Febrile neutropenia

Aneh neutropenia, atau "demam neutropenia" adalah suatu kondisi dimana tingkat neutrofil (kurang dari lima ratus) dalam plasma darah seseorang jatuh secara tiba-tiba dan segera dalam bentuk yang sangat parah.

Kemajuan negara ini penuh dengan ancaman hidup.

[1],

Penyebab febrile neutropenia

Kondisi serius pasien dan kemungkinan manifestasi masalah kesehatan yang lebih besar lagi, yang dinyatakan oleh komplikasi asal bakteri dan infeksius, secara langsung bergantung pada tingkat neutrofil dalam serum. Nilai rendah dari jumlah sel darah ini berasal dari kelompok leukosit dan menentukan keparahan neutropenia. Penyebab neutropenia febra dapat berupa:

• Konsekuensi kemoterapi sitostatik, yang dilakukan sehubungan dengan diagnosis leukemia.
• Sedikit kurang sering setelah prosedur serupa, namun sehubungan dengan diagnosis lesi kanker pada daerah lesi lainnya.
• Hal ini sangat jarang terjadi, namun kasus telah didokumentasikan setelah radioterapi.
• Patologi bawaan. Misalnya, seperti:
  • Neutropenia bersifat siklik.
  • Imunodefisiensi bawaan.
  • Agranulositosis - lengkap atau sebagian tidak adanya neutrofil.
  • Myelokakeksia adalah ketidakmampuan bawaan neutrofil untuk meninggalkan sumsum tulang.
  • Dyskeratosis - kegagalan pada tingkat fisiologi, memprovokasi pelanggaran terhadap proses keratinisasi, yang mempengaruhi beberapa sel epidermis.
• Infeksi, lokalisasi yang tidak tepat waktu ditetapkan karena fakta bahwa tidak ada respon tubuh pasien terhadap iritasi. Namun dengan tidak adanya reaksi, proses peradangan itu sendiri cukup sulit. Memiliki tingkat penyebaran yang tinggi, yang menyebabkan kematian.
• Faringitis akut atau uretritis.
• Penyebab neutropenia demam dapat berupa mikroorganisme anaerobik (misalnya, clostridia, Bacillus fragilis atau Pseudomonas aeruginosa), serta streptokokus, stafilokokus, jamur mikroskopis, Candida spp. Sangat jarang, tapi masih ada kasus ketika "provokator" dari patologi tersebut adalah virus sitomegalovirus atau herpes.

[2], [3], [4], [5]

Gejala febrile neutropenia

Kondisi patologis memanifestasikan dirinya dengan sangat cepat. Reaksi visual, yang diungkapkan oleh gejala, dapat muncul secara harfiah dalam hitungan jam. Ada kasus ketika neuropati berkembang dalam beberapa puluh menit. Gejala neutropenia demam:

• Dengan latar belakang penurunan tajam jumlah neutrofil absolut (ini kurang dari 500) atau granulosit (kurang dari 1000), ada peningkatan tajam pada suhu tubuh pasien sampai 38 ° C atau lebih.
• Penurunan total pada nada seluruh tubuh, sampai sindrom asthenic dengan tingkat keparahan yang parah.
• Sebuah getaran kecil.
• Meningkatkan denyut jantung.
• Mengurangi tekanan darah. Manifestasi semacam itu bisa menyebabkan keadaan syok atau kolaps kardiovaskular.
• Mungkin berkeringat parah.

Berdasarkan hal di atas, dapat diringkas bahwa neutropenia demam adalah gejala penggambaran, diagnosis patologi terbentuk tanpa gejala patognomonik. Jika di masa depan adalah mungkin untuk menentukan fokus inflamasi, maka diagnosisnya ditentukan dan disesuaikan. Sebagai contoh, ini mungkin merupakan sepsis bakteri etiologi atau pneumonia yang berkembang.

