Neutropenia demam

Neutropenia demam, atau “demam neutropenia,” adalah suatu kondisi di mana kadar neutrofil dalam plasma darah manusia turun secara tiba-tiba dan dalam bentuk yang sangat parah (kurang dari lima ratus).

Perkembangan kondisi ini mengancam jiwa.

[ 1 ]

Penyebab neutropenia demam

Kondisi serius pasien dan kemungkinan masalah kesehatan yang lebih besar, yang ditunjukkan oleh komplikasi yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi, secara langsung bergantung pada tingkat neutrofil dalam serum. Rendahnya kadar sel darah dari kelompok leukosit ini menentukan tingkat keparahan neutropenia. Penyebab neutropenia demam dapat berupa:

• Konsekuensi kemoterapi sitostatik yang dilakukan sehubungan dengan diagnosis leukemia.
• Agak lebih jarang setelah prosedur serupa, tetapi terkait dengan diagnosis neoplasma kanker di area lain yang terkena.
• Sangat jarang, ada kasus penyakit yang dilaporkan setelah terapi radiasi.
• Patologi kongenital. Misalnya, seperti:
  • Neutropenia bersifat siklus.
  • Defisiensi imun kongenital.
  • Agranulositosis adalah tidak adanya neutrofil sebagian atau seluruhnya.
  • Myelocachexia adalah ketidakmampuan bawaan neutrofil untuk meninggalkan sumsum tulang.
  • Diskeratosis adalah kelainan fisiologis yang menyebabkan terganggunya proses keratinisasi, yang memengaruhi beberapa sel epidermis.
• Infeksi yang lokasinya tidak diketahui secara pasti karena tubuh pasien tidak bereaksi terhadap iritasi tersebut. Namun, jika tidak ada reaksi, proses peradangan itu sendiri cukup parah. Tingkat penyebarannya tinggi, yang dapat berakibat fatal.
• Faringitis akut atau uretritis.
• Neutropenia demam dapat disebabkan oleh mikroorganisme anaerobik (misalnya, Clostridia, Bacillus fragilis atau Pseudomonas aeruginosa), serta streptokokus, stafilokokus, jamur mikroskopis, Candida spp. Sangat jarang, tetapi masih ada kasus ketika "provokator" patologi adalah sitomegalovirus atau virus herpes.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gejala neutropenia demam

Kondisi patologis ini memanifestasikan dirinya dengan sangat cepat. Reaksi visual, yang diekspresikan melalui gejala-gejala, dapat muncul secara harfiah dalam hitungan jam. Ada beberapa kasus ketika neuropenia berkembang dalam waktu puluhan menit. Gejala neutropenia demam:

• Dengan latar belakang penurunan tajam dalam jumlah absolut neutrofil (ini adalah indikator kurang dari 500) atau granulosit (ini adalah indikator kurang dari 1000), peningkatan tajam suhu tubuh pasien hingga 38 °C atau lebih diamati.
• Penurunan tonus secara umum di seluruh tubuh, hingga dan termasuk sindrom astenik yang parah.
• Getaran halus.
• Peningkatan denyut jantung.
• Penurunan tekanan darah. Manifestasi ini dapat menyebabkan syok atau kolaps kardiovaskular.
• Keringat berlebih mungkin terjadi.

Berdasarkan uraian di atas, kita dapat menyimpulkan secara singkat bahwa neutropenia demam merupakan gejala eksklusi, diagnosis patologi ditetapkan tanpa gejala patognomonik. Jika memungkinkan untuk menentukan fokus inflamasi selanjutnya, maka diagnosis diklarifikasi dan diperbaiki. Misalnya, kita mungkin berbicara tentang perkembangan sepsis akibat etiologi bakteri atau pneumonia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Neutropenia demam pada pasien kanker

Orang dengan riwayat onkologi lokalisasi apa pun termasuk dalam kelompok risiko infeksi. Pasien tersebut memiliki persentase komplikasi radang bernanah yang jauh lebih tinggi daripada pasien yang tidak terbebani dengan patologi tersebut. Risiko infeksi pada pasien tersebut sangat bergantung pada sifat penyakit onkologis, lokalisasinya, tingkat keparahan perjalanan penyakit, serta beberapa faktor predisposisinya. Berdasarkan hal ini, neutropenia demam pada pasien onkologis terjadi jauh lebih sering daripada pada pasien dengan penyakit lain.

