogen melalui kulit dan identik dengan rickettsiosis. Tidak ada jejak di tempat isapan kutu. Agen penyebab memasuki jaringan di bawahnya dan menyebar secara hematogen ke seluruh tubuh. Sama seperti dengan rickettsiosis, patogen dimasukkan ke dalam sel, berkembang biak di vakuola sitoplasma, dan kemudian meninggalkannya. Makrofag limpa, hati, kelenjar getah bening, sumsum tulang sangat terpengaruh. Adalah mungkin untuk mengembangkan nekrosis fokal dan infiltrasi limfohistiosit perivaskular di banyak organ dan kulit. Di limpa, hati, kelenjar getah bening dan sumsum tulang, megakaryocytosis dan hemophagocytosis berkembang, sebagai respons terhadap hipoplasia myeloid ini terbentuk. Multiorgan perivaskular infiltrasi limfogistiotsitami, hemophagocytosis di organ dan sumsum tulang, gangguan permeabilitas pembuluh darah dan pengembangan perdarahan dalam organ internal dan kulit secara khusus diucapkan dalam kasus tentu parah penyakit. Dengan hasil fatal dari erlichiosis monocytic, kekalahan total organ vital terjadi dengan pelanggaran fungsi mereka yang irreversible. E. Chaffeensis dapat menembus cairan serebrospinal dan menyebabkan meningitis. Perubahan dalam komposisi sel darah digambarkan sebagai "sindrom hemophagocytosis". Mekanisme penekanan pertahanan kekebalan dalam erlichiosis masih belum diketahui, tetapi hasil yang mematikan berkembang lebih sering pada pasien dengan tanda-tanda klinis lesi sekunder dari sifat jamur atau virus. Ada data eksperimen, yang menunjukkan bahwa erlichia dapat dicirikan oleh proses transformasi-L.

Dalam kasus sennet fever, gerbang masuk terletak di area mukosa mulut atau faring. Kemudian infeksi menyebar melalui limfatik dan pembuluh darah dan disertai oleh limfadenopati generalisata, kerusakan sumsum tulang dan leukositopenia. Kadang-kadang endotelium kapiler terlibat dalam proses infeksi, sebagaimana dibuktikan oleh munculnya ruam petekie atau eritematosa.

Ketika ehrlichiosis mengurangi produksi sitokin - regulator dari respon imun dari keluarga yang berbeda (TNF-a, IL-6, granulosit-makrofag faktor holoniestimuliruyuschy) dan peningkatan IL-1 produksi beta, IL-8 dan IL-10, yang mempromosikan kematian bakteri phagocytosed dan menunjukkan partisipasi sel imunokompeten dalam reaksi inflamasi lokal.

Gejala Ehrlichiosis

Ehrlichiosis memiliki masa inkubasi yang berlangsung 1-21 hari, dan klinis jelas penyakit - 2-3 minggu, tapi kadang-kadang tertunda hingga 6 minggu. Gejala erlichiosis beragam - dari gambar klinis asimtomatik hingga berat dengan program berat yang mengancam jiwa. Umum untuk semua gejala ehrlichiosis: demam mendadak, penampilan demam, kelelahan, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual dan muntah, dan gejala nonspesifik lainnya dari keracunan diamati dalam infeksi riketsia. Ketika kematian ehrlichiosis sennetsu tidak dijelaskan, dan ruam jarang diamati, sementara pada monocytic dan granulositik ehrlichiosis mematikan mencapai 3-10%, dan ruam eritematosa atau petekie disimpan di 2-11 (hingga 36)%, masing-masing. Gejala utama demam senetus adalah peningkatan suhu tubuh menjadi 38-39 ° C, limfadenopati generalisata dan kadar monosit yang meningkat pada darah perifer.

Durasi periode demam dengan sennet fever tidak melebihi 2 minggu, dengan erlichiosis monositik - 23 hari, dengan anaplasmosis granulosit - 3-11 minggu. Karena erlichiosis tidak memiliki fitur patognomonik klinis, pasien sering dicurigai memiliki berbagai jenis rickettsiosis, sepsis, influenza, infeksi saluran pernapasan atas, mononucleosis infeksius, dll.