[6], [7], [8]

Febrile neutropenia pada pasien kanker

Orang-orang, yang sejarahnya dibebani dengan onkologi lokalisasi apapun, berisiko terinfeksi. Pada pasien tersebut, persentase komplikasi peradangan purulen jauh lebih tinggi daripada pada pasien yang tidak terbebani dengan patologi semacam itu. Risiko infeksi pada pasien tersebut sangat bergantung pada sifat kanker, lokasinya, tingkat keparahan tentu saja, serta beberapa faktor yang menjadi predisposisi ini. Berdasarkan hal tersebut, neutropenia demam pada pasien kanker jauh lebih umum daripada pada pasien dengan penyakit lainnya.

Setelah melakukan transplantasi sumsum tulang dan pengobatan imunosupresif, orang yang didiagnosis menderita hemoblastosis (tumor berkembang dari sel hematopoietik) sangat sering menghadapi granulocytopenia (penurunan jumlah neutrofil (granulosit) darah). Ada juga penekanan proses perampasan oleh sel khusus darah dan jaringan (fagosit), serta penghancuran patogen penyakit menular dan sel-sel mati. Ketidakseimbangan ini mengarah pada pelanggaran pertahanan humoral dan / atau sel. Ini secara signifikan melemahkan tubuh, membuatnya "mudah diakses" pada mikroorganisme patogen.

Neutropenia Febrile pada pasien onkologis dengan tumor padat jauh lebih jarang terjadi, karena penekanan kekebalan setelah terapi sitostatik tidak terlalu terasa. Granulocytopenia dalam gambaran klinis ini muncul untuk waktu yang singkat, kemungkinan infeksi tidak signifikan, namun tidak dapat sepenuhnya dikesampingkan. Pasien dapat terinfeksi dan akibat penyumbatan alami: cacat selaput anatomis tiruan atau bawaan lahir, konsekuensi penggunaan shunt, kateter, prostesis, dan fungsi reseptor sistem saraf pusat yang tidak memadai. Tapi kekalahan seperti itu, pada umumnya, tidak disertai, betapapun pentingnya, oleh infeksi tersebut

Semakin lama dan semakin berat patologi, semakin tinggi pula risiko infeksi. Namun pada indikator yang dipertimbangkan, obat yang dipilih untuk terapi juga dapat dipengaruhi, banyaknya prosedur untuk pengobatan kemoterapi.

Localization dominan tertentu dari fokus infeksi pada pasien yang menderita hemablastosis telah diidentifikasi: sekitar 34% infeksi disebabkan oleh kerusakan aliran darah; 22% mempengaruhi faring, laring dan rongga mulut. Sekitar 13% adalah penyakit pernafasan, terutama pneumonia, dimana sekitar satu persen adalah sinusitis. Persentase yang sama (13%) adalah infeksi jaringan lunak dan epidermis kulit. Sekitar tujuh persen - lesi pada saluran pencernaan, lima flebitis dan kateter intravaskular. Sekitar tiga persen jatuh pada infeksi dengan sistem saluran kencing, semua kasus lainnya mencapai sekitar dua persen. Dalam lebih dari separuh kasus, tidak mungkin untuk menentukan lokalisasi fokus inflamasi.

[9], [10], [11], [12]

Diagnostik febrile neutropenia

Bahkan dengan sedikit pun kecurigaan terhadap kondisi patologis ini, dibutuhkan pemeriksaan komprehensif yang mendesak. Diagnosis neutropenia demam meliputi:

• Pemeriksaan wajib urine dan kotoran. Hasil analisis tersebut dapat menunjukkan adanya proses inflamasi pada tubuh pasien (peningkatan ESR, protein C-reaktif).
• Analisis klinis sampel darah.
• Inspeksi visual, menggunakan alat yang diperlukan, nasofaring dan tenggorokan.
• Uji laboratorium muntah dan sputum paru atau lainnya.
• Analisis cairan biologis lainnya dari pasien.