Setelah transplantasi sumsum tulang dan pengobatan imunosupresif, orang yang didiagnosis dengan hemoblastosis (tumor yang berkembang dari sel hematopoietik) sangat sering mengalami granulositopenia (penurunan jumlah neutrofil (granulosit) dalam darah). Ada juga penekanan proses penangkapan darah dan jaringan oleh sel-sel khusus (fagosit), serta penghancuran patogen dan sel-sel mati. Ketidakseimbangan ini menyebabkan pelanggaran perlindungan humoral dan/atau seluler. Hal ini secara signifikan melemahkan tubuh, membuatnya "mudah diakses" oleh mikroorganisme patogen.

Neutropenia demam pada pasien kanker dengan tumor padat jauh lebih jarang terjadi, karena imunosupresi setelah terapi sitostatik diekspresikan dengan buruk. Granulositopenia dalam gambaran klinis seperti itu memanifestasikan dirinya untuk waktu yang singkat, kemungkinan kerusakan infeksi tidak signifikan, tetapi tidak dapat sepenuhnya dikecualikan. Pasien juga dapat terinfeksi akibat obstruksi alami: cacat buatan atau bawaan pada membran anatomi, konsekuensi penggunaan pirau, kateter, prostesis, serta dengan fungsi reseptor sistem saraf pusat yang tidak memadai. Tetapi kerusakan seperti itu, sebagai suatu peraturan, tidak disertai dengan infeksi yang signifikan.

Semakin lama dan parah patologinya, semakin tinggi risiko infeksinya. Namun, indikator yang dipertimbangkan juga dapat dipengaruhi oleh obat yang dipilih untuk terapi, frekuensi dosis selama perawatan kemoterapi.

Beberapa lokasi fokus infeksi yang lebih spesifik pada pasien yang menderita hemoblastosis juga telah ditentukan: sekitar 34% kasus infeksi disebabkan oleh kerusakan aliran darah; 22% mempengaruhi faring, laring, dan rongga mulut. Sekitar 13% adalah penyakit pernapasan, terutama pneumonia, yang sekitar satu persennya adalah sinusitis. Persentase yang sama (13%) adalah infeksi jaringan lunak dan epidermis kulit. Sekitar tujuh persen adalah kerusakan pada saluran pencernaan, lima persen adalah flebitis dan kateter intravaskular. Sekitar tiga persen disebabkan oleh infeksi sistem kemih, semua kasus lainnya mencapai sekitar dua persen. Pada saat yang sama, pada lebih dari separuh kasus, tidak mungkin untuk menentukan lokasi fokus peradangan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik neutropenia demam

Bahkan kecurigaan sekecil apa pun terhadap kondisi patologis ini memerlukan pemeriksaan komprehensif yang mendesak. Diagnosis neutropenia demam meliputi:

• Pemeriksaan urin dan feses wajib dilakukan. Hasil pemeriksaan dapat menunjukkan adanya proses peradangan dalam tubuh pasien (peningkatan LED, protein C-reaktif).
• Analisis klinis sampel darah.
• Pemeriksaan visual, menggunakan instrumen yang diperlukan, pada nasofaring dan faring.
• Pemeriksaan laboratorium terhadap muntahan dan dahak paru atau dahak lainnya.
• Analisis cairan biologis lain dari pasien.