Pada pasien dengan anaplasmosis granulocytic, penyakit ini mulai akut, dengan peningkatan suhu selama hari pertama menjadi 39-40 ° C, yang disertai dengan menggigil. Pada saat yang sama, ada sakit kepala yang parah, nyeri yang menyakitkan pada otot dan sendi besar. Ketika penyakit berkembang, pasien mengeluh insomnia persisten, kecemasan tidur, kantuk di siang hari. Tidak ada pasien yang mengalami gangguan neurologis. Mereka mencatat takikardia, hipotensi, ketulian bunyi jantung; setengah dari pasien mengalami mual dan muntah dalam dua hari pertama penyakit. Menurut literatur, eritematosa, ruam papular atau petekie terdeteksi pada tanggal yang lebih awal di 10% dari pasien pada minggu pertama sakit - 23%, dan selama periode penyakit - di 36,2%. Ruam menyebar ke seluruh tubuh, tidak termasuk telapak tangan dan telapak kaki. Di Wilayah Khabarovsk, ruam ini tercatat pada 87% kasus; dia muncul pada tanggal 1 st-8, lebih sering - pada hari ke-3 penyakit. Ruam itu terutama terlihat, merah muda pucat, unsur-unsur tidak bergabung, dimensi tidak melebihi 10 mm. Fenomena tertidur tidak diamati. Perkembangan sebaliknya dari ruam terjadi tanpa efek residual, biasanya pada hari ke 8-9. Beberapa pasien di lokasi centang gigitan plotnovata mencatat kehadiran infiltrasi sampai 20 mm, dilapisi di tengah kerak coklat gelap (respon lokal ini telah hanya Bölken dengan panjang, lebih dari satu hari, gigitan kutu). Tidak ada pasien yang menderita limfadenopati. Terhadap latar belakang demam tinggi, mulut kering, anoreksia, retensi tinja selama beberapa hari dicatat. Pada 20% pasien, penggelapan urin, sklerera ikterik; pada 33% pasien - pembesaran hati. Fitur yang paling konstan laboratorium di sebagian besar pasien dengan ehrlichiosis monocytic dan granulositik meningkat aktivitas transferase hati serum (ALT - dalam 3-4 kali, ACT - 1,5-2,5 kali). Dalam hemogram, leukopenia, neutropenia (tidak lebih dari 2,0 × ^{10 9} / L), diucapkan pergeseran rumus ke kiri. Pada 71% pasien, trombositopenia sedang dicatat, dan ESR lebih sering meningkat (rata-rata 23 mm / jam). Pada 40% pasien, perubahan dalam urin diamati, yang ditandai dengan proteinuria (0,033-0,33 g / l) hingga leukosituria sedang (hingga 30-40 di bidang penglihatan).

Pada pasien dengan ehrlichiosis monocytic dari wilayah Perm (1999-2000 gg.) Tercatat hampir gejala yang sama, kecuali fenomena catarrhal di 1/4 pasien, meningkat menjadi 1,5 cm kelenjar getah bening submandibula dan pengembangan sejumlah pasien meningitis. Beberapa dari mereka menunjukkan lesi pada saraf wajah sesuai dengan tipe sentral. Tidak seperti pasien dengan anaplasmosis granulosit, pasien dengan erlichiosis monositik tidak memiliki ruam. 42% pasien melaporkan menyuntikkan pembuluh darah dengan sklera dan konjungtiva. Kemungkinan hepatomegali, sklerus subkritis dan gelapnya urin dengan peningkatan tingkat aktivitas bilirubin dan aminotransferase. Pada beberapa pasien penyakit dipastikan dua gelombang: gelombang kedua memiliki kursus lebih parah yang menunjukkan demam tinggi dan berkepanjangan, keracunan yang parah: beberapa pasien dalam waktu yang telah mengembangkan meningitis aseptik. Ada juga peningkatan tingkat kreatinin, tetapi tidak ada manifestasi klinis gagal ginjal. Setengah dari pasien mengalami trombositopenia, peningkatan ESR (16-46 mm / jam): leukocytopenia (2.9-4.0x10 ⁹ / l).