• Studi untuk mendeteksi dan menetapkan sifat bakteri yang diisolasi dari bahan pasien.
• Bakterioskopi adalah metode pemeriksaan smear cair yang diaplikasikan pada slide.
• Palpasi kelenjar getah bening.
• Auskultasi dan sinar X paru-paru.
• Pemeriksaan kulit dan mukosa yang dapat diakses secara visual.

[13], [14], [15]

Pengobatan febrile neutropenia

Dalam hal spesialis setidaknya memiliki sedikit kecurigaan terhadap patologi yang sedang dipertimbangkan dan tindakan diagnostik yang diperlukan telah dilakukan, pengobatan neutropenia demam dimulai segera, bahkan dengan tidak adanya etiologi spesifik mengenai penyakit dan pemberantasan patogen.

Terapi empiris dengan antibiotik dilakukan. Dalam kasus diagnosis ini, preferensi diberikan pada antibiotik spektrum luas.

Klasik dari terapi kompleks adalah penggunaan obat antijamur dan tiga antibiotik. Perlu dicatat bahwa pendekatan ini secara efektif mencakup hampir seluruh kemungkinan patogen penyakit menular. Misalnya, kompleks obat yang sama efektif menghambat kedua streptokokus, mikroorganisme anaerob, dan stafilokokus.

Jika agen penyebabnya belum diketahui secara pasti, dan secara alami, sensitivitas terhadap antibiotik tertentu tidak didefinisikan, kombinasi dimasukkan ke dalam protokol pengobatan awal, contoh dari salah satunya diberikan di bawah ini.

1. Obat-obatan yang berhubungan dengan kelompok aminoglikosida (terutama antibiotik yang diresepkan II atau generasi III). Ini termasuk, misalnya amikasin atau gentamisin.

Obat yang sangat aktif secara efektif menghambat bakteri gram negatif secara aerob, yang berdampak buruk terhadap sintesis bakteri protein, gentamicin disuntikkan ke jalur intramuskular atau intravena pasien (metode pemberiannya ditentukan oleh dokter yang merawat). Pasien dewasa pernah diberikan obat dengan kecepatan 1 sampai 1,7 mg per kilogram berat badan pasien, jumlah hariannya adalah 3 sampai 5 mg per kilogram berat badan. Pada siang hari, pengobatan diberikan dua sampai empat kali. Lama pengobatan adalah tujuh sampai sepuluh hari. Untuk bayi yang sudah berusia dua tahun, dosis dihitung berdasarkan: 3 - 5 mg / kg, dipecah untuk asupan tiga kali. Bayi sampai dua tahun, jumlah obat harian - dari 2 sampai 5 mg / kg, dibagi menjadi tiga masukan sepanjang hari. Baru melahirkan dan bayi prematur, dosis harian yang sama terbagi menjadi dua dosis.

Anda seharusnya tidak meresepkan obat bila hipersensitif terhadap gentamisin dan antibiotik lain dari kelompok aminoglikosida, dan juga selama kehamilan dan selama menyusui, dengan bentuk gagal ginjal atau neuritis yang parah pada saraf pendengaran.

Enikotik antibiotik semisintetik yang ampuh diberikan dengan tetesan atau jet. Metode pemberian - intravena atau intramuskular setiap 8 jam untuk 5 mg per kilogram berat bayi atau setelah 12 jam, namun dengan dosis 7,5 mg per kilogram berat badan pasien. Jumlah maksimum obat yang bisa digunakan sepanjang hari adalah 15 mg per kilogram, namun tidak lebih dari 1,5 g per hari. Lama pengobatan dalam kasus pemberian intravena adalah tiga sampai tujuh hari, dengan intramuskular - tujuh sampai sepuluh hari.

Jumlah awal obat untuk bayi prematur adalah 10 mg / kg, diikuti dengan 7,5 mg / kg. Penerimaan dilakukan setelah 18 jam atau 24 jam. Bayi baru lahir - dosisnya sama, dan interval antara input adalah 12 jam. Koreksi dosis diperlukan jika pasien memiliki riwayat insufisiensi ginjal.