• Suatu studi untuk mendeteksi dan menetapkan sifat bakteri yang diisolasi dari bahan pasien.
• Pemeriksaan bakterioskopik merupakan suatu metode pemeriksaan dengan menggunakan apusan cairan yang dioleskan pada kaca objek.
• Palpasi kelenjar getah bening.
• Auskultasi dan rontgen dada.
• Pemeriksaan kulit dan selaput lendir yang dapat diakses secara visual.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan neutropenia demam

Jika dokter spesialis memiliki kecurigaan sekecil apa pun terhadap patologi yang dimaksud dan tindakan diagnostik yang diperlukan telah dilakukan, pengobatan neutropenia demam segera dimulai, bahkan tanpa adanya etiologi penyakit yang spesifik dan pemberantasan patogen.

Terapi antibiotik empiris diberikan. Dalam kasus ini, antibiotik spektrum luas lebih disukai.

Terapi kombinasi klasik adalah penggunaan obat antijamur dan tiga antibiotik. Perlu dicatat bahwa pendekatan ini secara efektif mencakup hampir seluruh rentang kemungkinan patogen penyakit menular. Misalnya, kompleks obat semacam itu sama efektifnya dalam menekan streptokokus, mikroorganisme anaerob, dan stafilokokus.

Jika patogennya belum diketahui secara pasti, dan tentu saja sensitivitas terhadap antibiotik tertentu belum dipastikan, maka beberapa kombinasi dimasukkan ke dalam protokol pengobatan awal, salah satu contohnya diberikan di bawah ini.

1. Obat-obatan yang termasuk dalam kelompok aminoglikosida (antibiotik generasi kedua atau ketiga umumnya diresepkan). Obat-obatan ini termasuk, misalnya, amikasin atau gentamisin.

Obat yang sangat aktif yang secara efektif menghambat bakteri gram negatif aerobik dan berdampak negatif pada sintesis protein bakteri, gentamisin diberikan kepada pasien secara intramuskular atau intravena (rute pemberian ditentukan oleh dokter yang merawat). Pasien dewasa diberikan dosis tunggal obat dengan takaran 1–1,7 mg per kilogram berat badan pasien, jumlah hariannya adalah 3 hingga 5 mg per kilogram berat badan. Obat diberikan dua hingga empat kali sehari. Lamanya pengobatan adalah tujuh hingga sepuluh hari. Untuk anak-anak yang sudah berusia dua tahun, dosisnya dihitung berdasarkan indikator berikut: 3–5 mg/kg, dibagi menjadi tiga dosis. Untuk anak-anak di bawah usia dua tahun, dosis harian obatnya adalah 2 hingga 5 mg/kg, dibagi menjadi tiga dosis sepanjang hari. Untuk bayi baru lahir dan bayi prematur, dosis harian yang sama dibagi menjadi dua dosis.

Obat ini tidak boleh diresepkan jika Anda memiliki hipersensitivitas terhadap gentamisin dan antibiotik aminoglikosida lainnya, serta selama kehamilan dan menyusui, gagal ginjal berat atau neuritis pendengaran.

Antibiotik semi-sintetik yang kuat amikacin diberikan melalui infus atau jet. Metode pemberiannya adalah intravena atau intramuskular setiap delapan jam dengan dosis 5 mg per kilogram berat badan bayi atau setelah 12 jam, tetapi dengan dosis 7,5 mg per kilogram berat badan pasien. Jumlah maksimum obat yang dapat digunakan pada siang hari adalah 15 mg per kilogram, tetapi tidak lebih dari 1,5 g per hari. Durasi pengobatan jika diberikan secara intravena adalah tiga hingga tujuh hari, jika diberikan secara intramuskular - dari tujuh hingga sepuluh hari.

Dosis awal obat untuk bayi prematur adalah 10 mg/kg, kemudian 7,5 mg/kg. Dosis diberikan setelah 18 jam atau sehari. Untuk bayi baru lahir, dosisnya sama, dan interval antar dosis adalah 12 jam. Penyesuaian dosis diperlukan jika pasien memiliki riwayat gagal ginjal.