Gejala klinis hilang pada hari ke-3-5 setelah terapi antibiotik dimulai. Pada masa pemulihan, asthenia menetap selama 4-6 minggu setelah dipulangkan. Dengan erlichiosis monositik dan granulosit yang parah dan tidak adanya terapi etiotropik, disfungsi ginjal paling sering dicatat. Hingga gagal ginjal (9%), pengembangan sindrom DIC dengan perdarahan gastrointestinal, paru atau multipel. Pada 10% pasien dengan anaplasmosis granulosit, perkembangan infiltrat paru diamati. Beberapa pasien mengalami kejang pada awal penyakit, koma berkembang.

Diagnosis erlichiosis

Tanda-tanda utama yang memungkinkan untuk mendiagnosis "erlichiosis" adalah data klinis dan laboratorium dalam kombinasi dengan anamnesis epidemiologi: pasien tinggal di daerah endemik erlichiosis, serangan kutu.

Pap bernoda darah menurut Romanovsky-Gimza, memberikan temuan positif (vakuola dalam sitoplasma monosit atau neutrofil, mengandung konsentrasi Ehrlichia) jarang, dan hanya pada fase akut dari penyakit ini.

Serologis Diagnosis ehrlichiosis dilakukan dengan menggunakan RNIF, ELISA, imunoblot kurang. Seroconversion terjadi selama minggu pertama penyakit, dan antibodi yang terdeteksi pada orang sakit dapat bertahan selama 2 tahun. Titer diagnostik minimum adalah 1: 64-1: 80 untuk satu sampel serum yang diambil selama periode demam atau selama masa pemulihan awal, dan juga dalam periode tidak lebih dari satu tahun setelah onset penyakit. Titer antibodi maksimum dalam erlichiosis monositik pada 3-10 minggu penyakit adalah 1: 640-1: 1280. Dengan hasil penelitian serologi yang tidak meyakinkan, penggunaan PCR cukup menjanjikan.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnosis banding erlichiosis

Karena tidak ada gejala patognomonik erlichiosis dan mungkin perjalanan penyakit sebagai infeksi campuran, diagnosis banding sulit dilakukan. Untuk menganggap diagnosis klinis, bahkan dengan mempertimbangkan perubahan dalam gambaran darah, cukup sulit. Informasi tentang menyerang tungau selama 1-3 minggu sampai penyakit memberikan alasan untuk mencurigai borreliosis sistem centang (Lyme borreliosis), dan di daerah endemik - demam penjepit lainnya (Colorado, Rocky Mountain spotted fever). Diagnosis banding juga dilakukan dengan mononukleosis menular, tifus dan demam tifoid, leptospirosis. Seringkali ada infeksi campuran (ehrlichiosis dengan bentuk klasik penyakit Lyme dan tick-borne ensefalitis) mempengaruhi gambar penyakit dan sering tidak memiliki fitur diferensial yang jelas dibutuhkan untuk diagnosis klinis, namun granulositik gejala bantalan anaplasmosis dapat hepatitis anicteric akut dan leukopenia berat , limfopenia dan peningkatan jumlah elemen tusukan pada awal penyakit.

[13], [14], [15], [16], [17]

Indikasi untuk konsultasi spesialis lainnya

Komplikasi yang mengancam jiwa (gagal ginjal yang parah, perdarahan masif, dll.) Memerlukan saran dari resuscitator dengan perawatan lanjutan pasien di unit perawatan intensif.

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi untuk rawat inap termasuk penyakit parah, perkembangan komplikasi. Rawat inap membutuhkan 50-60%, dan sekitar 7% pasien memerlukan perawatan intensif.

Pengobatan erlichiosis

Ehrlichia sensitif terhadap obat tetrasiklin (tetrasiklin, doksisiklin), pada tingkat lebih rendah untuk kloramfenikol.

Tetrasiklin yang paling efektif (0.3-0,4 g empat kali sehari selama 5-10 hari) atau doksisiklin (0,1 gram dua kali pada hari pertama, dan kemudian sekali: pengobatan kloramfenikol dapat digunakan ehrlichiosis dikombinasikan dengan gejala dan patogenetik. Berarti (detoksifikasi, memberantas komplikasi, dll.).

Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan tidak diatur. Disarankan agar pengawasan medis dilakukan sebelum pemulihan cacat.

[18], [19]

Apa prognosisnya erlichiosis?

Ehrlichiosis memiliki prognosis serosa untuk pengembangan komplikasi berat dengan tidak adanya perawatan kompleks tepat waktu.