Tidak dianjurkan untuk mengambil obat dalam kasus hipersensitivitas terhadap gentamisin dan antibiotik lainnya aminoglikosida, serta selama kehamilan dan saat menyusui bayi dengan insufisiensi ginjal berat atau neuritis dari saraf pendengaran.

2. Pada protokol awal pengobatan, inhibitor protektif aminopenisillin yang dilindungi inhibitor harus diperkenalkan. Misalnya, Anda bisa menggunakan ampicillin-sulbactam atau potassium amoxicillin-clavulanate.

Obat potassium amoxicillin-clavulanate dikaitkan dengan bagian dalam, intramuskular. Jumlah obat yang ditentukan dihitung dari segi amoksisilin. Rezim dan dosis diambil secara terpisah. Mereka bergantung pada tingkat keparahan patologi, situs lokalisasi, nama patogen yang dikenali dan kepekaannya terhadap senyawa kimia. Dosis ini sekali diresepkan tergantung usia pasien.

• bayi baru lahir sampai tiga bulan - jumlah harian 30 mg per kilogram berat bayi, dipisahkan oleh dua masukan.
• anak-anak yang lebih tua dari tiga bulan - jumlah 25 mg per kilogram berat bayi setiap hari, terbagi menjadi dua suntikan (infeksi ringan) atau 20 mg / kg tiga kali sehari. Dengan infeksi serius 45 mg / kg, terbagi menjadi dua dosis atau 40 mg / kg tiga kali sehari.
• remaja lebih tua dari 12 dan orang dewasa: 0,5 g dua kali sehari atau 0,25 g tiga kali sepanjang hari.

Jumlah maksimum pemberian per hari adalah 0,6 g, untuk anak-anak kurang dari 12 tahun - maksimum harian sesuai dengan 10 mg per kilogram berat badan pasien.

Kontraindikasi untuk tujuan obat dalam mononucleosis menular, penyakit kuning, fenilketonuria (metabolisme pelanggaran asam amino, sebaiknya fenilalanin), disfungsi hati dan hipersensitif terhadap sefalosporin dan obat-obatan beta-laktam lainnya.

3. Hal ini wajib untuk memperkenalkan generasi obat cephalosporin kelompok III atau karbapenem. Ceftazidim atau ceftriaxone, meropenem atau imipenem dapat diresepkan.

Antibiotik spektrum luas yang ampuh, ceftriaxone, diberikan secara intravena atau disuntikkan ke dalam otot.

Dosis harian untuk pasien dewasa dan remaja di atas 12 tahun sesuai dengan angka dari 1 sampai 2 g sekali atau 0,5-1 g dua kali sehari (setiap 12 jam). Dosis untuk satu hari tidak boleh lebih dari 4 g.

Bayi baru lahir sampai dua bulan, obat ini diberikan pada tingkat 20 sampai 50 mg per kilogram berat badan bayi.

Untuk anak kecil yang belum berusia 12 tahun, jumlah hariannya dihitung dari 20 sampai 80 mg per kilogram berat bayi. Untuk anak-anak dengan berat lebih dari 50 kg, dosis orang dewasa ditentukan.

Jika dosis yang dihitung diambil pada 50 mg / kg, ceftriaxone disuntikkan dengan infus ke dalam vena selama setengah jam. Durasi pengobatan ditentukan oleh dokter, tergantung pada tingkat keparahan patologi.

Obat ini tidak diresepkan jika terjadi hipersensitivitas terhadap penyusun obat atau obat penicillin lainnya, sefalosporin, karbapenem.

Kombinasi optimal lain dari periode awal obat dapat disebut:

• Satu antibiotik spektrum laktam beta-laktam kuat yang termasuk dalam salah satu kelompok: sefalosporin generasi ketiga, inhibitor pelindung aminopenisa atau karbapenem.
• Demikian pula dengan protokol yang diusulkan di atas, satu obat aminoglikosida diberikan.
• Dan juga generasi fluoroquinolones III-IV. Dari senyawa kimia yang termasuk dalam sediaan ini, sparfloxacin atau moxifloxacin dapat disebutkan.