Tidak dianjurkan mengonsumsi obat ini jika Anda memiliki hipersensitivitas terhadap gentamisin dan antibiotik aminoglikosida lainnya, serta selama kehamilan dan menyusui, gagal ginjal berat, atau neuritis pendengaran.

2. Protokol pengobatan awal harus mencakup inhibitor yang dilindungi aminopenisilin. Misalnya, ampisilin-sulbaktam atau kalium amoksisilin-klavulanat dapat digunakan.

Obat kalium amoksisilin-klavulanat diresepkan secara oral, intramuskular. Jumlah obat yang diresepkan dihitung dalam amoksisilin. Regimen dan dosis diambil secara individual. Semuanya bergantung pada tingkat keparahan patologi, lokasi, nama patogen yang diidentifikasi, dan sensitivitasnya terhadap senyawa kimia. Dosis diresepkan satu kali tergantung pada usia pasien.

• bayi baru lahir hingga tiga bulan – jumlah harian – 30 mg per kilogram berat bayi, dibagi menjadi dua dosis.
• Anak-anak berusia lebih dari tiga bulan – dosis harian – 25 mg per kilogram berat badan bayi, dibagi dalam dua dosis (infeksi ringan) atau 20 mg/kg tiga kali sehari. Untuk infeksi berat, 45 mg/kg, dibagi dalam dua dosis atau 40 mg/kg tiga kali sehari.
• remaja di atas 12 tahun dan pasien dewasa: 0,5 g dua kali sehari atau 0,25 g tiga kali sehari.

Jumlah maksimum zat yang diberikan per hari adalah 0,6 g; untuk anak di bawah 12 tahun, maksimum harian adalah 10 mg per kilogram berat badan pasien.

Obat ini dikontraindikasikan untuk digunakan pada mononukleosis infeksius, penyakit kuning, fenilketonuria (gangguan metabolisme asam amino, terutama fenilalanin), disfungsi hati, dan intoleransi individu terhadap sefalosporin dan obat beta-laktam lainnya.

3. Diperlukan sefalosporin atau karbapenem generasi ketiga. Ceftazidime atau ceftriaxone, meropenem atau imipenem dapat diresepkan.

Antibiotik spektrum luas yang kuat, ceftriaxone, diberikan secara intravena atau disuntikkan ke otot.

Dosis harian untuk pasien dewasa dan remaja di atas 12 tahun adalah 1 hingga 2 g sekali atau 0,5 - 1 g dua kali sehari (setiap 12 jam). Dosis harian tidak boleh melebihi 4 g.

Untuk bayi baru lahir hingga usia dua bulan, obat diberikan dengan dosis 20 hingga 50 mg per kilogram berat badan bayi.

Untuk anak kecil di bawah usia 12 tahun, dosis harian dihitung dari 20 hingga 80 mg per kilogram berat badan bayi. Untuk anak yang berat badannya melebihi 50 kg, dosis dewasa diresepkan.

Jika dosis yang dihitung adalah 50 mg/kg, ceftriaxone diberikan melalui infus intravena selama setengah jam. Lamanya pengobatan ditentukan oleh dokter tergantung pada tingkat keparahan patologi.

Obat ini tidak diresepkan jika terjadi hipersensitivitas terhadap komponen obat atau penisilin, sefalosporin, karbapenem lainnya.

Kombinasi obat optimal lainnya untuk periode awal dapat disebut:

• Antibiotik beta-laktam tunggal yang kuat dan berspektrum luas yang termasuk dalam salah satu kelompok: sefalosporin generasi ketiga, inhibitor pelindung aminopenisilin, atau karbapenem.
• Mirip dengan protokol yang diusulkan di atas, satu obat aminoglikosida diberikan.
• Dan juga fluoroquinolone generasi III-IV. Dari senyawa kimia yang termasuk dalam obat ini, salah satu yang dapat disebutkan adalah sparfloxacin atau moxifloxacin.

Sparfloxacin diberikan secara oral di pagi hari sekali. Hari pertama - 0,4 g, kemudian 0,2 g. Durasi pengobatan ditentukan oleh dokter yang merawat dan disesuaikan tergantung pada tingkat keparahan patologi, tetapi biasanya berlangsung sepuluh hari. Jika terjadi gagal ginjal, dosis obat dikurangi.

Sparfloxacin dikontraindikasikan jika terjadi hipersensitivitas terhadap komponen-komponennya, riwayat defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase, kecenderungan kejang epilepsi, dan gagal ginjal akut.

Diperlukan obat antijamur yang kuat. Obat ini dapat berupa flukonazol atau ketokonazol; untuk meningkatkan farmakodinamik obat antibakteri yang digunakan, dianjurkan untuk memberikan metronidazol secara paralel.

Flukonazol diberikan secara oral dalam bentuk kapsul. Bergantung pada patogen spesifik, jumlah obat diresepkan dalam dosis yang sedikit berbeda, tetapi rata-rata, sebagai aturan, jumlah awal adalah 0,4 g, selanjutnya pemberian kuantitatif dapat dikurangi menjadi 0,2 g atau tetap tidak berubah. Obat diberikan sekali sehari. Durasi terapi adalah enam hingga delapan minggu.

Obat ini tidak boleh diresepkan jika pasien memiliki riwayat peningkatan intoleransi terhadap komponen obat, serta pada wanita selama kehamilan dan menyusui, dan pada anak di bawah usia lima tahun.

Obat antiprotozoa dan antimikroba metronidazole digunakan dalam dosis yang bergantung pada sumber lesi. Dosisnya ditentukan dalam jumlah 0,25 - 0,5 g, diminum dua kali sehari. Durasi terapi adalah lima hingga delapan hari. Jika diperlukan secara medis, pengobatan dapat diulang dengan jeda tiga hingga empat minggu. Jumlah obat yang diberikan setiap hari dapat berkisar antara 0,75 hingga 1 g.

Metronidazol tidak dianjurkan untuk digunakan jika pasien memiliki riwayat leukopenia, disfungsi hati, kerusakan organik pada sistem saraf pusat, intoleransi individu terhadap komponen obat, kehamilan dan menyusui.

Bila ada kecurigaan bahwa agen penyebab proses peradangan adalah enterococci atau staphylococci, lebih baik segera memasukkan vankomisin ke dalam protokol pengobatan, menggantinya dengan obat golongan aminoglikosida, karena penggunaan gabungannya tidak diinginkan, berdasarkan fakta bahwa tandem semacam itu saling meningkatkan nefrotoksisitas senyawa kimia.

Vankomisin diberikan secara intravena kepada pasien. Pasien dewasa menerima 0,5 g setiap enam jam atau 1 g setiap 12 jam. Untuk mencegah pasien memicu reaksi kolaps, volume yang ditentukan harus diberikan kira-kira setiap jam. Untuk pasien kecil, dosis harian diresepkan dengan takaran 40 mg per kilogram berat badan anak. Takaran pemberiannya serupa. Jika pasien menderita masalah ekskresi urin (gagal ginjal), dosis disesuaikan dengan mempertimbangkan klirens kreatinin.

Dalam beberapa kasus, obat diresepkan secara oral, kemudian dosis harian obat untuk orang dewasa diberikan dari 0,5 hingga 2 g, dibagi menjadi tiga hingga empat dosis, untuk pasien kecil - 40 mg per kilogram berat badan anak, dibagi menjadi tiga hingga empat dosis.

Obat tersebut tidak dianjurkan untuk digunakan dalam kasus neuritis saraf pendengaran, intoleransi individu terhadap komponen obat, selama trimester pertama kehamilan dan selama menyusui.