Sparfloxacin diberikan secara intravena di pagi hari sekali. Hari pertama - 0,4 g, kemudian 0,2 g Durasi kursus pengobatan diangkat oleh dokter yang merawat dan dikoreksi dari tingkat keparahan patologi, namun sebagian besar berlangsung sepuluh hari. Dalam kasus gagal ginjal, dosis obat berkurang.

Sparfloxacin dikontraindikasikan pada hipersensitivitas terhadap komponennya, dengan tidak adanya glukosa-6-fosfat dehidrogenase dalam sejarah, jika terjadi predisposisi kejang epilepsi, dan gagal ginjal akut.

Obat antijamur sangat dibutuhkan. Bisa berupa flukonazol atau ketokonazol, untuk memperkuat farmakodinamik obat antibakteri yang digunakan, dianjurkan untuk mengenalkan metronidazol secara paralel.

Flukonazol digunakan dalam bentuk kapsul di dalamnya. Bergantung pada patogen spesifik, jumlah obat diberi dosis yang sedikit berbeda, namun rata-rata, sebagai aturan, nomor awal adalah 0,4 g, berikut pemberian kuantitatif dapat turun menjadi 0,2 g atau tetap tidak berubah. Obat ini diberikan sekali sehari. Durasi terapi adalah enam sampai delapan minggu.

Jangan meresepkan obat jika pasien memiliki riwayat peningkatan intoleransi komponen obat, serta wanita selama kehamilan dan menyusui, anak di bawah usia lima tahun.

Metronidazol antiprotozoal dan antimikroba diaplikasikan dengan dosis tergantung pada sumber lesi. Dosis diberikan dalam angka 0,25-0,5 g, diminum dua kali sehari. Durasi terapi adalah lima sampai delapan hari. Dalam hal kebutuhan medis, perawatan bisa diulang dengan istirahat dalam tiga sampai empat minggu. Jumlah harian obat yang diberikan bisa dari 0,75 sampai 1 g.

Metronidazol tidak dianjurkan untuk digunakan jika riwayat pasien didiagnosis dengan leukopenia, disfungsi hati, kerusakan organik pada sistem saraf pusat, intoleransi individu terhadap konstituen obat, masa kehamilan dan menyusui bayi baru lahir.

Jika diduga bahwa agen penyebab peradangan atau staphylococci enterococci, lebih baik untuk melukis dalam protokol pengobatan vankomisin, menggantinya obat-obatan aminoglikozidovoy kelompok, seperti penggunaan gabungan mereka tidak diinginkan, mengingat bahwa tandem seperti senyawa kimia sinergis nefrotoksisitas.

Vancomycin memasuki tubuh pasien ke pembuluh darah. Pasien dewasa menerima 0,5 g setiap enam jam atau 1 g setelah 12 jam. Untuk mengecualikan pasien memprovokasi reaksi collapoid, volume harus disuntikkan kira-kira satu jam. Untuk pasien kecil dosis harian diangkat pada tingkat 40 mg per kilogram berat badan anak. Tingkat administrasi serupa. Jika pasien menderita masalah ekskresi urin (kegagalan dalam pekerjaan ginjal), dosis disesuaikan dengan mempertimbangkan pembersihan kreatinin.

Dalam beberapa kasus, obat tersebut dikaitkan dengan bagian dalam, jumlah obat harian orang dewasa disuntikkan dari 0,5 menjadi 2 g dibagi menjadi tiga sampai empat dosis, untuk pasien kecil - 40 mg per kilogram berat badan anak, dipisahkan oleh tiga sampai empat masukan.

Obat yang dimaksud tidak disarankan untuk digunakan pada neuritis saraf pendengaran, intoleransi individu terhadap penyusun obat, selama trimester pertama kehamilan dan selama menyusui.