Jumlah maksimum obat yang boleh diminum pada siang hari tidak boleh melebihi 4 g.

Jika mikroflora jenis Pseudomonas diduga sebagai sumber patologi, lebih baik segera meresepkan obat tikarsilin atau yang serupa dengannya.

Cara pemberian dan dosis obat ini ditentukan oleh dokter, berdasarkan gambaran klinis secara keseluruhan dan usia pasien. Obat ini tidak boleh diberikan jika pasien memiliki riwayat hipersensitivitas terhadap tikarsilin atau antibiotik beta-laktam.

Jika patogen telah teridentifikasi, maka terapi disesuaikan berdasarkan pengetahuan ini. Terapi intensif selama tiga hari telah diberikan, dan kondisi pasien belum membaik - amfoterisin B dimasukkan ke dalam pengobatan. Ketika diresepkan, aminoglikosida dihentikan untuk mencegah perkembangan kerusakan ginjal.

Jika didiagnosis neutropenia demam, pemberian obat antipiretik tidak diperbolehkan. Konsekuensi penggunaannya mengubah gambaran klinis penyakit, sehingga tidak memungkinkan untuk mengevaluasi dinamika terapi yang sebenarnya.

Pencegahan

Orang dengan tingkat perlindungan imun yang rendah memiliki risiko lebih tinggi terhadap invasi flora patogen, yang, tergantung pada lokasinya, menyebabkan berbagai penyakit infeksi dan inflamasi. Untuk mengurangi risiko kerusakan, pertama-tama, perlu menjaga sistem imun. Pencegahan demam neutropenia yang diperlukan:

• Penyesuaian pola makan perlu dilakukan.
• Diet harus mencakup sayuran dan buah-buahan yang kaya akan vitamin dan mineral.
• Ventilasi ruang hidup secara teratur dan pembersihan basah.
• Istirahat total.
• Aktivitas fisik ringan dan berjalan di udara segar.
• Perlu untuk meminimalkan kontak antara petugas medis yang memiliki gejala flu virus dan pasien dengan riwayat defisiensi imun.
• Aturan umum kebersihan pribadi tidak boleh diabaikan.
• Pembersihan dan pencucian toilet, wastafel dan permukaan lainnya harus dilakukan menggunakan larutan disinfektan.
• Piring pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, setelah dicuci, harus diproses dalam oven pada suhu 70 - 80 ºС.
• Buah-buahan dan sayur-sayuran segar harus dicuci atau dimasak secara menyeluruh sebelum diolah atau dimakan.
• Lebih baik mensterilkan susu daripada mempasteurisasinya.
• Pencegahan demam neutropenia dengan obat antimikroba.
• Dekontaminasi selektif menggunakan obat penyerap (karbon aktif).
• Profilaksis obat untuk neutropenia demam setelah kemoterapi menggunakan dikarbamin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ramalan cuaca

Prognosis jangka pendek dan jangka panjang dari neutropenia demam secara langsung bergantung pada tingkat keparahan lesi dan ketepatan waktu terapi yang memadai. Prognosis untuk perjalanan penyakit yang jinak dan ringan cenderung baik pada hampir semua kasus. Jika patologi disebabkan oleh neoplasma ganas yang diperburuk oleh limfositopenia, prognosisnya kurang baik.

Sekitar 21% pasien dengan patologi yang dimaksud, yang berkembang dengan latar belakang penyakit kanker berbagai lokalisasi, mengharapkan prognosis yang tidak menguntungkan.

Neutropenia demam kongenital mungkin memiliki prognosis yang baik hanya jika dilakukan terapi profilaksis seumur hidup atau transplantasi sumsum tulang yang berhasil. Satu-satunya pengecualian mungkin adalah neutropenia kongenital yang bersifat kronis dan etiologi jinak, yang memiliki kemungkinan rendah terjadinya kontaminasi infeksi.

[ 22 ], [ 23 ]