Jumlah obat yang paling banyak, yang diizinkan masuk pada siang hari, tidak boleh lebih dari 4 g.

Jika dibenarkan sebagai sumber patologi mikroflora tipe Pseudomonas, lebih baik segera meresepkan obat ticarcillin atau yang setara.

Metode pengambilan dan dosis obat ini diresepkan oleh dokter, berdasarkan gambaran klinis dan usia pasien secara keseluruhan. Tidak dapat dilakukan pemberian obat jika riwayat pasien hipersensitif terhadap ticarcillin atau antibiotik beta-laktam.

Jika agen penyebab patologi telah terbentuk, maka terapi disesuaikan berdasarkan pengetahuan ini. Terapi tiga hari intensif dilakukan, dan kondisi pasien tidak membaik - amfoterisin B diberikan. Aminoglikosida diresepkan untuk mencegah perkembangan kerusakan ginjal.

Dalam kasus mendiagnosis febrile neutropenia, pengenalan obat antipiretik tidak diperbolehkan. Konsekuensi penggunaan mereka mengubah gambaran klinis penyakit ini, yang tidak memungkinkan untuk menilai dinamika terapi yang sebenarnya.

Pencegahan

Individu dengan tingkat perlindungan kekebalan rendah berisiko tinggi terhadap invasi flora patogen, yang, tergantung pada lokalisasi, menyebabkan berbagai penyakit menular dan inflamasi. Untuk mengurangi risiko cedera, pertama-tama perlu dilakukan perawatan imunitas. Diperlukan pencegahan neutropenia demam:

• Hal ini diperlukan untuk memperbaiki diet.
• Dalam makanan harus ada sayuran dan buah-buahan, kaya akan vitamin dan mineral.
• Penayangan rutin tempat tinggal dan pembersihan basah mereka.
• Istirahat lengkap
• Aktivitas fisiknya kecil dan berjalan di udara segar.
• Hal ini diperlukan untuk meminimalkan kontak tenaga medis yang memiliki gejala penyakit catarrhal yang bersifat virus, dengan pasien yang anamnesisnya mendapat imunodefisiensi.
• Jangan abaikan aturan kebersihan pribadi secara umum.
• Membersihkan dan mencuci toilet, wastafel dan permukaan lainnya harus dilakukan dengan penggunaan larutan desinfektan.
• Piring pasien dengan sistem kekebalan tubuh berkurang, setelah dicuci, sebaiknya diolah dalam oven dengan suhu 70 - 80 ° C.
• Sebelum memproses atau memberi makan, buah dan sayuran segar harus benar-benar dicuci atau diberi perlakuan panas.
• Susu lebih baik tidak dipasteurisasi, tapi disterilkan.
• Pencegahan neutropenia demam dengan obat antimikroba.
• Dekontaminasi selektif dengan penggunaan obat adsorptif (activated arang).
• Profilaksis obat dari neutropenia demam setelah kemoterapi dengan bantuan dicarbamine.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Ramalan cuaca

Prognosis langsung dan jangka panjang dari neutropenia demam langsung bergantung pada tingkat keparahan lesi, ketepatan waktu terapi yang tepat. Prognosis sifat jinak dari tingkat aliran yang ringan sangat menguntungkan di hampir semua kasus. Jika patologi disebabkan oleh neoplasma ganas, terbebani oleh limfositopenia, prognosisnya kurang menguntungkan.

Sekitar 21% pasien dengan patologi ini, yang berkembang dengan latar belakang kanker di lokasi yang berbeda, mengharapkan prognosis yang tidak baik.

Fenilen neutronen kongenital dapat memiliki prognosis yang baik hanya dalam kasus terapi profilaksis yang berlangsung sepanjang hidup, atau dengan transplantasi sumsum tulang yang berhasil. Pengecualian hanya dapat berupa neutropenia kongenital yang bersifat kronis dan etiologi jinak yang memiliki probabilitas infeksi rendah.

[22], [23]